Geriatrischer Ernährungstag

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1 S.Hinzmann, Internist Diabetologie- OA Innere Abtlg.- Marienkrankenhaus ggmbh Dr. Robert Koch Str Bergisch Gladbach Diabetes mellitus: Die Dimension des Problems Besonderheiten des geriatrischen Patienten Therapieziele im Kontext von Krankheits- und Behandlungsrisiken Take-home-massage oder Was kann ich vielleicht mitnehmen? Zeitbombe Diabetes! S.Hinzmann, MKH Berg.-Gladbach 1

2 Men s Health 12/2009 Gesundheitsbericht Diabetes 2013 Köster I, Schubert I,Huppertz G: Fortschreibung der KoDIM-Studie: Kosten des Diabetes mellitus, , Dtsch Med Wochenschr 2012; 137: Bundesgesundheitsbl : DOI /s Online publiziert: 27. Mai 2013 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 Prävalenz Jahre: 7,2% Zunahme in d. letzten 10 Jahren 38% Nicht erkannt 2,1% Prognose 2030: Anstieg +64% bei jährigen S.Hinzmann, MKH Berg.-Gladbach 2

3 BEHANDLUNGSPRÄVALENZ DIABETES % 17% Häufigkeit von Diabetes in Deutschland S.Hinzmann, MKH Berg.-Gladbach 3

4 Der geriatrische Patient! ist definiert durch Multimorbidität und meist ein biologisch hohes Lebensalter (70 Jahre oder älter) oder generell durch ein Alter über 80 Jahre Geriatrische Syndrome 1.Immobilität 2.Inkontinenz 3.Instabilität 4.Iatrogene Störungen 5.Intellektueller Abbau 6.Isolation 7.Dekubitalulcera 8.Exsikkose 9.Mangelernährung Kompetenznetz Diabetes mellitus 56. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (gmds), 6. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Epidemiologie (DGEpi). Mainz, Düsseldorf M. Schunk: Gesundheitsbezogene Lebensqualität bei Typ 2 Diabetes in Deutschland: Ergebnisse einer Meta-Analyse mit Primärdaten aus Kohortenstudien (SF 12) S.Hinzmann, MKH Berg.-Gladbach 4

5 Diabetes geriatrische Syndrome (Kontinenz, Mobilität, Sturzgefahr, Gedächtnisstörung, Demenz, Depression etc) Gregg EW Diabetes Care 2000: 23; Spauwen et al: Einflüsse des Typ-2 Diabetes auf kognitive Veränderungen im Verlauf von 12 Jahren: Die Maastrichter Alternsstudie 1290 Teilnehmer (40 82J) 68 m Diabetes (5,3%) Nach 12 J noch 21 (30,9%) d Diabetiker i.d. Studie Neuer Diabetes in 12 J bei 111 (9,1%) Ohne Diabetes Mit Diabetes Geschw. Informationsverarbeitung Exekutive Funktionen Überprüfung kognitiver Funktionen anhand von - Geschw. d Informationsverarbeitung - Exekutive Funktionen - verbales Gedächtnis VerzögerteWordwiedergabe Direkte Wordwiedergabe (n.s.) Diabetes Care Jun;36(6): doi: /dc Therapieziele: Arzt (geriatrischer) Patient 1. Lebenserwartung Lebensperspektive Lebensqualität 1. S.Hinzmann, MKH Berg.-Gladbach 5

6 Gute Blutzuckerwerte Keine krankheitsbezogenen Symptome Symptome des Diabetes Anzeichen des Diabetes Anzeichen bei schwerer Stoffwechselentgleisung Harnflut Durst Gewichtsabnahme Wadenkrämpfe Sehstörungen Juckreiz Atemnot Übelkeit Erbrechen Bauchschmerzen Diabetes: Symptome bei älteren Patienten Selten lehrbuchartig: vermehrter Durst, häufiges Wasserlassen viel häufiger Allgemeinsymptome: Müdigkeit Konzentrationsschwäche, Verwirrtheit Gangstörungen, Sturzneigung Häufige Infektion der Harnwege S.Hinzmann, MKH Berg.-Gladbach 6

7 Je schlechter die diabetische Stoffwechselführung, desto ausgeprägter die möglichen kognitiven Leistungseinschränkungen Reaven et. al.: Relationship Between Hyperglycemia and Cognitive Function in Older NIDDM Patients, Diabetes Care 1990; 13:16-21: Nierenschwelle BZ > 180 mg% (im Alter evtl höher) HbA1c > 8%/8,5% Ziel: HbA1c bei allen Patienten < 8%-8,5% HbA1c - Blutzucker Unterzucker Spätkomplikationen Mittlerer BZ (mg/dl) = HbA1C-Wert x 28,7-46,7 S.Hinzmann, MKH Berg.-Gladbach 7

8 Gute Blutzuckerwerte Keine krankheitsbezogenen Symptome Keine Folgeerkrankungen Diabetische Folgeerkrankungen Mikrovaskuläre Folgen Makrovaskuläre Folgen Augen Diabetische Retinopathie Gehirn Schlaganfall Niere Diabetische Nephropathie Nerven Diabetische Neuropathie Herz Herzinfarkt, Koronare Herzkrankheit (KHK) Beine pavk (periphere arterielle Verschlusskrankheit) / Schaufensterkrankheit Risiko Diabetischer Folgeerkrankungen (UKPDS-Studie) 1996 Design: 4209 Patienten; mittl. Alter 53 Jahre, neu manifester Diabetes ohne makro-/mikrovask Komplikationen, Laufzeit 10 Jahre: Erreichtes Ziel: HbA1c 7.0 versus 7.9 % Ergebnis: Mikrovaskuläre Komplikationen 25% (u.a. Laserkoagulation d. Netzhaut) Kein Unterschied für makrovask. Schäden (Herzinfarkt), Dialysepflicht oder Erblindung!!!!! S.Hinzmann, MKH Berg.-Gladbach 8

9 10 Jahre nach Studienende. Herzinfarkte -15% Gesamtsterblichkeit -13 % Makrovaskuläre Ereignisse -15% HbA1c 1 Jh n. Studienende angeglichen! Aggregate Outcomes for Patients during Follow-up Sulfonylharnstoffe: Herzinfarkte - 15% Metformin: Herzinfarkte - 33% Holman RR et al. N Engl J Med 2008;359: Tabellen/Content50/LebenserwartungDeutschland,templateId=renderPrint.psml Quelle:Statistisches Bundesamt S.Hinzmann, MKH Berg.-Gladbach 9

10 Diabetes im Alter: Prozentuales Risiko für Erblinden / terminale Niereninsuffzienz Lebensalter bei Neumanifestation HbA1c 45 Jahre 55 Jahre 65 Jahre 75 Jahre 7 0,3/0,2 0,1 / 0,9 <0,1 / 0,3 < 0,1 / 0,1 8 1,1 / 2,7 0,5 / 1,3 0,2 / 0,5 < 0,1 / 0,1 9 2,6 / 3,5 1,2 / 1,6 0,5 / 0,6 0,1 / 0,1 10 5,0 / 4,3 2,5 / 2,1 1,0 / 0,8 0,3 / 0,2 11 7,9 / 5,0 4,4 / 2,5 1,9 / 0,9 0,5 / 0,2 Vijan S, Hofer TP, Hayward RA: Estimated benefits of glycemic control in microvascular complications in type 2 diabetes. Ann Intern Med.127 (1997) Aufruhr in der Diabetesszene Hypoglykämie S.Hinzmann, MKH Berg.-Gladbach 10

11 Zusammenhang zwischen HbA1c-Wert und Mortalität über 22 Jahre SH+Metf Insulin Figure 1 Adjusted hazard ratios for all-cause mortality by HbA 1c deciles in people given oral combination and insulin-based therapies Cox proportional hazards models were used, with the HbA 1c base case scenario. Vertical error bars show 95% CIs, horizontal bars show HbA 1c range. Red circle=reference decile.. *Truncated at lower quartile. Truncated at upper quartile. Metformin plus sulphonylureas (A); and insulin-based regimens (B).. Funktionelle Einschränkung/ Tod und HbA1c Yau et al (2012): HbA1c (etwas) höher ist besser! Yau CK, Eng C, Cenzer IS, Boscardin WJ, Rice Trumble K, Lee SJ. Glycosylated hemoglobin and functional decline in community dwelling nursing home eligible elderly adults with diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc July ; 60(7): doi: /j x. Diabetologia (2005) 48: DOI /s T. Cukierman. H. C. Gerstein. J. D. Williamson Cognitive decline and dementia in diabetes systematic overview of prospective observational studies (Hamilton, ON, Canada) - stärker ausgeprägte Defizite kognitiver Leistungen bei Diabetikern - - ca. 1.7 fach erhöhtes Risiko für künftigen Abbau kognitiver Leistungen - - ca. 1.6 fach erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer künftigen Demenz Assoziation zwischen Diabetes und Abbau kognitiver Leistungen assoziiert mit klinischen Markern von Hyperglykämie, (wenig) Evidenz für Zusammenhang mit Unterzuckerungen S.Hinzmann, MKH Berg.-Gladbach 11

12 Beschreibung von älteren Menschen: Go go`s : Relativ gesunde ältere Menschen, mobil, geistig rüstig, können die Diabetestherapie selbständig umsetzen, Slow-go`s : Körperlich und geistig eingeschränkte Menschen, geriatrische Symptome, im Lebensalltag deutliche Einschränkungen, Limitationen bei der Umsetzung der Diabetesstherapie. No-go`s : Ausgeprägt Hilfsbedürftigkeit, deutliche geriatrische Symptome, immobil, extreme Einschränkungen im Lebensalltag, selbständige Diabetestherapie nicht möglich. Gute Blutzuckerwerte Keine krankheitsbezogenen Symptome Keine Folgeerkrankungen Keine Nebenwirkungen durch die Therapie Live Geri Studie Ambulant Stationär Anzahl untersuchter Patienten Alter (Jahre) 83,7 ± 8,6 78,6 ± 8,8 Weiblich 73,5% 78,7% Schwere Hypoglykämie 2,6% 6,7% letzte 12 Monate Andauernde Hyperglykämie 19,1% 18,0% im letzten Monat HbA1c Wert (%) 7,4 ± 1,4 7,2 ±1,8 Komb Insulin Normal Insulin Komb-Insulin 24% 3,6% 38% 5,1 % Zeyfang et al Diabetes und Stoffwechsel (2010) 23: S.Hinzmann, MKH Berg.-Gladbach 12

13 Unterzuckerung und Demenz Wirkung der antiglykämischen Therapie (Hb1c) Nathan D. N Engl J Med 2007;356: Kasuistik Herr R.H. 86 Jahre Lebt zu Hause, von Ehefrau betreut, Notarzteinsatz wegen Krampfanfall Diabetes Typ 2 Med.: Metformin 2x1 g, Glibenclamid 3,5 mg mo u mi Antihypertensiva, Bezafibrat 800 mg GFR 48 ml, HbA1c 6,2 % BZ durch NA gemessen: 45 mg% S.Hinzmann, MKH Berg.-Gladbach 13

14 40 Metformin Max Tagesdosis 3g S.Hinzmann, MKH Berg.-Gladbach 14

15 Dr. Merker - Dormagen Live Geri Studie Ambulant Stationär Anzahl untersuchter Patienten Alter (Jahre) 83,7 ± 8,6 78,6 ± 8,8 Weiblich 73,5% 78,7% Schwere Hypoglykämie 2,6% 6,7% letzte 12 Monate Andauernde Hyperglykämie 19,1% 18,0% im letzten Monat HbA1c Wert (%) 7,4 ± 1,4 7,2 ±1,8 Komb Insulin Normal Insulin Komb-Insulin 24% 3,6% 38% 5,1 % Zeyfang et al Diabetes und Stoffwechsel (2010) 23: S.Hinzmann, MKH Berg.-Gladbach 15

16 CT 2 x Mischinsulin Essen!!! Vor dem Essen Insulin! Normalinsulin zum Essen Besonderheit Frühzeitiger Beginn sinnvoll Geringerer Insulinbedarf als bei Mischinsulin Stabilerer Stoffwechsel Weniger BZ Messungen erforderlich S.Hinzmann, MKH Berg.-Gladbach 16

17 HbA1c Go go`s : Stoffwechselziele wie bei jüngeren Menschen, HbA1c < 7.0 %, bei Neumanifestation höher Slow-go`s : Körperlich und geistig eingeschränkte Menschen, geriatrische Symptome, moderate Einstellung, HbA1c um 7-8% No-go`s : Ausgeprägt Hilfsbedürftigkeit, deutliche geriatrische Symptome, immobil, HbA1c < 8,5% Das sollten Sie behalten! Individuelle Therapie des Diabetes mell. beim älteren Patienten Wichtigstes Ziel ist die Lebensqualität Hypoglykämien sind zwingend zu vermeiden Hohe BZ Werte verschlechtern geriatrische Syndrome HbA1c Zielwert i.d. unter 8,5 % (keine Glukosurie) Vermeidung makro-/mikrovaskulärer Komplikationen i.d. Regel nicht relevant Keine diätetischen Restriktionen Tägliche Fußinspektion Arztbrief: Frau E.B., geb S.Hinzmann, MKH Berg.-Gladbach 17

18 52 S.Hinzmann, MKH Berg.-Gladbach 18

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