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1 Betreuungsplan Seite 1 von 6 Personalien H, L Adresse usw Notfallnummern: Ärztlicher Dienst: 1) Dr. M. Hausarzt: Tel falls nicht erreichbar oder nicht abkömmlich: 2) Dr. Andreas Weber Pflege: 1) Spitex Probleme und Diagnosen Immer wieder Atemnot wegen Herzklappenerkrankung (mittelschwere Aortenstenose, sowie Mitral- und Aorten Insuffizienz) und Rhythmusstörung (Vorhofflimmern) Blutarmut (Hb 8) wegen Knochenmarkserkrankung (Myelodysplastischem Syndrom, ED 4/02) Skelettschmerzen, v.a. Wirbelsäule wegen Osteoporose (DXA-Osteodensitometrie vom : T-Score Schenkelhals links -2.7 SD, Hüfte total -2,3 SD, Ward -3,0 SD, Wirbelsäule (L2-L4) ap -2,5 SD, (L2-L3) lateral - 2,6 SD) Verschiedene Brüche der Wirbelkörper (BWK5, 7, 8, 9, 10, 12, LWK1, 2, 3), Schambeinbruch (5/03), Kreuzbeinbruch. Aredia Infusion 3 monatlich seit Frühjahr Kiefernekrose nach Aredia. Was beschäftigt Sie zum jetzigen Zeitpunkt am meisten?: Atemnot, möchte nicht mehr ins Spital. Angst vor dem ersticken. Eine Operation kommt nicht in Frage. Ich möchte hier zu Hause bleiben und am liebsten einfach einschlafen. Ich hatte ein gutes Leben, aber jetzt wäre ich bereit, zu gehen. Wie sehen Sie den Verlauf Ihrer Krankheit, was hat der Arzt Ihnen gesagt, was denken Sie selbst? Unklar es wird sicher nicht mehr besser Wurde mit Ihnen über ein Behandlungsziel gesprochen? Vermeiden von Leiden, insbesondere von Atemnot. Lebensdauer ist nicht mehr wichtig. Gibt es Dinge, die Sie in nächster Zeit noch erledigen oder erleben möchten? Nein, ich habe alles erledigt. Worauf legen Sie ganz besonders Wert? Was bedeutet Lebensqualität für Sie? Zu Hause sein, keine Atemnot, keine Schmerzen. Fragen zu Glauben und Spiritualität: Praktizieren Sie einen Glauben? Woher nehmen Sie die Kraft? Haben Sie einen Seelsorger, eine Seelsorgerin? Nicht geklärt Falls aus pflegerischen oder medizinischen Gründen doch ein Spital / Heim notwendig ist, wo möchten sie

2 Betreuungsplan Seite 2 von 6 hingehen? Nicht geklärt Symptombehandlung: Nehmen Sie zugunsten einer wirksamen Bekämpfung Ihrer Schmerzen, resp. der Atemnot bei Bedarf auch in Kauf, dass sie mehr dösen, mehr schlafen, etwas sediert sind? Ja Sterben: Gibt es etwas, was Ihnen zurzeit Angst macht? Angst vor Atemnot Wie wichtig ist Ihnen, zu Hause zu bleiben? Macht Ihnen dazu etwas Sorgen? Sehr wichtig Möchten Sie zu Hause sterben? Ja, einfach einschlafen Sind Sie Mitglied bei Exit, Dignitas? nein Patientenverfügung Nicht vorhanden Wer ist/sind Vertrauenspersonen bei Urteilsunfähigkeit, Bewusstlosigkeit in Bezug auf pflegerische und medizinische Entscheidungen: (nicht fragen, falls PV vorhanden) Agnes H, Haben Sie eine Bestattungsvorsorge (Wünsche wie Sie dereinst bestattet werden möchten oder was mit Ihnen geschehen soll) gemacht? Ja. Kremation, Anordnungen für den Todesfall sind bei der Patientin zu Hause schriftlich festgehalten. Ergänzungen: Fragen an die Angehörigen: Trauen Sie sich zu,.ihre Mutter zu Hause zu begleiten? Allenfalls bis zum Tod? Welche Ressourcen haben Sie? Welche Befürchtungen haben Sie? Tochter möchte es ihr ermöglichen. Ist aber arbeitstätig und braucht externe Hilfe, bei Bettlägerigkeit 24 h Betreuung zu Hause.

3 Betreuungsplan Seite 3 von 6 Betreuungsteam: Angehörige: A (Tochter): Tel, P (Sohn) E (Tochter USA) J (Tochter) H (Tochter) Hausarzt: Dr.med. M. Hausarzt Arzt für Allg.Medizin FMH Adresse Tel M._Hausarzt@bluewin.ch Palliative care Spezialist: Dr. med. Weber, Andreas Stationsstrasse Kempten Tel: Mobiltelefon: #### Fax geschäftl.: andreas.weber@medix.ch Oder: andreasweber@hin.ch Spitex: Adresse, Onko Plus: Dörflistrasse 50 CH-8050 Zürich Gesch. 1: Mobiltelefon: #### Fax geschäftl.: info@onko-plus.ch Aufgaben des Betreuungsteams: Pat.: H L Täglich am Morgen Gewicht messen und in Tabelle eintragen. Bei Atemnot 5 Morphin Tropfen nehmen und auf Tabelle jedes mal einen Strich machen, wenn sie 5 Tropfen nimmt. Ruft bei Problemen Tochter an oder drückt auf Alarmknopf Angehörige: Agnes H Täglich Telefonanruf 24 h Erreichbarkeit sicherstellen: Mobiltelefon: ### Ruft bei Problemen Dr. Hausarzt an. Ist dieser nicht erreichbar, ruft sie Dr. Andreas Weber an: #### Alarmknopf 1. Nummer 2. Nummer ist Sohn K; beide informieren sofort über pager Spitex, die übernimmt dann pflegerische Notfälle Hausarzt: Dr. M. Hausarzt

4 Betreuungsplan Seite 4 von 6 Erste Anlaufstelle bei Problemen und Fragen der Patientin, der Angehörigen und der Spitex Hausärztliche Betreuung Erreichbar während Praxisöffungszeiten unter #### PC Arzt: Dr. Andreas Weber Hintergrunddienst, falls Dr. Hausarzt nicht erreichbar oder nicht abkömmlich ist. Planung der Betreuung Spitex: Spitex Tägliche 3 Besuche, Hauskehr, posten, kochen. Bereitet einmal wöchentlich Medikamentenschieber vor Kontrolliert korrekte Medikamenteneinnahme Kontrolliert am Morgen Blutdruck, Puls und Gewicht: bei Gewichtszunahme über 49 kg 10 mg Torem zusätzlich verabreichen. Falls bis am Nachmittag Gewicht nicht wieder unter 49 kg sinkt Dr. Hausarzt informieren. Ist dieser nicht erreichbar, Dr. Andreas Weber anrufen. Schickt per mail (oder Fax) täglich Gewichtsverlauf an Dr. Hausarzt und Weber Stellt bei plötzlicher Verschlechterung und Bettlägerigkeit innerhalb einer Stunde eine 24 h Betreuung sicher. Stellt 24 h Picketdienst für pflegerische Notfälle sicher, Kann Medikamente i.v. oder subkutan verabreichen, kann Infusion installieren, Blasenkatheter legen. Onko Plus Symptomkontrolle und Evaluation gemäss ESAS einmal wöchentlich. Übermittelt ESAS Punkte an Dr. Hausarzt und Weber Hintergrunddienst 24 h für pflegerische Notfälle Kann auf ärztliche Verordnung i.v. Medikamente verabreichen und bei Bedarf PCA Pumpe installieren ALLE: Informieren ganzes Betreuungsteam via innert 6 h über Vorfälle, Änderung des Zustandes und der Therapie. Verteiler: M._Hausarzt@bluewin.ch; a@angehoerige.ch; info@spitex-a.ch; andreas.weber@medix.ch

5 Betreuungsplan Seite 5 von 6 Notfallplanung für Situationen, wo der Patient sich nicht mehr klar äussern kann oder wo die zu treffenden Massnahmen im voraus geplant und vorbereitet werden müssen, um rechtzeitig zur Verfügung zu stehen. Der Patient kann sich jedoch jederzeit wieder für andere Massnahmen entscheiden. Problem Schmerz Überlegungen, Gedanken Massnahmen, Therapie Bei plötzlicher Zunahme der Schmerzen, z.b. in der Wirbelsäule oder im Becken ist am ehesten an eine Fraktur zu denken. Eine Fraktur ist kein Notfall und kann in Ruhe am Folgetag angeschaut werden. Hingegen sind die Schmerzen ein Notfall und müssen sofort behandelt werden. Bei Frakturen wirksame Schmerztherapie vor Transport ins Bett starten. 1) Morphin 2 % Tropfen: 5 10 Tropfen, bei Bedarf alle 30 Minuten wiederholen 2) Falls ungenügende Wirkung: Morphin 10 mg s.c. spritzen 3) Novalgin Tropfen: 30 Tropfen 3 x täglich 4) Falls täglich mehr als 30 Tropfen Morphin 2 % nötig sind: ½ Durogesic Pflaster 25 mcg aufkleben. Sind mehr als 60 Tropfen nötig: ein ganzes Durogesic Pflaster 25 mcg aufkleben Atemnot 1) 5 Morphin Tropfen 2 %, bei Bedarf stündlich wiederholen 2) Sauerstoff sukzessive erhöhen, von 2l bis 5 l / h 3) Falls Gewicht über 49 kg 1 zusätzliches Torem 10 mg 4) bei starker Atemnot, trotz obiger Massnahmen: Arzt anrufen, auf Verordnung Lasix 20 mg i.v., ev. Morphin 5 mg i.v. 5) ev. Hb Bestimmung: ist erneute Transfusion nötig? 6) bei weiter bestehender Atemnot und Unruhe Temesta exp 1 mg s.l. 7) bei weiter anhaltender Atemnot kann auf ärztliche Verordnung Morphin und Dormicum über einen Subkutankatheter 1 4 stündlich verabreicht werden, ev. auch über PCA Pumpe (Dr. Weber, Onko Plus) Frau H will explizit keine Abklärung der Atemnot im Spital (Herzklappen, Pleuraerguss, Rhythmusstörung), auch bei Bewusstseinstrübung oder Koma keine Hospitalisation, keine Reanimation, sondern symptomatische Behandlung der Dyspnoe. Husten Fieber Ernährung/ Flüssigkeitszufuhr Agitiertheit (Verwirrung) Angst Blutung Kann u.a. durch kardiale Stauung, Infekt, Verschlucken verursacht werden. Gleiches vorgehen wie bei Dyspnoe, ausser Sauerstoff. Ev. Vernebler zur Befeuchtung der Luftwege organisieren Kopfende des Bettes hochstellen Antibiotika, z.b. bei Lungenentzündung oder Harnwegsinfekt müssen zu gegebener Zeit nochmals diskutiert werden. Bei vorangehend schlechtem Allgemeinzustand eher rein symptomatische Behandlung, Fiebersenkung mit Dafalgan 3 4 mal täglich 1 g, Behandlung der Atemnot oder der Schmerzen. Bei Bewusstseinstrübung und Bettlägerigkeit keine Infusion, sondern gute Befeuchtung der Lippen, regelmässige Mundpflege. Ursache ist am ehesten die Hypoxie, Atemnot. Zuerst daher Vorgehen wie bei Atemnot. Falls damit keine rasche Besserung: 1) Temesta expidet 1 mg s.l., bei Bedarf 4 stündlich wiederholen. 2) wie unter Dyspnoe aufgeführt auf ärztliche Verordnung ev. Dormicum s.c. Ursache suchen, Gespräch. 1) Temesta expidet 1 mg s.l. Frau H ist antikoaguliert. Keine i.m. Injektionen! Bei einem Sturz kann es zu Frakturen, Blutung im Knochen, Muskel, Hirnblutung kommen. In diesem Fall, auch bei Bewusstlosigkeit, keine Hospitalisation, sondern Ruhigstellung, Morphin Tropfen wie unter Atemnot oder Morphin subkutan spritzen. Arzt informieren.

6 Betreuungsplan Seite 6 von 6 Problem Sturz Bettlägerigkeit Reservemedikamente für obige Massnahmen Überlegungen, Gedanken Massnahmen, Therapie Wie oben unter Schmerz erwähnt Patientin bei starken Schmerzen am Ort des Sturzes bequem lagern (Kissen unter den Kopf, zudecken), Schmerztherapie starten, so gut wie möglich gebrochene Knochen stabilisieren und erst bei genügender Schmerzkontrolle ins Bett transportieren. Die Herzschwäche wird innerhalb Wochen bis Monaten einen Punkt erreichen, wo sie mit den aktuellen Medikamenten nicht mehr kompensiert werden kann. Das führt zu zunehmender Atemnot, ev. rasch und massiv. Nach Einleitung der unter Atemnot genannten Massnahmen tritt sofort Bettlägerigkeit und völlige Abhängigkeit auf. Ab diesem Zeitpunkt muss dauernd jemand bei der Patientin sein. Es braucht nicht 24 h diplomierte Fachleute. Fachleute sind dann 1 2 mal täglich nötig. Privatspitex ABD hat Leute auf Abruf, die innert 1 h die Betreuung rund um die Uhr sicher stellen können. Die Kosten einer 24 h Betreuung belaufen sich auf ca 32'000 pro Monat. Allerdings wird die terminale Phase wohl nur wenige Tage dauern. Andernfalls bleibt genügend Zeit, Alternativen, z.b. ehrenamtliche Helfer (Vereinigung zur Begleitung Schwerkranker) usw. zu prüfen. Folgende Medikamente befinden sich.: Morphin Tropfen 2 % Morphin Ampullen 10 mg / ml 10 Amp Durogesic Pflaster 25 mcg 5 Stk Novalgin Tropfen 30 ml Lasix Ampullen 20 mg/ml Dafalgan 500 mg Supp, 5 Temesta expidet 1 mg 20 Tbl Meine Wünsche und Bedürfnisse bezüglich Massnahmen, die bei Fortschreiten meiner Krankheit zu treffen sind, werden in diesem Dokument korrekt zusammengefasst. Ich behalte mir allerdings vor, jederzeit Änderungen anbringen zu können. Ich bin einverstanden, dass sich die an meiner Betreuung Beteiligten gegenseitig über informieren können, auch wenn über dieses Medium der Datenschutz nicht 100 % sichergestellt werden kann. Wohnort,. L H