Professioneller Umgang mit MDK-Prüfungen im Krankenhaus

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1 Professioneller Umgang mit MDK-Prüfungen im Krankenhaus Rechtsanwalt Jörg Meister Krankenhausgesellschaft Sachsen-Anhalt RA Jörg Meister

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4 2 SGB V - Leistungen Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes ( 12) zur Verfügung. (...) Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. 4

5 12 SGB V - Wirtschaftlichkeitsgebot 12 SGB V (1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. (2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag. (3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltenden Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewußt oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regreßverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat. 5

6 39 SGB V - Krankenhausbehandlung 39 SGB V (1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär ( 115a) sowie ambulant ( 115b) erbracht. Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus ( 108), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die Krankenhausbehandlung umfaßt im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung ( 28 Abs. 1), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation. 6

7 Sachleistungsprinzip Krankenkasse Abrechnungsverhältnis Versicherungsverhältnis Krankenhaus Versicherter Behandlungsverhältnis 7

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9 BUNDESSOZIALGERICHT, Urteil vom , B 3 KR 14/07 R, Burnout Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit wegen psychosomatisch depressivem Erschöpfungszustand, Burnout-Syndrom, Infektanfälligkeit, Prüfschema, Beurteilungsperspektive Der Behandlungspflicht der zugelassenen Krankenhäuser is des 109 Abs 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der auf der Grundlage der gesetzlichen Ermächtigung in den 16, 17 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) nach Maßgabe der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) in der Pflegesatzvereinbarung zwischen Krankenkasse und Krankenhausträgern festgelegt wird ( ). Der Zahlungsanspruch des Krankenhauses korrespondiert in aller Regel mit dem Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung. Anmerkungen in [ ]-Klammern nachträglich vom Bearbeiter eingefügt 9

10 109 Abs. 4 SGB V Abschluss von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern 109 Abschluß von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern (4) Mit einem Versorgungsvertrag nach Absatz 1 wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung ( 39) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen. 10

11 109 Abs. 4 SGB V - fachliche Fehlbelegung - RA Jörg Meister

12 BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom , B 3 KR 17/07 R, fachliche Fehlbelegung Krankenversicherung Krankenhausbehandlung Beachtlichkeit von Einschränkungen des Versorgungsauftrags im Abrechnungsverfahren nur bei Nichtigkeit Zeitpunkt des in Kraft Setzens eines Versorgungsvertrags eines Krankenhauses nicht rückwirkend zu einem vor seiner Genehmigung liegenden Zeitpunkt RA Jörg Meister

13 BUNDESSOZIALGERICHT, Urteil vom , B 3 KR 17/07 R, fachliche Fehlbelegung Krankenversicherung Krankenhausbehandlung Beachtlichkeit von Einschränkungen des Versorgungsauftrags im Abrechnungsverfahren nur bei Nichtigkeit Zeitpunkt des in Kraft Setzens eines Versorgungsvertrags eines Krankenhauses nicht rückwirkend zu einem vor seiner Genehmigung liegenden Zeitpunkt Streitig ist ein Anspruch auf Krankenhausbehandlungskosten in Höhe von 3.807,77 Euro nebst Zinsen. Die klagende Gesellschaft betreibt eine ursprünglich als Rehabilitationseinrichtung ( ) genutzte und anschließend als Vertragskrankenhaus fortgeführte "überregionale Klinik für ganzheitliche Heilkunde" ( ). Im Rahmen der Fortführung ist das Krankenhaus, ( ) durch Versorgungsvertrag ( ) mit der allgemeinen internistisch-psychosomatischen Behandlung von Versicherten betraut worden - unter der Voraussetzung, dass "die Belegung der Akutkrankenhäuser der Umgebung nicht tangiert wird und ferner die Aufgabenstellung nicht mit der Krankenhausbedarfsplanung des Landes kollidiert" ( ). Anmerkungen in [ ] nachträglich durch Bearbeiter eingefügt 13

14 BUNDESSOZIALGERICHT, Urteil vom , B 3 KR 17/07 R, fachliche Fehlbelegung Krankenversicherung Krankenhausbehandlung Beachtlichkeit von Einschränkungen des Versorgungsauftrags im Abrechnungsverfahren nur bei Nichtigkeit Zeitpunkt des in Kraft Setzens eines Versorgungsvertrags eines Krankenhauses nicht rückwirkend zu einem vor seiner Genehmigung liegenden Zeitpunkt Die in Niedersachsen lebende, bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patientin ( ) wurde auf Grund einer Einweisung ihres Hausarztes ( ) mit den angegebenen Diagnosen "Seelischer Erschöpfungszustand, Adipositas und Hypertonus" in der Zeit vom bis zum in der internistischpsychosomatischen Fachabteilung dieses Krankenhauses stationär behandelt. Anmerkungen in [ ] nachträglich durch Bearbeiter eingefügt 14

15 BUNDESSOZIALGERICHT, Urteil vom , B 3 KR 17/07 R, fachliche Fehlbelegung Krankenversicherung Krankenhausbehandlung Beachtlichkeit von Einschränkungen des Versorgungsauftrags im Abrechnungsverfahren nur bei Nichtigkeit Zeitpunkt des in Kraft Setzens eines Versorgungsvertrags eines Krankenhauses nicht rückwirkend zu einem vor seiner Genehmigung liegenden Zeitpunkt Mit Schreiben vom lehnte die Beklagte [Krankenkasse] die Kostenübernahme ab, weil zum einen die Notwendigkeit einer stationären Behandlung nicht ersichtlich sei und zum anderen die Versicherte ( ) nach der angegebenen Diagnose nicht in einer internistisch-psychosomatischen Fachabteilung zu behandeln wäre, sondern in einer psychiatrischen Fachabteilung, über die das Krankenhaus nicht verfüge (fachliche Fehlbelegung). Anmerkungen in [ ] nachträglich durch Bearbeiter eingefügt 15

16 BUNDESSOZIALGERICHT, Urteil vom , B 3 KR 17/07 R, fachliche Fehlbelegung Krankenversicherung Krankenhausbehandlung Beachtlichkeit von Einschränkungen des Versorgungsauftrags im Abrechnungsverfahren nur bei Nichtigkeit Zeitpunkt des in Kraft Setzens eines Versorgungsvertrags eines Krankenhauses nicht rückwirkend zu einem vor seiner Genehmigung liegenden Zeitpunkt Die Revision der Klägerin [Krankenhaus] ist unbegründet. ( ). Das Berufungsgericht hat zutreffend entschieden ( ).. Es hat ( ) zu Recht ausgeführt, dass die Behandlung der Versicherten nicht vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses gedeckt war und die Klägerin [Krankenhaus] daher eine Vergütung nicht beanspruchen kann. Anmerkungen in [ ] nachträglich durch Bearbeiter eingefügt 16

17 BUNDESSOZIALGERICHT, Urteil vom , B 3 KR 17/07 R, fachliche Fehlbelegung Krankenversicherung Krankenhausbehandlung Beachtlichkeit von Einschränkungen des Versorgungsauftrags im Abrechnungsverfahren nur bei Nichtigkeit Zeitpunkt des in Kraft Setzens eines Versorgungsvertrags eines Krankenhauses nicht rückwirkend zu einem vor seiner Genehmigung liegenden Zeitpunkt Dieser Vergütungsanspruch besteht indes nur für Behandlungen, die von dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses gedeckt sind. Über dessen Rahmen hinaus ist das Krankenhaus nach 109 Abs 4 Satz 2 SGB V nicht zu einer Krankenhausbehandlung verpflichtet und können Versicherte nach 39 Abs 1 Satz 3 SGB V Leistungen in dem Krankenhaus nicht beanspruchen. Beide Vorschriften knüpfen daran an, dass die mit der Zulassung eines Krankenhauses nach 108 SGB V erlangte Befugnis zur Teilnahme an der Versorgung gesetzlich Krankenversicherter erst durch den Versorgungsauftrag im Einzelnen konkretisiert und zugleich begrenzt wird. ( ) Außerhalb des Versorgungsauftrages kann ein Krankenhaus danach selbst dann keine Vergütung für eine erbrachte Leistung beanspruchen, wenn die Leistung ansonsten ordnungsgemäß gewesen ist. Anmerkungen in [ ] nachträglich durch Bearbeiter eingefügt 17

18 BUNDESSOZIALGERICHT, Urteil vom , B 3 KR 17/07 R, fachliche Fehlbelegung Krankenversicherung Krankenhausbehandlung Beachtlichkeit von Einschränkungen des Versorgungsauftrags im Abrechnungsverfahren nur bei Nichtigkeit Zeitpunkt des in Kraft Setzens eines Versorgungsvertrags eines Krankenhauses nicht rückwirkend zu einem vor seiner Genehmigung liegenden Zeitpunkt Das verbietet die Annahme, eine Klinik könnte schon kraft Zulassung und unabhängig von der konkreten Ausgestaltung des ihr erteilten Versorgungsauftrages unbeschränkt an der Versorgung der Versicherten teilnehmen und daraus Vergütungsansprüche herleiten. Anmerkungen in [ ] nachträglich durch Bearbeiter eingefügt 18

19 BUNDESSOZIALGERICHT, Urteil vom , B 3 KR 17/07 R, fachliche Fehlbelegung Krankenversicherung Krankenhausbehandlung Beachtlichkeit von Einschränkungen des Versorgungsauftrags im Abrechnungsverfahren nur bei Nichtigkeit Zeitpunkt des in Kraft Setzens eines Versorgungsvertrags eines Krankenhauses nicht rückwirkend zu einem vor seiner Genehmigung liegenden Zeitpunkt Die konkreten Behandlungsmöglichkeiten eines Krankenhauses werden durch dessen Versorgungsauftrag bestimmt Behandlungen außerhalb des Versorgungsauftrages begründen kein Vergütungsanspruch (fachliche Fehlbelegung) Hinweis: Anhaltspunkte zur Bestimmung des Inhalts der verschiedenen ärztlichen Fachgebiete geben die (Muster-)Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer und die daraus abgeleiteten Weiterbildungsordnungen der Landesärztekammern Analyse 19

20 Verbindliche Definition des Versorgungsauftrags in der Pflegesatzvereinbarung? LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom , L 9 KR 149/08 Die Vereinbarung des Erlösbudgets nach KHEntgG muss die abrechenbaren Fallpauschalen explizit aufführen. Sind Leistungen nicht vereinbart, können sie weder erbracht, noch abgerechnet werden OLG Hamm, Urteil vom , 9 U 150/08 Der Vereinbarung nach 11 KHEntgG kommt abschließender Charakter zu. Ein Rückgriff auf den allgemeinen Fallpauschalenkatalog ist nicht zulässig. Cave: Abweichungen von BSG B 3 KR 28/02 R vom Bestimmung des Versorgungsauftrags erfolgt über Feststellungsbescheid Verbindliche Konkretisierung des Versorgungsauftrags kann über Pflegesatzvereinbarung nicht erfolgen Beide o.g. Entscheidungen arbeiten ihre Abweichungen von der Rechtsprechung des BSG nicht auf Korrekt SächsLSG, Urteil vom , L 1 KR 18/05 Unterbliebene Erwähnung eines Sonderentgelts in der Pflegesatzvereinbarung hat lediglich kalkulatorische und budgetrechtliche Bedeutung. Wegen der Unabänderlichkeit des Versorgungsauftrags kann dies nicht als Belegungs- oder Abrechnungsverbot ausgelegt werden 20

21 Rechtswirkungen der Kostenübernahmeerklärung RA Jörg Meister

22 BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom ; B 3 KR 33/99 R, Magenteilresektion Grundlagen des Vergütungsanspruchs eines KH, Einschätzungsprärogative des Krankenhausarztes, keine Bindung an Einweisungsdiagnose, Rechtswirkungen einer Kostenübernahme, deklaratorisches Schuldanerkenntnis, Einwendungsabschnitt, Beweislastumkehr, Dokumentationspflicht des KH RA Jörg Meister

23 BUNDESSOZIALGERICHT, Urteil vom ; B 3 KR 33/99 R, Magenteilresektion Grundlagen des Vergütungsanspruchs eines KH, Einschätzungsprärogative des Krankenhausarztes, keine Bindung an Einweisungsdiagnose, Rechtswirkungen einer Kostenübernahme, deklaratorisches Schuldanerkenntnis, Einwendungsabschnitt, Beweislastumkehr, Dokumentationspflicht des KH Mit der vorbehaltlosen Kostenübernahmeerklärung erkennt die KK [Krankenkasse] ihre Zahlungspflicht dem Grunde nach an. Die Erklärung ist allerdings ( ) für die Entstehung der Zahlungspflicht nicht konstitutiv; diese entsteht bereits mit der Inanspruchnahme der Leistungen des Krankenhauses durch den Versicherten. Das Krankenhaus soll im Interesse einer zügigen Durchführung der Krankenhausbehandlung davon ausgehen können, dass die bei Abgabe der Kostenzusage feststellbaren Voraussetzungen der Eintrittspflicht der KK vorliegen, zu denen insbesondere die Versicherteneigenschaft des Patienten zählt. Mit der Kostenübernahmeerklärung wird das Vorliegen bestimmter, den Vergütungsanspruch des Krankenhauses begründender Tatbestandsvoraussetzungen, vorab festgestellt. Die Kostenübernahmeerklärung hat damit die Wirkungen eines sogenannten Schuldanerkenntnisses im Zivilrecht ( ). deklaratorischen *Anmerkungen in [ ] Klammern durch Bearbeiter nachträglich eingefügt 23

24 BUNDESSOZIALGERICHT, Urteil vom ; B 3 KR 33/99 R, Magenteilresektion Grundlagen des Vergütungsanspruchs eines KH, Einschätzungsprärogative des Krankenhausarztes, keine Bindung an Einweisungsdiagnose, Rechtswirkungen einer Kostenübernahme, deklaratorisches Schuldanerkenntnis, Einwendungsabschnitt, Beweislastumkehr, Dokumentationspflicht des KH Folge des Schuldanerkenntnisses ist ( ) vor allem, dass die Krankenkasse als Schuldnerin des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses mit solchen Einwendungen ausgeschlossen ist, die sie bei Abgabe kannte oder mit denen sie zumindest rechnen musste ( ). Die Kostenübernahmeerklärung schließt damit ( ) nicht auch solche Einwendungen aus, die im Zeitpunkt der Abgabe noch nicht bekannt sein konnten. Im Hinblick auf nachträglich bekanntwerdende Umstände, die sich auf die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung auswirken, tritt durch die Kostenübernahmeerklärung als Schuldanerkenntnis jedoch eine Umkehr der Beweislast ein ( ). Dies ergibt sich aus der Vertrauensschutzfunktion der Kostenübernahmeerklärung zugunsten des Krankenhauses. 24

25 BUNDESSOZIALGERICHT, Urteil vom ; B 3 KR 33/99 R, Magenteilresektion Grundlagen des Vergütungsanspruchs eines KH, Einschätzungsprärogative des Krankenhausarztes, keine Bindung an Einweisungsdiagnose, Rechtswirkungen einer Kostenübernahme, deklaratorisches Schuldanerkenntnis, Einwendungsabschnitt, Beweislastumkehr, Dokumentationspflicht des KH Der durch die Kostenübernahmeerklärung eingetretene Wechsel der Beweislast setzt allerdings ( ) voraus, dass das Krankenhaus die für die Beurteilung der Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung erforderlichen Tatsachen sachgerecht dokumentiert hat. ( ) Bei unterbliebener oder unzulänglicher Dokumentation gilt die Beweislast daher, ( ), trotz des Vorliegens einer Kostenübernahmeerklärung wieder auf das Krankenhaus über. 25

26 BUNDESSOZIALGERICHT, Urteil vom ; B 3 KR 33/99 R, Magenteilresektion Grundlagen des Vergütungsanspruchs eines KH, Einschätzungsprärogative des Krankenhausarztes, keine Bindung an Einweisungsdiagnose, Rechtswirkungen einer Kostenübernahme, deklaratorisches Schuldanerkenntnis, Einwendungsabschnitt, Beweislastumkehr, Dokumentationspflicht des KH Keine Einschränkung Therapiefreiheit des Krankenhauses durch Einweisungsdiagnose auf der vertragsärztlichen Verordnung von Krankenhausbehandlung Einschätzungsprärogative des Krankenhausarztes durch BSG GS 1/06 vom überholt Vergütungsanspruch unabhängig von Kostenzusage Kostenzusage entfaltet Wirkung eines deklaratorischen Schuldanerkenntnisses Einwendungsabschnitt Beweislastumkehr Kostenzusage begründet Vertrauenstatbestand des Krankenhauses über bestehendes Versicherungsverhältnis Vertrauenstatbestand abhängig von sachgerechter Dokumentation durch das Krankenhaus Analyse 26

27 BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom , B 3 KR 1/03 R, rückwirkende Abmeldung Bestehen eines Versicherungsverhältnisses, rückwirkende Abmeldung durch das Arbeitsamt, Wirkung einer Kostenübernahmeerklärung, Bedingung, Widerrufsvorbehalt RA Jörg Meister

28 BUNDESSOZIALGERICHT, Urteil vom , B 3 KR 1/03 R, rückwirkende Abmeldung Bestehen eines Versicherungsverhältnisses, rückwirkende Abmeldung durch das Arbeitsamt, Wirkung einer Kostenübernahmeerklärung, Bedingung, Widerrufsvorbehalt 28

29 BUNDESSOZIALGERICHT, Urteil vom , B 3 KR 1/03 R, rückwirkende Abmeldung Bestehen eines Versicherungsverhältnisses, rückwirkende Abmeldung durch das Arbeitsamt, Wirkung einer Kostenübernahmeerklärung, Bedingung, Widerrufsvorbehalt Die Zahlungsverpflichtung setzt aber voraus, dass der Patient während der stationären Behandlung versichert gewesen ist; ( ). G war hier aber ( ) nur bis zum 25. Juni 1996 Mitglied der Beklagten. Seit dem 26. Juni 1996 war G überhaupt nicht mehr gegen das Risiko der Krankheit versichert. Die Eintrittspflicht der Beklagten endete damit jedenfalls einen Monat später, also am 25. Juli 1996 ( ) und damit lange vor Beginn der Krankenhausbehandlung, die erst etwa ein Jahr später (20. Mai bis 13. Juni 1997) stattgefunden hat. Anmerkungen in [ ] Klammern sind nachträglich vom Bearbeiter aus Klarstellungsgründen eingefügt 29

30 BUNDESSOZIALGERICHT, Urteil vom , B 3 KR 1/03 R, rückwirkende Abmeldung Bestehen eines Versicherungsverhältnisses, rückwirkende Abmeldung durch das Arbeitsamt, Wirkung einer Kostenübernahmeerklärung, Bedingung, Widerrufsvorbehalt Die Kostenübernahmeerklärung hat ( ) die Wirkungen eines sog. deklaratorischen Schuldanerkenntnisses im Zivilrecht ( ). Folge des Schuldanerkenntnisses ist ( ) vor allem, dass die KK [Krankenkasse] mit solchen Einwendungen ausgeschlossen ist, die sie bei Abgabe kannte oder mit denen sie zumindest rechnen musste ( ). Die Kostenübernahmeerklärung schließt damit in der Regel auch die spätere Einwendung aus, ein Versicherungsverhältnis habe tatsächlich nicht bestanden, weil gerade dies außer Zweifel gestellt werden soll und von der KK vor der Abgabe einer Kostenzusage zu klären ist. Insoweit ist sogar von einer ersetzenden Wirkung der Kostenzusage auszugehen, weil sie eine Zahlungsverpflichtung auch für Nichtversicherte begründet. Anmerkungen in [ ] Klammern sind nachträglich vom Bearbeiter aus Klarstellungsgründen eingefügt 30

31 BUNDESSOZIALGERICHT, Urteil vom , B 3 KR 1/03 R, rückwirkende Abmeldung Bestehen eines Versicherungsverhältnisses, rückwirkende Abmeldung durch das Arbeitsamt, Wirkung einer Kostenübernahmeerklärung, Bedingung, Widerrufsvorbehalt Eine solche vorbehaltlose Kostenübernahmeerklärung hat die Beklagte [Krankenkasse] ( ) aber nicht abgegeben. ( ) Die Kostenzusage ( ) ist ( ) ausdrücklich nur vorbehaltlich eines Widerrufs sofern und solange Mitgliedschaft bei unserer Kasse besteht [abgegeben worden]. Damit hat die Beklagte ( ) deutlich gemacht, dass die Kosten nur übernommen werden, wenn G während des Krankenhausaufenthalts bei ihr versichert ist. Die Kostenzusage steht unter der Bedingung des Bestehens ( ) und der Fortdauer ( ) der Mitgliedschaft des G. Der Beklagten [Krankenkasse] könnte ( ) nicht vorgeworfen werden, dass sie die unberechtigte Benutzung der Krankenversichertenkarte geduldet und deshalb für den dadurch verursachten Rechtschein einzutreten habe. Denn von dem Ende der Versicherung hat sie erst durch die Mitteilung des Arbeitsamtes erfahren, als die Krankenhausbehandlung bereits beendet war. Die Gründe für die Verzögerung der Abmeldung durch das Arbeitsamt sind hier ohne Belang; ein Verschulden dieser Behörde müsste sich die Beklagte nicht zurechnen lassen, da sie auf deren Verwaltungshandeln keinen Einfluss hat. Anmerkungen in [ ] Klammern sind nachträglich vom Bearbeiter aus Klarstellungsgründen eingefügt 31

32 BUNDESSOZIALGERICHT, Urteil vom , B 3 KR 1/03 R, rückwirkende Abmeldung Bestehen eines Versicherungsverhältnisses, rückwirkende Abmeldung durch das Arbeitsamt, Wirkung einer Kostenübernahmeerklärung, Bedingung, Widerrufsvorbehalt Kein Widerspruchsverfahren des Krankenhauses erforderlich Vergütungsanspruch unabhängig von Kostenzusage Kostenzusage bestätigt insbesondere Versicherteneigenschaft des Patienten Kostenzusage kann auch Zahlungsverpflichtung für Nichtversicherte begründen Eine mögliche Rechtsscheinshaftung steht unter der Bedingung, dass die Krankenkasse die missbräuchliche Verwendung der Krankenversichertenkarte vorwerfbar zu vertreten hat keine Verschuldenszurechnung für das Verhalten anderer Behörden Analyse 32

33 BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom , B 3 KR 19/07R, Kartenmißbrauch Krankenversicherung - kein Anspruch auf Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung bei missbräuchlicher Verwendung einer Krankenversicherungskarte RA Jörg Meister

34 BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom , B 3 KR 19/07 R, Kartenmißbrauch Krankenversicherung - kein Anspruch auf Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung bei missbräuchlicher Verwendung einer Krankenversicherungskarte Es ist streitig, wer das Kostenrisiko für eine ( ) Krankenhausbehandlung trägt, die ein in Deutschland nicht krankenversicherter Patient in Anspruch genommen hat, indem er die ihm von einem tatsächlich Versicherten überlassene Krankenversichertenkarte missbräuchlich benutzt und Personenidentität mit dem Versicherten vorgespiegelt hat. Die klagende GmbH, ( ) betreibt das St. J.-Hospital in D., das zur Versorgung der Versicherten der beklagten Krankenkasse zugelassen ist ( 108 SGB V). Bei der Beklagten [Krankenkasse] war der nigerianische Staatsangehörige N. A. ( ) aufgrund einer versicherungspflichtigen Beschäftigung krankenversichert. Er überließ im März 2004 seine - nicht mit einem Lichtbild versehene Krankenversichertenkarte ( ) dem befreundeten liberianischen Staatsangehörigen F. F. ( ) der seinerzeit nicht krankenversichert war, ( ) aber eine medizinische Behandlung benötigte. Anmerkungen in [ ]-Klammern nachträglich vom Bearbeiter eingefügt 34

35 BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom , B 3 KR 19/07 R, Kartenmißbrauch Krankenversicherung - kein Anspruch auf Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung bei missbräuchlicher Verwendung einer Krankenversicherungskarte Unter dem Namen NA und unter Vorlage von dessen Krankenversichertenkarte ließ sich FF zunächst bei einem niedergelassenen Vertragsarzt, der ihn nicht kannte, ambulant behandeln und eine Verordnung über eine notwendige Krankenhausbehandlung ausstellen. Im Krankenhaus der Klägerin legte FF diese Verordnung vor und unterzeichnete den Behandlungsvertrag, die Einverständniserklärung zu den geplanten medizinischen Maßnahmen sowie Empfangsbestätigungen jeweils mit dem Namen NA. Er wurde am 16. und vorstationär ( 115a SGB V) sowie in der Zeit vom 18. bis zum vollstationär ( ) behandelt. Die Beklagte [Krankenkasse] erteilte dem Krankenhaus zugunsten des in der Aufnahmeanzeige genannten Patienten NA [ ] eine Kostenzusage unter dem "Vorbehalt eines Widerrufs, sofern und solange eine Mitgliedschaft bei unserer Kasse besteht". Anmerkungen in [ ]-Klammern nachträglich vom Bearbeiter eingefügt 35

36 BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom , B 3 KR 19/07 R, Kartenmißbrauch Krankenversicherung - kein Anspruch auf Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung bei missbräuchlicher Verwendung einer Krankenversicherungskarte Bereits am hatte die Ehefrau von NA der Beklagten [Krankenkasse] telefonisch mitgeteilt, ihr Ehemann habe seine Krankenversichertenkarte einem Freund überlassen, der in einem Krankenhaus stationär behandelt werde. Er benötige die Krankenversichertenkarte jetzt aber selbst, weil er zum Arzt müsse. Sie bat um Rat, was zu tun sei, brach das Telefonat aber sofort ab, als ihr erklärt wurde, das Verhalten sei als Betrug zu werten. [Anschließend] nahm die Beklagte [Krankenkasse] am gegenüber der Klägerin [Krankenhaus] die Kostenzusage ( ) zurück und verlangte die Rückzahlung des Betrages von 4.140,86 Euro, weil der Patient über seine Identität getäuscht habe und mit ihm kein Versicherungsverhältnis bestehe. Anmerkungen in [ ]-Klammern nachträglich vom Bearbeiter eingefügt 36

37 BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom , B 3 KR 19/07 R, Kartenmißbrauch Krankenversicherung - kein Anspruch auf Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung bei missbräuchlicher Verwendung einer Krankenversicherungskarte Die Revision der Klägerin [Krankenhaus] ist unbegründet. Der Beklagten [Krankenkasse] steht ein Anspruch auf Rückzahlung der am beglichenen Kosten der Behandlung des nicht bei ihr versicherten FF in dem Krankenhaus der Klägerin zu. Anmerkungen in [ ]-Klammern nachträglich vom Bearbeiter eingefügt 37

38 BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom , B 3 KR 19/07 R, Kartenmißbrauch Krankenversicherung - kein Anspruch auf Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung bei missbräuchlicher Verwendung einer Krankenversicherungskarte Die Zahlungsverpflichtung setzt ( ) voraus, dass der Patient während der stationären Behandlung versichert gewesen ist; denn gesetzliche Krankenkassen dürfen Leistungen grundsätzlich nur an ihre Mitglieder und deren mitversicherte Familienangehörige erbringen ( ). FF war während der Behandlung nicht krankenversichert. Der Vergütungsanspruch der Klägerin ergibt sich auch nicht aus der Kostenzusage vom Anmerkungen in [ ]-Klammern nachträglich vom Bearbeiter eingefügt 38

39 BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom , B 3 KR 19/07 R, Kartenmißbrauch Krankenversicherung - kein Anspruch auf Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung bei missbräuchlicher Verwendung einer Krankenversicherungskarte Eine ( ) vorbehaltlose Kostenübernahmeerklärung zugunsten FF hat die Beklagte [Krankenkasse] nicht abgegeben. Die Kostenzusage ( ) ist zum einen ausdrücklich nur "vorbehaltlich eines Widerrufs, sofern und solange Mitgliedschaft bei unserer Kasse besteht", erteilt worden, und zum anderen ist in ihr ( ) nicht FF, sondern NA als betroffener Patient aufgeführt gewesen ( ) Die Kostenzusage betraf damit eindeutig eine Behandlung des NA, um die es gar nicht ging, und nicht die tatsächlich durchgeführte Behandlung des FF, der lediglich die Identität des NA vorgetäuscht hatte. Anmerkungen in [ ]-Klammern nachträglich vom Bearbeiter eingefügt 39

40 BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom , B 3 KR 19/07 R, Kartenmißbrauch Krankenversicherung - kein Anspruch auf Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung bei missbräuchlicher Verwendung einer Krankenversicherungskarte Allerdings gibt der Sachverhalt Anlass, darauf hinzuweisen, dass der in die Kostenzusage aufgenommene Vorbehalt hier rechtswidrig war. ( ) Der erkennende Senat hat bereits ( ) ausgeführt, eine Kostenzusage unter der Bedingung, dass sie nur für den Fall des Bestehens eines Versicherungsverhältnisses gelte, verfehle ihren eigentlichen Zweck, dem Krankenhaus Gewissheit über den Kostenträger zu verschaffen. Denn sie komme in ihrer rechtlichen Bedeutung einer fehlenden Kostenzusage nahe. Werde eine solche Erklärung routinemäßig in jedem Behandlungsfall abgegeben, werde der Sinn ( ) einer Kostenzusage regelmäßig verfehlt. Eine aufgrund routinemäßiger Verfahrensweise vorgenommene Einschränkung der Kostenzusage ist nur dann rechtmäßig, wenn sie in der konkreten Sache geboten ist. Anmerkungen in [ ]-Klammern nachträglich vom Bearbeiter eingefügt 40

41 BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom , B 3 KR 19/07 R, Kartenmißbrauch Krankenversicherung - kein Anspruch auf Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung bei missbräuchlicher Verwendung einer Krankenversicherungskarte Zwar haben die Krankenkassen einem Missbrauch der Karten durch geeignete Maßnahmen entgegenzuwirken. ( ) Einer Krankenkasse kann aber eine Verletzung dieser Pflicht nur vorgeworfen werden, wenn sie von einem erfolgten Missbrauch (bzw einer konkreten Missbrauchsmöglichkeit) erfahren hat und sie dann nicht alle ihr zu Gebote stehenden Maßnahmen ergreift, um die Fortsetzung des Missbrauchs (bzw dessen Eintritt) zu verhindern. ( ) Die Beklagte hat sich die unbefugte Weitergabe der Karte von NA an FF und deren rechtswidrigen Gebrauch durch FF nicht zurechnen zu lassen. Anmerkungen in [ ]-Klammern nachträglich vom Bearbeiter eingefügt 41

42 BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom , B 3 KR 19/07 R, Kartenmißbrauch Krankenversicherung - kein Anspruch auf Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung bei missbräuchlicher Verwendung einer Krankenversicherungskarte Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse setzt u.a. voraus, dass der Patient während der stationären Behandlung versichert gewesen ist Mit der Kostenübernahmeerklärung soll das Vorliegen anspruchsbegründender Voraussetzungen bestätigt werden; dazu zählt insbesondere die Versicherteneigenschaft des Patienten Die Kostenübernahmeerklärung schließt auch die Einwendung aus, ein Versicherungsverhältnis habe tatsächlich nicht bestanden, weil gerade dies außer Zweifel gestellt werden soll und von der Krankenkasse vor der Abgabe einer Kostenzusage zu klären ist. Analyse Eine routinemäßige Einschränkung der Kostenzusage ist nur dann rechtmäßig, wenn sie in der konkreten Sache geboten ist. Eine Krankenkasse muss sich die rechtswidrige Nutzung einer Krankenversichertenkarte nicht zurechnen lassen, sofern sie die Nutzung in der konkreten Situation nicht zu vertreten hat Die Funktion der Karte als Versicherungsnachweis gilt nur für die ambulante Behandlung 42

43 BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom , B 3 KN 4/08 KR R, Montagsentlassung-Schlaganfall Krankenversicherung - Abrechnungsstreit zwischen Krankenkasse und Krankenhaus - Amtsermittlungspflicht des Gerichts - Nichtvorlage der Behandlungsunterlagen durch das Krankenhaus - Klagebefugnis eines Krankenhausträgers - Bedeutung der Kostenzusage für den Vergütungsanspruch eines Krankenhauses - Überprüfungsvorbehalt der Krankenkasse RA Jörg Meister

44 BUNDESSOZIALGERICHT, Urteil vom , B 3 KN 4/08 KR R, Montagsentlassung-Schlaganfall Krankenversicherung - Abrechnungsstreit zwischen Krankenkasse und Krankenhaus - Amtsermittlungspflicht des Gerichts - Nichtvorlage der Behandlungsunterlagen durch das Krankenhaus - Klagebefugnis eines Krankenhausträgers - Bedeutung der Kostenzusage für den Vergütungsanspruch eines Krankenhauses - Überprüfungsvorbehalt der Krankenkasse Gegen diesen Zahlungsanspruch hat die Beklagte [Krankenkasse] mit dem umstrittenen Erstattungsanspruch in Höhe von 651,24 Euro aufgerechnet. Hieran ist sie nicht schon durch ihre schriftliche Kostenzusage ( ) gehindert. Grundsätzlich entsteht die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse unabhängig von einer schriftlichen Kostenzusage, die nur als deklaratorisches Schuldanerkenntnis anzusehen ist ( ), unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem ( ) zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und is von 39 Abs 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist. Die Kostenzusage hat also für den Vergütungsanspruch eines Krankenhauses kein eigenständig-konstitutives Gewicht, gleichwohl kann sie im Abrechnungsverfahren eine besondere Bedeutung erlangen. Anmerkungen in [ ]-Klammern nachträglich zur Klarstellung eingefügt 44

45 BUNDESSOZIALGERICHT, Urteil vom , B 3 KN 4/08 KR R, Montagsentlassung-Schlaganfall Krankenversicherung - Abrechnungsstreit zwischen Krankenkasse und Krankenhaus - Amtsermittlungspflicht des Gerichts - Nichtvorlage der Behandlungsunterlagen durch das Krankenhaus - Klagebefugnis eines Krankenhausträgers - Bedeutung der Kostenzusage für den Vergütungsanspruch eines Krankenhauses - Überprüfungsvorbehalt der Krankenkasse Denn mit einer vorbehaltslosen Kostenübernahmeerklärung werden bestimmte ( ) den Vergütungsanspruch eines Krankenhauses begründende Voraussetzungen bestätigt mit der Folge, dass die Krankenkasse mit bekannten oder zumindest erkennbaren Einwendungen ausgeschlossen ist ( ). Zudem kann in bestimmten Fällen eine Umkehr der Beweislast eintreten ( ). Entscheidend kommt es dabei auf den Inhalt einer Kostenzusage an ( ). Im vorliegenden Fall hat das Krankenhaus in seinem Kostenübernahmeantrag als voraussichtliche Verweildauer selbst "bis " angegeben; für die Beklagte [Krankenkasse] bestand deshalb - entgegen der Auffassung der Klägerin [Krankenhaus] - keine Notwendigkeit, ihre Kostenzusage weiter zu befristen. Außerdem ist die Übernahme der Behandlungskosten ausdrücklich nur "für die ärztlicherseits als medizinisch notwendige Verweildauer" zugesagt worden. Zu Recht hat das LSG der Kostenübernahmeerklärung ( ) deshalb keine darüber hinausgehende Bedeutung im Sinne einer vorbehaltslosen Kostenzusage beigemessen. Anmerkungen in [ ]-Klammern nachträglich zur Klarstellung eingefügt 45

46 BUNDESSOZIALGERICHT, Urteil vom , B 3 KN 4/08 KR R, Montagsentlassung-Schlaganfall Krankenversicherung - Abrechnungsstreit zwischen Krankenkasse und Krankenhaus - Amtsermittlungspflicht des Gerichts - Nichtvorlage der Behandlungsunterlagen durch das Krankenhaus - Klagebefugnis eines Krankenhausträgers - Bedeutung der Kostenzusage für den Vergütungsanspruch eines Krankenhauses - Überprüfungsvorbehalt der Krankenkasse Der Beklagten [Krankenkasse] kann entgegen dem Vorbringen der Klägerin [Krankenhaus] nicht mit Erfolg vorgeworfen werden, dass sie im Prüfungsverfahren schwerwiegende Pflichtverletzungen begangen habe und sich folglich gegenüber dem Zahlungsanspruch nicht mehr auf die fehlende Erforderlichkeit der damaligen Krankenhausbehandlung berufen dürfe. Wie der erkennende Senat bereits entschieden hat, kann es zwar Fälle geben, in denen die Berufung auf Einwendungen nach Würdigung aller Umstände gegen Treu und Glauben verstieße und damit rechtsmissbräuchlich wäre ( 242 BGB analog). Die Annahme eines Rechtsmissbrauchs durch die Krankenkasse ist aber auf gravierende Fälle vertragswidrigen Verhaltens zu beschränken; der erkennende Senat hat eine solche Konstellation bislang nur einmal angenommen ( ) "Berliner Fälle" Anmerkungen in [ ]-Klammern nachträglich zur Klarstellung eingefügt 46

47 BUNDESSOZIALGERICHT, Urteil vom , B 3 KN 4/08 KR R, Montagsentlassung-Schlaganfall Krankenversicherung - Abrechnungsstreit zwischen Krankenkasse und Krankenhaus - Amtsermittlungspflicht des Gerichts - Nichtvorlage der Behandlungsunterlagen durch das Krankenhaus - Klagebefugnis eines Krankenhausträgers - Bedeutung der Kostenzusage für den Vergütungsanspruch eines Krankenhauses - Überprüfungsvorbehalt der Krankenkasse Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse unabhängig von Kostenzusage Kostenzusage = deklaratorisches Schuldanerkenntnis Kostenzusage besitzt für Vergütungsanspruch des Krankenhauses kein eigenständig-konstitutives Gewicht Kostenzusage kann Einwendungsabschnitt und Umkehr der Beweislast bewirken Einwendungsabschnitt nur in schwerwiegenden Fällen bei Verstoß gegen Analyse Treu und Glauben oder Rechtsmißbrauch ( Berliner Fälle ) Keine rückwirkende Anwendung der Ausschlußfrist des 275 Abs 1c SGB V auf Fälle (Aufnahme + Rechnungszugang) von dem Zahlung der Krankenkasse präkludiert nicht Erstattungsanspruch nach 812 BGB analog Rückforderung + Aufrechnungsmöglichkeit wird durch die Zahlung nicht ausgeschlossen Beweislast für Erstattungsanspruch analog 812 BGB bei Krankenkasse Befugnis der Krankenkassen, detaillierte medizinische Begründungen und aussagekräftige Unterlagen für gutachliche Stellungnahme durch MDK anzufordern, um überhaupt Einwendungen gegen die Rechnung erheben zu können Montagsentlassung bietet hinreichenden Anlass für eine Überprüfung Sperrwirkung des 301 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V verbietet nicht die Anforderung und Übermittlung weiterer Daten (an den MDK) Veretzung von prozessualen Mitwirkungspflichten verringert Anforderungen an gerichtliche Amtsermittlungspflicht Prüfreihenfolge: Prüfung der Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung erst nach Feststellung der Erbringung einer Krankenhausbehandlung Anmerkungen in [ ]-Klammern nachträglich zur Klarstellung eingefügt 47

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49 BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom , B 3 KR 4/03 R, Weisheitszähne Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Abgrenzung von vollstationärer, teilstationärer und ambulanter Behandlung - bereicherungsrechtliche Forderung wegen Durchführung einer ambulanten Operation - Anspruch auf Prozesszinsen - Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis - Fälligkeit - Prozesszinsen - Bereicherungsanspruch RA Jörg Meister

50 BUNDESSOZIALGERICHT, Urteil vom , B 3 KR 4/03 R, Weisheitszähne Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Abgrenzung von vollstationärer, teilstationärer und ambulanter Behandlung - bereicherungsrechtliche Forderung wegen Durchführung einer ambulanten Operation - Anspruch auf Prozesszinsen - Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis - Fälligkeit - Prozesszinsen - Bereicherungsanspruch Kein Widerspruchsverfahren erforderlich Vergütungsanspruch unabhängig von Kostenzusage Behandlungspflicht steht Vergütungsanspruch gegenüber Der Inhalt einer stationären Krankenhausbehandlung ist gesetzlich nicht definiert Statusbegründend für eine vollstationäre Krankenhausbehandlung sind nicht isoliert: Durchführung einer Operation Vollnarkose Analyse postoperative Lagerung in einem Ruhebett mehrstündige intensive postoperative Überwachung Unterzeichnung eines Krankenhausaufnahmevertrages Nutzung eines Bettes auf Station Abgrenzung anhand der geplanten Aufenthaltsdauer Nachvollziehbarkeit des Behandlungsplans? Dokumentation? Ursprünglich ambulant geplanter Eingriff wird bei postoperativen Komplikationen, die eine Entlassung nicht möglich machen, zu einheitlicher vollstationärer Behandlung Verlassen des Krankenhauses gegen ärztlichen Rat = abgebrochene stationäre Behandlung Sonderfall Tages-DRG s Cave: spätere Einschränkung des Behandlungsplankonzepts durch BSG, B 3 KR 17/06 R, vom bei nicht operativen Behandlungen Vorgenommene bzw. geplante physische und organisatorische Eingliederung in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses Abgrenzung zur teilstationären Behandlung Behandlungskonzept auf längeren Zeitraum ausgerichtet Krankheitsbild erfordert Nutzung der medizinisch-organisatorischen Infrastruktur eines Krankenhauses ununterbrochene Anwensenheit des Patienten nicht erforderlich 115b SGB V-Meldung statusbegründend für vertraglichen Vergütungsanspruch Auffangvergütung über Bereicherungsrecht bei 115b SGB V-Katalogleistungen 50

51 LANDESSOZIALGERICHT RHEINLAND-PFALZ Urteil vom , L 5 KR 182/05 (rechtskräftig), Auffangvergütung 115b Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung ambulante Behandlung 115b SGB V - Auffangvergütung RA Jörg Meister

52 LANDESSOZIALGERICHT RHEINLAND-PFALZ Urteil vom , L 5 KR 182/05 (rechtskräftig), Auffangvergütung 115b Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung ambulante Behandlung 115b SGB V - Auffangvergütung Das Krankenhaus hat weder einen leistungsrechtlichen noch einen bereicherungsrechtlichen Anspruch auf Vergütung in einem Fall, der unter stationären Bedingungen aufgenommen, durch den MDK geprüft und anschließend in eine ambulante OP umgewidmet wurde. Das Krankenhaus verliert seine kompletten Ansprüche, wenn ein Aufenthalt mindestens eine Übernachtung andauerte und sich herausstellt, dass ambulante Behandlung ausreichend gewesen wäre. 52

53 BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom , B 3 KR 22/07 R, 115b-Auffangvergütung Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung einer nicht erforderlichen stationären Versorgung als ambulante Operationsleistung RA Jörg Meister

54 BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom , B 3 KR 22/07 R, 115b-Auffangvergütung Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung einer nicht erforderlichen stationären Versorgung als ambulante Operationsleistung Die Klägerin ist Trägerin eines ( ) zugelassenen Krankenhauses, das nach ( ) 115b Abs 2 Satz 2 SGB V ( ) über die Zulassung zur Durchführung von ambulanten Operationen unter Einschluss der Koloskopie verfügte. In dem Krankenhaus war vom 6. bis der bei der Beklagten [Krankenkasse] versicherte ( ) [Patient] ( ) zur Durchführung einer am vorgenommenen Koloskopie stationär aufgenommen worden. Die Beklagte [Krankenkasse] hielt die stationäre Versorgung für nicht erforderlich und beglich die ( ) vom Krankenhaus] am nach der DRG-Fallpauschale G48B (Koloskopie ohne äußerst schwere oder schwere CC, ohne komplizierenden Eingriff) mit 1.503,65 Euro abgerechnete Krankenhausvergütung deshalb nicht. Einen zunächst überwiesenen Teilbetrag von 653,76 Euro erlangte sie durch Aufrechnung gegen spätere unstreitige Vergütungsforderungen zurück, den Restbetrag von 849,89 Euro zahlte sie von vornherein nicht. *Erläuterungen in [ ]-Klammern nachträglich vom Bearbeiter eingefügt 54

55 BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom , B 3 KR 22/07 R, 115b-Auffangvergütung Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung einer nicht erforderlichen stationären Versorgung als ambulante Operationsleistung Mit ihrer Klage hat die Klägerin [Krankenhaus] zunächst den Anspruch auf Vergütung einer stationären Behandlung weiter verfolgt ( ). Nachdem sie damit ( ) erstinstanzlich ohne Erfolg geblieben war ( ), hat sie die Klage im Berufungsverfahren auf den Betrag beschränkt, der ihrer Ansicht nach bei einer ambulanten Operation angefallen wäre; ( ). Die Beklagte [Krankenkasse] hält die Vergütung einer stationär durchgeführten Operation als ambulante Leistung für nicht zulässig ( ). *Erläuterungen in [ ]-Klammern nachträglich vom Bearbeiter eingefügt 55

56 BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom , B 3 KR 22/07 R, 115b-Auffangvergütung Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung einer nicht erforderlichen stationären Versorgung als ambulante Operationsleistung Der ( ) grundsätzlich unmittelbar durch die Inanspruchnahme der Leistung seitens des Versicherten ausgelöste und auf 109 Abs 4 Satz 3 SGB V beruhende Vergütungsanspruch eines zugelassenen Krankenhauses für eine stationäre Behandlung ( ) entsteht nur, soweit die stationäre Versorgung is von 39 Abs 1 Satz 2 SGB V erforderlich gewesen ist. Das setzt voraus, dass die notwendige medizinische Versorgung nur mit den besonderen Mitteln eines Krankenhauses durchgeführt werden kann und eine ambulante ärztliche Versorgung nicht ausreicht, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern ( ). Das ist bei ambulant durchführbaren Operationen und sonstigen stationsersetzenden Eingriffen nach 115b SGB V in der Regel nicht der Fall. *Erläuterungen in [ ]-Klammern nachträglich vom Bearbeiter eingefügt 56

57 BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom , B 3 KR 22/07 R, 115b-Auffangvergütung Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung einer nicht erforderlichen stationären Versorgung als ambulante Operationsleistung Jedoch begründen die Regelungen keine Sperrwirkung in dem Sinne, dass eine zu Unrecht stationär durchgeführte Operation nicht als ambulante Leistung vergütet werden kann. Den gesetzlichen Vorschriften ist das schon im Ansatz nicht zu entnehmen. Aber auch der auf 115b SGB V gestützte VAOK [ 115b-Vertrag Ambulantes Operieren AOP-Vertrag] enthält ein solches Vergütungsverbot nicht. *Erläuterungen in [ ]-Klammern nachträglich vom Bearbeiter eingefügt 57

58 BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom , B 3 KR 22/07 R, 115b-Auffangvergütung Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung einer nicht erforderlichen stationären Versorgung als ambulante Operationsleistung Auch die Regelungssystematik steht der Vergütung einer gegen den Vorrang des ambulanten Operierens zu Unrecht stationär erbrachten Operation als ambulante Leistung nicht entgegen. ( ) Dieser Regelungszweck zwingt nicht dazu, dem Krankenhaus bei einem isolierten Verstoß gegen den Vorrang des ambulanten Operierens jeglichen Vergütungsanspruch zu streichen; er könnte dies im Übrigen auch nicht rechtfertigen. Ob etwas anderes gelten würde, wenn ein Krankenhaus systematisch gegen den Vorrang des ambulanten Operierens verstoßen und dadurch in das Wettbewerbsgefüge zu Lasten von anderen Leistungserbringern eingreifen würde, ist hier nicht zu entscheiden. *Erläuterungen in [ ]-Klammern nachträglich vom Bearbeiter eingefügt 58

59 BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom , B 3 KR 22/07 R, 115b-Auffangvergütung Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung einer nicht erforderlichen stationären Versorgung als ambulante Operationsleistung Nicht einschlägig ist schließlich die Entscheidung des 6. Senats des BSG vom ( ), wonach eine von einem Vertragsarzt ambulant durchgeführte Operation mit anschließendem stationären Aufenthalt des Versicherten nicht der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung zuzurechnen ist. Maßgebend für diese Entscheidung war die Erwägung, dass durch eine derartige Koppelung von ambulanter und stationärer Behandlung die Vorgaben der nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz durchzuführenden staatlichen Krankenhausbedarfsplanung unterlaufen werden ( ). Diese Grenze ist aber hier nicht berührt. Die ambulante Behandlung nach 115b SGB V rechnet ebenso wie die stationäre Versorgung zu den Behandlungsformen, die im zugelassenen Krankenhaus nach Maßgabe seines Zulassungsstatus erbracht werden können ( ). *Erläuterungen in [ ]-Klammern nachträglich vom Bearbeiter eingefügt 59

60 BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom , B 3 KR 22/07 R, 115b-Auffangvergütung Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung einer nicht erforderlichen stationären Versorgung als ambulante Operationsleistung bei ambulant durchführbaren Operationen und sonstigen stationsersetzenden Eingriffen nach 115b SGB V ist eine stationäre Erbringung der Leistung in der Regel nicht erforderlich 109 Abs 4 Satz 3 und 115b SGB V sowie die vertraglichen Regelungen zum ambulanten Operieren begründen keine Sperrwirkung in dem Sinne, dass eine zu Unrecht stationär durchgeführte Operation nicht als ambulante Leistung vergütet werden kann Analyse Cave (!) bei systematischen Verstößen gegen den Vorrang des ambulanten Operierens und dadurch verursachten Eingriffen in das Wettbewerbsgefüge zu Lasten von anderen Leistungserbringern 60

61 BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom , B 3 KR 11/04 R, Bluthochdruck Krankenversicherung - Vorliegen einer vollstationären Krankenhausbehandlung bei vorzeitigem Abbruch aus medizinischen Gründen RA Jörg Meister

62 BUNDESSOZIALGERICHT, Urteil vom , B 3 KR 11/04 R, Bluthochdruck Krankenversicherung - Vorliegen einer vollstationären Krankenhausbehandlung bei vorzeitigem Abbruch aus medizinischen Gründen Der ( ) Beigeladene [Patient] erschien am 31. Januar 2000 morgens in der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie des klagenden Universitätsklinikums, um entsprechend vorangegangener Planung eine Reihe von Zähnen unter Vollnarkose operativ entfernen zu lassen. Er unterschrieb einen Krankenhaus-Aufnahmevertrag und wurde sodann voroperativ untersucht, wobei ua ein Zahnabdruck gefertigt wurde, um eine prothetische Interimsversorgung herstellen zu können. Bei der klinischen Untersuchung stellte sich heraus, dass der Beigeladene an einem arteriellen Bluthochdruck litt; er wurde deshalb wegen des Operationsrisikos um Uhr in hausärztliche Behandlung entlassen. Nach Einstellung des Blutdrucks wurde die stationäre Zahnbehandlung in der Zeit vom 7. bis 9. Februar 2000 wie geplant nachgeholt. Anmerkungen in [ ] nachträglich vom Bearbeiter eingefügt 62

63 BUNDESSOZIALGERICHT, Urteil vom , B 3 KR 11/04 R, Bluthochdruck Krankenversicherung - Vorliegen einer vollstationären Krankenhausbehandlung bei vorzeitigem Abbruch aus medizinischen Gründen Im vorliegenden Fall hat der Klinikarzt sich entsprechend der veränderten medizinischen Situation verhalten und den Patienten vorzeitig in hausärztliche Weiterbehandlung entlassen. Dadurch ist die begonnene stationäre Krankenhausbehandlung abgebrochen worden, sie hat sich jedoch nicht nachträglich in eine bloß vorstationäre Maßnahme verändert, die eine Krankenhausbehandlung lediglich vorbereiten soll ( 115a Abs 1 Nr 1 2. Alternative SGB V). Zwar kann - wie der Senat in dem oa Urteil vom 4. März 2004 bereits ausgeführt hat - unter bestimmten Voraussetzungen aus einer als ambulant oder vorstationär geplanten Maßnahme eine stationäre Krankenhausbehandlung werden, nicht aber umgekehrt. Anmerkungen in [ ] nachträglich vom Bearbeiter eingefügt 63

64 BUNDESSOZIALGERICHT, Urteil vom , B 3 KR 11/04 R, Bluthochdruck Krankenversicherung - Vorliegen einer vollstationären Krankenhausbehandlung bei vorzeitigem Abbruch aus medizinischen Gründen Gegen diese vom BSG entwickelten Kriterien zur Abgrenzung von stationärer und ambulanter bzw vorstationärer Behandlung lässt sich nicht durchgreifend einwenden, das Krankenhaus könne leicht und unter Missachtung von Grundprinzipien der Krankenhausvergütung eine ambulante Behandlung in eine stationäre Maßnahme umwandeln, indem der Patient ohne medizinische Notwendigkeit über Nacht im Krankenhaus behalten wird. In der Tat läge auch in einem solchen Fall eine stationäre Krankenhausbehandlung vor, doch könnte dem Krankenhaus dann entgegen gehalten werden, dass die stationäre Versorgung nicht erforderlich war Anmerkungen in [ ] nachträglich vom Bearbeiter eingefügt 64

65 BUNDESSOZIALGERICHT, Urteil vom , B 3 KR 11/04 R, Bluthochdruck Krankenversicherung - Vorliegen einer vollstationären Krankenhausbehandlung bei vorzeitigem Abbruch aus medizinischen Gründen Anwendbarkeit der 387 ff BGB (Aufrechnung) auch im SGB V Gegenforderung vs.hauptforderung Die Aufrechnung erfolgt mit einer Gegenforderung (Bereicherungsanspruch der Krankenkasse) gegen eine Hauptforderung (aktueller Zahlungsanspruch des Krankenhauses). Streitgegenstand ist damit nicht mehr die beglichene (und damit erloschene) ursprüngliche Forderung des Krankenhauses, sondern die Aufrechnungsberechtigung der Krankenkasse gegen eine aktuelle Forderung des Krankenhauses Abgrenzung vollstationärer Krankenhausbehandlung von anderen Behandlungsformen anhand der geplanten Aufenthaltsdauer Fortführung von BSG B 3 KR 4/03 R Weisheitszähne vom Ursprünglich ambulant geplanter Eingriff wird bei postoperativen Komplikationen, die eine Entlassung nicht möglich machen, zu einheitlicher vollstationärer Behandlung Verlassen des Krankenhauses gegen ärztlichen Rat = abgebrochene stationäre Behandlung Analyse Abgebrochene (geplante) vollstationäre Behandlung wird nicht nachträglich zu bloß vorstationärer Behandlung ( 115a SGB V) Prüfsystematik (argumentative Trennung!): Vorliegen einer vollstationären Behandlung Notwendigkeit der vollstationären Behandlung Cave: spätere Einschränkung des Behandlungsplankonzepts durch BSG, B 3 KR 17/06 R, vom bei nicht operativen Behandlungen 65