Idea24-Plus, Betreuung & Pflege Zuhause FRAGEBOGEN. Betreuung im eigenen Zuhause

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1 FRAGEBOGEN Betreuung im eigenen Zuhause 1. Angaben zur Person Name, Vorname: Geburtsdatum: Geschlecht: W M Adresse Straße: PLZ, Ort: Kontakt Telefon: Mobil: Größe: Gewicht: Pflegestufe: a. Angehörige Leben im selben Haushalt Leben im selben Haus Kommen zu Besuch, wie oft? b. Gesundheitsmerkmale Kommunikation: gut eingeschränkt fast nicht möglich Orientierung: gut eingeschränkt Mobilität: gut eingeschränkt Eingeschränkte Mobilität: Stock Gehwagen Rollstuhl Bettlägerig ja nein Windeln: ja nein Nachthilfe: ja nein wenn ja: 1-2mal 3 mal oder mehr Seite 1

2 Die betreute Person: muss angehoben werden kann dabei mithelfen Hilfsmittel: Hebegurt Hebesitz Patientenlift andere: c. Krankheiten Demenz Diabetes Bluthochdruck Inkontinenz Parkinson MS-Patient Dauerkatheter Schlaganfall Herz/Kreislauferkr. Sehbehinderung Tumor Schwerhörigkeit Stoma (Darmkatheter) Speiseröhren Problematik Geistige Behinderung Dekubitus Rheuma Allergien Sonstige Krankheiten: d. Andere Informationen über den Patienten /z. B. Charakterzüge Erfolgt zurzeit eine Versorgung durch einen Pflegedienst? Wie oft? (Tgl./Wöchtl.) Welche Tätigkeiten? Erfolgt zurzeit eine Versorgung durch einen Reinigungskraft? (Putzfrau/Nachbarschaftshilfe) Wie oft? (Tgl./Wöchtl.) Welche Tätigkeiten? Ist die Wohnung/ das Haus Behindertengerecht ausgestattet? Wenn ja, bitte kurz beschreiben wie: Wenn nicht, (oder nicht komplett)was fehlt? Ist der Bad Behindertengerecht ausgestattet? Wenn ja, bitte kurz beschreiben wie: Wenn nicht, (oder nicht komplett)was fehlt? Seite 2

3 Zusätzliche Beschreibung/ wichtige Aspekte: e. Selbständigkeit selbst. teilweise unter vollständige selbst. Anleitung Unterstützung baden/duschen: Gesicht: Mundpflege: Zahnprothese: Oberkörper: Gesäß/Beine: Intimpflege: Haare kämen /waschen: rasieren: Handpflege: Fußpflege: an-/auskleiden: Essen/Trinken: 2. Anforderungen an unsere Betreuer/-innen a. Geschlecht: weiblich männlich irrelevant Alter: u. mehr irrelevant Deutschkenntnisse: sehr gut gut ausreichend b. Ausbildung: Fachkraft mit Uni-Abschluss /Zeugnisse Ausbildung: Pflegekraft/Zeugnisse Erfahrung im Pflegebereich/Referenzen Erfahrung im Hauswirtschaftlichen Bereich/Referenzen c. Führerschein mit Fahrpraxis: ja, wichtig gern gesehen irrelevant d. Seite 3

4 Kräftige Person: ja, wichtig gern gesehen irrelevant Nichtraucher: ja, wichtig kann in Freiem rauchen irrelevant Tierlieb: ja, wichtig irrelevant 3. Gewünschte Leistungen a. Anfallende Pflichten als Betreuer/in: Tägliche Hilfe beim: Waschen Ankleiden Nahrungsaufnahme Spazieren gehen Aktivierende Betreuung Sonstiges _ b. Wichtige, zusätzliche Informationen: c. Aufgaben im Haushalt: Kochen für Personen Bügeln Fenster putzen Saubermachen Waschen Einkaufen andere: Garten (leichte Gartenarbeiten erwünscht?) Winterdienst erwünscht? Haustiere (wenn ja, welche): Grundreinigung beim Eintreffen notwendig (muss zusätzlich berechnet werden) Haus Wohnung Flächen zum Sauberhalten: Seite 4

5 4. Wichtige zusätzliche Aspekte/Wünsche: 5. Voraussichtlicher Beginn der Betreuung: a. Dauer des Einsatzes: b. Gewünschte Betreuungsauflösung : Dreimonatlich Zweimonatlich Monatlich andere: c. Hat unser/-e Betreuer/-in einen Rückzugsraum (Privatsphäre) in dem gleichen Gebäude? d. Wie ist die Unterbringung unserer Betreuungskraft? Zimmer mit ca. qm Wohnung mit ca. qm e. Es ist erwünscht das unser/-e Betreuer/-in zusammen mit der zu betreuenden Person die Mahlzeiten einnimmt: f. Zusätzliche Hinweise zu den Punkten: (c. und d.): Seite 5

6 6. Kontaktpersonen: (bitte, wenn möglich, immer zwei Kontaktpersonen angeben) Name, Vorname: Adresse: Telefonnummer: Erreichbarkeit: Verwandtschaftsgrad mit dem/der Betreuungsbedürftigen: Name, Vorname: Adresse: Telefonnummer: Erreichbarkeit: Verwandtschaftsgrad mit dem/der Betreuungsbedürftigen: Ort, Datum Unterschrift, Auftraggeber Dieser Fragebogen dient als Leistungsbeschreibung, um Ihnen unverbindlich ein optimales Angebot zu machen. Ihre Angaben werden von uns vertraulich behandelt und nicht an Unbeteiligte weiter gegeben. Wir beachten die Regelungen des Bundesdatenschutzgesetzes. Seite 6

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