Fallbeispiele aus der gastroenterologischen Praxis
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- Eva Voss
- vor 8 Jahren
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1 7. Zürcher Oberländer Gastromeeting Fallbeispiele aus der gastroenterologischen Praxis Dr. H.U. Ehrbar, Rüti
2 Fall 1 64j. Patient Anamnese: - rasch progrediente Polyneuropathie der Hände und Unterschenkel - Anämie Hb 12,0 MCV Lc, Tc normal Keine Vorerkrankungen - Vit. B12 unter Nachweisgrenze - Folsäure normal ad gastroenterologische Abklärung
3 Fall 1 64j. Patient
4 Fall 1 64j. Patient
5 Fall 1 64j. Patient Magenkorpus schmale Drüsen, rosarote Foveolen normal
6 Fall 1 B12 Mangel 64j. Patient
7 Fall 1 64j. Patient Magenkorpus: Schlingenresektat Chromogranin A pt1 aufgrund Morphologie (gut diff. endokr. Tu ohne Mitosen, nur Mukosa, keine Gefässinfiltration)
8 Fall 1 Labor: Diagnose: 64j. Patient Anti-Intrinsic factor AK: neg. Anti-Parietalzell AK: positiv - Pernicosa (Autoimmungastritis) - Karzinoid des Magens gut differenzierter endokriner Tu formal pt1 - Polyneuropathie - Megalozytäre Anämie
9 Fall 1 64j. Patient Therapie: Vit. B12 i.m. Verlauf: - Hb und rotes BB normal - Polyneuropthie partiell besser - Kontrollgastro 1y: kein Karzinoidrezidiv
10 Fall 5 Anamnese: 28j. Patientin B12 Mangel, 148 pmol/l Hb 12,0, MCV 98 Ferritin 35, Folsäure normal beschwerdefrei
11 Fall 5 Gastro: Histo: normal Magen normal Duodenum: - Zottenatrophie, - Kryptenhyperplasie 28j. Patientin Labor: - IgA normal - Transglutaminase AK erhöht
12 Fall 5 Diagnose: Therapie: 28j. Patientin - Sprue Marsh IIIb - isolierter B12 Mangel Gliadine freie Diät vorübergehende Vit. B12 Subst.
13 Vitamin B12 Mangel alles klar? gibt es Neues? Sinnvolle Abklärung Differenzialdiagnose Therapie Perniciosa sinnvolle Surveillance?
14 Vitamin B12 Mangel Geschichte: 1872 Erstbeschreibung Perniziöse Anämie Anton Biermer (Correspondenzblatt f. Schweizer Ärzte) Morbus Biermer 1926 Minot GR and Murphy WP: Jama Treatment of pernicious anemia by a special diet 1934 Nobelpreis 1936 Castle WB Jama: Vit. B12 (extrinsic factor) und intrinsic factor aus dem Magen
15 Vitamin B12 Mangel Geschichte: 1953 Schilling RF: Intrinsic factor studies (J Lab Clin Med) Angeborene und erworbene Störungen der Resorption und des intrazellulären Stoffwechsels
16 Vitamin B12 Mangel Klinik: Hämatologie: megaloblastäre Anämie Substitution von Vit. B12 nach 3-7d Anstieg der Retikulozyten LDH, Bili
17 Vitamin B12 Mangel Klinik: Gastroenterologie Hunter sche-glossitis
18 Vitamin B12 Mangel Klinik: Neurologie: - Parästhesien, Ataxie, Gang-, Gedächtnisstörungen - funikuläre Myelose - neuropsychiatrische Störungen
19 Vitamin B12 Mangel Klinik: Neurologische Symptome ohne hämatologische Manifestationen möglich? 141 Pat. mit neurolog. Sy und Besserung n. B12 40/141 (28%) keine Makrozytose oder Anämie 44% der Pat.mit B12 Mangel haben neurolog. Sy (Lindenbaum J, 1988)
20 Vitamin B12 tierische Proteine - Leber, Fisch, Eier, Milch tägliche Einnahme/Bedarf: 1-6ug/d Speicher 2-5mg davon 1mg in der Leber
21 Vitamin B12 Cobalamine Methylc. Adenosylc. Cyanoc. (Serum) (Cytosol) (stabil, Medi)
22 Vitamin B12 Cobalamine Methylc. Adenosylc..- Cyanoc. (Serum) (Cytosol) (stabil, Medi) Homocystein Methionin B12/Folsäure Methylmalon-CoA Succinyl-CoA B12
23 Vitamin B12 Mangel Metabolismus: Magen Cobalamin Säure, Pepsin Cobalamin-R-Binder-Komplex
24 Vitamin B12 Mangel Metabolismus: Magen Cobalamin Cobalamin-R-Binder-Komplex Säure, Pepsin Duodenum alkalisch, Pankreas-Enzyme Cobalamin-intrinsic factor-komplex
25 Vitamin B12 Mangel Metabolismus: Magen Cobalamin Cobalamin-R-Binder-Komplex Säure, Pepsin Duodenum alkalisch, Pankreas-Enzyme Cobalamin-intrinsic factor-komplex Ileum Resorption Bindung spezifischer Rezeptor
26 Vitamin B12 Mangel Metabolismus: Kreislauf Transcobalamin II Transcobalamin II-Cobalamin Komplex z.b. Leberzelle, Muskelzelle Bindung spezifischer Rezeptor
27 Vitamin B12 Mangel - Ursachen Ernährung: - strikte vegetarische Kost - Unterernährung
28 Vitamin B12 Mangel - Ursachen Magen: - Autoimmungastritis (Typ A, Perniciosa) - Atrophe Gastritis (Typ B, Helicobacter p.) - Magen-OP - PPI
29 Vitamin B12 Mangel - Ursachen Duodenum: - Zöliakie - bact. Überwucherung - chron. Pankreastitis, Zyst. Fibrose - Fischbandwurm Ileum: - M. Crohn/Ileumresektion - Zöliakie, M. Whipple - Immerslund-Gräsbeck Syndrom
30 Vitamin B12 Mangel - Ursachen Transportproteine: - Transcobalamin II Mangel Medikamente: - Metformin (J Intern Med 203; 254:455 und 204;255:302) - PPI (J Clin Epidemiol 2004, 57:422)
31 Vitamin B12 Mangel - Prävalenz verminderter oder grenzwertiger Spiegel 65-75y 10% >75y 20% Megaloblastäre Anämie > 60y - 2,7% - 1,4%
32 Vitamin B12 - Test Cobalaminbestimmung im Serum: Radioisotopen und mikrobiologische Tests störanfällig, aufwendig Proteinbindungsassays gesamtes Cobalamin Laborbefund: 178pmol/l unter Norm 148 Grauzone normal > 256
33 Vitamin B12 Beziehung zwischen Laborbefunden und Klink: oft keine gute Korrelation zwischen B12 Spiegel und klinischen Symptomen!?
34 Vitamin B12 - Test B12-Spiegel - eingeschränkte klinische Aussagekraft: Veränderungen der Transcobalaminkonzentration Analyse Krankheiten, die B12 Spiegel beeinflussen Medikamente
35 Vitamin B12 - Test B12-Spiegel - eingeschränkte klinische Aussagekraft: Veränderungen der Konzentration der TC - funktionell aktives Cobalamin TC II (30%) - TC II in Leber synthetisiert - TC III aus Granulozyten
36 Vitamin B12 - Test B12-Spiegel - eingeschränkte klinische Aussagekraft: Analyse - nüchtern - verarbeitet innert 4h - Variabilität verschiedener Labor - blockierende Ak (Autoimmun KH)
37 Vitamin B12 - Test B12-Spiegel falsch normale Werte: Myeloprolferative Erkrankungen schwere Lebererkrankungen kürzliche Substitution B 12 Spiegel falsch tiefe Werte: Schwangerschaft Antikonzeptiva Folsäuremangel Multiples Myelom
38 Vitamin B12 - Test Marker für die biologische Aktivität von Vitamin B12:
39 Vitamin B12 Marker für die biologische Aktivität von Vitamin B12: Homocystein Methionin B12/Folsäure Methylmalonyl-CoA Succinyl-CoA B12
40 Vitamin B12 Marker für die biologische Aktivität von Vitamin B12: Homocystein Methionin B12/Folsäure Methylmalonyl-CoA Succinyl-CoA B12
41 Vitamin B12 Mangel - Abklärung Labor: Intrinsicfactor AK - Sensitivität 50-60% - Spezifität hoch falsch negative Befunde Parietalzell AK - hohe Sensitivität - tiefe Spezifität falsch positive Befunde Schilling Test: nicht mehr verfügbar
42 Vitamin B12 Mangel - Abklärung Gastroskopie: Nachweis der atrophen Gastritis/Autoimmungastritis Magensekret (ph) Helicobacter pylori Infekt Ausschluss/Nachweis eines Karzinoid/AdenoCa Ausschluss/Nachweis Zöliakie
43 Perniciosa Malignome - Surveillance?? Risiko Adenokarzinom des Magens: 2,9fach? Risiko Karzinoid des Magens: 13 fach?
44 Vitamin B12 Mangel Abklärung - Algorithmus gesunder Patient Vd. Malabsorption von B12 schwerer (?) B12 Mangel symptomatischer B12 Mangel 1. Blutbild 2. Antikörper 3. Gastroskopie Grauzone Betagter, polymorbider Patient Substitution
45 Vitamin B12 Mangel Abklärung - Algorithmus Spezielle Situationen: - Homozystein - Metylmalonsäure
46 Vitamin B12 Mangel - Therapie parenterale Substitution: 1. Woche: 3x1000ug i.m. 4-8 Wochen: 1x/Wo dann 1x/Monat (bei Perniciosa alle 2-3 Monate) Vitarubin Depot Streuli (Hydroxycobalamin) Vitarubin superconc. Streuli (Cyanocobalamin) Betolvex (Cyanocobalamin-Tannincomplex)
47 Vitamin B12 Mangel - Therapie Orale Substitution: 1-2mg /d (Neurorubin Mepha,B1,B6,B12)
48 Vitamin B12 Mangel - Therapie Helicobacter pylori: Eradikation
49 Perniciosa Malignome - Surveillance?? Surveillance kontrovers: - jährlich bei prämalignen Läsionen - alle 2-3 Jahre?
50 Vitamin B12 Mangel - Fazit häufig im Alter nur ein kleiner Teil ist symptomatisch Megalozytäre Anämie, neurologische Sy, Glossitis Vit. B12 Spiegel Unsicherheiten Therapie: - parenterale Subst. (insb. bei Perniciosa) - orale Subst. Anämie Remission Neurologie unterschiedliches Ansprechen Psych. Symptome eher schlechtes Ansprechen Perniciosa Langzeitrisiko für Karzinoide, Adeno-Ca
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