Zuhause, 24 h zuverlässig betreut! ++ Fragebogen zur Ermittlung des Leistungsumfangs ++ Pro Person bitte einen Fragebogen, gut lesbar ausfüllen

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1 ++ Fragebogen zur Ermittlung des Leistungsumfangs ++ Pro Person bitte einen Fragebogen, gut lesbar ausfüllen Kontaktperson / gesetzlicher Vertreter(in) Arbeitgeber / Förderverein: Name: Vorname: Straße: PLZ: Ort: Tel. Nr. 1: Tel. Nr. 2: Mobilnr.: E Mail: Verwandtschaftsgrad zwischen der Kontaktperson und der zu betreuenden Person: Zusatz / sonstiges: Zu betreuende Person Name: Vorname: Straße: PLZ: Ort: Tel. Nr. 1: Tel. Nr. 2: Mobilnr.: E Mail: Vertragspartner: Rechnungsempfänger: Persönliche Angaben der zu betreuenden Person Geb. Datum: Größe: Gewicht: verheiratet: ja nein alleinstehend: ja nein verwitwet: ja nein wohnt die Person alleine: ja nein Falls nein, wie viele Personen leben im Haushalt: Seite 1 von 11

2 Pflegestufe der zu betreuenden Person keine ja Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III Härtefall Beantragt: Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III Härtefall Pflegedienstliche Betreuung Verpflegung durch Pflegedienst: ja nein zusätzlich angedacht Welche Tätigkeiten übernimmt der Pflegedienst: Wobei soll der Pflegedienst unterstützt werden: Anmerkung: Beeinträchtigungen und Diagnosen - körperlich Altersbedingte Sehschwäche Altersbedingte Gehschwäche Altersbedingte Hörschwäche Diabetes Allergien Asthma / Atembeschwerden Herzrhythmusstörung Herzinsuffizienz Herzinfarkt niedriger Blutdruck hoher Blutdruck Schlaganfall Osteoporose Rheuma Wassereinlagerung /Ödeme Wundliegen / Dekubitus Thrombose Niereninsuffizienz Lähmung / Beeinträchtigung Parkinson beginnende Demenz fortgeschrittene Demenz beginnende Alzheimer leichte Depression fortgeschrittene Alzheimer schwere Depression Inkontinenz Stoma Multiple Sklerose Tumor / Krebs Ansteckende Krankheiten Anmerkung/andere Diagnosen: Seite 2 von 11

3 Beeinträchtigungen und Diagnosen psychisch Kurzzeitgedächtnis schwach Langzeitgedächtnis schwach kooperativ aggressiv verzerrte Wahrnehmung Halluzinationen Wahnvorstellungen Zwangsgedanken Zwangshandlungen Alkoholmissbrauch Medikamentenmissbrauch Anmerkung/andere Diagnosen: Einnahme von Medikamenten Medikamente für: Körperliche Beeinträchtigungen / Diagnosen: Wie müssen diese Medikamente eingenommen werden: Wichtige Hinweise zu diesen Medikamenten: Soll die Einnahme der Medikamente kontrolliert werden: ja nein Wer übernimmt hierfür die Einweisung: Medikamente für: psychische Beeinträchtigungen / Diagnosen: Wie müssen diese Medikamente eingenommen werden: Wichtige Hinweise zu diesen Medikamenten: Soll die Einnahme der Medikamente kontrolliert werden: ja nein Wer übernimmt hierfür die Einweisung: Seite 3 von 11

4 Kommunikation keine Beeinträchtigungen Beeinträchtigungen Sehkraft: keine leichte schwere Brille: ja nein Beeinträchtigungen Sprache: keine leichte schwere Beeinträchtigungen Hörvermögen: keine leichte schwere Hörgerät: ja nein Bewegung & Mobilität keine Beeinträchtigungen benötigt Unterstützung Bettlägerig Pflegebett Bewegung und Beförderung mit Hilfsmittel Selbstständig ohne Hilfsmittel Selbstständig mit Unterstützung mit voller Unterstützung Treppensteigen Treppenlifter Rollstuhl Gehstützen/Krücken Rollator Orientierung Zeitlich uneingeschränkt Zeitlich teilweise Zeitlich schwer bis überwiegend Örtlich uneingeschränkt Örtlich teilweise Örtlich schwer bis überwiegend Personenerkennung uneingeschränkt Pers. teilweise Pers. schwer bis überwiegend Seite 4 von 11

5 Körperpflege Selbstständig mit Unterstützung mit voller Unterstützung Gesicht Bartrasur Zahnpflege/Zahnprothese Haare kämmen/waschen Körperpflege allgemein Intimpflege Fußpflege Eincremen Baden/Duschen Bad behindertengerecht Badelift Duschhocker Bekleidungswechsel Nahrungsmittel- und Getränkeaufnahme Selbstständig mit Unterstützung mit voller Unterstützung Nahrungsmittel: Getränke: Spezielle Diät notwendig Art der Diät: Kau- / Schluckstörungen keine Störungen Art der Störung: Seite 5 von 11

6 Urinkontrolle Selbstständig/Kontinent teilweise inkontinent inkontinent Windeln wechseln Bettunterlagen wechseln Urinflasche Katheter Bettpfanne Stuhlkontrolle Selbstständig/Kontinent teilweise inkontinent inkontinent Windeln wechseln Anus Praeter Bettpfanne Ein- / Durchschlafen Ohne Störungen Einschlafen schwierig Durchschlafen schwierig Schlaf /Wachrhytmus gestört Schlafwandel Nächtliches aufstehen Nächtliche Betreuung notwendig Art der Unterstützung: Werden Schlafmittel benötigt Schlafmittel sporadisch Schlafmittel täglich Aktuelle Therapien: Keine Physiotherapie Anderweitige Therapien: Pro Woche: Pro Monat: Seite 6 von 11

7 Allgemeines der zu betreuenden Person Charaktereigenschaften agil akkurat ausgeglichen cholerisch distanziert fürsorglich kommunikativ schweigsam selbstständig offen sorgfältig humorvoll zurückhaltend starrköpfig Eigene kurze Beschreibung: Vorlieben (Hobbys, Gewohnheiten, Rituale etc.) Haustiere keine Ja welches Tier: Menge: Versorgung der Haustiere erwünscht: ja teilweise nein Art und Umfang der Haustierversorgung: Anforderung an die Haushalts- und Betreuungshilfe (m/w) Geschlecht: weiblich männlich nicht relevant Alter: Jahre Jahre Jahre nicht relevant Sprachkenntnisse: sehr gut gut befriedigend ausreichend schwach Sonstig Anforderung: Führerschein erforderlich Rauchen erlaubt Nichtraucher Nachteinsatze erforderlich: keine selten wie oft pro Woche regelmäßige Nacheinsatze Beschreibung zur Art des Nachteinsatzes: Wie wird auf einen Nachteinsatz aufmerksam gemacht: Seite 7 von 11

8 Tätigkeitsfeld Ja, täglich/regelmäßig nach Bedarf nein Gesicht Einkaufe Mahlzeiten & Getränkezubereitung Waschen Bügeln und Wäscheverarbeitung Reinigung der Wohnräume Pflanzenpflege leichte Gartenarbeiten qm leichte Arbeiten vor dem Haus leichte Arbeiten an Gemeinschaftsflächen Raumarbeiten im Winter Sind weitere Haushaltshilfen vor Ort Wenn ja, wie oft: Begleitung bei Arzt /Therapeutenbesuchen Anmerkungen / Weitere Unterstützungen notwendig: Allgemeine Rahmenbedingungen Lage des Wohnraumes: Stadtmitte Stadtrand Kleinstadt Dorf Wohnsituation: Einfam. Haus Mehrfam. Haus Wohnung Stockwerke Zimmeranzahl qm Fußläufig erreichbar: Einkaufsmöglichkeiten Apotheken Ärzte Angehörige erreichbar: im selben Wohnraum im selben Ort nicht in der Nähe Seite 8 von 11

9 Wohnraumausstattung für die Haushalts- und Betreuungskraft (m/w) Bett Schrank Tisch eigenes WC eigenes Bad mit Dusche Radio Fernseher Computer Internet Anmerkung: Freizeitmöglichkeiten in der Nähe (fußläufig erreichbar) für die Haushalts- und Betreuungskraft (m/w) Cafe Restaurant Schwimmbad Freibad Wald & Geh, Wanderwege Fortbewegungsmittel in der Nähe (fußläufig erreichbar) S Bahn U Bahn Bahnhof Busbahnhof Ist ein Fahrrad zur Nutzung vorhanden Anmerkung: Einsatzdauer der Haushalts- und Betreuungskraft (m/w) 2 bis 4 Monate bis 6 Monate Dauerhaft Beginn des Einsatzes: Was ist Ihnen außerdem noch wichtig: Seite 9 von 11

10 Notfall Liste Wer ist im Notfall in direkter Nähe erreichbar Wie zu erreichen Weitere Notfallnummer Pflegedienst Hausarzt Notruf Polizei Feuerwehr Seite 10 von 11

11 Hinweis: Alle Fragen und Angaben in dieser Unterlage wurden mit größter Sorgfalt und so vollständig wie möglich zusammengestellt. Gleichwohl kann das Vorhandensein von Fehlern nicht ausgeschlossen werden. Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben übernimmt Care Solution daher keine Gewähr. Die Angabe der personenbezogenen Daten in dieser Unterlage dienen der Information und der Möglichkeit einen Leistungsüberblick zu erhalten. Sie stellt für beide Seiten kein vertragliches Angebot oder eine Verpflichtung dar. Diese Unterlage und die darin enthaltenen Fragen und Informationen sind ausschließlich für den jeweiligen Empfänger bestimmt. Die unbefugte Weitergabe an Dritte ist untersagt. Care Solution geht davon aus, dass die hier enthaltenen Angaben der personenbezogenen Daten freiwillig und mit Zustimmung aller beteiligten Personen erfolgt ist. Eine Weitergabe der personenbezogenen Daten durch Care Solution an außenstehende Dritte erfolgt nicht, sofern keine ausdrückliche Zustimmung des Nutzers abgegeben wurde. Bei der Begründung, inhaltlichen Ausgestaltung oder Änderung eines Angebotes oder Vertragsverhältnisses zwischen Ihnen und Care-Solution und unseren osteuropäischen Kooperationspartnern, erheben und verwenden wir, im Rahmen der Erforderlichkeit, Ihre personenbezogene Daten. Ort, Datum Unterschrift Hiermit bestätige ich Seite 1 bis 11 vollständig zur Kenntnis genommen zu haben. Seite 11 von 11

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