PRIVATKLINIK WEHRLE DIAKONISSEN SCHMERZZENTRUM AIGEN INTERDISZIPLINÄR MULTIMODAL

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1 PRIVATKLINIK WEHRLE DIAKONISSEN SCHMERZZENTRUM AIGEN INTERDISZIPLINÄR MULTIMODAL LIEBE PATIENTIN, LIEBER PATIENT, Sie werden auf den folgenden Seiten eine Reihe von Fragen finden. Diese sind zur Ursachenerkennung und zur Auswahl der Behandlung Ihrer Schmerzproblematik von besonderer Wichtigkeit. Bitte versuchen Sie, alle Fragen sorgfältig zu beantworten, damit wir erforderliche Diagnostik und Therapie gut planen können. Angaben zur Schmerzsymptomatik Bitte malen Sie im nachfolgenden Körperschema ein, wo Sie überall Schmerzen haben: Ihren Hauptschmerz kennzeichnen Sie bitte mit senkrechten Strichen ( IIIII ) Ihren 2. Schmerz mit Querstrichen ( ) Und Ihren 3. Schmerz sowie alle weiteren Schmerzarten mit Schrägstrichen ( ///// ) Seite 1

2 Wie würden Sie Ihren Schmerz jetzt im Augenblick einschätzen? kein Wie stark ist Ihr Nachtschlaf durch Ihre Schmerzen beeinträchtigt? keine Inwieweit haben Ihre Schmerzen Sie in den letzten drei Monaten bei ihren alltäglichen Beschäftigungen beeinträchtigt? keine Seit wann bestehen Ihre Schmerzen? weniger als 1 Monat 1 Monat bis ½ Jahr ½ Jahr bis 1 Jahr 1 bis 2 Jahre 2 bis 5 Jahre mehr als 5 Jahre Können Sie ein genaues Datum angeben? Wenn ja: (Tag / Monat / Jahr) Bitte beschreiben Sie Ihre Schmerzen mit Ihren eigenen Worten. (Z.B.: ziehender, brennender, bohrender, drückender, stechender, pochender, krampfartiger, dumpfer oder pulsierender Schmerz; in der Schulter beginnend; in den Unterarm ausstrahlen; verstärkt bei Bewegung, etc.) Welche Ereignisse können Ihre Schmerzen verschlimmern? körperliche Betätigung; wenn ja, welche? körperliche Ruhe bestimmte Jahreszeiten; wenn ja, welche? Wetterlage; wenn ja, welche? bestimmte Nahrungsmittel; wenn ja, welche? bestimmte Genussmittel; wenn ja, welche? bestimmte Medikamente; wenn ja, welche? Monatsblutung unbequeme Kopf oder Körperhaltung seelische Belastungen; wenn ja, welche? anderes; und zwar? keine, die Schmerzen sind von äußeren Einflüssen unabhängig! Seite 2

3 Welche Bedingungen können Ihre Schmerzen lindern? körperliche Betätigungen; wenn ja, welche? Arbeit; wenn ja, welche? Urlaub körperliche Ruhe gesellige Veranstaltungen, Besuch von Bekannten usw. anderes; und zwar keine, die Schmerzen sind von äußeren Einflüssen unabhängig! Wird der Schmerz von bestimmten Ereignissen begleitet? Hautveränderungen (Rötung, Blässe, etc.) Berührungsempfindlichkeit vermehrte/verminderte Schweißbildung Missempfindungen; Wenn ja, wo? Gefühlsstörungen; Wenn ja, wo? Augenbeschwerden (Tränenfluss, Rötung, etc.) Sehstörungen (Doppelbilder, Schielen, etc.) Lichtüberempfindlichkeit Sprachstörung Muskelschwäche; Wenn ja, wo? Muskellähmung; Wenn ja, wo? Übelkeit/Erbrechen Schwindel andere, und zwar: Nein, bestimmte Begleitreaktionen bestehen nicht! Leiden Sie an wesentlichen Vor und Begleitkrankheiten? Bösartige Erkrankungen, Tumorleiden, Krebs ja nein Welche Erkrankung: _ Erkrankungen des Nervensystems, Gehirns, und Rückenmarks ja nein z.b. Schlaganfall, Parkinson, Zustand nach Rückenmarksverletzungen, usw. Erkrankungen der Atemwege ja nein z.b. Asthma, chronische Bronchitis, usw. Erkrankungen von Herz oder Kreislauf ja nein z.b. koronare Herzerkrankung, Herzrhythmusstörung, Bluthochdruck, Zustand nach Herzinfarkt, Thrombose oder Embolie, usw. Magen, Darmerkrankungen ja nein Seite 3

4 z.b. Entzündungen der Magenschleimhaut oder der Speiseröhre (Refluxkrankheit), Magen, Zwölffingerdarmgeschwüre, Morbus Crohn, Colitis Ulcerosa, Zustand nach Magen oder Darmblutung, usw. Erkrankungen der Leber, Galle oder Bauchspeicheldrüse ja nein z.b. Chronische Leberentzündung (Hepatitis), Leberzirrhose, Gallenkoliken durch Steine oder Entzündung, Entzündung der Bauchspeicheldrüse, usw. Erkrankungen der Nieren, Harnwege (Harnblase, röhre) oder Geschlechtsorgane z.b. chronisches Nierenversagen, Harnwegsentzündungen, Blasenschwäche, Endometriose, Nierensteine, usw. ja nein Stoffwechsel Erkrankungen ja nein z.b. Zuckerkrankheit, Über oder Unterfunktion der Schilddrüse, Gicht, Erhöhung der Blutfettwerte usw. Hauterkrankungen ja nein z.b. Psoriasis (Schuppenflechte), Ekzeme, usw. Erkrankungen des Muskel Skelett Systems / des Bindegewebes ja nein z.b. chronische Polyarthritis, Osteoporose, Arthrose von Knie, Hüft und Schultergelenk, Zustand nach Bruch eine Wirbelkörpers, usw. Seelische Leiden ja nein z.b. Depression, schwere Angstzustände, Panikattacken, chronische Müdigkeit und Erschöpfung, usw. Risikofaktoren ja nein z.b. Blutgerinnungsstörung, Hepatitis, HIV Unverträglichkeiten, Allergien ja nein z.b. Pflaster, Lebensmittel, Wasch /Putzmittel, Blütenstaub, Hausstaub, Wespen, usw. Haben Sie bekannte Allergien auf Medikamente? Wenn ja, auf welche?... Reagieren sie allergisch auf Kontrastmittel? ja nein Nehmen Sie Blutverdünnende bzw. Gerinnungshemmende Medikamente? (z.b. Aspirin, Thrombo Ass, Plavix, Sintrom, Marcoumar, Pradaxa, etc.) Wenn ja, welche?... Hatten Sie bereits frühere Operationen? Seite 4

5 Aktuelle Medikamenteneinnahme: Medikament Dosis Morgen Mittag Abend Medikament Dosis Morgen Mittag Abend Welche Therapien wurden schon versucht? (Medikamente, physikalische Therapie, Entspannungstherapie, etc.) Therapie Besserung kein Erfolg Therapie Besserung kein Erfolg Seite 5

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