Handlungsempfehlung Prävention durch Impfen

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1 Arbeitskreis Prävention durch Impfen der kommunalen Gesundheitskonferenz Handlungsempfehlung Prävention durch Impfen Umsetzung des 10-Punkte-Programms des Robert-Koch-Instituts auf kommunaler Ebene Teil 1 GESUNDHEITSAMT GESUNDHEITSPLANUNG, -KONFERENZEN GESUNDHEITSBERICHTERSTATTUNG Hr. H.Plum / Fr. A.Thimister Tel Fax Hubert.Plum@mail.aachen.de

2 1. Ausgangssituation Die Weltgesundheitsorganisation hat für Europa Handlungsempfehlungen gegeben. Insbesondere die Beteiligung an den Impfungen gegen Masern/Mumps/Röteln und an Hepatitis B ist nicht ausreichend, um die von der Weltgesundheitsorganisation für Europa beschlossenen Ziele zu erreichen. Der jugend- und schulärztliche Dienst des Gesundheitsamtes der Stadt Aachen führt seit 1994 Erhebungen zum Impfstatus bei Schulneulingen durch. Bei den schulärztlichen Beratungsgesprächen in den 9.Klassen der Real- und Hauptschulen wird als ein Schwerpunkt-Thema besprochen, welche Impfungen noch durchgeführt werden sollten. Bei diesen Untersuchungen legt ca. 15% der Jugendlichen keinen Impfausweis vor. Von diesen geben fast 80% an, den Ausweis vergessen zu haben, aber 17,5% entsprechend ca. 2,5% der Gesamtzahl gibt an, keinen Impfausweis mehr zu besitzen. Impfausw eise Abbildung2 Anteil der Schüler/innen mit Impfausweis 98,0 96,0 94,0 92,0 Polio-, Diphtherie-, Tetanus- Impfschutz Polio Diphtherie Tetanus Abbildung3 Anteil der geimpften Schulneulinge Zwar sind die Ergebnisse der Impfungen gegen Polio, Diphtherie und Tetanus sehr gut (Abb.2). Die Durchimpfungsraten liegen fast ohne Ausnahme über 95%. Anders dagegen die Ergebnisse bei den Impfungen gegen Masern, Mumps und Röteln (Abb.3) Masern-Mum ps-röteln-im pfschutz Masern Mumps Röteln Abbildung4 Anteil der geimpften Schulneulinge Hier liegt die Durchimpfungsrate immer noch weit unter 90%. Die WHO hat als Ziel für die Impfstrategie gegen Masern-Mumps-Röteln die Minimalquoten der gegen die Krankheit Geschützten für die verschiedenen Altersstufen festgelegt: 85% 1- bis 4-Jährige 90% 5- bis 9-Jährige 95% 10- bis 14-Jährige Die bei uns erzielte Impfbeteiligungen reichen aber nicht aus, die Zirkulation des Wildvirus zu unterbrechen, so dass Ungeschützte nach wie vor gefährdet sind. Um das Ziel erreichen zu können, Masern und kongenitale Röteln bis 2007 zu eliminieren (Epidemiologisches Bulletin 7/2000), muss die Impfbeteiligung deutlich verbessert werden. Aus den Zahlen wird außerdem deutlich, dass bis in die 90iger Jahre hinein ein erheblicher Teil der Kinder nicht gegen Röteln geimpft wurde. Für die Jungen wurde vielfach die Notwendigkeit nicht gesehen, da die Begründung für die Impfung mit der drohenden Embryopathie angegeben wurde. Für Mädchen versuchte man, die Impfung in die Zeit kurz vor Beginn der sexuellen Aktivität zu verlegen in der Vorstellung, möglichst viele Mädchen durch eine Wildvirus-Infektion zu schützen, und aus der 2

3 Befürchtung heraus, die Impfung sei kein sicherer Schutz für die lange Zeit, in der eine Schwangerschaft möglich ist. Erst in den letzten Jahren wird zunehmend für Jungen und Mädchen der Kombinationsimpfstoff Masern-Mumps-Röteln eingesetzt, so dass der Impfschutz gegen Röteln für beiderlei Geschlecht kontinuierlich besser geworden ist (Abb.4). Röteln-Impfschutz Röteln gesamt Röteln Jungen Röteln Mädchen Abbildung5 Anteil der geimpften Schulneulinge Hämophilus-Influenzae B (HIB) Die Einführung der HIB-Impfung führte innerhalb sehr kurzer Zeit zu einer hervorragenden Akzeptanz. Die zeigt sich in dem raschen Anstieg der Durchimpfungsraten für die HIB-Impfung. Wurden 1989 nur einzelne Kinder geimpft, so waren es 1990 schon fast 40%. Im Jahr 1993/94 lag die Impfbeteiligung bei ca. 80% (Abb.6). Pertussis-Impfung war dagegen deutlich schleppender (Abb.5). Pertussis- (Keuchhusten-) Impfschutz Abbildung7 Anteil der geimpften Schulneulinge Die Ursache ist sicherlich in der Tatsache zu sehen, dass über mehr als ein Jahrzehnt die Pertussis-Impfung nicht empfohlen war. Die von der Ständigen Impfkommission des Bundesgesundheitsministeriums (STIKO) propagierte Revision der früheren Entscheidung stieß auch bei ärztlichen Kollegen/innen auf Zurückhaltung. Obwohl die STIKO diese Begründung nie akzeptiert hat, war bei vielen Kinderärzten/innen die Einführung des azellulären, deutlich besser verträglichen Impfstoffs das Hauptargument, ihre frühere Ablehnung zu verlassen und den Impfstoff einzusetzen. Tuberkulose-Impfung Die Tuberkulose-Impfung wird für Europa von der Ständigen Impfkommission nicht mehr empfohlen. Folgerichtig ist die Impfrate kontinuierlich gesunken (Abb.6) Tuberkulose-Impfschutz HIB-Impfschutz 3 1 Abbildung8 Anteil der geimpften Schulneulinge Abbildung6 Anteil der geimpften Schulneulinge Hepatitis-B-Impfung (HB-Impfung) Pertussis (Keuchhusten) Die Entwicklung der Akzeptanz der Die WHO hat 1992 empfohlen, dass bis 1997 in allen Ländern die HB-Impfung Bestandteil des Impfprogramms werden soll. Ent- 3

4 sprechend diesem Vorschlag wurde 1995 die HB-Impfung der Säuglinge, Kleinkinder und Jugendlichen in den Kalender der empfohlenen Impfungen aufgenommen. Damit folgte Deutschland dem Beispiel der USA, Kanadas und Frankreichs, die eine mit Deutschland vergleichbare epidemiologische Ausgangslage haben (STIKO 1/2000). Die ersten Schulneulinge, für die im ersten Lebensjahr die HB-Impfeempfehlung galt, kommen also ab 2001 in die Schulen. Der Erfolg der in den letzten Jahren begonnenen Werbung für die Hepatitis-B-Impfung wird sich erst im Laufe der nächsten Jahre zeigen, aber unstrittig ist, dass die Anstrengungen verstärkt werden müssen. Regionale Unterschiede Betrachtet man die Anteile der erfolgreich Geimpften in den verschiedenen Stadtgebieten, so zeigen sich erhebliche Unterschiede, die bei der Planung von Handlungsempfehlungen mit berücksichtigt werden müssen. Das Stadtgebiet wurde für die Auswertung in Viertel aufgeteilt, die durch Zusammenfassung von Grundschulbezirken gewonnen wurden. Durchimpfungsraten 1997 bei 15-Jährigen 3 1 Abbildung9 Anteil der geimpften 15-Jährigen Ergebnisse Einschulungsuntersuchung Diese maximal tolerablen Quoten werden bei uns deutlich überschritten. Die Unterschiede zwischen den verschiedenen Stadtteilen sind schon recht groß. Besonders ins Auge springt aber die Tatsache, dass in den Angebotsschulen besonders wenig Schülerinnen und Schüler gegen die Krankheiten Masern- Mumps-Röteln geschützt sind. Dies kann als deutlicher Hinweis darauf gewertet werden, dass für die Frage der Impfbeteiligung nur in zweiter Linie regionale Gegebenheiten oder unterschiedliche Auffassungen der regional tätigen Kinderärztinnen und - ärzte ausschlaggebend sind. Wichtiger scheinen Grundüberzeugungen der Eltern zu sein. Auch nach der Einschätzung von Experten korreliert der Besuch einer Angebotsschule (Waldorf-Schule, Montessori-Schule) mit einem hohen Anteil von Ablehnungen der sog. Schulmedizin. Dieser Umstand muss bei der Entwicklung der Impfstrategien berücksichtigt werden, indem insbesondere dort eine Auseinandersetzung mit den Argumenten von Impfgegnern stattfindet. Südviertel Südlicher Außenbezirk Eilendorf Ostviertel Forst/Driescher Hof Haaren/Verlautenheide Nordviertel Laurensberg/Richterich Innenstadt Westviertel Vaalserquartier/Gut Kullen Angebotsschulen: Waldorf, Montessori Sonstige überbezirkliche Schulen Masern-Impfschutz Abbildung10 Anteil geimpfter Schulneulinge

5 Mumps-Impfschutz Teilnahme an den Voruntersuchungen Die Vorsorgeuntersuchungen im Kindesalter sind die wichtigsten Gelegenheiten zur Durchführung von Impfungen. Die Teilnahme an diesen Vorsorgeuntersuchungen nimmt mit zunehmendem Lebensalter immer mehr ab. 100 Abbildung11 Anteil geimpfter Schulneulinge Röteln-Impfschutz Jungen + Mädchen Angebotsschulen Eilendorf Forst/Driescher Hof Haaren/Verlautenheide Innenstadt Laurensberg/Richterich Nordviertel Ostviertel Vaalserquartier/Gut Kullen Westviertel Abbildung12 Anteil geimpfter Schulneulinge U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7 U8 U9 Nicht teilgenommen Nicht-Pädiater Pädiater Abbildung14 Teilnahme an den Vorsorgeuntersuchungen HIB-Impfschutz Abbildung13 Anteil geimpfter Schulneulinge

6 Impfstatus Erwachsener Es stehen keine eigenen Daten zum Impfstatus Erwachsener zur Verfügung. Auch bei den Musterungs-Untersuchungen wird der Impfstatus nicht in einer elektronisch abrufbaren Form dokumentiert, so dass für die Darstellung auf die Ergebnisse des Bundes-Gesundheitssurveys des Robert-Koch-Instituts zurückgegriffen werden muss. Der Impfschutz gegen Tetanus sinkt mit zunehmendem Lebensalter. Bei den Jährigen liegt er knapp über 80% und sinkt unter 60% bei den Jährigen, um schließlich bei den über 70-Jährigen auf unter 40% zu fallen. Reisemedizin Zu dem Themenbereich Reisemedizin stehen ebenfalls keine in der Stadt Aachen gewonnenen Daten zur Verfügung. Es wird deshalb zurückgegriffen auf die Daten des Bundes-Gesundheitssurveys des Robert- Koch-Instituts. Insgesamt führten 11% der Befragten eine Fernreise im Sinne der oben aufgeführten Definition durch. Bezüglich der Alters-und Ge schlechtsverteilung unterschieden sich die Fernreisenden von den Nichtreisenden. Männer reisten häufiger als Frauen; während bei den Männern der Anteil der Fernreisenden 12% betrug, lag dieser Anteil bei den Frauen bei 9%. Eine interessante Fragestellung ist die nach den ergriffenen Vorsorgemaßnahmen, wie ein bestehender Impfschutz und eine durchgeführte Malaria-Prophylaxe. Tetanus Insgesamt waren die Fernreisenden mit einem Impfanteil von 76% aktuell besser gegen Tetanus geschützt als die Nicht-Fernreisenden mit 59%. Poliomyelitis Bei Poliomyelitis war dieser Unterschied noch deutlicher ausgeprägt. Die Fernreisenden hatten hier einen aktuellen Impfschutz von 51% gegenüber 27% bei den Nichtreisenden. Diphtherie Für Diphtherie konnten keine Angaben gemacht werden, weil sich in der Hälfte der Fälle die Angaben widersprüchlich waren. Dies entspricht dem in der Regel besonders schlechten Informationsstand in Bezug auf die Krankheit Diphtherie. Hepatitis A Es gaben nur 38,5% der Fernreisenden einen Impfschutz gegen Hepatitis A an, obwohl für einen Großteil der Fernreisenden eine entsprechende Empfehlung nach WHO-Kriterien gegeben werden müsste. Gelbfieber Impfschutz gegen Gelbfieber wurde nur für Probanden untersucht, die angaben, dass ihr letztes Reiseziel ein Endemiegebiet für Gelbfieber war (10% der Fernreisenden). Nur 31% gab an, gegen Gelbfieber geimpft zu sein. Die geringe Zahl läßt sich u. U. darauf zurückführen, dass bei der Analyse nur ein landesweites Risiko verwendet werden konnte. Dennoch kann man daraus schließen, dass insgesamt ein zu geringer Teil der Reisenden in Endemiegebiete korrekt gegen Gelbfieber geimpft ist. Malaria Von den in ein Risikogebiet gereisten Personen hat 33% eine Malaria-Prophylaxe begonnen, 31% hat die Medikamente auch noch nach der Reise weiter eingenommen. Daraus kann man schließen, dass ein zu geringer Anteil der Fernreisenden korrekt Malariaprophylaxe durchführt. Für diese Annahme spricht auch, dass jährlich über 1000 Malariafälle in Deutschland gemeldet werden. 2. Zielbeschreibung Impfungen gehören zu den wirksamsten präventiven Maßnahmen der Medizin. Moderne Impfstoffe sind gut verträglich; bleibende unerwünschte gravierende Arzneimittelwirkungen werden nur in extrem seltenen Fällen beobachtet. Für einen ausreichenden Impfschutz der von ihm betreuten Personen zu sorgen, ist eine wichtige Aufgabe des Arztes. Dies bedeutet Grundimmunisierung bei Säuglingen und Kleinkindern frühzeitig zu beginnen, ohne unnötige Verzögerung durchzuführen und zeitgerecht abzuschließen. Nach der Grundimmunisierung ist für bestimmte Krankheiten 6

7 (z.b. Tetanus und Diphtherie) bis zum Lebensende durch regelmäßige Auffrischimpfungen sicherzustellen, dass der notwendige Impfschutz erhalten bleibt und wenn indiziert ein Impfschutz gegen weitere Infektionskrankheiten aufgebaut wird. Die Projektgruppe schlägt vor, diese und folgende Handlungsempfehlungen orientiert an dem 10-Punkte-Programm des Robert- Koch-Instituts zu entwickeln. Diese Handlungsempfehlungen stellen einen ersten Versuch dar, die in diesem Programm benannten Maßnahmen auf die kommunale Ebene zu übertragen. 3. Beschreibung der durchzuführenden Maßnahmen 3.1 Die Verbesserung der Datenlage Durch die seit fünf Jahren standardisiert bei den Schuleingangsuntersuchungen erhobenen Daten ist die Datenlage für die Beurteilung der Impfbeteiligung im Vorschulalter ausreichend. Verbesserungsbedürftig ist die Erhebung der Daten im Jugendbereich. # Das Gesundheitsamt wird mit dem ärztlichen Dienst im Wehrbereich Kontakt aufnehmen mit dem Ziel, für die Musterungsuntersuchungen eine entsprechende Datenerhebung in anonymisierter Form zu erreichen. 3.2 Schaffung von materiellen Anreizen, Verbesserung der Impfstoffkostenregelungen und der Abrechnungsorganisation. Die Regelungen sind der kommunalen Ebene nicht unmittelbar zugänglich und können nur durch vertikale Einflussnahme in den verschiedenen institutionellen Bereichen verändert werden. Eine Krankenkasse entrichtet nach Maßgabe des Gesamtvertrages für die gesamte vertragsärztliche Versorgung mit befreiender Wirkung eine Gesamtvergütung an die Kassenärztliche Vereinigung (KV). Das bestimmt 85 Abs. 1 des fünften Sozialgesetzbuches (SGB V). Mit dieser Gesamtvergütung werden alle Leistungen bezahlt, die zur vertragsärztlichen Versorgung gehören. Dies bedeutet auch, dass die Impfleistungen nicht außerhalb des Budgets vergütet werden, so dass die Durchführung einer großen gemeinsamen Impfkampagne derzeit daran scheitert, dass auf Seiten der kassenärztlichen Vereinigung keine Bereitschaft besteht, in größerem Umfang für eine umfassende Impfaktion zu werben. Diese würde nämlich zu einem Anstieg der Arbeitsbelastung führen ohne Mehrvergütung. Zwar sind die Impfstoff-Kosten aus der Budgetierung ausgenommen, jedoch die Honorierung der anfallenden ärztlichen Leistung nicht. Aus diesem Grund schlägt die Projektgruppe der kommunalen Gesundheitskonferenz vor, die entsprechenden Entscheidungsträger zu bitten, die Präventionsleistung Impfen generell aus der Budgetierung zu entlassen, da nur so ein Anreiz geschaffen werden kann, diese zu intensivieren. 3.3 Reisemedizinische Beratung # Das Gesundheitsamt bietet reisemedizinische Telefonberatung nach standardisierten Qualitätsrichtlinien an. Für die Durchführung von Gelbfieberimpfungen verweist es an die beiden Gelbfieberimpfstellen, für alle anderen an die niedergelassenen Ärzte/Ärztinnen. # Über das Internetportal der Stadt Aachen bietet das Gesundheitsamt reisemedizinische Informationen. # Da nicht alle Fernreisenden ärztliche Beratung in Anspruch nehmen, wird die reisemedizinische Beratung in den Apotheken gefördert. Die Apothekerkammer wird zu diesem Zweck ihren Mitgliedern den Aufbau von reisemedizinischer Beratung empfehlen. # Apotheker- und Ärztekammer, kassenärztliche Vereinigung, Krankenkassen und Gesundheitsamt geben ein reisemedizinisches Merkblatt heraus, das über 7

8 wichtige Beratungs- und Informationsangebote informiert und die Reisenden auf die Notwendigkeit der reisemedizinischen Beratung aufmerksam macht. Dieses Merkblatt wird allen Reisebüros zur Verfügung gestellt. Es werden für die Übernahme der Kosten Sponsoren gesucht. 3.4 Verstärkung des Impfgedankens bei Multiplikatoren außerhalb der medizinischen Profession Verstärkte Motivierung und Qualifizierung der Mitarbeiter/innen in Geburtshilfe, Pflege, Arztpraxen, Kindertagesstätten, Schulen und sozialen Einrichtungen. # Der schul- und jugendärztliche Dienst des Gesundheitsamtes bietet regelmäßig mindestens einmal im Jahr Informationen in den jeweiligen Fachberatungen der Kindertagesstätten an. # Das Gesundheitsamt empfiehlt den ortsansässigen Schulen die Integration der Impfaufklärung in das jeweilige Curriculum und bietet den Schulen Unterrichtsmaterial an. Einbeziehung von Multiplikatoren außerhalb der medizinischen Profession in konkrete informationspolitische Aktionen (Impfstatusermittlung, Impfaufklärung, Impfaktionen) # Die Leiter/innen von Kindertagesstätten sollen gemäß GTK die Aufgabe übernehmen, bei der Aufnahme von Kindern die Teilnahme der Kinder an den Vorsorgeuntersuchungen zu überprüfen. Bei dieser Gelegenheit soll auch der Impfstatus überprüft werden. Falls nötig, sollen die Eltern auf die fehlenden Vorsorgeuntersuchungen und die fehlenden Impfungen aufmerksam gemacht werden. # Die Jugendverbände und offenen Jugendeinrichtungen haben die Verpflichtung gemäß neuem Infektionsschutzgesetz, ihre Mitarbeiter/innen und die Sorgeberechtigten vor Jugendfreizeiten zu informieren. Diese Gelegenheit soll genutzt werden, den Verbänden eine Schulung der Mitarbeiter/innen anzubieten, um auf diesem Weg eine Überprüfung und Verbesserung des Impfstatus zu erreichen. # Die Beratungsangebote des jugend- und schulärztlichen Dienstes werden für eine offensive Impfwerbung genutzt. Offensive Auseinandersetzung mit den Argumenten von Impfgegnern # Impfgegner erfüllen eine wichtige gesundheitspolitische Funktion, indem sie die Experten zwingen, die Gründe für ihre Empfehlungen und die Hintergründe verständlicher darzulegen und klarer zu vermitteln. Das Gesundheitsamt wird auf seinem Internet-Angebot regelmäßig häufig gestellte Fragen beantworten und auf diesem Wege eine offene Diskussion anstoßen. 4. Weiteres Vorgehen Da ein erheblicher Teil des 10-Punkte-Programms derzeit nicht in einvernehmliche Handlungsempfehlungen zu fassen war, besteht die Notwendigkeit, an den noch fehlenden Punkten weiter zu arbeiten. Die Projektgruppe wird sich deshalb weiter mit der Umsetzung des 10-Punkte-Programms beschäftigen. 8