Importierte Erkrankungen

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1 797 Importierte Erkrankungen Gerd Burchard Immer mehr Menschen reisen in die Tropen und Subtropen, um dort ihren Urlaub zu verbringen. Zudem kommen aus diesen Regionen Menschen nach Europa, um hier zu arbeiten oder Asyl zu suchen. Jeder Arzt muss daher damit rechnen, in der Klinik oder Praxis Patienten mit importierten Erkrankungen zu begegnen. Dieser Beitrag zeigt, was hinter den Symtomen stecken kann. Surveillance-Netzwerke In den letzten Jahren haben sich internationale Surveillance-Netzwerke für importierte Erkrankungen etabliert. Die weltweit wichtigsten sind das GeoSentinel-Netzwerk [35] sowie das EuroTravNet [47, 53]. Ins Leben gerufen wurde das GeoSentinel-Netzwerk von der International Society for Travel Medicine (ISTM) und dem Center for Disease Control (CDC). Ziel dieser Netzwerke ist es, geographische und zeitliche Trends der Infektionskrankheiten bei Reisenden und Migranten aufzuzeigen [36]. Durch die große Anzahl von beteiligten Zentren weltweit sind inzwischen Daten von etwa Patienten generiert worden. Eigenschaften importierter Krankheiten Reiserückkehrer sowohl Erwachsene [35, 38] als auch Kinder [23, 25] bringen vorwiegend fieberhafte, gastrointestinale und dermatologische Erkrankungen mit. Unter den Laborbefunden ist die Eosinophilie eine häufige Differenzialdiagnose. Einige der importierten Erkrankungen können lebensbedrohlich sein: von der Malaria tropica über Leptospirose, Typhus, Melioidose bis hin zu viralen hämorrhagischen Fiebern [28]. Immigranten können bei Einreise spezifische Erkrankungen mitbringen; eine wichtige Gruppe sind aber auch diejenigen Migranten, die bereits hier leben und zu Besuch in ihre Heimatländer reisen (sog. VFR = visiting friends and relatives). Das Krankheitsspektrum ist in diesen Fällen anders als bei Touristen: Häufiger importiert werden Tuberkulose, Malaria, Hepatitis und HIV-Infektion [34, 42, 44] sowie Darmparasiten (62). Manche Infektionskrankheiten weisen chronische Verläufe auf und werden erst Monate oder Jahre nach Einwanderung manifest. Eine frühzeitige Diagnose kann hier die Prognose verbessern, z. B. bei Schistosomiasis oder Strongyloidiasis [9, 14]. Monosymptomatisches Fieber Häufigste Ursachen Malaria ist eine häufige Ursache für Fieber bei Tropenreisenden, besonders bei Reisen nach Afrika. Ebenfalls häufig bei Afrikareisenden mit Fieber sind Rickettsiosen und Katayama-Fieber (akute Schistosomiasis). Dengue-Fieber ist die häufigste Fieberursache bei Südostasien-Reisenden [4, 54], auch Typhus und Paratyphus werden oft aus Asien importiert. Die Abklärung des Fiebers erfolgt stufenweise [30]: Anamnese Die Anamnese berücksichtigt Reiseverlauf und Reisedauer, Impfstatus Malariaprophylaxe sowie spezifische Risikofaktoren ( Tab. 1). Tab. 1 Wichtige anamnestische Angaben bei Patienten mit importierten Erkrankungen. Anamnese Hinweis auf: Süßwasserkontakt Leptospirose Süßwasserkontakt in Schistosomiasis- Schistosomiasis Gebiet* Tierkontakte Tollwut, Q-Fieber, Leptospirose, Pest, Tularämie, Brucellose, Ornithose, Milzbrand Genuss nicht-pasteurisierter Milch Brucellose, Salmonellose, Tuberkulose Genuss roher Fische, Krabben oder chinesischer Leberegel, Lungenegel Krebse Genuss von Schwein, Wildschwein, Trichinose Bär, Pferd, Walross u. a. Genuss von Fisch, Fröschen, Gnathostomiasis Schlangen u. ä. Ungeschützte Sexualkontakte HIV, Hepatitis B, Lues Injektionen oder Transfusionen HIV, Hepatitis B und C, Malaria, Chagas-Krankheit Besuche in Höhlen Histoplasmose, Ebola, Marburg-Fieber Kontakt mit Zecken oder Milben Krim-Kongo-hämorrhagisches Fieber, Rickettsiosen, Rückfallfieber, Lyme-Borreliose, Babesiose, Tularämie * Schistososomiasis kommt vor in: Afrika, östliches Brasilien, Venezuela, Yemen, Saudi-Arabien, Oman, Irak, Syrien, Iran, China, Laos, Kambodscha, Philippinen, Sulawesi Burchard G. Importierte Erkrankungen Dtsch Med Wochenschr 2015; 140:

2 798 Dossier Hinweise zur Basisdiagnostik Nach Aufenthalt in Malaria-Endemiegebieten: immer zunächst eine Malaria ausschließen! Nach Ausschluss einer Malaria und nach klinischer Untersuchung: Blutbild mit Thrombozyten, CRP Transaminasen, y-gt, Kreatinin, Glukose, Elektrolyte Blut-, Stuhl- und Urinkulturen Rö-Thorax, EKG, Sonographie, evtl. Echokardiographie Urinstatus Serologische Untersuchungen gehören nicht zur Basisdiagnostik, allerdings ist es oft sinnvoll, eine Serumprobe für spätere Untersuchungen einzufrieren. Tab. 2 Basisdiagnostik bei monosymptomatischem Fieber. Wichtig sind Fragen nach Medikamenteneinnahme und zu vorbestehenden Krankheiten. Körperliche Untersuchung Bei der körperlichen Untersuchung ist zu achten auf: Hauterscheinungen: z. B. Roseolen, Exantheme, Petechien, Urtikaria, Eschar etc. Veränderungen der Schleimhäute: z. B. Konjunktivitis Lymphknotenschwellungen Auskultationsbefund über Herz und Lunge Splenomegalie, Schmerzen im Abdomen Gelenkschwellungen neurologische Symptome, z. B. Nackensteifigkeit Basis-Labordiagnostik Sie zeigt die Schwere des Krankheitsbildes und bestimmt die weitere Richtung der Diagnostik gleichzeitig sind aber schon diejenigen Krankheiten differenzialdiagnostisch zu erwägen, die potenziell bedrohlich sind, auch wenn sie selten sind [16] ( Tab. 2). Die weitere Abklärung orientiert sich einerseits an zusätzlichen Leitsymptomen, andererseits an den Häufigkeiten der importierten Erkrankungen. Darüber hinaus ist eine Kenntnis der Prävalenzen wichtig, um aus den Ergebnissen der diagnostischen Tests den positiven prädiktiven Wert (PPV) abzuleiten. Das sollte auch dazu führen, dass ungezielte diagnostische Untersuchungen nach der Schrotschussmethode unterbleiben: Der PPV einer Chagas-Serologie bei Fieber nach Südamerika-Aufenthalt ist z. B. praktisch Null. Virale hämorrhagische Fieber (VHF) Sie können lebensbedrohliche Verläufe nehmen, einige sind hochkontagiös und somit eine Gefahr für das medizinische Personal und die weitere Umwelt wie die Ebola-Epidemie 2014 gezeigt hat. Daher müssen diese Erkrankungen obwohl sie sehr selten importiert werden differenzialdiagnostisch bei Fieber nach Tropenaufenthalt immer in Betracht gezogen werden [2]. An ein VHF (insbesondere Ebola, Marburg-Fieber, Lassa-Fieber und Krim-Kongo-hämorrhagisches Fieber) muss man denken bei einem febrilen Patienten mit hämorrhagischer Diathese oder ungeklärten Schock und bei jedem Patienten mit Fieber und passenden epidemiologischen Hinweisen ( Tab. 3). Bei Verdachtsfällen muss der Patient soweit möglich vor Ort isoliert und das zuständige Gesundheitsamt informiert werden. Malaria Die Malaria tropica wird häufig importiert; sie eine lebensbedrohliche Erkrankung, die aber bei frühzeitiger Diagnosestellung stets geheilt werden kann. Sie muss differenzialdiagnostisch bei einer Vielzahl von Symptomen bedacht werden [40]. Nur die rasch einsetzende und korrekt durchgeführte Therapie kann bei einer Malaria tropica schwerwiegende Komplikationen aufhalten und das Leben des Patienten retten [3, 6]. Symptome sind: plötzlich auftretendes Fieber Schüttelfrost Kopf- und Gliederschmerzen manchmal auch Diarrhö Die Inkubationszeit liegt meist zwischen 7 und 30 Tagen, selten bis zu etwa 120 Tage Bei Migranten aus Malariagebieten kann die Inkubationszeit auch 120 Tage überschreiten. Lebensbedrohlich: Malaria tropica Wenn die Diagnose nicht schnell genug gestellt wird, nimmt die Parasitenzahl rasch zu und es treten Komplikationen auf: zerebrale Ausfälle akutes Nierenversagen ARDS Typische Laborbefunde sind Thrombozytopenie, Bilirubinerhöhung und hohe LDH. Diagnostisch entscheidend ist der direkte mikroskopische Nachweis der Plasmodien im Blutausstrich und / oder im Dicken Tropfen oder ein immunologischer Antigennachweis. Cave Bei Hinweisen auf Organkomplikationen ist eine Malaria tropica als lebensbedrohlich anzusehen, und der Patient muss sofort auf eine Intensivstation verlegt werden [8]. Ämobenleberabszess Bei unklarem Fieber müssen Sie immer einen Amöbenleberabszess mit Burchard G. Importierte Erkrankungen Dtsch Med Wochenschr 2015; 140:

3 799 Lassa Patient hat in Westafrika gewohnt oder gearbeitet in Behausungen, zu denen Ratten Zugang hatten Patient hat Lebensmittel gegessen, die möglicherweise durch Rattenkot oder -urin kontaminert waren Patient hat Kontakt mit möglichen Lassa-Patienten gehabt (also insbesondere medizinisches Personal in Krankenhäusern in Westafrika) Ebola / Marburg Patient hatte in Zentral- oder Westafrika Kontakt mit toten Menschenaffen Patient war in Höhlen oder Behausungen, in denen Fledermäuse nisten Patient hatte Kontakt mit möglichen Ebola-Patienten (insbesondere medizinisches Personal in Krankenhäusern in Zentral- oder Westafrika) Krim-Kongo hämorrhagisches Fieber (CCHF) Kontakt mit Zecken im Endemiegebiet (Südost-Europa, Afrika, Mittlerer Osten, Zentralasien) Teilnahme an Tierschlachtungen im Endemiegebiet Kontakt zu möglichen CCHF-Patienten im Endemiegebiet Tab. 3 Epidemiologische Risikofaktoren für virale hämorrhagische Fieber. Seltene Differenzialdiagnosen Dazu gehören Rift-Valley-Fieber, Chikungunya, Coxsackie-Infekbildgebenden Verfahren (am einfachsten sonografisch) ausschließen: Dieser kann selten ohne Schmerzen einhergehen kann und ist ebenfalls lebensbedrohlich. Fieber mit Exanthem Was liegt zugrunde? Wichtige Differenzialdiagnosen sind ( Tab. 4): Denguefieber, akute HIV-Infektion, Masern, Rickettsiosen, akute Schistosomiasis und selten: virale hämorrhagische Fieber (s. o.). Insbesondere das Afrikanische Zeckenbissfieber (African tick bite fever, Erreger: Rickettsia africae) wird relativ häufig importiert. Ddifferenzialdiagnostisch müssen immer Arzneimittelreaktionen bedacht werden. Fieber mit Hepatopathie Malaria oder Hepatitis? Bei unklaren Transaminasenerhöhungen mit Fieber muss immer eine Malaria ausgeschlossen werden Transaminasenanstiege bis zum 10-Fachen des Normalwertes und Hyperbilirubinämie können Folge der direkten Leberschädigung durch die Plasmodien sein. Ansonsten wird man zunächst Virushepatitiden ausschließen [29] ( Tab. 5). Hepatitiden durch Infektionen mit Epstein- Barr- oder Zytomegalieviren treten weltweit auf und werden auch bei Reisenden häufig nachgewiesen [5]. Denguefieber ist nicht selten die Ursache einer fieberhaften Hepatopathie und kann in Einzelfällen mit Hepatitis-typischen Transaminasen einhergehen. Bakterielle Infektionen Auch bakterielle Infektionen kommen in Frage: Typhus abdominalis und Paratyphus [48] bei schweren Krankheitsbildern auch Leptospirosen [26]. Rickettsiosen werden häufig importiert, insbesondere aus Afrika, daran ist zu denken wenn gleichzeitig ein Exanthem (und evtl. ein Eschar) vorliegt [27]. Bei eher länger anhaltenden subfebrilen Temperaturen und bei einer zusätzlichen Splenomegalie ist eine viszerale Leishmaniasis, also eine Kala-Azar, auszuschließen [1] diese kann auch aus Südeuropa importiert werden [17]. Schistosomiasis Selten kann auch bei Wurmkrankheiten eine Transaminasenerhöhung auftreten. So ist bei Fieber und gleichzeitig vorhandener Eosinophilie in erster Linie an ein Katayama- Syndrom zu denken [13, 51]. Bei dieser akuten Schistosomiasis sind weiterhin typisch Abgeschlagenheit, Kopf-, Nacken- und Gliederschmerzen, trockener Husten, Oberbauchschmerzen, Übelkeit und breiige Durchfälle, manchmal Urtikaria, die Leber ist oft vergrößert und druckdolent. Phänomen Makulös oder makulopapulös Eschar Vesikulär Roseolen Urticaria Hautblutungen Tab. 4 Wichtige Differenzialdiagnosen bei Fieber und Hautveränderungen. Erkrankung Dengue, Chikungunya, EBV, CMV, Masern, Zika-Virus, akute HIV-Infektion, Enteroviren, Masern, Rickettsiosen, Rückfallfieber, Leptospirose, Syphilis Zeckenbissfieber, Tsutsugamushifieber Disseminierter Herpes simplex, Windpocken, Affenpocken Typhus abdominalis Katayama-Syndrom Virale hämorrhagische Fieber, Meningokokken-Sepsis, Rocky Mountain Spotted Fever, hämorrhagischer Herpes zoster, Verbrauchskoagulopathie Burchard G. Importierte Erkrankungen Dtsch Med Wochenschr 2015; 140:

4 800 Dossier Befund Hohe Transaminasen Leichte Transaminasen- Erhöhung* Granulomatöse Hepatitis Zusätzlich Splenomegalie und Panzytopenie Zusätzlich Nierenfunktionsstörung Rezidivierendes Fieber Zusätzlich Hämorrhagien Diagnostik / Ursachen Basisdiagnostik incl. Dicker Tropfen HAV-IgM, HBsAg und anti-hbc Serologie oder PCR: Hepatitis C, Hepatitis E Serologie: Zytomegalie, EBV, HIV, Dengue, Riftvalley, Adenoviren, HSV, Coxsackie, Chlamydiosen, Rickettsiosen, Q-Fieber, Brucellose, Legionellose, Leptospirose, Rückfallfieber, Lues (typisch: hohe AP), Toxoplasmose Tuberkulose, Schistosomiasis, Toxocariasis, Brucellose, Histoplasmose, Q-Fieber, Kala-Azar Knochenmark mikroskopisch und mittels PCR auf Leishmanien Histoplasmose-Serologie Serologie, PCR: Leptospirose, Hantan Mikroskopie, ggf. PCR auf Rückfallfieber-Borrelien an VHF denken (s. o.) *evtl. stufenweise Abklärung, geographische Anamnese beachten Tab. 5 Abklärung bei Fieber und Hepatopathie. tion, HSV-Infektion, Brucellose, Q-Fieber, Rückfallfieber, Listeriose, Tuberkulose, Histoplasmose, Toxoplasmose; bei gleichzeitiger Hämolyse: Bartonellose, Malaria, Mycoplasma-pneumoniae- Infektion; und sehr selten die o. g. viralen hämorrhagischen Fieber. Bei einer Leberfibrose ist bei Immigranten an eine hepatolienale Schistosomiasis zu denken, das typische sonographische Zeichen ist die periportale Fibrose. Intrahepatische Abszesse Weist ein Patienten mit Fieber eine intrahepatische Raumforderung auf, ist von einem bakteriellen Abszess oder einem Amöbenleberabszess auszugehen. Der Amöbenleberabszess kann sich während einer Amöbenkolitis oder auch zeitlich getrennt davon entwickeln, allerdings geht dem Abszess nur in % eine manifeste Kolitis voraus. Es kommt meist zu akutem Erkrankungsbeginn mit Fieber, Hepatomegalie und Schmerzen im rechten Oberbauch. Erhöhte Akute-Phase-Proteine und Leukozyose sind fast immer nachweisbar. auch eine Leberegel-Infektion (Fasciola hepatica) möglich [32]. Leberegel-Infektion Bei Erkrankungen der Gallenwege, die nach einem Tropenaufenthalt mit Ikterus oder Cholangitis einhergehen, ist in seltenen Fällen auch zu denken an eine Leberegel-Infektion durch Fasciola hepatica, bei Herkunft aus Südostasien an den chinesischen Leberegel Clonorchis sinensis und bei Herkunft aus Zentraleuropa und Nordasien auch an den Katzenleberegel Opisthorchis Die Diagnose ergibt sich durch den Ei-Nachweis im Stuhl oder Gallensaft [32]. Bei Immigranten ist auch ein durch Leberegel induziertes Cholangiokarzinom zu beachten. Adulte Spulwürmer können aus dem Intestinaltrakt in die Gallenwege oder in den Pankreasgang einwandern, sie sind häufig in den bildgebenden Verfahren darstellbar. Fieber mit pulmonalen Infiltraten Differenzialdiagnosen Natürlich muss insbesondere bei Migranten immer an eine Tuberkulose gedacht werden. Tropenspezifische Infektionen sind in folgenden Situationen möglich [22, 33]: Es ist immer an eine pulmonale Beteiligung bei Malaria tropica zu denken! Bei Fieber, Pneumonie und Hepatitis auch an Q-Fieber denken. Pneumonie nach Besuch von Fledermaushöhlen in Amerika oder chronische Verläufe mit Tbc-ähnlichen Bildern: systemische Mykosen, insbesondere Histoplasmose [7]. Pneumonie nach Besuch der Südstaaten der USA: Coccidioidomykose. Pulmonale Symptome nach Süßwasserkontakt in Schistosomiasis-Gebieten (s. Tab. 1): pulmonale Schistosomiasis [50]. Pneumonie nach Aufenthalt in ländlichen Gebieten SO-Asiens: Melioidose. Flüchtige pulmonale Infiltrate mit Eosinophilie: Larvenwanderung intestinaler Nematoden. Unklare respiratorische Symptome nach Aufenthalt auf der arabischen Halbnsel: MERS In den letzten Jahren wurden häufig bakterielle Leberabszesse durch einen hochvirulenten Klebsiella-pneumoniae-Stamm in Südostasien beschrieben [56]. Bei vielen kleinen Leberabszessen (und oft gleichzeitig auch Milzabszessen) ist bei Rückkehr aus Südostasien auch an eine Melioidose durch Burkholderia pseudomallei zu denken [41]. Findet sich gleichzeitig eine Eosinophilie, ist Fieber und Lymphknotenschwellungen oder Splenomegalie Lymphadenopathie Generalisierte Lymphknotenschwellungen mit Fieber treten bei einer Vielzahl viraler, bakterieller und parasitärer Infektionen auf am häufigsten bei Mononukleose, Zytomegalie, Denguefieber. Burchard G. Importierte Erkrankungen Dtsch Med Wochenschr 2015; 140:

5 801 Seltener sind Chikungunya, akute HIV-Infektion, Rickettsiosen, Typhus, Leptospirose, Brucellose, Kala-Azar, Toxoplasmose. Nuchale Lymphknotenschwellungen bei Fieber nach Afrika-Aufenthalt sind pathognomonisch für die sehr selten importierte Schlafkrankheit (Winterbottom-Zeichen). Die wichtigste Differenzialdiagnose bei Migranten ist die Lymphknoten-Tuberkulose. Bei akuter Reisediarrhö Bakteriologische Stuhluntersuchung auf Salmonellen, Shigellen, Campylobacter Zusätzlich bei blutig-schleimigen Diarrhöen Parasitologische Stuhluntersuchung auf Entamoeba histolytica Bakteriologische Untersuchung auf EHEC (z. B. mit PCR auf die Gene stx-1 und stx-2) Zusätzlich bei Diarrhö und Fieber Blutbild, Entzündungsparameter Ausschluss einer Malaria (bei Herkunft aus Endemiegebiet) eventuell Calprotectin im Stuhl Tab. 6 Diagnostik bei akuter Reisediarrhö. Splenomegalie Sie ist häufig bei infektiösen Systemerkrankungen: Typhus, Leptospirose, Brucellose, Dengue. Wichtig ist es, bei jedem Patienten mit Fieber, (Hepato-)Splenomeaglie und Panzytopenie an die viszerale Leishmaniasis (Kala-Azar) zu denken (s. o.). Bei der akuten Malaria des Nicht-Immunen ist die Splenomegalie kein Frühsymptom, erst nach 1 3 Wochen kommt es zur Milzvergrößerung. Bei lang anhaltendem Fieber unklarer Ursache ist auch die Tuberkulose eine wichtige Differenzialdiagnose. Fieber mit Gelenkschmerzen Typisch: Chikungunya-Fieber Zunächst sollte eine pyogene Arthritis ausgeschlossen werden. Fieber und häufig lang anhaltende Gelenkschmerzen sind charakteristisch bei Chikungunya-Fieber, das neuerdings nicht nur in den Ländern um dem Indischen Ozean herum auftritt, sondern auch in der Karibik und in Zentralamerika sowie im Pazifik [52]. Bei Einreise aus Australien, Neuseeland oder Ozeanien ist auch an Ross-River-Fieber zu denken Fieber und Gelenkschmerzen sind auch Symptome der Zikavirus-Infektion, die in Afrika, Asien und im Pazifik vorkommt. Meningitis und Enzephalitis Diagnostik Bei Meningitis sollte die übliche Diagnostik mittels Bildgebung und Liquorpunktion durchgeführt werden. Meningitis Mit einer Meningokokkenmeningitis ist insbesondere nach Aufenthalten im Meningi- tis-gürtel in Afrika denken. Die Differenzialdiagnose bei lymphozytärer Meningitis umfasst u. a. : akute HIV-Infektion Tuberkulose Syphilis Arbovirosen Lyme-Krankheit Leptospirose Brucellose Q-Fieber Rückfallfieber Tsutsugamushi-Fieber Kryptokokkose Enzephalitis Die Differenzialdiagnose bei Enzephalitis ist umfangreich und umfasst natürlich auch die hier vorkommenden Erreger: Herpes simplex Varizella zoster Tuberkulose Enteroviren Wichtige Ursachen einer Enzephalitis, an die man immer denken muss, sind Tollwut [11] und zerebrale Malaria. Ferner kommen folgende Ursachen in Betracht: bei Herkunft aus Afrika West-Nil-Fieber Schlafkrankheit bei Herkunft aus Australien Murray-Valley-Enzephalitis bei Herkunft aus SO-Asien und China: Japanische Enzephalitis Hand-Fuß-Mund-Krankheit (Enterovirus 71) Nipah-Viren und enzephalitische Verläufe bei Dengue oder Chikungunya. Reisediarrhö Intestinale Flora Während des Aufenthaltes in tropischen oder subtropischen Ländern ändert Burchard G. Importierte Erkrankungen Dtsch Med Wochenschr 2015; 140:

6 802 Dossier Bei chronischer Diarrhö nach Reise Bakteriologische Stuhluntersuchung auf Salmonellen, Shigellen, Campylobacter Parasitologische Stuhluntersuchung auf Giardia lamblia: zwei- bis dreimal Stuhlmikroskopie nach Anreicherung, wenn negativ: PCR Parasitologische Stuhluntersuchung auf Cyclospora cayetanensis und Kryptosporidien: zwei- bis dreimal Stuhlmikroskopie nach Kinyoun-Färbung, wenn negativ: PCR Parasitologische Stuhluntersuchung auf Dientamoeba fragilis und Blastocystis hominis: zwei- bis dreimal Stuhlmikroskopie nach Anreicherung, wenn positiv: Therapieversuch (da diese Erreger nicht obligat pathogen sind) Koloskopie Zusätzlich bei bekanntem Immundefekt: Parasitologische Stuhluntersuchung auf Isopora belli PCR-Untersuchung des Stuhls auf Mikrosporidien Bei zusätzlicher Eosinophilie Stuhluntersuchung auf Nematodenlarven (Strongyloides stercoralis) Tab. 7 Diagnostik bei chronischer Diarrhö nach Reise. Abb. 1 Kutane Leishmaniasis. sich die intestinale Flora bei den Reisenden plötzlich; unter den neuerworbenen Mikroorganismen ist auch eine Vielzahl potenziell pathogener Keime [58]. Das Erregerspektrum variiert je nach geographischer Herkunft [10]. Die Reisediarrhö ist in den meisten Fällen eine selbstlimitierende Erkrankung, eine antibiotische Therapie ist also meist nicht erforderlich und erhöht das Risiko einer Besiedlung mit ESBL [31]. Ursachen Eine Differenzialdiagnose anhand der Symptomatik ist nicht möglich [43]. Zwar führen virale Infektionen häufiger zu Übelkeit und Erbrechen, Shigellen und Entamoeba histolytica häufiger zu blutigen Diarrhöen, Giardia lamblia und Blastocystis hominis eher zu Diarrhöen mit Meteorismus, im Einzelfall ist ein Rückschluss auf den zugrundeliegenden Erreger aber nicht möglich. Eine Abklärung ist erforderlich bei Diarrhö mit Fieber, bei schweren Verläufen mit Dehydratation, bei Blut oder Schleim im Stuhl ( Tab. 6) und bei persistierenden oder rezidivierenden Diarrhöen ( Tab. 7). Cave Auch eine Malaria kann mit einer gastrointestinalen Symptomatik einhergehen! Ebenfalls sollte stets bedacht werden, dass es sich bei einer anhaltenden Reisediarrhö um die erste Manifestation einer Colitis ulcerosa oder eines Morbus Crohn handeln kann. Bei unklaren Diarrhöen sollte nach einer vorbestehenden HIV-Infektion gefragt werden. Vergiftungen Differenzialdiagnostische Probleme können manchmal Vergiftungen nach dem Verzehr von Meerestieren bereiten. Am wichtigsten ist Ciguatera, eine Vergiftung mit einem Toxin, das von Dinoflagellaten gebildet wird und sich in Raubfischen anreichert. Zunächst bestehen gastrointestinale Symptome. Sie werden im weiteren Verlauf durch neurologische Symptome ersetzt: Parästhesien Umkehrung des Temperaturempfindens Schwindel etc. Importierte Hautkrankheiten Ursache: tropisches Klima Nach Fieber und Durchfallerkrankungen stehen in der Reisemedizin dermatologische Krankheitsbilder an dritter Stelle [19, 24, 37]. Oberflächliche bakterielle und mykotische Infektionen können sich unter tropischen Klimabedingungen bei hoher Luftfeuchtigkeit und verstärkter Transpiration auch beim Immunkompetenten und Nicht-Diabetiker bedeutend schneller und ausgeprägter entwickeln als unter gemäßigten Klimabedingungen [45, 57]. Die im Folgenden dargestellten Hauterkrankungen sollte man auch als Nicht-Dermatologe kennen, wenn man Reiserückkehrer betreut. Bakterielle Infektionen Insektenstiche, die für sich allein schon hartnäckig persistieren und erheblichen Juckreiz auslösen können, sind häufig Eintrittspforte für schwere bakterielle Infektionen. Klinisch äußern sie sich als Erysipele, Furunkel, Burchard G. Importierte Erkrankungen Dtsch Med Wochenschr 2015; 140:

7 803 Karbunkel, Phlegmone und Abszesse. Kutane Leishmaniasis Bei der Orientbeule bildet sich nach langer Inkubationszeit von mehreren Monaten an der Stichstelle ein Hautknoten mit erythematöser Umgebung, der später ulzeriert ( Abb. 1). Die unkomplizierte Orientbeule der Alten Welt heilt meist spontan innerhalb weniger Monate unter Narbenbildung ab. Bei einer kutanen Leishmaniasis aus der Neuen Welt sollte eine Spezies-Differenzierung erfolgen: Infektionen mit L. braziliensis und L. panamensis müssen systemisch behandelt werden, um eine spätere mukokutane Leishmaniasis mit Destruktionen z. B. der Nasenscheidewand zu verhindern [49, 63]. Kutane Larva migrans Sie entsteht meist durch Infektion mit Larven tierpathogener Hakenwürmer, z. B. Ancylostoma braziliense [60]. Diese sterben nach einiger Zeit ab, da eine Reifung zum adulten Wurm im Menschen nicht möglich ist. Ursache ist ein direkter Hautkontakt mit larvenkontaminierten Böden, z. B. beim Barfußlaufen. Es findet sich zunächst eine juckende Papel, die bei weiterer Migration der Larve in einzelne oder multiple erythematöse, serpiginös gewundene Gänge mit starkem Juckreiz übergeht ( Abb. 2). Myiasis Dabei handelt es sich um Furunkel-ähnliche Hautläsionen, die durch Fliegenmaden ausgelöst werden [21]. Die bei weitem wichtigsten Erreger einer Myiasis sind die Tumbufliege Cordylobia anthropophaga, die sich hauptsächlich in Afrika findet, und die Dasselfliege Dermatobia hominis, die primär in Zentral- und Südamerika vorkommt. Infektionen durch die Tumbufliege werden durch direkten Hautkontakt zu kontaminierten Böden oder durch verschmutzte Kleidung erworben. Die Dasselfliegen deponieren ihr Eipaket an einem blutsaugenden Insekt. Wenn dieses mit Haut in Kontakt kommt, lösen sich die Eier ab und bleiben an der Haut oder in Haaren haften, und die Larve bohrt sich dann in die Haut ein. Symptome / Befunde Fieber Abdominelle Beschwerden Muskelschmerzen Periorbitales Ödem Urtikaria Pruritus Wandernde subkutane Schwellungen Wandernder Wurm subkonjunktival Pulmonale Infiltrate Eosinophilie im Liquor (eosinophile Meningitis) Weiterhin kann man Infektionen durch erwachsene Würmer und durch Wurmlarven unterscheiden. Rasche Abklärung Ausgeprägte Eosinophilien entstehen durch Freisetzung von Wurmeiern im Gewebe, Gewebewanderung invasiver Larven, aber auch Absterben adulter Würmer. Bis zu 5 % der asymptomatischen Tropenrückkehrer haben eine abklärungsbedürftige Eosinophilie. Ursachen Bei Immigranten mit Eosinophilie wurden, abhängig von deren Herkunft, in bis zu über 50 % Helminthen gesichert. Andererseits sind die Sen- Katayama-Syndrom, akute Fasciola hepatica-infektion, Trichinose Verschiedene Darmnematoden, intestinale Bandwürmer, intestinale Egel, Toxocariasis, Echinokokken Trichinose, Gnathostomiasis* Trichinose Schistosomiasis, Strongyloidiasis, Filariasis Onchocerciasis Gnathostomiasis, Loiasis, Strongyloidiasis, Paragonimiasis Loiasis Ascariasis, Hakenwurmbefall, Strongyloidiasis, Toxocariasis, Paragonimiasis Gnathostomiasis, Schistosomiasis, Zystizerkose, Angiostrongylus cantonensis- Infektion * eine Differenzialdiagnose ist eine Erkrankung durch Protozoen, die in Malaysia (Insel Tioman) vorkommt, die sog Sarkozystose [20, 55] Tab. 8 Wichtige Wurmerkrankungen als Differenzialdiagnose bei Eosinophilie. Abb. 2 Larva migrans cutanea. Eosinophilie Meist Wurminfektion Eine Eosinophilie bei Tropenrückkehrern wird häufig durch Wurminfektionen ausgelöst [61]. Man unterscheidet Bandwümer (Cestoden), Saugwürmer (Trematoden) und Fadenwürmer (Nematoden). Burchard G. Importierte Erkrankungen Dtsch Med Wochenschr 2015; 140:

8 804 Dossier Prof. Dr. med. Gerd Burchard ist am Ifi-Institut für Interdisziplinäre Medizin, Hamburg, tätig. Sein Schwerpunkt ist die Klinische Tropenmedizin. Interessenkonflikt Der Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. DOI /s Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN sitivität und Spezifität einer Eosinophilie zur Diagnose einer Helminthose niedrig. und der positive prädiktive Wert ist gering [39]. Infektionen durch Helminthen können einerseits ernste gesundheitliche Schäden nach sich ziehen andererseits kann eine Eosinophilie auf ein Malignom hinweisen. Daher ist eine rasche Abklärung unerlässlich durch direkten Parasitennachweis oder Immundiagnostik ( Tab. 8). Bei der Antikörperdiagnostik muss beachtet (und kann ausgenutzt) werden, dass Kreuzreaktionen innerhalb der drei Gruppen der Cestoden, Nematoden und Trematoden häufig sind. Bei asymptomatischer Eosinophilie empfiehlt sich zunächst eine dreifache Stuhluntersuchung auf Wurmeier, ist diese negativ, eine serologische Untersuchung auf Cestoden, Trematoden und Nematoden sowie eine Stuhluntersuchung auf Strongyloides-Larven [12, 18]. Interne Autoinfektion Bei der Strongyloidiasis ist die sog. interne Autoinfektion wichtig: Die bereits im Darm geschlüpften Larven dringen durch die Mukosa ein, erreichen über Lymphund Blutgefäße die Lunge und dann erneut den Dünndarm, um hier wieder zu Adulten heranzureifen. Dieser interne Autoinfektionszyklus läuft bei den meisten Infizierten auf niedrigem Niveau kontinuierlich ab und ist für die lange Persistenz der Infektion verantwortlich. Wenn dieser durch spezifische und unspezifische Abwehrmechanismen kontrollierte Zyklus z. B. bei Immunsuppression außer Kontrolle gerät, kann es zu einer massiven Autoinfektion mit Literatur 1 Bart A, van Thiel PP, de Vries HJ et al. Imported leishmaniasis in the Netherlands from 2005 to 2012: epidemiology, diagnostic techniques and sequencebased species typing from 195 patients. Euro Surveill 2013; 18: Beeching NJ, Fletcher TE, Hill DR, Thomson GL. Travellers and viral haemorrhagic fevers: what are the risks? Int J Antimicrob Agents 2010; 36 Suppl. 1: S Berens-Riha N, Nothdurft HD, Löscher T. Malaria ein internistischer Notfall. Dtsch Med Wochenschr 2012; 137: Bhatt S, Gething PW, Brady OJ et al. The global distribution and burden of dengue. Nature 2013; 496: Bottieau E, Clerinx J, Van den Enden E et al. Infectious mononucleosis-like syndromes in febrile travelers returning from the tropics. J Travel Med 2006; 13: Bruneel F, Tubach F, Corne P et al. Severe imported falciparum malaria: a cohort study in 400 critically ill adults. PLoS One 2010; 5: e Buitrago MJ, Bernal-Martínez L, Castelli MV et al. Histoplasmosis and paracoccidioidomycosis in a non-endemic area: a review of cases and diagnosis. J Travel Med 2011; 18: einem l ebensgefährlichen Hyperinfektionssyndrom kommen. Cave Bei Migranten aus Tropen und Subtropen ist vor einer Immunsuppression immer eine Strongyloidiasis auszuschließen. Unklare urogenitale Symptome Bei Herkunft aus einen Schistosomiasis-Gebiet ist an eine urogenitale Schistosomiasis zu denken. Diese ist auch bei Touristen nicht selten [15, 46]. Zum diagnostischen Vorgehen sei auf die AWMF-Leitlinie Schistosomiasis (Bilharziose), Diagnose und Therapie verwiesen [65]. Bei unklaren kardialen Symptomen bei Migranten aus Lateinamerika ist eine chronische Chagas- Krankheit zu bedenken [59]. Typisch sind eine dilatative Kardiomyopathie, apikale Aneurysmen mit Thromben und Rhythmusstörungen [64]. Konsequenz für Klinik und Praxis Bei Fieber nach Aufenthalt in Tropen und Subtropen immer zunächst eine Malaria tropica ausschließen. Bei Fieber und hämorrhagischer Diathese an Ebola und andere virale hämorrhagische Fieber denken. Bei Fieber mit hohen Entzündungszeichen und Oberbauchschmerzen an einen Amöbenleberabszess denken und Sonographie veranlassen. Die weitere Abklärung des Fiebers erfolgt nach den Begleitsymptomen. Eine Reisediarrhö sollte abgeklärt werden bei Fieber, schweren Verläufen mit Dehydratation, Blut oder Schleim im Stuhl und persistierenden Diarrhöen. 8 Burchard GD. Malaria. Internist 2014; 55: Burchard G. Behandlung von auf Fernreisen erworbenen Erkrankungen. Internist 2014; 55: Burchard GD, Hentschke M, Weinke T, Nothdurft HD. Reisediarrhoe. Dtsch Med Wochenschr 2013; 138: Carrara P, Parola P, Brouqui P, Gautret P. Imported human rabies cases worldwide, PLoS Negl Trop Dis 2013; 7: e Checkley AM, Chiodini PL, Dockrell DH et al. Eosinophilia in returning travellers and migrants from the tropics: UK recommendations for investigation and initial management. J Infect 2010; 60: Clerinx J, Bottieau E, Wichmann D et al. 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11 805 Reiseimpfungen und Malariaprophylaxe Martin Alberer, Thomas Löscher Fernreisen und Migration nehmen kontinuierlich zu. Das Ziel sind immer häufiger auch Regionen, in denen Infektionskrankheiten verbreitet sind, die in Europa selten oder gar nicht vorkommen. Durch gezielte Präventionsmaßnahmen lassen sich zahlreiche Gesundheits risiken vermeiden oder zumindest erheblich reduzieren. Genau das ist die Aufgabe der reisemedizinischen Beratung, die rechtzeitig vor Aufenthalten in Risikogebieten erfolgen sollte. Gefährdeter Personenkreis Besonders stark gefährdet für infektiöse Reisekrankheiten sind Rucksack- und Abenteuerreisende (sog. Lowbudget-travelers ) und Menschen mit Migrationshintergrund, die ihre Herkunftsländer besuchen (sog. Visitingfriends-and-relatives [VFR]). Dennoch reisen gerade sie häufig ohne adäquate Beratung und Prävention [10]. Reiseberatung Die Prävention übertragbarer Erkrankungen spielt bei der Reiseberatung eine besonders wichtige Rolle. Hierzu gehören neben der Expositionsprophylaxe ( Tab. 1) vor allem Impfungen und der Schutz vor Malaria. Eine adä quate Beratung umfasst jedoch auch Informationen über nicht-infektiöse Gesundheitsrisiken, z. B. Klima, UV-Schutz, Unfälle, Gewalt, Gifttiere, Reisen mit chronischen Krankheiten sowie über den Inhalt der Reiseapotheke. Bei beruflich veranlassten Reisen ist die Beratung ein wichtiger Teil der arbeitsmedizinischen Vorsorge. Die Kosten, auch für Impfungen, trägt der Arbeitgeber [3]. Impfungen Rechtsgrundlage In Deutschland regeln die Zulassungsunterlagen (Fachinformation) und Empfehlungen der Ständigen Impfkomission (STIKO) des Robert-Koch-Instituts die Indikation und Durchführung von Impfungen [19]. Nach der Schutzimpfungs-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) sind Reiseimpfungen keine Kassenleistungen. Ausnahme sind Standard- oder Indikationsimpfungen, die auch unabhängig von einer Reise empfohlen werden. Zahlreiche gesetzliche wie private Krankenversicherungen übernehmen jedoch die Kosten von Expositionsprophylaxe Nahrungsmittel- / Wasserhygiene Schutz vor Insekten und blutsaugenden Arthropoden Nicht barfuß laufen Süßwasserkontakt vermeiden Keine ungeschützten Sexualkontakte Tierkontakte und Tier bisse vermeiden Vermeiden von Injektionen, medizinischen Eingriffen, Piercings und Tätowierungen unter unsterilen Bedingungen Reiseimpfungen zumindest teilweise als freiwillige Leistung. Vorgeschriebene Impfungen Nach den Internationalen Gesundheitsvorschriften ([27], zuletzt überarbeitet 2005) kann jeder Staat Impfungen bei Einreise oder Transit über bestimmte Länder vorschreiben. Dies betrifft vor allem die Gelbfieberimpfung. Saudi-Arabien verlangt bei bestimmten Personen einen aktuellen Impfschutz gegen Meningokokken und Poliomyelitis. Hierzu gehören z. B. Pilger und Personen, die zwecks Arbeitsaufenthalt in das Land reisen [2]. Eine Reihe weiterer Staaten verlangt derzeit bei Einreise aus Endemiegebieten ebenfalls den Nachweis einer aktuellen Polioimpfung. Da sich die Einreisevorschriften kurzfristig ändern können und das Auswärtige Amt nicht immer informiert wird, sollten sich Reisende im Vorfeld ggf. bei der Botschaft bzw. dem Konsulat des Reiselandes erkundigen [2]. Infektionen (Beispiele) Enteritiserreger, Typhus / Para typhus, Giardiasis, Amöbiasis, Helminthiasen, Hepatitis A / E, Polio Malaria, Denguefieber und andere Arbovirosen, Rickettsiosen, Borreliosen, Leishmaniosen, Filariosen, Ektoparasitosen Hakenwurminfektion, Strongyloidiasis, kutane Larva migrans Schistosomiasis, Leptospirose HIV, Lues, Gonorrhoe und andere STDs, Herpesvirus-Infektionen, Hepatitis B / C, Ektoparasitosen Tollwut, Brucellose, Leptospirose, Lassafieber, Ebola/Marburgfieber, Echinokokkose HIV, Hepatitis B / C Tab. 1 Übersicht über Expositionsprophylaxen bei unterschiedlicher infektiöser Gefährdung.

12 806 Dossier Robert Koch-Institut ( STIKO-Empfehlungen Migration und Impfen Epidemiologisches Bulletin Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit ( Hinweise & Empfehlungen zu Reiseimpfungen Empfehlungen zur Malariavorbeugung Leitlinie zur Diagnostik & Therapie der Malaria Reisemedizinische Kurse & Fortbildungen Arztsuche: Reisemedizin, Gelbfieberimpfstellen, Tropenmedizin Tropenmedizinische Einrichtungen Weltgesundheitsorganisation ( International travel and health Weekly epidemiological Record International Health Regulations (IHR) Indikationsimpfungen Neben vorgeschriebenen Impfungen können zudem bestimmte Indikationsimpfungen angezeigt sein. Diese richten sich nach Ziel, Art und Dauer der Reise, Expositionsrisiken und Vorerkrankungen des Reisenden. Aktuelle Hinweise dazu finden sich u. a. in den Hinweisen und Empfehlungen zu Reiseimpfungen der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit (DTG e. V.), die jährlich aktualisiert werden [6]. Standardimpfungen Tetanus und Diphterie Grundsätzlich wird ein aktueller Schutz gegen Tetanus und Diphtherie empfohlen. Eine fehlende oder unvollständige Grundimmunisierung ist nachzuholen bzw. zu komplettieren. Liegt die letzte Impfung bei vollständiger Grundimmunisierung länger als 10 Jahre zurück, sollte der Impfschutz aufgefrischt werden mit einem Td-Impfstoff (ab dem Alter von 5 6 Jahren, je nach Herstellerangaben) bzw. TD-Impfstoff (Kinder unter 5 6 Jahre, s. o.). Das TD-Präparat enthält eine höhere Dosis des Diphterietoxins. Pertussis Im Erwachsenenalter sollte bei der nächsten fälligen Td-Auffrischung einmalig gegen Keuchhusten geimpft werden (Tdap-Kombinationspräparat). Ein monovalenter Impfstoff ist in Deutschland zurzeit nicht verfügbar [19]. Masern Insbesondere in Ländern mit einer niedrigen Durchimpfungsrate (z. B. viele Entwicklungsländer) besteht ein erhöhtes Masern-Risiko. Eine einmalige Impfung möglichst als Kombination Masern-Mumps-Röteln ist bei allen Personen indiziert, die nach 1970 geboren sind und in der Kindheit nicht bzw. nur einmal gegen Masern geimpft wurden. Pneumokokken und Influenza Alle Reisenden ab dem 60. Lebensjahr sollten einmalig gegen Pneumokokken sowie jährlich gegen Influenza geimpft werden. Die Influenza zählt zu den am häufigsten bei Fernreisen erworbenen Infektionen [22]. Eine Impfung sollte deshalb bei allen Fernreisenden erwogen werden, insbesondere bei Besuch von Massenveranstaltungen (z. B. Mekkapilger) oder regelmäßiger Benutzung von öffentlichen Verkehrsmitteln. In manchen Jahren unterscheidet sich die WHO- Empfehlung zur Zusammensetzung des aktuellen saisonalen Impfstoffes für die Nord- und Südhalbkugel. Bei Beschaffungsproblemen (z. B. Südhalbkugel-Impfstoff) sollte der Reisende ggf. möglichst bald nach Ankunft vor Ort geeimpft werden. Auf der Nord- und Südhalbkugel tritt die Influenza im jeweiligen Winter auf, in den Tropen hingegen ganzjährig. Personalisierte Empfehlungen Bei bestimmten Personen und Risikogruppen sollten auch weitere in Deutschland indizierte Impfungen besprochen und ggf. durchgeführt werden [19], z. B. gegen Varizellen, Hepatitis B, humane Papillomviren (HPV). Eine Impfung gegen die Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) schützt auch gegen die fernöstliche und sibirische Virusvariante. Deshalb kann eine FSME-Impfung auch für Reisende nach Asien sinnvoll sein (z. B. Russland, Mongolei, Nordchina und Japan). Bei jeder reisemedizinischen Beratung sollten auch die von der STIKO empfohlenen Standardimpfungen überprüft und ggf. nachgeholt bzw. aufgefrischt werden. Poliomyelitis Endemiegebiete Trotz der globalen Anstrengungen, Polio zu auszurotten, kommt es in Afrika (Nigeria) und in Südasien (Pakistan, Afghanistan) immer noch zu neuen Fällen. Dabei können Polioviren auch in Nachbarländer übertragen werden und dort zu Ausbrüchen führen, z. B. in Somalia, Kenia, Äthiopien, Südsudan, Kamerun. Auch in Syrien kam es 2013 / 14 zu einem Polio-Ausbruch. In Ägypten und Israel wurden Wildvirusisolate in Abwässern nachgewiesen. Für Reisen nach Afrika und Asien einschließlich dem Nahen Osten wird ein aktueller Polioschutz empfohlen. Impfschema Nach abgeschlossener Grundimmunisierung werden in Deutschland derzeit keine weiteren Auffrischimpfungen empfohlen. Für einen aktuellen Impfschutz ist eine Auffrischimpfung mit dem inaktivierten trivalenten Polioimpfstoff (IPV) erforderlich, wenn die letzte Impfung länger als 10 Jahre zurückliegt. Ggf. können Kombinationspräparate angewendet werden ( Tab. 2). Eine fehlende Grundimmunisierung muss nachgeholt werden auch unabhängig von einem Auslandsaufenthalt. Dabei sollten vor Reiseantritt möglichst 2 Dosen IPV im Abstand von 4 Wochen verabreicht werden. Der orale Lebendimpfstoff (OPV) steht in Deutschland nicht mehr zur Verfügung.

13 807 Wer sollte geimpft werden? Alle Reisenden nach Afrika und Asien sollten einen aktuellen Schutz aufweisen. Dies gilt auch für Asylbewerber und Flüchtlinge aus diesen Gebieten sowie für betreuendes Personal in Deutschland [19]. Bei Einreise aus Gebieten mit Poliofällen oder Wildvirusnachweis wird von einzelnen Ländern (derzeit Saudi-Arabien und Indien) sogar eine Impfung bei Einreise verlangt, die nicht länger als 1 Jahr zurückliegt und mind. 6 Wochen vorher erfolgt sein muss [2]. Hepatitis B Die STIKO rät, grundsätzlich alle Kinder und Jugendliche gegen Hepatitis B zu impfen. Hierfür sind gut verträgliche rekombinante Totimpfstoffe verfügbar. Jugendliche und Erwachsene werden mit drei Impfungen (0, 1 und 6 Monate) grundimmunisiert. Bei Anti- HBs-Werten 100 IE / l ist nach den aktuellen STIKO-Empfehlungen keine Auffrischung erforderlich. Ausnahmen hierfür sind: Patienten mit humoraler Immundefizienz Personen mit hohem individuellen Expositionsrisiko Virushepatitis Hepatitis A Von der Impfung profitieren viele Reisende, auch bei Zielen im Mittelmeerraum oder Osteuropa [13, 22]. Daher sollten alle nichtimmunen Personen vor Reisen in Endemiegebiete geimpft werden. Eine einmalige Immunisierung mit dem gut verträglichen und hoch wirksamen Totimpfstoff schützt für mindestens ein Jahr vor einer Infektion. Eine Wiederholung nach frühestens 6 Monaten führt zu einem Langzeitschutz von mindestens 25 Jahren, möglicherweise sogar lebenslang. Kombinationspräparate (mit Hepatitis B oder Typhus) sind erhältlich ( Tab. 2). Reicht die Zeit vor der Ausreise nicht aus, ist eine Schnellimmunisierung mit einem Hepatitis-B- oder Hepatitis-A / B-Impfstoff möglich (Impfung an Tag 0, 7, 21 sowie zusätzlich nach 12 Monaten). Hepatitis-B-Indikationsimpfung Geimpft werden sollten Personen mit erhöhtem privaten oder beruflichen Infektionsrisiko, in Gemeinschaftseinrichtungen, mit bestimmten Grunderkrankungen (z. B. HIV- / HCV-Infektion, Dialysepatienten), vor Reisen in Endemiegebiete (v. a. Langzeitaufenthalte). Erkrankung bzw. Erreger Handelspräparate Cholera Dukoral Diphtherie Diphtherie-Adsorbat-Impfstoff Behring NF Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) Encepur, FSME-Immun Gelbfieber Stamaril Hepatitis A HAVpur, Havrix, VAQTA Hepatitis B Erhöhte Dosis MPL-Adjuvans (AS04) Influenza tetravalent Engerix, HBVAXPRO HBVAXPRO 40 µg Fendrix Verschiedene Präparate Influsplit tetra, Fluenz tetra Japanische Enzephalitis IXIARO Meningokokken ACWY (Konjugat) Menveo, Nimenrix Meningokokken B Bexsero Pneumokokken, Pneumokokken-Konjugat Pneumovax 23, Prevenar 13 Polio (IPV) IPV Merieux Tetanus Tetanol pur, Tetanus-Impfstoff Mérieux Tollwut Rabipur, Tollwut-HDC Typhus oral Typhus parenteral Kombinationsimpfstoffe Tetanus-Diphtherie (TD, Td) Tetanus-Diphtherie-Pertussis (Tdap) Tetanus-Diphtherie-Polio (TdIPV) Tetanus-Diphtherie-Pertussis-Polio (Tdap-IPV) Masern-Mumps-Röteln Hepatitis A/B Hepatitis A-Typhus Typhoral Typherix, Typhim Vi verschiedene Präparate Boostrix, Covaxis, TdaP-IMMUN Revaxis Boostrix Polio, Repevax M-M-R-vaxPro, Priorix Twinrix Hepatyrix, ViATIM Tab. 2 Impfstoffe in der Reisemedizin.

14 808 Dossier Bei Fernreisen können zudem zusätzliche, nicht immer vorhersehbare Risiken vorkommen, wie ungeschützte Sexualkontakte oder medizinische Eingriffe bei ungenügenden hygie nischen Bedingungen [13, 22]. Kontrolle des Impferfolgs Bei Indikationsimpfungen sollte der Impferfolg serologisch 4 8 Wochen nach der Grundimmunisierung kontrolliert werden. Hierbei muss das individuelle Expositionsrisiko bzw. das Risiko eines Impfversagens berücksichtigt werden, z. B. bei älteren Reisenden, Personen mit Grunderkrankungen. Bei unzureichendem Ansprechen sollten weitere Impfungen und Kontrollen entsprechend den STIKO-Empfehlungen erfolgen [19]. Für Non-Responder und Personen mit bekannt schlechtem Ansprechen (z. B. Dialysepatienten) sind Hepatitis-B-Impfstoffe mit besonders wirksamen Adjuvanzien (AS04) oder erhöhtem Antigengehalt erhältlich ( Tab. 2). Eine Hepatitis-B-Impfung sollte bei jeder reisemedizinischen Beratung besprochen werden. Gelbfieber Risikogebiete Afrika und Südamerika Gelbfieber wird durch Aedes-Moskitos übertragen. Die Virusinfektion ist in einigen tropischen Regionen Südamerikas und des subsaharischen Afrikas zoonotisch bei Affen verbreitet. Beim Menschen kann es neben Einzelerkrankungen auch zu epidemischen Ausbrüchen kommen ( Abb. 1). Auf- Abb. 1 Verbreitungsgebiete des Gelbfiebers in Afrika (A) und Südamerika (B). Quelle: WHO [29]. Bei Reisen in die rot markierten Gebiete wird die Gelbfieberimpfung empfohlen. Bei Reisen in die rot schraffierten Gebiete, in denen die Gefahr einer Gelbfieber-Exposition eher gering ist, wird die Impfung nicht allgemein empfohlen, aber es gibt eine kleine Gruppe von Reisenden, bei denen das Expositionsrisiko erhöht ist: insbesondere bei längeren Reisen, bei ausgeprägter Exposition gegenüber Stechmücken oder wenn Mückenstiche nicht vermieden werden können. Die Entscheidung für oder gegen eine Gelbfieberimpfung muss das Infektionsrisiko, die Einreisebestimmungen und das individuelle Risiko schwerer Nebenwirkungen einbeziehen. A grund des zoonotischen Reservoirs ist eine vollständige Eradikation in den Endemiegebieten unwahrscheinlich. So kann es auch Jahrzehnte nach dem letzten menschlichen Gelbfieberfall erneut zu Ausbrüchen kommen. In Asien sind zwar geeignete Vektoren vorhanden, dennoch traten bislang keine autochthonen Gelbfieberfälle auf. Bei einem Teil der Patienten kommt es im Krank heitsverlauf zu hämorrhagischem Fieber mit Multiorganversagen (Letalität stationär behandelter Fälle 5 10 %). Immunisierung In Deutschland ist ein Lebendimpfstoff verfügbar, der auf dem attenuierten 17D-Impfvirusstamm basiert ( Tab. 2). Pflicht ist eine im internationalen Impfpass dokumentierte Immunisierung in Teilen Südamerikas und des subsaharischen Afrikas bei Einreise oder Rückkehr aus einem Endemiegebiet. Die Impfung muss dabei mindestens 10 Tage vor Einreise erfolgt sein. in einigen Ländern Asiens, wenn 10 Tage zuvor eine Endemieregion bereist wurde. Die WHO geht nach einmaliger Impfung von einem lebenslangen Impfschutz aus. Diese Erkenntnis wurde allerdings noch nicht in den Internationalen Gesundheitsvorschriften und in den Einreisevorschriften der Länder umgesetzt. So muss in einigen Staaten bei Einreise noch immer nachgewiesen werden, dass die letzte Gelbfieberimpfung maximal 10 Jahre zurückliegt. Impfrisiken Das Gelbfieberimpfvirus hat eine relativ hohe Restvirulenz. Die Erstimpfung kann B

15 809 insbesondere bei immunkompromittierten Patienten und Säuglingen seltene, aber schwerwiegende Nebenwirkungen verursachen, bis hin zu Impfgelbfieber (Letalität bis zu 50 %), Impfvirus-Enzephalitis. Letzteres tritt v. a. bei Impflingen unter 7 Monaten auf [16, 24]. Es gibt zudem Berichte, wonach das Impfvirus durch Stillen übertragen wird [5, 9]. In einigen Untersuchungen war das Risiko für schwere Nebenwirkungen auch mit zunehmendem Alter erhöht [17]. Einer gründlichen Risiko-Nutzen-Abwägung bedarf die Impfung folglich bei Kindern der Altersgruppe 6 9 Monate, Personen > 60 Jahren, schwangeren Frauen (obwohl bislang keine negativen Auswirkungen bekannt sind), stillenden Frauen. Kontraindikationen Nicht gegen Gelbfieber geimpft werden dürfen Personen mit Hühnereiweißallergie, Säuglinge < 6 Monaten Personen mit angeborener oder erworbener Immundefizienz, z. B. bei Behandlung mit Immunsuppressiva, Einnahme von systemischen Steroiden (Erwachsene: > 20 mg Prednisonäquivalent / d), Strahlentherapie, Dysfunktion des Thymus in der Anamnese (einschließlich Thymom und Thymektomie), symptomatischer HIV-Infektion bzw. mit verminderter Immunfunktion. Liegen Kontraindikation vor bzw. gehört der Reisende einer Risikogruppen für Impfnebenwirkungen an, kann eine Ausnahmebescheinigung ausgestellt werden, wenn die Ansteckungsgefahr gering ist. Die Zielländer sind jedoch rechtlich nicht verpflichtet, diese Bescheinigung bei der Einreise anzuerkennen. Ist eine Gelbfieberimpfung aus medizinischen Gründen nicht vertretbar, sollte vorab der Reiseveranstalter oder die zuständige Botschaft kontaktiert werden. Meningokokken Risikogebiet Afrika Insbesondere im sogenannten Meningitisgürtel der subsaharischen Staaten Afrikas ( Abb. 2) kommt es in mehrjährigen Abständen zu Epidemien v. a. während der Trockenzeit (Januar Mai). Die Krankheitswellen fordern regelmäßig tausende Tote. Die Ansteckungsgefahr ist für Reisende insgesamt jedoch niedrig. In Europa und Nordamerika treten vorwiegend sporadische Erkrankungen auf. Weltweit kommen verschiedene Serogruppen vor [1]: Afrika: meist A; seltener C, X, W-135 Europa, Nordamerika, Brasilien: meist B, C China, Indien: meist A, C Abb. 2 Gebiete mit epidemischem Auftreten der Meningokokken-Meningitis. Quelle: WHO [29]. Rot: Meningitis-Gürtel: Gebiete mit hohem Epidemie-Risiko. Orange: Länder mit hohem Epidemie-Risiko Impfstoffe In Deutschland sollten alle Kinder ab 12 Monaten einmalig gegen die Serogruppe C geimpft werden [19]. Es handelt sich dabei um einen Meningokokken-Konjugat-Impfstoff. Für die Serogruppen A, C, W und Y besteht ebenfalls die Möglichkeit einer Impfprävention. Reisende sollten bevorzugt mit einem 4-valenten Konjugatimpfstoff (ACWY) immunisiert werden. In Deutschland sind zwei wirksame und verträgliche Impfstoffe verfügbar ( Tab. 2). Sie können ab dem 2. bzw. 3. Lebensjahr verabreicht werden (in den USA bereits ab dem 3. Lebensmonat). Zur Schutzdauer und zu Auffrischimpfungen gibt es bislang noch keine Empfehlungen. Indikationsimpfung In einigen Ländern (z. B. USA, Großbritannien) kann von Schülern und Studenten der Nachweis einer Meningokokken-Impfung (C oder ACWY) verlangt werden. Dies gilt insbesondere bei Unterbringung in Gemeinschaftseinrichtungen wie Studentenwohnheimen. Reisende nach Saudi-Arabien (v. a. Pilger zur Hadsch und Umrah) müssen ab einem Alter von 2 Jahren immunisiert sein (ACWY). Die Impfung muss mind. 10 Tage vor Einreise erfolgt sein und darf nicht länger als 3 Jahre her sein [2, 29] wurde ein neuer Impfstoff gegen die Serogruppe B zugelassen, der ab einem Alter von 2 Monaten verabreicht werden kann ( Tab. 2). Nach Angaben der STIKO kann eine Impfung sinnvoll sein bei Personen mit erhöhter Infektionsgefahr (z. B. Kontakte zu Erkrankten, Asplenie, Komplementdefekte [20]), Kindern Reisende in Europa, Neuseeland, Nord- und Lateinamerika Impfempfehlung des Ziellandes [6].

16 810 Dossier Grundsätzlich gegen Meningokokken-Meningitis geimpft werden sollten: Reisende in Endemie- / Epidemiegebiete medizinisches Personal Personen mit intensivem Kontakt zur Bevölkerung (z. B. soziale Berufe, Entwicklungshelfer) Typhus abdominalis Risikogebiet Südasien Die Typhus-Erkrankung ist v. a. in Ländern mit schlechten hygienischen und sanitären Verhältnissen endemisch. Insbesondere in Indien und Nepal ist das Risiko erhöht. Die Erkrankung wird durch Salmonella enterica Serovar Typhi (S. typhi) hervorgerufen und fäkal-oral oder durch kontaminierte Lebensmittel übertragen. Im Gegensatz zu Salmonellosen reicht bereits eine Keimzahl von 10 5 Bakterien für eine Infektion aus [26]. Impfstoffe In Deutschland sind zwei Impfstoffe (oral und parenteral) erhältlich ( Tab. 2): Der orale attenuierte Lebendimpfstoff (S. typhi Stamm Ty21a) ist ab dem 2. Lebensjahr zugelassen. Er wird als Kapsel in drei Dosen jeden zweiten Tag eingenommen. Die Schutzdauer beträgt mindestens ein Jahr. Der Impfstoff ist kontraindiziert bei Patienten mit Immundeffizienz. Der parenterale Polysaccharid-Totimpfstoff (auf Basis des S. typhi Vi-Antigens) ist ab dem 3. Lebensjahr zugelassen. Er wird einmalig i. m. verabreicht und bietet einen Schutz über ca. 3 Jahre. Begrenzte Wirksamkeit Die kumulativen 3-Jahres-Schutzraten beider Impfstoffe lagen in einer Metaanalyse bei 51 % bzw. 55 % [8]. Zu empfehlen ist die Impfung bei Risikoreisen unter schlechten hygienischen Bedingungen, z. B. Rucksackreisen oder Hilfseinsätzen in Endemiegebieten. Ein neuer, besser wirksamer Vi-Konjugatimpfstoff wird derzeit entwickelt [23]. Eine Impfung gegen S. paratyphi A / B steht bislang nicht zur Verfügung, wird aber ebenfalls in Studien geprüft [15]. Eine Typhusimpfung kann hygienische Vorsichtsmaßnahmen nicht ersetzen. Affen, Fledermäuse und andere Säugetiere. Die reisemedizinische Beratung vor Aufenthalten in Risikogebieten sollte folgende Punkte umfassen: Hinweis auf das Tollwutrisiko bei Tierkontakten Tierkontakte möglichst vermeiden! Präventionsmöglichkeiten Postexpositionelle Behandlung (PEP) nach Risikokontakten Impfstoffe In Deutschlang gibt es zwei moderne Zellkulturimpfstoffe zur prä- und postexpositionellen Impfung ( Tab. 2). Sie können gegeneinander ausgetauscht werden und unterliegen keiner Altersbeschränkung. Rabipur ist bei Hühnereiweißallergie kontraindiziert. Alternativ kann Tollwut HDC (gezüchtet auf humanen diploiden Zellkulturen) verwendet werden. Die Indikation für eine präventive Impfung ist abhängig von Art, Dauer und Stil der Reise, Verfügbarkeit von modernen Tollwut-Impfstoffen und Tollwut-Immunglobulin im Reiseland. Cave Nervengewebsimpfstoffe sind unzuverlässig und können gefährliche Nebenwirkungen haben. Sie sollten nicht mehr eingesetzt werden. Präexpositionelle Prophylaxe Die präventive Immunisierung basiert auf folgendem Schema: dreimalige Impfung als Grundimmunisierung (Tag 0, 7, 21 bzw. 28), Auffrischung nach 1 2 Jahren (je nach Impfstoff), danach alle 5 Jahre, bei Risikokontakt: unverzügliche Wundreinigung und möglichst bald zwei weitere Impfungen (Tag 0 und 3 nach Exposition). Postexpositionelle Immunisierung Bei nicht-immunen Patienten muss nach einer Risikoexposition möglichst rasch mit einer PEP begonnen werden. Neben einer unverzüglichen Wundreinigung, Desinfektion und ggf. Tetanusprophylaxe erfolgt eine aktive Immunisierung an den Tagen 0, 3, 7, 14 und 28. Bei Exposition Grad III [19] wird zudem mit der ersten Impfung einmalig ein Tollwut-Immunglobulin (TIG) verabreicht. TIG ist allerdings in vielen Entwicklungsländern nicht verfügbar. Tollwut Risiko nicht zu unterschätzen Die Tollwut verläuft immer letal und ist eine oft vernachlässigte Gefahr für Reisende. In Deutschland gibt es seit 2008 keine terrestrische Wildtollwut mehr, eine Ansteckung ist aber weiterhin über Fledermäuse und importierte infizierte Tiere möglich [18]. Man infiziert sich über Bisse, Kratzer und Speichel kontakt mit Wunden / Schleimhäuten. Überträger sind weltweit hauptsächlich Hunde, seltener Katzen, Japanische Enzephalitis Risikogebiet Asien Die Japanische Enzephalitis ist eine in weiten Teilen Asiens endemische Flavivirus-Erkrankung ( Abb. 3). Sie wird durch Stechmücken übertragen (z. B. Culex tritaeniorhynchus und C. vishnui), Virusreservoir sind v. a. Wasservögel und Schweine. Deshalb ist das Infektionsrisiko bei Reisen in ländliche Regionen erhöht, insbesondere während und nach der Monsunzeit. In Endemiegebieten sind hauptsächlich Kinder betroffen.

17 811 Das Infektionsrisiko für Reisende ist insgesamt gering. Allerdings wurde auch über schwere Fälle nach Kurzreisen berichtet [4]. Meist bleibt die Erkrankung asymptomatisch oder es zeigen sich lediglich unspezifische grippale Symptome. Nur bei etwa einem von Infizierten entwickelt sich ein schwerer neurologischer Verlauf (Letalität 5 30 %) % der Überlebenden haben bleibende neurologische Schäden. Eine kausale Therapie gibt es nicht. Impfstoff Seit 2009 ist ein gut verträglicher Zellkultur-Totimpfstoff erhältlich ( Tab. 2), der ab dem 3. Lebensmonat zugelassen ist. Die Impfung erfolgt zweimal im Abstand von mindestens 4 Wochen. Kinder bis zum vollendeten 3. Lebensjahr erhalten die halbe Dosis. Es ist noch unklar, wie lange der Impfschutz anhält. Vom Hersteller wird derzeit bei anhaltender bzw. erneuter Exposition eine einmalige Auffrischung nach Monaten empfohlen. Indikation Alle Personen mit längeren oder wiederholten auch kurzen Aufenthalten in Risikogebieten sollten geimpft werden. Dies gilt insbesondere, wenn zusätzliche Risikofaktoren vorliegen, wie Aufenthalt in einem Endemiegebiet während der Hauptübertragungszeit, Alter > 50 Jahre, Z. n. Transplantation eines soliden Organs, Störungen der Blut-Hirn-Schranke, z. B. ventrikulo-peritonealer Shunt, Cochlea-Implantat, Immunsuppression, arterieller Hypertonie, Diabetes mellitus, chronische Nierenerkrankungen, Homozygotie für CCR5Δ32, vermehrte Aufenthalte im Freien [4, 6]. Malaria Risikogebiete Tropen und Subtropen Malaria wird durch weibliche Stechmücken der Gattung Anopheles übertragen. Erreger sind 5 verschie dene Protozoenarten der Gattung Plasmodium ( Tab. 3). Abb. 3 Verbreitungsgebiete der Japanischen Enzephalitis. Quelle: WHO [29]. Die Krankheit kommt in zahlreichen tropischen und subtropischen Länder vor ( Abb. 4). Nach Schätzungen der WHO erkrankten Millionen Menschen, Millionen starben [28]. Die meisten Erkrankungen (ca. 80 %) und Todesfälle (ca. 90 %) treten im subsaharischen Afrika auf insbesondere bei Kindern unter 5 Jahren (ca. 78 % aller Todesfälle) wurden in Deutschland 637 Malaria-Erkrankungen gemeldet, davon 81 % der Malaria-tropica-Form [21]. Der größte Teil der Erkrankungen (95 %) wurde aus Afrika und hier insbesondere aus Westafrika importiert. Malaria tropica Fast 80 % aller Malaria-Fälle sind heute auf Plasmodium falciparum zurückzuführen, dem Erreger der gefährlichen Malaria tropica (Falciparum-Malaria). Sie kann schwere Komplikationen verursachen (s. Beitrag Affenmalaria auf Seite 815) und unbehandelt rasch letal verlaufen. Besonders gefährdet sind Reisende aus Malaria-freien Gebieten, Kleinkinder und Schwangere (v. a. Erstgebärende) in den Verbreitungsgebieten. Malaria tertiana und quartana Beide Formen verlaufen meist nicht bedrohlich und führen sel- Erkrankung (Erreger) Malaria tropica (P. falciparum) Malaria tertiana (P. vivax, P. ovale) Malaria quartana (P. malariae) P. knowlesi-malaria ( Affen-Malaria ) Inkubation 7 30 Tage, ev. länger 12 Tage bis 1 Jahr (Spätrezidive) Dauer der Blutschizogonie ca. 48 h (asynchron) ca. 48 h (synchron) Tage ca. 72 h (synchron) Parasitämie (% befallene Erythrozyten) unbegrenzt maximal 1 3 % maximal 1 2 % Fieber, Klinik irregulär, Komplikationen jeden 2. Tag* jeden 3. Tag > 1 Woche ca. 24 h bis über 10 % täglich, Komplikationen Tab. 3 Malariaerreger und Krankheitsformen. *bei P. vivax auch tägliches Fieber möglich (bei mind. 2 verschiedenen Parasitengenerationen)

18 812 Dossier ten zu Todesfällen. Bei der Malaria tertiana (Erreger: P. vivax und P. ovale) sind Spätrezidive durch in der Leber persistierende Erregerformen (Hypnozoiten) möglich. Malaria quartana wird hingegen durch P. malariae verursacht. In einigen Gebieten Südostasiens wird bei Malariakranken zunehmend auch P. knowlesi nachgewiesen. Der Erreger kommt üblicherweise bei Makaken vor, kann beim Menschen aber ähnlich wie Malaria tropica zu lebensbedrohlichen Verläufen führen (s. Beitrag Affenmalaria auf Seite 815). Wesentlichen Schutzmaßnahmen vor Malaria sind Vermeidung von Stichen der Überträgermücken (Expositionsprophylaxe) Prophylaktische Einnahme von Medikamenten (Chemoprophylaxe) Mitnahme von Medikamenten für eine notfallmäßige Selbsttherapie (NST) ser kann das Risiko um bis zu 90 % reduzieren und auch vor zahlreichen anderen Vektor-übertragenen Infektionen schützen (z. B. Denguefieber). Zur Expositionsprophylaxe gehören: Einreiben unbedeckter Hautstellen mit mückenabweisenden Mitteln (Repellents), Tragen von hautbedeckender, heller Kleidung Schlafen unter Moskitonetzen Aufenthalt in mückensicheren Räumen (Klimaanlage, Fliegengitter). Als Repellents kommen vor allem DEET oder Icaridin in Frage. Die zusätzlichen Verwendung von Insektiziden (z. B. Pyrethroide) bietet weiteren Schutz, z. B. als Spray, in Verdampfern, als Räucherspiralen ( mosquito coils ), zur Imprägnierung von Moskitonetzen und Kleidungsstücken. Abb. 4 Verbreitung der Malaria und Empfehlungen zur Prophylaxe [7]. Symptome der Malaria Anhand der Symptome Fieber, schweres Krankheitsgefühl, Kopf- und Gliederschmerzen, Schüttelfrost. kann die Diagnose weder sicher gestellt noch ausgeschlossen werden. Dies ist nur durch den Nachweis von Parasiten oder Parasitenbestandteilen im Blut möglich. Jedes unklare Fieber in den Tropen ab dem 6. Tag nach erstmaligem Betreten eines Endemiegebietes ist so lange verdächtig auf Malaria, bis das Gegenteil erwiesen ist. Dies gilt auch längere Zeit nach Rückkehr. Expositionsprophylaxe Basis der Malariaprophylaxe ist ein konsequenter Mückenschutz. Die- Die Kombination von imprägnierter Kleidung und einem Repellent bietet den höchstmöglichen Schutz gegen Moskitos und andere blutsaugende Arthropoden, einschließlich Zecken. Angesichts der zunehmenden Resistenz der Erreger gegen vorbeugende Medikamente ist die Expositionsprophylaxe besonders wichtig. Bei Säuglingen und Kleinkindern ist sie sehr effektiv durchführbar (z. B. Moskitonetz über dem Bett). Chemoprophylaxe Eine regelmäßige Chemoprophylaxe kann das Erkrankungsrisiko erheblich reduzieren und ist bei Reisen und Aufenthalten in Malariagebieten mit hohem Risiko grundsätzlich empfehlenswert. Dies sind vor allem das subsaharische Afrika einige Gebiete in Südostasien / Ozeanien sowie einige Gebiete in Südamerika ( Abb. 4).

19 813 Artemether / Lumefantrin (Riamet ) Atovaquon / Proguanil (Malarone, versch. Generika) Chloroquin (Resochin u. a. ) Doxycyclin** (versch. Handelspräparate) Mefloquin*** (Lariam ) Chemoprophylaxe (Erwachsenendosis)* Nicht geeignet 250 / 100 mg (= 1 Tbl.) pro Tag 1 2 Tage vor bis 7 Tage nach Aufenthalt 300 mg Chloroquin-Base (= 2 Tbl. Resochin ), bei Patienten > 75 kg: 450 mg (3 Tbl.) pro Woche 1 Woche vor bis 4 Wochen nach Aufenthalt 100 mg pro Tag 1 2 Tage vor bis 4 Wochen nach Aufenthalt 250 mg (= 1 Tbl.) pro Woche 1 Woche vor bis 4 Wochen nach Aufenthalt Notfallmäßige Selbsttherapie (Erwachsenendosis)* initial: 80 / 480 mg (= 4 Tbl.), nach 8 h: weitere 4 Tbl. Tage 2 und 3: zweimal täglich je 4 Tbl / 400 mg (= 4 Tbl.) als Einmaldosis an 3 aufeinanderfolgenden Tagen initial: 600 mg Base (= 4 Tbl. Resochin) nach 6, 24, 48 h: je 300 mg (= 2 Tbl. Resochin ) nicht geeignet initial 750 mg (= 3 Tbl.) nach 6 8 h: weitere 500 mg Patienten > 60 kg: weitere 250 mg nach 6 8 h Tab. 4 Für die Chemoprophylaxe und notfallmäßige Selbsttherapie zugelassene Antimalariamedikamente [7]. * Dosis für normalgewichtige Erwachsene, Dosierung für Kinder siehe [7] ** In Deutschland für diese Indikation nicht zugelassen ( off-label-use ), aber von der DTG und WHO empfohlen. *** Besondere Vorsichtsmaßnahmen beachten (s. Text) Resistenzen gegen Medikamente wie Chloroquin oder Sulfadoxin / Pyrimethamin sind weit verbreitet. Aus diesem Grund werden derzeit Atovaquon / Proguanil oder Doxycyclin bevorzugt ( Tab. 4). Mefloquin wird aufgrund seines neuropsychiatrischen Nebenwirkungspotenzials nur noch als Reservemedikament eingesetzt, z. B. bei Kontraindikationen bzw. Unverträglichkeiten anderer Chemoprophylaktika, Schwangeren, Kindern, Langzeitaufenthalten. Nach den geänderten Zulassungsunterlagen (Rote Hand-Brief vom September 2013) muss der verschreibende Arzt ausführlich über mögliche Nebenwirkungen aufklären, einen speziellen Fragebogen ausfüllen und einen Medikamentenausweis zur Mitnahme für den Reisenden ausstellen. Cave Keine Chemoprophylaxe wirkt absolut zuverlässig. Bei febrilen Erkrankungen während oder nach einem Aufenthalt ist trotz regelmäßiger Einnahme zeitnah eine Malaria abzuklären. Nach einer NST ist so rasch wie möglich ein Arzt aufzusuchen, um die Wirkung der NST zu überprüfen und eine evtl. bestehende, anderweitige febrile Erkrankung nicht zu übersehen! Beratungspraxis Über die konkrete Art der Malariavorbeugung muss individuell entschieden werden anhand des Reiseziels, der Reisezeit, der Reisedauer, des Reisestils und unter Berücksichtigung von Vorerkrankungen, Unverträglichkeiten, Medikamenteneinnahme und anderen Faktoren. Die DTG-Empfehlungen zur Malariavorbeugung enthalten Angaben für die wichtigsten Reisegebiete mit Malariavorkommen [7]. Sie orientieren sich an reisemedizinischen Erfahrungen und Daten und gelten für den Regelfall eines organisiert reisenden Touristen. Notfallmäßige Selbsttherapie (NST) Wenn keine regelmäßige Chemoprophylaxe erfolgt ist etwa in Gebieten mit niedrigem oder mittlerem Malariarisiko sollte eine therapeutische Dosis eines geeigneten Malaria-Medikaments mitgeführt werden. Treten malariaverdächtige Symptome auf und ist kein Arzt erreichbar, kann dieses im Notfall selbstständig eingenommen werden. Für die NST geeignet sind ( Tab. 4): Atovaquon / Proguanil Artemether / Lumefantrin Mefloquin bei Schwangeren Chloroquin (in Teilen Mittelamerikas und der Karibik). Ermessensspielraum Der beratende Arzt kann sich aus fachlichen Gründen jedoch auch für ein anderes Vorgehen entscheiden, wenn das individuelle Malaria-Risiko höher oder geringer ist, z. B. durch Reisestil, Aufenthaltsdauer, Zielregion, Saison oder aktuelle Ereignisse Der Reisende sollte in diesem Fall über alle Alternativen im Rahmen des Ermessensspielraums aufgeklärt und an der Entscheidung beteiligt werden. Die Empfehlung sollte am besten schriftlich dokumentiert werden. Bei speziellen Fragen

20 814 Dossier Dr. med. Martin Alberer ist Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin in der Abteilung für Infektions- und Tropenmedizin Ludwig-Maximilians- Universität, München. lrz.uni-muenchen.de Prof. Dr. med. Thomas Löscher ist Facharzt für Innere Medizin, Infektiologie und Tropenmedizin und Direktor der Abteilung für Infektions- und Tropenmedizin Ludwig-Maximilians- Universität, München. Interessenkonflikt T. L. hat Vortrags honorare und Forschungsunterstützung von folgenden Unternehmen erhalten, die im Artikel erwähnte Impfstoffe und Medikamente herstellen: GSK, Novartis, Sanofi Pasteur, Sigma tau und MSD. M. A. hat als Subinvestigator Impfstudien für Novartis Vaccines durchgeführt. DOI /s Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN sollte einen Arzt mit Zusatzbezeichnung Tropenmedizin bzw. eine tropenmedizinische Einrichtung hinzugezogen werden. Bei nicht standardmäßigem Vorgehen müssen die WHO-Richtlinien und deutschen Zulassungsbedingungen beachtet werden. Malaria- und Dengue-Impfstoffe Malaria In den letzten Jahren wurden vor allem Fortschritte bei der Entwicklung von Impfstoffen gegen Dengue-Fieber und Malaria erzielt. Der erste in grossen kontrollierten Feldstudien wirksame Malaria-Impfstoff RTS,S zeigte Schutzraten von durchschnittlich 46 % [14]. Dies könnte in den Hochendemiegbieten die Sterblichkeit bei Kleinkindern reduzieren und sie Malaria-Morbidität in der Bevölkerung verringern. Die bisherigen Schutzmaßnahmen bei Reisenden wird der Impfstoff nach jetzigem Stand allerdings nicht ersetzen können. Dengue-Fieber Das Dengue-Fieber hat sich über weite Bereiche von Asien und Lateinamerika ausgebreitet. Derzeit werden mehrere tetravalente Impfstoffe präklinische und klinische erprobt [12, 25]. Diese sind auch für die Reisemedizin von Interesse, da das Denguefieber mittlerweile zu den häufigsten auf Fernreisen erworbenen Erkrankungen zählt [10]. Konsequenz für Klinik und Praxis Zu einer reisemedizinischen Beratung gehören Informationen zu Reiseimpfungen, Expositionsprophylaxe und nicht-infektiösen Gesundheitsrisiken. Ebenfalls überprüft werden sollte der aktuelle Impfstatus von Standardimpfungen. Neben vorgeschriebenen Impfungen des Ziellandes können u. U. auch bestimmte Indikationsimpfungen sinnvoll sein. RKI, DTG und WHO veröffentlichen regelmäßig aktuelle Informationen. Grundlage der Malariaprophylaxe ist ein konsequenter Mückenschutz. Eine zusätzliche Chemoprophylaxe ist bei Reisen in Hochrisikogebieten indiziert. Ggf. können Medikamente für eine notfallmäßige Selbsttherapie (NST) der Malaria empfohlen werden. Literatur 1 Al-Tawfiq JA, Clark TA, Memish ZA. Meningococcal disease: the organism, clinical presentation, and worldwide epidemiology. J Travel Med 2010; 17 Suppl: Auswärtiges Amt: Reise- und Sicherheitshinweise. letzter Zugriff Bundesministerium für Arbeit und Soziales: Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge (ArbMedVV) Bonn Burchard GD, Caumes E, Connor BA et al. Expert opinion on vaccination of travelers against Japanese encephalitis. J Travel Med 2009; 16: Centers of Disease Control and Prevention (CDC): Transmission of yellow fever vaccine virus through breast-feeding Brazil, Morb Mortal Wkly Rep 2010; 59: Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit (DTG): Hinweise und Empfehlungen zu Reiseimpfungen. org/impfungen.html letzter Zugriff Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit (DTG): Empfehlungen zur Malariavorbeugung. letzter Zugriff Fraser A, Goldberg E, Acosta CJ et al. Vaccines for preventing typhoid fever. Cochrane Database Syst Rev 2007: CD Kuhn S, Twele-Montecinos L, Macdonald J et al. 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