Beschluss der Arbeitskreise 1 und 5 der Bundestagsfraktion Bündnis 90/Die Grünen vom Dienstag, 27. März 2012
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- Klemens Bauer
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1 Positionspapier Beschluss der Arbeitskreise 1 und 5 der Bundestagsfraktion Bündnis 90/Die Grünen vom Dienstag, 27. März 2012 Künstliche Befruchtung Vielfalt der Formen familiären Zusammenlebens berücksichtigen Finanzierung steuerfinanziert ergänzen Bestehende Regelungen in der gesetzlichen Krankenversicherung Im Rahmen der Gesundheitsreform 2003 wurden Änderungen bei der künstlichen Befruchtung (IVF, ICSI) vorgenommen. Hintergrund der Reform war die Motivation, die Ausgaben für künstliche Befruchtung auf Fälle medizinischer Notwendigkeit zu begrenzen. Für die künstliche Befruchtung von Ehepaaren wurden Altersgrenzen (Frauen Jahre, Männer Jahre) eingeführt, die durch die gesetzliche Krankenversicherung (mit)finanzierten Versuche wurden von vier auf drei reduziert und eine Eigenbeteiligung von 50 % neu aufgenommen (siehe 27a SGB V). An den Verhandlungen zwischen der damaligen rot-grünen Koalition und der Union waren auch die Bundesländer beteiligt und haben den dort gefundenen Kompromissen zugestimmt. Die damalige Entscheidung wurde vom Bundessozialgericht mehrfach bestätigt: Eigenanteil (2007: kein Verstoß gegen das Grundgesetz, keine Benachteiligung Behinderter oder Diskriminierung sozial Schwacher), Altersgrenzen (2007 Männer, 2009 Frauen). Mit der Änderung des 27a SGB V wurde Ehepaaren, die sich einer Maßnahme der künstlichen Befruchtung mit homologem (eigenem) Samen unterziehen, mehr finanzielle Eigenverantwortung abverlangt. 1 Dies war möglich, da die künstliche Befruchtung keine Behandlung in dem Sinne ist, dass durch sie eine Erkrankung - die WHO stuft Unfruchtbarkeit als Krankheit ein 2 - geheilt wird; denn die Frau/der Mann sind trotz der künstlichen Befruchtung in der Regel weiterhin unfruchtbar. Allen gesetzlich Krankenversicherten losgelöst von ihrem Familienstand oder ihrer sexuellen Identität haben Anspruch auf eine Krankenbehandlung zur Herstellung der Zeugungsoder Empfängnisfähigkeit ( 27 Abs. 1 Satz 4 SGB V). Hierunter zählen etwa chirurgische Ein- 1 Die Gesamtkosten einer künstlichen Befruchtung via IVF oder ICSI betragen je nach Methode zwischen und Euro pro Versuch. 2 WHO Glossary 2009: Infertility (clinical definition): a disease of the reproductive system defined by the failure to achieve a clinical pregnancy after 12 months or more of regular unprotected sexual intercourse.
2 griffe, die Verordnung von Medikamenten oder eine psychotherapeutische Behandlung. Solche Maßnahmen haben Vorrang vor medizinischen Maßnahmen der künstlichen Befruchtung. Die heterologe Insemination bzw. künstliche Befruchtung via IVF oder ICSI mit Fremdspendersamen wird für keine gesetzlich krankenversicherte Person übernommen. Die Kosten dafür müssen nicht nur lesbische Paare und alleinstehende Frauen, sondern auch heterosexuelle (Ehe)Paare komplett selbst tragen. Kinderlosigkeit und ihre Gründe Veränderte gesellschaftliche Bedingungen und schädliche Umwelteinflüsse führen dazu, dass die Zahl Kinderloser gestiegen ist. Ein wesentlicher Grund liegt in der zunehmenden Verschiebung des Kinderwunsches in eine spätere Lebensphase, in der die natürliche Fruchtbarkeit (insbesondere bei Frauen) bereits deutlich gesunken und eine Schwangerschaft mit einer Risikoerhöhung für die Gesundheit von Mutter und Kind verbunden ist. Zum anderen gibt es Hinweise auf einen steigenden Anteil von Paaren mit Fruchtbarkeitsstörungen. Zur Zahl der ungewollt kinderlosen Paare mit Kinderwunsch gibt es keine validen Daten. Schätzungen gehen von deutlich unter 10 % westdeutscher Paare und 5 % ostdeutscher Paare aus, die ungewollt kinderlos sind. Davon bleiben etwa 3 % auf Dauer kinderlos. Chancen und Risiken der künstlichen Befruchtung Nicht alles, was medizinisch machbar ist, ist im Einzelfall auch sinnvoll. Das gilt auch für künstliche Befruchtungen. Unter die künstliche Befruchtung fallen Inseminationen sowie Inseminationen mit Hormonstimulationsverfahren (für letztere bestehen ebenfalls die unten beschriebenen Risiken einer Hormonbehandlung und es gilt wegen des Risikos von Mehrlingsschwangerschaften ebenfalls eine Begrenzung auf drei Versuche) sowie IVF/ICSI. Die physischen Risiken und Belastungen der IVF/ICSI für Frauen und Kinder sind nicht unerheblich. Es bestehen für die Frauen Gesundheitsrisiken infolge der Hormonstimulation (Zystenbildung im Eileiter, Flüssigkeitsansammlung in der Bauchhöhle, Dehnung der Eierstöcke, die Nebenwirkungen können in schweren Fällen zum Tod führen) sowie der notwendigen Operation. Das Risiko von Fehlgeburten, Fehlbildungen am Kind, Mehrlingsschwangerschaften und Frühgeburten ist erhöht. Laut IVF-Register 2010 ist bei 38 % der behandelten Paare die Frau gesund und fruchtbar. Dennoch tragen diese Frauen das alleinige Risiko der künstlichen Befruchtung, u.a. mit der Gefahr, durch die Hormonbehandlung der künstlichen Befruchtung unfruchtbar zu werden. Die psychische Dimension eines unerfüllten Kinderwunsches bzw. einer Kinderwunschbehandlung spielt eine wesentliche Rolle bei der Entscheidung für oder gegen eine Behandlung. Die Kinderlosigkeit einer Partnerschaft kann zur schweren seelischen Belastung für beide werden, zugleich kann auch der Druck innerhalb der Familie und aus dem gesellschaftlichen Umfeld ein Stressfaktor sein. Andererseits sind reproduktionsmedizinische Behandlungen ebenfalls psychisch belastend. Insbesondere das ständige Schwanken zwischen Warten, Hoffen und enttäuschten Erwartungen kann zu einem großen persönlichen wie partnerschaftlichen Stressfaktor werden. Laut RKI zeigen % aller Frauen und Männer nach einer erfolglosen Behandlung Anzeichen einer milden Depression. Daten zur psychischen 2/6
3 Verfassung von ungewollt Kinderlosen ohne Behandlung wurden bislang nicht systematisch erhoben. Der Erfolg der künstlichen Befruchtung wird mit Hilfe der sogenannten Baby-take-home- Rate gemessen, im Jahr 2009 betrugen die Baby-take-home-Rate je nach Methode zwischen 11 und 21 %. 3 Das bedeutet, dass die große Mehrheit der so behandelten Frauen ihren Kinderwunsch leider nicht erfüllen können. Zugang zur assistierten Reproduktion Der Zugang zur künstlichen Befruchtung steht nicht allen Menschen gleichermaßen offen. Grund hierfür sind standesrechtliche Regelungen der Bundesärztekammer, die sich in Richtlinien auf Landesebene widerspiegeln. Zugang zur künstlichen Befruchtung haben verheiratete und nicht verheiratete heterosexuelle Paare. Vorrang hat die künstliche Befruchtung mit dem Samen des Ehemanns/Partners, ausnahmsweise können Samenzellen eines Dritten verwendet werden. Für lesbische oder alleinlebende Frauen wird eine künstliche Befruchtung mit Samenzellen eines Dritten ausgeschlossen. Begründet wird dies damit, dass keine stabile Beziehung zu beiden Elternteilen gesichert werden könne. Auch bei Insemination ohne hormonelle Stimulation verweisen ÄrztInnen lesbische oder alleinlebende Frauen fälschlicherweise auf dieses standesrechtliche Verbot oder verlangen nach Berichten von Betroffenen wegen ihres Risikos höhere Vergütungen als bei in heterosexueller Partnerschaft lebenden Frauen. Vorschläge im politischen Raum Im Mai 2011 trat Familienministerin Schröder mit dem Vorschlag, kinderlose Ehepaare bei der künstlichen Befruchtung weitergehend als bisher finanziell zu unterstützen, an die Öffentlichkeit. Zentrales Instrument soll ein steuerfinanzierter Zuschuss zu den Behandlungskosten sein, so dass die Eigenbeteiligung von Ehepaaren auf 25 Prozent der Behandlungskosten im ersten bis dritten Versuch sinkt. Finanziert werden soll dieser staatliche Zuschuss über Bundes- und Landesgelder zu gleichen Teilen. Im Bundeshaushalt 2012 sind hierfür 7 Mio. Euro eingestellt. Diese Summe ist jedoch derzeit noch gesperrt, da es bisher weder ein Konzept noch eine Förderrichtlinie für die Umsetzung gibt. Nach Aussage von Familienministerin Schröder will sie mit der Umsetzung im April 2012 starten. Die Beteiligung der Länder an dieser Maßnahme ist offen. Zustimmung gibt es lediglich von Bundesländern, die künstliche Befruchtung bereits staatlich subventionieren (Sachsen, Sachsen-Anhalt). Andere Bundesländer (Hamburg, Mecklenburg-Vorpommern, Saarland, Thüringen, Berlin) haben Initiativen über den Bundesrat eingebracht mit dem Ziel, die Finanzierungsmodalitäten bei künstlicher Befruchtung für die Betroffenen zu verbessern, ohne Landesmittel zu investieren. Der Gesundheitsausschuss des Bundesrates hat mit den Stimmen der grün 3 Kryotransfer 10,83 % (von Behandlungen), IVF 16,97 % (von ), ICSI 17,15 % (von ) und IVF/ICSI 21,29 % (von 873) 3/6
4 (mit)regierten Länder entschieden, dem Plenum einen Gesetzentwurf vorzulegen, der für gesetzlich versicherte Ehepaare mit Einkommen unterhalb der monatlichen Bezugsgröße nach 18 SGB IV 4 - diese beträgt 2012 monatlich : (West) bzw (Ost) - eine 75%ige Kostenübernahme vorsieht. Dieser Vorschlag fand im Plenum des Bundesrates keine Mehrheit gefordert wird eine generelle Kostenübernahme von 75 Prozent (50 Prozent gesetzliche Krankenversicherung, 25 % aus dem Bundeshaushalt). Unsere politische Positionierung 1) Zugang zur künstlichen Befruchtung Die Chance auf Elternschaft darf nicht auf Grund der Religion, einer Behinderung, der ethnischen oder sozialen Herkunft, des Geschlechtes oder der sexuellen Identität eingeschränkt werden. Deswegen müssen Leistungen der Reproduktionsmedizin grundsätzlich allen Menschen offenstehen. Zum Zugang von in eingetragener Partnerschaft lebenden lesbischen Frauen liegt (nach einer Kleinen Anfrage zum Thema, Antwort: 17/4297) dem Bundestag ein grüner gleichstellungspolitisch argumentierender Antrag (17/7030) vor. Dort stellen wir fest, dass ein Verbot, wie es in den Richtlinien der Bundesärztekammer verankert ist, nicht zulässig ist. Wir fordern, diese Musterrichtlinie ebenso wie die Richtlinien in den Bundesländern zu ändern, damit Frauen, die in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft leben, nicht diskriminiert werden und ihnen der Zugang zu reproduktionsmedizinischen Maßnahmen (inklusive der Insemination mit Spendersamen) offen steht. Damit bleiben weiterhin Eizellspende sowie Leihmutterschaft verboten. 2) Finanzierung der künstlichen Befruchtung Altersgrenzen und Zahl der Versuche Die 2003 eingeführten Altersgrenzen und die Festlegung von drei Versuchen wollen wir nicht verändern. Das deutsche IVF-Register 2010 zeigt z.b. sehr deutlich, dass bei Frauen über 40 Jahren die Zahl der klinischen Schwangerschaften sinkt und gleichzeitig bei eingetretenen Schwangerschaften die Wahrscheinlichkeit eines Aborts steigt. Teilfinanzierung durch die gesetzliche Krankenversicherung Wir setzen uns für die Beibehaltung der Teilfinanzierung durch die gesetzliche Krankenversicherung ein. Da es sich bei der künstlichen Befruchtung um medizinische Leistungen handelt, ist eine Verankerung im SGB V sinnvoll. Hiermit ist es möglich, Rahmenbedingungen (Festlegung von Altersgrenzen und der Zahl der (mit)finanzierten Versuche) zu formulieren, aber auch durch die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses Einfluss auf eine solide 4 (aufgerundetes) Bruttodurchschnittsentgelt der gesetzlichen Rentenversicherung aus dem Vorjahr 4/6
5 Indikationsstellung oder die Qualitätssicherung zu nehmen. Diese Verankerung im SGB V ist auch deshalb im Interesse der Betroffenen (und der SteuerzahlerInnen), da die mit der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechneten Preise günstiger sind als die von privat Versicherten oder SelbstzahlerInnen. Zusätzlicher Steuerzuschuss zur Finanzierung künstlicher Befruchtungen Viele Menschen wünschen sich ein Leben mit Kindern, Elternschaft gehört für sie zu einem glücklichen und erfüllten Leben dazu. Dabei hat niemand ein Recht auf Elternschaft, sehr wohl aber einen Anspruch auf die Chance auf Elternschaft. Die Zahlen von IVF/ICSI-Behandlungen sind von gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen und der Art der Finanzierung der künstlichen Befruchtung abhängig. 5 Unabhängig davon, ob sich Frauen und Männer nach Abwägung aller Chancen und Risiken für oder gegen die Durchführung dieser aufwändigen und belastenden Prozedur mit dem Ziel eines biologisch von beiden Elternteilen abstammenden Kindes entscheiden würden, wird befürchtet, dass diese Art der Behandlung für viele Paare aus Kostengründen (Eigenanteil bis Euro pro Versuch) nicht in Betracht kommt. Deutlich wird dies auch in gesunkenen Fallzahlen nach der Gesundheitsreform Im gleichen Zeitraum stieg die Zahl der reproduktionsmedizinischen Eingriffe europaweit deutlich an. Verbunden mit den zuletzt etwa Behandlungen sind in Deutschland (Ausnahme 2003) etwa bis Geburten. 7 An der derzeitigen Regelung, dass für alle gesetzlich versicherten Ehepaare 50% der Kosten für drei Versuche von der GKV finanziert werden, ändert sich nichts. Darüber hinaus plädieren wir Grünen dafür, dass für gesetzlich versicherte Ehepaare mit einem Einkommen unterhalb des Bruttodurchschnittsentgelts - dieses beträgt 2012 monatlich (West) bzw (Ost) zusätzlich ein Viertel der Gesamtkosten über Bundesmittel erstattet werden. Die Abwicklung erfolgt über die gesetzliche Krankenversicherung, der der Bund diesen zusätzlichen Zuschuss erstattet. Diese Maßnahme würde Ehepaaren mit geringem Einkommen den Zugang zur Behandlung deutlich erleichtern. Vielfalt der Formen familiären Zusammenlebens bei der Finanzierung berücksichtigen Auch viele nicht verheiratete Paare wünschen sich Kinder. Sofern sie unter einer nicht behandelbaren Unfruchtbarkeit leiden, ziehen sie dafür auch eine ärztlich assistierte Reproduktion in Betracht. Derzeit gilt für sie die hälftige Finanzierung der ersten drei Versuche bei 5 Büro für Technikfolgenabschätzung: Arbeitsbericht Reproduktionsmedizin 2010, S Die Zahl der Behandlungen zur künstlichen Befruchtung stieg nach Angaben des Deutschen IVF-Registers von etwa im Jahr 2000 auf etwa im Jahr 2002 an. Im Jahr 2003 erfolgte auch in Reaktion auf die Entscheidung der Gesundheitsreform ein Vorziehen von Behandlungen und damit ein Anstieg auf etwa , verbunden mit einem nachfolgenden Einbruch der Fälle (ca ). Seit 2004 (etwa ) steigt die Zahl der Behandlungen (Ausnahme 2005) wieder langsam an und beträgt im Jahr 2010 knapp Im Jahr 2009 kamen etwa Kinder lebend auf die Welt. 5/6
6 der mit einer homologen (eigenen) Samenspende verbundenen künstlichen Befruchtung nicht. 8 Dies ist aus grüner familienpolitischer Perspektive nicht nachvollziehbar. Bei einer IVF/ICSI-Behandlung mit eigenem Samen sollen nicht-verheiratete mit verheirateten Paaren durch den oben genannten staatlichen Zuschuss gleich gestellt werden. 3) Beratung ausbauen und verbessern Eine gute Beratung vor und während einer künstlichen Befruchtung ist unerlässlich. Aufklärung und Beratungsangebote jedoch sind in Bezug auf die Reproduktionsmedizin in Deutschland ausbaubedürftig. Selbst wenn ein Beratungsangebot verfügbar ist, bestehen Informationsdefizite und Schwellenangst. So ist zu erklären, dass zwar eine große Anzahl der betroffenen Paare gegenüber psychosozialen Beratungen zu einer künstlichen Befruchtung positiv eingestellt ist, aber nur ein kleinerer Teil dieses Angebot tatsächlich wahrnimmt. Frauen (und Männer) müssen jederzeit über die Verfahren, deren Möglichkeiten und Grenzen informiert werden. Dazu gehören Informationen über die Risiken und die Erfolgs- bzw. Misserfolgsaussichten, aber auch Begleitung und Beratung, beispielsweise bei der Frage nach dem Stellenwert eines leiblichen Kindes, die Möglichkeit auf eine Samenspende zurückzugreifen, welche anderen Möglichkeiten des Zusammenlebens mit Kindern (wie Pflegschaft oder Adoption), bzw. welche alternativen Lebensentwürfe es geben könnte. Hier ist die Unterstützung der Paare bei der Entscheidungsfindung durch gute Beratung und weitreichende Informationsangebote sowie die Fortführung eines differenzierten gesellschaftlichen Diskurses zentral, der Rollenbilder aufbricht und moralische Dilemmata transparent macht. Ziel ist es, den Betroffenen eine weitgehend selbstbestimmte Entscheidung zu ermöglichen und ihnen dafür die nötige Unterstützung und unabhängige Informationen zukommen zu lassen. Psychosoziale Beratung muss auch während der Behandlungen angeboten werden. Sie kann dazu beitragen, psychisch labile Paare mit guten Schwangerschaftsprognosen zu stabilisieren, so dass diese eine aus medizinischer Sicht sinnvolle Anzahl an Behandlungszyklen durchlaufen, aber auch Paare in der Entscheidung gegen (weitere) teure reproduktionsmedizinische Maßnahmen unterstützen. Das gilt umso mehr, wenn es um Grenzen der Behandlung geht und die Frage beantwortet werden muss, ob das, was medizinisch möglich wäre, auch für die Betroffenen gut und richtig ist. Wir fordern daher eine Stärkung der unabhängigen psychosozialen Beratung. 8 Das Bundesverfassungsgericht hat mit Urteil vom 28. Februar 2007 (AZ.: 1 BvL 5/03) bejaht, der Gesetzgeber dürfe sich für Förderungen des Lebensentwurfes "Ehe" gegenüber anderen Lebensentwürfen entscheiden. 6/6
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