Diabetes mellitus und Schwangerschaft

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1 Diabetes mellitus und Schwangerschaft 1. Allgemeines Bezüglich des Diabetes in der Schwangerschaft gilt es zwischen zwei Formen zu unterscheiden: Vor der Schwangerschaft bestehender, insulinpflichtiger Diabetes mellitus (10%). Während der Schwangerschaft mittels Screening-Untersuchung erkannter sogenannter «Gestationsdiabetes» (90%). Abklärungen, Überwachung und Therapie dieser beiden Gruppen ist sehr unterschiedlich. 2. Terminologie Die WHO hat die folgende Einteilung des Diabetes mellitus vorgenommen: Typ I: Insulinabhängiger Diabetes Typ II: nicht-insulinabhängiger Diabetes ohne/mit Übergewicht Sekundärer Diabetes (zb. bei Endokrinopathien) Verminderte Glukosetoleranz ohne/mit Übergewicht Gestationsdiabetes. Die Klassifikation des Diabetes in der Schwangerschaft nach White berücksichtigt den Manifestationszeitpunkt, die Diabetesdauer und das Vorhandensein von Spätkomplikationen: A = nicht-insulinpflichtiger Diabetes B = Diabetes seit <10 Jahren oder Beginn ab 20. Lebensjahr C = Diabetes seit Jahren oder Beginn ab Lebensjahr D = Diabetes seit >20 Jahren oder Beginn vor 10. Lebensjahr oder benigne Retinopathie F = Diabetische Retinopathie G = Mehrhafte geburtshilfliche Misserfolge (habituelle Aborte und/oder Totgeburten) H = Koronare Herzkrankheit R = Proliferative Retinopathie NR = Diabetische Nephro- und Retinopathie T = St.n. Nierentransplantation. Eine weitere Klassifikation bezieht sich auf maternale Komplikationen, welche während der Schwangerschaft auftreten und die als "prognostically bad signs in pregnancy" (PBSP) bezeichnet werden: Klinische Pyelonephritis (positive Urinkultur und Fieber) Präkoma oder schwere Azidose

2 Diabetes mellitus und Schwangerschaft Seite 2 Schwangerschaftsbedingter Hochdruck unfähig zu einer guten Führung oder Einstellung des Diabetes ("Neglectors") 2. Physiologie und Pathophysiologie des Kohlenhydratstoffwechsels in der Schwangerschaft Die Schwangerschaft ist generell durch eine diabetogene Stoffwechsellage gekennzeichnet, welche durch die erhöhte Aktivität verschiedener Hormone (HPL, plazentares Wachstumshormon, Progesteron, Prolaktin, Cortisol) erklärt wird. Ein Anstieg des mütterlichen Glukosespiegels wird durch eine vermehrte Insulinausschüttung - die fast doppelt so hoch ist wie im nicht schwangeren Zustand - kompensiert, zusätzlich wird transplazentar Glukose an den Feten abgegeben. Der Insulinanstieg wird durch eine Insulinresistenz der peripheren Gewebe neutralisiert. Bei wenigen Frauen wird die Kapazität des Inselzellapparats im Pankreas überfordert, die durch die schwangerschaftsinhärente Insulinresistenz geforderte Mehrproduktion an Insulin kann nicht mehr erbracht werden und es entwickelt sich ein Gestationsdiabetes, in der Regel im späten 2. Trimenon. Der Insulinbedarf im Verlaufe der Schwangerschaft verändert sich ebenfalls. Im ersten Schwangerschaftsdrittel besteht eine erhöhte Insulinsensitivität mit niedrigeren Nüchtern- Glukose-Spiegeln, insulinpflichtige Diabetikerinnen benötigen im 1. Trimenon oft weniger Insulin als vor der Schwangerschaft und es besteht bei diesen Frau ein erhöhtes Hypoglykämierisiko (infolge Überdosierung von Insulin). Im 2. und 3. Trimenon dagegen entwickelt sich eine zunehmende Insulinresistenz, die Nüchtern-Glukose-Spiegel sind zwar weiterhin reduziert, die Glukosewerte nach Mahlzeiten (postprandial) dagegen erhöht. Die Insulinspiegel sind sowohl nüchtern wie nach den Mahlzeiten erhöht. Der Insulinbedarf von insulinpflichtigen Diabetikerinnen steigt stark an. Es ist wichtig bei Diagnose und Therapie zu berücksichtigen, dass einerseits physiologisch reduzierte Blutzuckerwerte, andererseits im Verlaufe der Schwangerschaft ein zunehmender Insulinbedarf besteht. Die veränderte mütterliche Homöostase wirken auf Stoffwechsel und Wachstum des Feten ein. Es treten Veränderungen in der Plazenta auf, indem das Plazentawachstum stimuliert wird und der Gewichts-Quotient zwischen Plazenta und Fetus ansteigt. Mikroskopisch lassen sich Veränderungen der Zottenstruktur nachweisen, welche eine Beeinträchtigung der Plazentafunktion mit einer chronischen Hypoxie beim Feten zur Folge haben. Die Mehrversorgung des Kindes wird durch die allgemeine Grössenzunahme der Plazenta erklärt.

3 Diabetes mellitus und Schwangerschaft Seite 3 Wachstum und Metabolismus des Kindes werden durch eine Erhöhung der Glukosekonzentration sowie Veränderungen im Aminosäuren- und Lipidprofil im Nahrungsstrom beeinflusst. Beim Kind wird die Insulinausschüttung stimuliert und Wachstumsfaktoren steigen an. 3. Diagnostik und Screening des Gestationsdiabetes Es ist wesentlich, eine erstmals in der Schwangerschaft aufgetretene Glukose-Toleranzstörung bzw. einen Gestationsdiabetes zu erfassen und zu behandeln. Die Häufigkeit des Gestationsdiabetes liegt zwischen 1 und 14% (je nach Population und Diagnosekriterien), im Mittel beträgt die Häufigkeit 7%. Bei unerkanntem Diabetes besteht eine perinatale Mortalität von 16.7% wegen fetalem Hyperinsulinismus, mit dem das Kind auf das vermehrte Glukoseangebot der Mutter reagiert. Bei der Mutter ist die Rate an Harnwegsinfektionen, schwangerschaftsinduzierter Hypertertonie, Präeklampsie/Eklampsie, Sectio und operativen Entbindungen erhöht. Bei Schwangeren mit einem Gestationsdiabetes tritt bei über 50% der nachfolgenden Schwangerschaften wieder ein Gestationsdiabetes auf, zudem entwickeln diese in den folgenden 10 Jahren in 40-50% einen Diabetes (in der Regel Typ II), wobei Übergewicht ein besonderer Risikofaktor darstellt. Trotz guter Einstellung des Glukosespiegels beträgt die perinatale Morbidität bis zu 25%, was mit einer zu wenig strikten Stoffwechselführung und/oder anderen Stoffwechselfaktoren (Aminosäuren, freie Fettsäuren, Triglyceride u.a.) erklärt wird. Zum Screening wird ein 50g-Glukosetoleranztest eingesetzt. Es wird empfohlen, diesen Test bei allen Frauen zwischen 24 0/7 und 28 0/7 SSW durchzuführen mit Ausnahme von solchen mit geringer Wahrscheinlichkeit für einen Gestationsdiabetes: Alter < 25 Jahre Normales Körpergewicht vor der Schwangerschaft Ethnische Gruppe mit kleiner Häufigkeit eines Gestationsdabetes Kein Diabetesfall bei einem Verwandten 1. Grades Kein St.n. abnormaler Glukosetoleranz Kein St.n. gestörtem Schwangerschaftsverlauf. Bekannte Risikofaktoren für einen Gestationsdiabetes eigenen sich nicht für die Selektion von Frauen für einen Screening-GTT, ebenfalls nicht HbA 1c und Fructosamin. Bei Vorliegen von mindestens einem der folgenden Risikofaktoren sollte der 50g-GTT schon im 1. Trimenon der Schwangerschaft durchgeführt werden:

4 Diabetes mellitus und Schwangerschaft Seite 4 Übergewicht (BMI vor Schwangerschaft > 27kg/m 2 ) Diabetes bei Eltern und/oder Geschwister Gestationsdiabetes in vorheriger Schwangerschaft (Wiederholungsrisiko > 50%) St.n. Geburt eines Kindes > 4500g St.n. IUFT St.n. schweren Fehlbildungen in vorangehender Schwangerschaft Habitueller Abort (> 3 konsekutive Fehlgeburten) In dieser Risikogruppe soll der 50g-GTT im Falle jeweils normaler Befunde bei SSW und SSW wiederholt werden. Ebenfalls soll ein 50g-GTT durchgeführt werden bei Frauen, welche im Verlauf der Schwangerschaft einen der folgenden Befunde aufweisen: Polyhydramnion Makrosomes Kind (> 95. Percentile) Perzentilensprung (Abdomenwachstum). Die Glukosurie ist ein häufiges Phänomen in der Schwangerschaft und kein eigentliches Hinweiszeichen auf einen Gestationsdiabetes, obwohl ein solcher jeweils mit einer Glukosurie einher geht. 50g-Glukosetoleranztest: 50g Glukose wird in 300ml Flüssigkeit mit viel Zitronensaft langsam während 5 Minuten getrunken, unabhängig von vorgängiger Nahrungsaufnahme. Bestimmung des BZ im venösen Plasma. Normal ist, wenn 60 Minuten nach dem Glukosetrunk der BZ < 7.0 mmol/l ist. Bei einem BZ > 7.0 mmol/l muss baldmöglichst ein diagnostischer 75g-GTT angeschlossen werden. Bei einem 1-h-BZ-Wert von > 11.0 mmol/l ist ein 75g-GTT kontraindiziert und die Diagnose des manifesten Gestationsdiabetes gestellt. PS: Eine BZ-Bestimmung vor dem Trunk ist nicht notwendig. Alternativ zum 50g-GTT kann zum Screening eine Nüchternglukose-Bestimmung (nach mindestens 12 Stunden Nahrungskarenz) vorgenommen werden. Falls der Glukose-Wert > 4.8 mmol/l liegt soll eine Weiterabklärung mittels 75g-GTT angeschlossen werden. Cave: Zur Erzielung aussagekräftiger Befunde ist es wesentlich, ein Messgerät mit ausreichender Genauigkeit zu verwenden - die meisten portablen Handmessgeräte sind zu ungenau und müssen deshalb für diesen Zweck abgelehnt werden!

5 Diabetes mellitus und Schwangerschaft Seite 5 Die Diagnose des Gestationsdiabetes wird mit einem 75g-Glukosetoleranztest gestellt. Die Kriterien des diagnostischen Testes sind noch nicht einheitlich und werden immer wieder angepasst. Die Durchführung geschieht folgendermassen: 75g-Glukosetoleranztest: 75g Glukose in 300ml Flüssigkeit mit viel Zitronensaft langsam während 5-10 Minuten trinken (nach mindestens 8h Fasten und zuvor kohlenhydratreicher Ernährung von 150g KH/Tag, kein Stress). Bestimmung des Blutzuckers im venösen Plasma*. *NB: Die Glukose-Werte im Plasma sind 14% höher als die Werte im Vollblut! Normal nüchtern < 5.3 mmol/l nach 60 Min. nach 120 Min. < 10.0 mmol/l < 8.6 mmol/l Pathologisch ist der Test, wenn > 2 BZ-Werte im GTT erhöht sind. Suspekt ist der Test, wenn lediglich 1 erhöhter BZ-Wert inkl. Nüchternwerte mmol/l gefunden werden. Diese Situation entspricht einer eingeschränkten Glukosetoleranz, sicherheitshalber wird empfohlen, eine analoge Behandlung wie beim Gestationsdiabetes mit Diät (Vollkost ohne Zucker) sowie vermehrter körperlicher Aktivität (Exercise!) durchzuführen und den 75g-GTT nach 2-4 Wochen zu wiederholen. Cave: Bei Nüchtern-BZ > 7.0 mmol/l darf die Glukose-Belastung nicht durchgeführt werden, die Diagnose eines manifesten Gestationsdiabetes ist gestellt. PS: Der früher gebräuchliche 100g-GTT mit 3 postprandialen Werten ist in Europa zugunsten des 75g-GTT mit 2 postprandialen Werten verlassen worden. PSPS: Die Ergebnisse einer weltweiten multizentrischen Studie (HAPO-Studie) mit dem Ziel der Evaluierung von Grenzwerten, die mit einer erhöhten kindlichen Morbidität assoziiert sind, werden frühestens im Jahr 2004 erwartet. Dann werden wichtige Fragen zum Nutzen des Screenings und gültigen Grenzwerten beantwortet werden können. 4. Therapie des Gestationsdiabetes Bei der gesunden Schwangeren liegen die Glukosewerte auf relativ niedrigem Niveau. Schwangere mit einem pathologischen 75g-GTT müssen zusammen mit einem diabetologisch erfahrenen Team betreut werden. Die Ernährungsberatung folgt den Richtlinien für insulinpflichtige Diabetikerinnen. Die Efffi-

6 Diabetes mellitus und Schwangerschaft Seite 6 zienz der Diabetes-Diät wird mittels Glukose-Tagesprofilen (3 nüchtern und 3 postprandiale BZ-Werte) aus kapillärem Vollblut geprüft. Am aussagekräftigsten ist der BZ-Wert 1 Stunde nach der Mahlzeit. Norm- bzw. Zielwerte unter Diät (kapilläres Vollblut, Reflo-Gerät) nüchtern 1h postprandial 2h postprandial < 5.0 mmol/l < 7.8 mmol/l < 6.7 mmol/l Die Schwangere bestimmt zuhause die BZ-Tagesprofile selbst (mindestens 1-2x/Woche), werden die Zielwerte nicht innert 3-5 Tagen erreicht, besteht die Indikation zur Insulin- Therapie. PS: Antidiabetika vom Sulfonylharnstoff-Typ und Biguanide sind plazentagängig und sind wegen Beeinflussung der kindlichen Bauchspeicheldrüse kontraindiziert. Bei insulinbedürftigem Gestationsdiabetes gelten die folgenden Richtlinien: täglich mehrfache BZ-Selbstkontrollen engmaschige Schwangerschaftsüberwachung bei Gynäkologen und Diabetologen frühzeitiges Vorstellen in der Entbindungsklinik fetales Monitoring wie bei manifestem Diabetes mellitus. Bei Grenzfällen wurde empfohlen, durch Insulinbestimmungen aus dem Fruchtwasser ab der SSW oder durch sonographische Hinweise auf eine beginnende fetale Makrosomie (Abdomenumfang > 90. Percentile) die Indikation für eine Insulintherapie abzuleiten. 5. Schwangerschaftsbetreuung bei insulinpflichtigem Diabetes mellitus Fetale Missbildungen im Bereiche von Herz, Nieren und ZNS infolge Hyperglykämie werden in den ersten Wochen der Schwangerschaft verursacht - zu einem Zeitpunkt, zu dem üblicherweise noch keine Schwangerschafts-Kontrollen stattgefunden haben. Aus diesem Grund muss die Betreuung von Frauen mit einem insulinpflichtigen Diabetes mellitus vor der Konzeption beginnen. Wird eine intensive Betreuung vor Konzeptionsbeginn eingeleitet, sinkt die Missbildungsrate auf 1%. Beginnt die Überwachung dagegen erst ab 8 SSW, beträgt die Missbildungsrate 8%. Das HbA 1c (glykosiliertes Hämoglobin) kann vor der Schwangerschaft oder im ersten Trime-

7 Diabetes mellitus und Schwangerschaft Seite 7 non als Indikator für das Risiko einer kindlichen Missbildung herangezogen werden. Wenn dieses mehrere % über dem Normwert liegt, kann das Missbildungsrisiko 1:4 bis 1:5 betragen. Das HbA 1c wird über Monate hinweg bestimmt zur Festlegung des optimalen Zeitpunkts der Konzeption. Zusätzlich Folsäure-Gabe (4mg/d) zur Prophylaxe von Neuralrohrdefekten vor Konzeption bis zur 12. SSW. Vor der Schwangerschaft bzw. spätestens in der Frühschwangerschaft soll die Patientin internistisch abgeklärt werden: Retinopathie (Augenarzt) Nephropathie (Proteinurie, Kreatinin, Clearance). Gute Schulung und Information der Schwangeren bezüglich Diät und Insulintherapie: Diät: 35-40kcal/kg Sollgewicht/Tag Selbstkontrolle: Glukosemeter, Teststreifen Insulin-Therapie Cave: Insulinbedarf progressiv ansteigend! Glykämie mmol/l, HbA 1 7%, HbA 1c 5.6%. Der Insulinbedarf fällt in der Frühschwangerschaft oft ab und steigt im Verlaufe der Schwangerschaft zunehmend an - häufig bis zum Doppelten des Bedarfs vor der Schwangerschaft! Das Prinzip der Insulin-Therapie besteht in der Aufteilung in einen Grundbedarf, welcher abhängig von der Zusammensetzung des Essens benötigt wird, sowie einen zusätzlichen Insulinbedarf für die Mahlzeiten. Der Grundbedarf beträgt etwa 40-50% des Gesamtbedarfs und wird auf 2 Portionen aufgeteilt (eine Hälfte vor dem Frühstück, eine Hälfte vor der Bettruhe). Der Insulinbedarf für die einzelnen Mahlzeiten hängt von deren Gehalt an Kohlenhydraten ab. Alternativ kann Insulin auch als subkutane kontinuierliche Infusionstherapie verabreicht werden. 6. Geburtshilfliche Aspekte Im Verlaufe der Schwangerschaft wird alle 2 Wochen eine ambulante diabetologischgeburtshilfliche Kontrolle empfohlen. Besonders zu beachten sind: Stoffwechseleinstellung: Diese erfolgt in enger Zusammenarbeit mit einem Diabetologen. Ziel ist eine normnahe Diabeteseinstellung. Besonders bei fieberhaften Infekten (zb. Pyelonephritis) oder Tokolyse (Symphatikomimetika wirken diabetogen!)

8 Diabetes mellitus und Schwangerschaft Seite 8 ist diese Zusammenarbeit besonders wichtig. Ultraschalluntersuchungen: Eine 1. Sonographie bei 8-12 SSW dient der genauen Absicherung des Geburtstermins. Die 2. Sonographie bei SSW dient nebst der Wachstumskontrolle dem Ausschluss von Fehlbildungen. Anschliessend sollen in 4- wöchigen, zuletzt in 2-wöchigen Abständen das Wachstum (Biparietaler Durchmesser, Abdomenumfang) sowie der Zustand des Feten (Biophysikalisches Profil mit Bewegungsmuster, Muskeltonus, Fruchtwassermenge, Atembewegungen) kontrolliert werden. Dopplersonographie: Besonders bei Schwangerschafts-Hypertonie und kindlicher Retardierung hat sich die Dopplersonographie (zusätzlich zum CTG) bewährt. Kardiotokographie: Die Häufigkeit von CTG-Kontrollen kann bei Diabetes in der Schwangerschaft nicht genormt werden bzw. soll gemäss klinischem Ermessen eingesetzt werden. Bei einem normalen (reaktiven) CTG kann mit hoher Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass es dem Kind gut geht. Bei suspektem CTG entscheidet die Summe der weiteren Untersuchungen im Rahmen der klinischen Gesamtsituation (Anamnese, Klinik) über das weitere Vorgehen. Im Zweifelsfall kann ein Oxytocin-Belastungstest durchgeführt werden. Geburt: Die kindliche Lungenreifung ist bei Diabetes der Mutter verzögert, weshalb bei guter Stoffwechselführung und normalen Überwachungsparametern der Termin abgewartet und die (spontane) vaginale Geburt angestrebt wird. Gegebenenfalls kann die Geburt auch mit Prostaglandinen und/oder Syntocinon eingeleitet werden. Unter der Geburt bleibt die Frau nüchtern und bekommt iv eine 10%ige Glukoselösung zugeführt. Die Insulindosis richtet sich nach den alle 2h bestimmten Glukosewerten, welche zwischen 5-7 mmol/l liegen sollen und beträgt im allgemeinen 2/3 der an den Vortagen verabreichten Insulinmenge. Nachspritz-Schema. Bei längerer Geburtsdauer ist der Säure-Basen-Status der Mutter zu kontrollieren (Ketoazidose), ebenfalls wird das Kind mit einem Dauer-CTG überwacht. Die Indikation zur Sectio wird bei Diabetikerinnen grosszügig gestellt, insbesondere bei protrahiertem Geburtsverlauf und Verdacht auf Makrosomie (Schulterdystokie!). Nach der Entfernung der Plazenta sinkt der Insulinbedarf abrupt ab, sodass die Insulindosis in den ersten 1-2 Tagen nach der Geburt lediglich 1/2-1/3 des Bedarfs vor

9 Diabetes mellitus und Schwangerschaft Seite 9 der Geburt beträgt. Im Verlauf des Wochenbetts steigt der Insulinbedarf wieder auf den Bedarf vor der Schwangerschaft an. Neugeborenes: Die fetale und neonatale Morbidität sind heute wichtige Kriterien zur Beurteilung der Qualität der Behandlung der Mutter während der Schwangerschaft und Geburt. Der durch die unzureichende Stoffwechseleinstellung der Mutter hervorgerufen Hyperinsulinismus des Kindes führt zur typischen diabetischen Fetopathie mit: - Übergewicht - cushingoiden Aussehen - postnatale Adaptionsstörungen (Hypoglykämie, Hypocalcämie, Hypomagnesiämie, Hyperbilirubinämie, Polyglobulie). Da solche Stoffwechselstörungen auch bei klinisch unauffälligen Kindern auftreten können, wird eine besondere Überwachung gefordert: ß BZ-Bestimmung 30 Minuten, 1h und 3 nach der Geburt, zusätzlich 2 weitere präprandiale BZ-Bestimmungen in den folgenden Tagen ß Hb und Hkt ß Kalzium am 2. und 3. Tag ß Magnesium-Bestimmung bei Hypokalzämie obligat ß Serumbilirubin zwischen Tag Ein Neonataloge soll rasch beigezogen werden können. Hospitalisierung des Kindes auf der Neonatologie bei: ß Atemstörungen ß Dystrophie ß Makrosomie mit Hypoglykämie ß Fehlbildungen. NB: Die Teststreifen-Methode ist bei niedrigen Glukosekonzentrationen und hohem Hkt unzuverlässig, weshalb hier die Glukose im Labor bestimmt werden soll. Zur Prophylaxe von Hypoglykämien wird die Frühestfütterung mit häufigen kleinen Portionen empfohlen (zb. 6-8 Mal 20ml Dextroneonat in 24h, ev. mehr). Ein rasches Stillen soll angestrebt werden. 7. Schwangerschaftskomplikationen Es gibt verschiedene Schwangerschaftskomplikationen, welche mit einem Diabetes der Mutter assoziiert sind:

10 Diabetes mellitus und Schwangerschaft Seite 10 Fehlbildungen: Die Häufigkeit von Fehlbildungen bei Kindern diabetischer Mütter ist 3-4 fach höher als bei normalen Schwangerschaften (6-8% vs 2%). Bei normoglykämischer Stoffwechselführung ab der SSW traten noch bei 8% Fehlbildungen auf, während bei solchen mit straffer Stoffwechselführung vor der Konzeption kein Fall einer Fehlbildung auftrat. Eine präkonzeptionell optimal eingestellter Diabetes ist somit von entscheidender Bedeutung. Hypoglykämie: Bei gesunden Schwangeren liegen die Glukosewerte auf einem relativ niedrigen Niveau, zusätzlich ist die Sensitivität für Hypoglykämien oft vermindert. Zeichen einer Hypoglykämie können sein: periorales Taubheitsgefühl, leichter Tremor, Schwitzen, Tachykardie, Hungergefühl, Kopfschmerzen, ev. leichte Verwirrung. Durch Zuckergabe, gesüsste Getränke oder Früchte kann dies rasch korrigiert werden. Bei stärker beeinträchtigtem AZ kann Glukagon (0.1-1mg i.m.) verabreicht werden, um körpereigene Zuckerreserven zu mobilisieren (funktioniert nur, falls keine Ketose vorliegt). Andernfalls muss 20%ige Glukoselösung i.v. verabreicht werden. Infektionen: Harnwegsinfektionen sind bei Diabetes gehäuft, weshalb die asymptomatische Bakteriurie zur Vermeidung einer Pyelonephritis behandelt werden muss. Auch Infektionen von Vulva und Vagina sind gehäuft (Candida-Mykosen). Bei einem fieberhaften Infekt ist mit einem erhöhten Insulinbedarf zu rechnen, zusätzlich sollte das Fieber gesenkt werden, da dieses Wehen auslösen kann. Frühgeburtsbestrebungen: Die Rate an Frühgeburtsbestrebung kann durch eine gute Stoffwechseleinstellung gesenkt werden. Muss eine Tokolyse gemacht werden, steigt der Insulinbedarf durch die diabetogene Wirkung der Betamimetika auf ein Mehrfaches an! Engmaschige Kontrollen des Blutzuckers sowie eine Anpassung der Insulindosis sind notwendig, ebenfalls Kontrollen des Kaliumspiegels bzw. eine Kaliumsubstitution (Co-Transport von Kalium und Glukose in die Zellen). Die zur Lungenreifung eingesetzten Steroide haben ebenfalls einen hyperglykämischen Effekt. Bei der Kombination von Steroiden mit Sympathikomimetika müssen die Infusionsvolumina gering gehalten werden (Lungenödem). Ketoazidose: Die Ketoazidose wird in der Schwangerschaft oft durch einen Harnwegsinfekt oder Infekt der Atemwege ausgelöst, andere Auslöser können eine Tokolyse mit Symphatikomimetika oder eine Lungenreifeinduktion sein.

11 Diabetes mellitus und Schwangerschaft Seite 11 Eine Ketoazidose entsteht infolge eines (relativen) Insulinmangels, was bewirkt, dass nicht genügend Glukose in die Zellen aufgenommen werden kann und somit nicht als Energielieferant intrazellulär zur Verfügung steht. Als Reaktion auf das intrazelluläre Glukosedefizit bzw. den Insulinmangel in den Geweben werden stattdessen Glukose aus der Leber (Glykolyse) sowie Fettsäuren und Ketonkörper aus dem Fettgewebe (Lipolyse) freigesetzt [Insulin hemmt die Lipolyse]. Ketonkörper können als alternativer Energielieferant von den Zellen genutzt werden. Der Anstieg der Ketonkörper (Ketoazidose) zusammen mit der Hyperglykämie führt zu einer osmotischer Diurese mit Elektrolyt- und Wasserverlust. Der Flüssigkeitsverlust der Hirnzellen führt zur Eintrübung, welche der Organismus durch erhöhte Atemfrequenz und vertiefte Atmung (Kussmaul-Atmung) zu kompensieren versucht. Das klinische Bild zusammen mit dem erhöhten Blutzucker, die Acetonausscheidung im Urin, die erhöhten Serumspiegel der Ketonkörper sowie die arterielle Blutgasanalyse führen zur Diagnose. Konservative Behandlung mit NaCl-Infusion, Insulin, Kalium-Substitution. Zusätzlich O 2, DK und Bilanz, EKG-Überwachung. Bei ph <7.2 kann Natriumbikarbonat verabreicht werden. Diabetikerinnen mit Nephropathie: Die diabetische Nephropathie stellt zwar keine Kontraindikation zu einer Schwangerschaft mehr dar, benötigt aber eine interdisziplinäre Schwangerschaftsbetreuung (Diabetologe, Nephrologe, Geburtshelfer, Pädiater). Es bestehen die folgenden gehäuft auftretenden Komplikationsmöglichkeiten, über welche die Mutter aufgeklärt werden muss: - Präeklampsie / Eklampsie - Dekompensation der Niereninsuffizienz bei der Mutter - Plazentainsuffizienz mit intrauteriner Wachstumsretardierung - intrauteriner Fruchttod - Frühgeburt vor 33 SSW und neonatale Intensivbehandlung. Vorabklärungen vor der Schwangerschaft umfassen die Beurteilung des Augenhintergrunds, EKG (Beteiligung der Koronargefässe) sowie Beurteilung der Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance, Proteinurie). Erfassen einer Hypertonie. Solange Hypertonie und Diabetes nicht befriedigend eingestellt sind, muss eine Schwangerschaft vermieden werden.

12 Diabetes mellitus und Schwangerschaft Seite 12 Bei stark eingeschränkter Nierenfunktion (Crea >177µM, Kreatinin-Clearance <50ml/min) muss wegen der hohen Komplikationsrate von einer Schwangerschaft abgeraten werden. Durch eine Schwangerschaft scheint der Verlauf der Nierenkrankheit nicht beschleunigt zu werden. Die Überwachung des Kindes geschieht mit Hilfe der Ultraschallbiometrie, des Dopplers sowie des Biophysikalischen Profils. Langzeitfolgen des Gestationsdiabetes für Mutter und Kind: Auch ausserhalb der Schwangerschaft besteht bei Frauen mit St.n. Gestationsdiabetes eine eingeschränkte β-zell-funktion mit erhöhter Insulinresistenz. Damit wird auch erklärt, weshalb bei diesen Frauen später häufiger ein Typ-II-Diabetes auftritt. Die Entwicklung eines späteren Typ-II-Diabetes hängt ab von: - ethnische Zugehörigkeit - Grad der Glukosetoleranz - Körpergewicht während der Schwangerschaft - anschliessende Gewichtszunahme - Alter - Parität - Familienanamnese. Die Beachtung dieser Faktoren ermöglicht eine frühe Erkennung eines Typ-II- Diabetes sowie die Einleitung von Massnahmen wie Gewichtskontrolle und vermehrte körperliche Aktivität. Auch bei Kindern diabetischer Mütter besteht ein erhöhtes Risiko, eine Adipositas in der Kindheit und im späteren Leben einen Typ-II-Diabetes zu entwickeln. Dieses Risiko hängt stark von der mütterlichen Stoffwechselsituation während der Schwangerschaft und dem dadurch bestimmten intrauterinen Milieu ab. Davon hängt die intrauterine Schädigung des fetalen Pankreas-Inselapparates bzw. deren zunehmenden Insuffizienz im Lebens des Kindes ab.