Die gebündelte Sacklochbohrung Teil II

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1 Die gebündelte Sacklochbohrung Teil II Knochengewinnung mittels Knochenspankollektor im Kieferwinkelbereich Im letzten Beitrag zu diesem Thema (ZMK 1/ sowie im Internet v ) 8 haben wir eine Methode zur Knochenentnahme aus dem Kieferbereich beschrieben, mit der auf einfache, schnelle, atraumatische und risikoarme Weise Knochenspäne mit hoher osteogener Potenz und in erheblicher Menge gewonnen werden können. Nun wird eine Modifikation dieser Methode für die Kieferwinkelregion vorgestellt, die sich als noch schonender für den Patienten erwiesen hat. Prof. Dr. Dr. Dr. Helmut H. Lindorf Mit dem Anspruch der Implantologie, Implantate jederzeit in allen Kieferregionen und in prothetisch korrekter Position zu setzen, auch wenn das ortsständige Knochenangebot nicht ausreicht, steigt der Augmentationsbedarf. Als optimal wird hierfür die Verwendung von autologem Knochen erachtet 14,15. Knochenersatzmaterialien wie z. B. Cerasorb, BioOss, Algipore oder Biogran können dabei als Füller dienen. Tricalciumphosphat z. B. stellt nach Buser einen geeigneten Platzhalter dar 1. Ein Mischungsverhältnis von autologem Knochen und Knochenersatzmaterialien von 1:1 bis 1:2 wird empfohlen 2,8. PRP (platelet rich plasma), ein Thrombozytenkonzentrat aus patienteneigenem Blut, kann zur Beschleunigung des Heilungsprozesses zusätzlich verwendet werden 10. Beides, Knochenersatzmaterialien und PRP, können den autologen Knochen mit seiner osteogenen Potenz aber nicht ersetzen. Abb. 1: Die gebündelte Sacklochbohrung zur Knochengewinnung im Kinnbereich ca. 80 bis 90 Bohrungen ermöglichen die Gewinnung einer großen Menge an autologen Knochenspänen aus dieser gut zugänglichen Region Insbesondere PRP benötigt vom Wirkungsmechanismus her vitale Zielzellen, auf die die plättcheneigenen Wachstumsfaktoren wirken können 10. Je nach Indikationslage werden größere Knochenblocktransplantate oder nur kleine Knochenpartikel zur Augmentation benötigt. In beiden Fällen sollte die Entnahme aus dem Kieferbereich erfolgen. Beckenkamm und andere Spenderregionen werden heute nur noch als seltene Ausnahmeindikationen betrachtet. Im Gegensatz zu den Knochenblocktransplantaten, die als Leitstruktur dienen und während des Heilungsprozesses resorbiert und umgebaut werden müssen, überlebt in Knochenspänen eine große Zahl der Knochenzellen, wie Eicker zeigen konnte 3,4. Hässler beobachtete bei Knochenspanaugmentaten bereits nach zwei Wochen eine hohe Knochendichte 5. Autologe Knochenspäne weisen also bei geeigneter atraumatischer Entnahmetechnik ein hohes Maß an eigener osteogener Potenz auf 3,4. In einer früheren Arbeit 8 haben wir die Methode der gebündelten Sacklochbohrung nach Lindorf zur Knochengewinnung mittels Knochenspankollektor aus dem Kieferbereich ausführlich beschrieben. Auf atraumatische, risikoarme Weise kann damit ausreichend Knochenspanmaterial auch für umfangreichere Augmentationen gewonnen werden (Abb. 1). Die Indikation reicht von Augmentationsbedarf in der Implantologie wie Sinuslift und lokaler Defektauffüllung am Studium der Medizin und Zahnmedizin mit Promotion zum Dr. med. und Dr. med. dent. Universität Erlangen- Nürnberg Facharztausbildung zum Arzt für MKG-Chirurgie und plastische Operationen Universität Erlangen- Nürnberg und Denver/USA Habilitation zum Dr. med. dent. habil. Gastprofessur in Denver/USA Niederlassung in Nürnberg mit Belegabteilung Klinikum Hallerwiese 1983 Ermächtigung zur Weiterbildung von Zahnärzten auf dem Gebiet der Oralchirurgie 1986 Ernennung zum Professor der Universität Erlangen-Nürnberg Ermächtigung zur Weiterbildung auf dem Gebiet der Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie 1988 Int. wiss. Beirat des Journal of Craniofacial Surgery 1995 Liste der führenden Medizinforscher 2001 Diplomatenstatus des International Congress of Oral Implantologists 2002 Referentenstatus Konsensus Konferenz Implantologie Leiter des N-I-Z, Nürnberger Implantologie Zentrum 99 wissenschaftliche Veröffentlichungen und zahlreiche Vorträge im In- und Ausland, 6 Buchbeiträge, 1 Monografie Arbeitsschwerpunkte: Implantologie (BDIZ), Dysgnathiechirurgie 468 ZMK (18) 7-8/02

2 Dr. Renate Müller-Herzog Studium der Zahnmedizin mit Promotion zum Dr. med. dent. Universität Erlangen-Nürnberg Seit 1983 Ausbildungs- und Weiterbildungsassistentin in Praxis Prof. Dr. Dr. Lindorf, Nürnberg, später angestellte Zahnärztin 1987 Gebietsbezeichnung Oralchirurgie Seit 1997 Gemeinschaftspraxis mit Prof. Dr. Dr. Lindorf, Dr. B. Janus und Dr. E. Körner in Nürnberg Zahlreiche wissenschaftliche Veröffentlichungen und Vorträge Jahrespreis der Arbeitsgemeinschaft Kieferchirurgie gemeinsam mit Prof. Dr. Dr. Lindorf Arbeitsschwerpunkte: Chirurgische Zahnerhaltung; Parodontologie; Implantologie Alveolarfortsatz bis hin zu vielen anderen Augmentationssituationen im Kieferbereich in der Oralchirurgie, Dysgnathiechirurgie, Spaltchirurgie und Parodontologie. Knochenspankollektoren Zum Aufsaugen von Knochenbohrspänen steht mittlerweile eine Reihe von kommerziellen Knochenspankollektoren Abb. 2 a: 3 kommerzielle Knochenspansaugfilter im Vergleich: links der Knochenfilter der Fa. Schlumbohm, in der Mitte der Einmalfilter der Firma 3i und rechts der Bone- Collector der Firma Friadent Abb. 2 c: Der Knochenfilter der Firma Schlumbohm ermöglicht von der Filtergröße her, viele Knochenspäne aufzunehmen, zusätzlich kann er bei Bedarf während der OP geleert werden Abb. 2 e: Der Bone Trap der Firma Astra Tech ist ein Einmalfilter, der die Knochenspäne in einer länglichen Saugkammer aufnimmt Abb. 2 b: Die Saugkammer des BoneCollectors kann während der OP geleert werden, wenn große Mengen an Knochenbohrspänen gesammelt werden Abb. 2 d: Der Einmalfilter der Firma 3i wird zur Entnahme der gesammelten Knochenspäne geöffnet und der bandförmige Filterstreifen abgezogen Abb. 2 f: Die gesammelten Knochenspäne werden mit einem beiliegenden Stempel wie aus einer Spritze als Presslinge herausgedrückt zur Verfügung. Teilweise handelt es sich um Mehrweggeräte wie den BoneCollector (Fa. Friadent) und den Knochenfilter KFT3 (Fa. Schlumbohm OHG), teilweise um Einweggeräte, wie den Knochen-Kollektor (Fa. 3i) oder den Bone Trap (Fa. Astra Tech) (Abb. 2 a 2 f). Eine Sonderstellung nimmt der Safescraper (Fa. Bicon) ein. Mit diesem Einweggerät werden nicht Bohrspäne aufgesaugt, sondern mit einer Klinge bandförmige Späne von der Knochenoberfläche abgekratzt und gesammelt 12 (Abb. 3 a). Er kann also nicht zum Aufnehmen von Knochenspänen dienen, die z. B. bei der Implantatbettpräparation oder der gebündelten Sacklochbohrung anfallen, eignet sich aber gut zur Gewinnung kleinerer Mengen Knochenspäne für umschriebene Augmentationen (Abb. 3 b). Für größere Mengen ist die Anwendung zu mühsam, außerdem würde dann die im Gegensatz ZMK (18) 7-8/02 469

3 Abb. 3 a: Mit dem Safescraper der Firma Bicon werden Knochenspäne mit einer Klinge von der Corticalisoberfläche abgekratzt und gesammelt zur Sacklochbohrung auftretende Knochenkonturänderung der Entnahmeregion ins Gewicht fallen, da der Knochen ja von der Oberfläche abgeschabt wird. Die vier genannten Knochenspankollektoren, mit denen Knochenbohrspäne aufgesaugt und in einem Filter zurückgehalten werden können, haben wir im klinischen Vergleich verwendet. Dabei zeigte sich, dass alle recht effizient funktionieren, was von anderen Autoren bestätigt wird 5,6,12,13. Für die Entnahme großer Mengen an Bohrspänen eignen sich die Mehrweggeräte besser, da sie zwischendurch geleert werden können (Abb. 2 b, c). Insbesondere mit dem Knochenfilter der Fa. Schlumbohm OHG können aufgrund des großen Filterquerschnittes größere Mengen an Spänen aufgenommen werden, ohne dass die Saugleistung nachlässt (Abb. 2 c). Hinsichtlich der gesammelten Knochenmenge konnte kein signifikanter Unterschied festgestellt werden. Bei allen Knochenspansaugern muss durch ein geeignetes Absaugprotokoll eine unnötige Keimkontamination vermieden werden. Mit dem Knochenspankollektor dürfen nur die Späne unmittelbar am Bohrvorgang aufgenommen werden. Speichel etc. muss mit einem zweiten Sauger gleichzeitig oder im Wechsel abgesaugt werden. Außerdem sollte präoperativ eine Chlorhexidin-Spülung der Mundhöhle durchgeführt werden. Young et al. konnten zeigen, dass es durch die vorbereitende Chlorhexidin-Spülung und ein striktes Abb. 3 b: Die gewonnenen schon mit Blut vermischten Knochenspäne werden aus dem Vorratsbehälter entnommen. Das Gerät kann während der OP entleert werden Absaugprotokoll zu einer signifikant geringeren Keimbelastung der Knochenspäne kommt 16,17. Die gebündelte Sacklochbohrung nach Lindorf im Kieferwinkelbereich Abb. 4 a: Die gebündelte Sacklochbohrung im Kieferwinkel. Aus dem relativ breiten Kiefer rechts werden oberhalb des N. alveolaris inferior mit ca. 30 Bohrungen Knochenspäne entnommen. Das gleiche Vorgehen erfolgt auf der Gegenseite, da eine große Menge autologer Knochenspäne für eine beidseitige Sinusbodenelevation benötigt wird Abb. 4 b: Im OPG sind die Entnahmedefekte und die umfangreichen Augmentationen im Sinus beidseits erkennbar. Gleichzeitig wurden im Oberkiefer 10 Osseotite -Implantate der Firma 3i gesetzt. Eine ausreichende Knochen-Entnahme aus der Kinnregion wäre in diesem Fall wegen der vorliegenden Implantatversorgung im Unterkiefer nicht möglich gewesen Bei der Beschreibung der ursprünglichen Methode haben wir zwar bereits darauf hingewiesen, dass die Sacklochbohrung grundsätzlich im gesamten Bereich des Unterkiefers durchführbar ist 8. Anfangs haben wir sie aber vor allem im Kinnbereich eingesetzt, einer gut zugänglichen Region, aus der Knochen in recht großer Menge entnommen werden kann (Abb. 1). Inzwischen führen wir häufig die Sacklochbohrungen statt im Kinnbereich in der Kieferwinkelregion durch, je nach Indikationslage. Die Knochenentnahme erfolgt in Lokalanästhesie, präoperativ wird die Mundhöhle mit Chlorhexidin gespült. Außerdem wird eine präoperative Antibiose, z. B. Amoxicillin kombiniert mit Metronidazol, verabreicht. Damit eine Anreicherung in den Knochenspänen erfolgt, muss das Antibiotikum spätestens eine Stunde prä OP gegeben werden. Nach Schnittführung auf der Vorderkante des aufsteigenden Unterkieferastes divergierend nach lateral wird ein Mucoperiostlappen abpräpariert und die Linea obliqua externa dargestellt. Nach cranial wird bis zum Ansatz der Musculus-temporalis-Sehne präpariert, nach mesial paramarginal bis ca. zur 6er-Region (Abb. 5b). Dann erfolgen nicht perforierende Bohrungen, sog. Sacklochbohrungen mit einem sehr scharfen, gut zerspanenden 2-mm-Spiralbohrer mit Tiefenmarkierung (Fa. Nobel Biocare) im Handstück bei 800 U/min unter reichlicher Kühlung mit steriler physiologischer Kochsalzlösung (Abb. 5 c). Die Richtung dieser Bohrungen entspricht ungefähr der Achsenrichtung der Molarenwurzeln und erfolgt parallel zur Außencorticalis. Es werden planparallele gebündelte Bohrungen in Reihen durchgeführt (Abb. 4 a, b und 5 d, l). 470 ZMK (18) 7-8/02

4 Abb. 5 a: Fallbeispiel: Beidseitige Freiendlücke im Oberkiefer mit stark reduzierter Restbezahnung 12, 11, 21. Geplant ist die Versorgung mit 7 Camlog -Implantaten (Firma Altatec) regio 15, 14, 13, 22, 23, 24 und 25, regio 25 ist ein Sinuslift erforderlich Abb. 5 b: Darstellung des inneren Kieferwinkels einschl. der Linea obliqua. Cranial wird bis zum Ansatz der Musculus-temporalis- Sehne und mesial paramarginal bis ca. zur 6er-Region präpariert. Abb. 5 c: Mit einem scharfen 2 mm Spiralbohrer mit Tiefenmarkierung (Fa. Nobel Biocare) werden die Sacklochbohrungen ausgeführt und die Knochenspäne mit einem Knochenspankollektor (Fa. Schlumbohm) gesammelt Abb. 5 d: Ca. 30 parallele gebündelte Bohrungen ermöglichen eine ausreichende Knochengewinnung. Lingual wird oberhalb des N. alveolaris inferior mit Sicherheitsabstand Knochen entnommen, im Bereich der buccalen Außencorticalis können die Bohrungen tiefer gehen Die Bohrtiefe kann vorab anhand eines OPGs abgeschätzt werden, wobei der Vergrößerungsfaktor berücksichtigt werden muss. Eine sichere risikoarme Knochenentnahme ist oberhalb des Canalis mandibularis mit einem Sicherheitsabstand von 1 mm möglich (Abb. 4 b). Daraus ergibt sich eine durchschnittliche Bohrtiefe von 10 mm, die aber im Einzelfall deutlich abweichen kann. Wenn sehr viel Knochen benötigt wird, kann mit Einschränkung im Bereich der Außencorticalis auch eine größere Bohrtiefe gewählt werden (Abb. 5 l). Die Bohrung erfolgt dann lateral am Nervus alveolaris inferior vorbei bis zur Corticalis des Unterkieferrandes. Dieses etwas riskantere Vorgehen kann nur direkt an der Außencorticalis entlang praktiziert werden. Das Risiko einer Nervverletzung ist dabei Abb. 5 e: Durch die ca. 30 Bohrungen mit z.t. großer Bohrtiefe können ca. 4 ml autologe Knochenspäne entnommen werden zwar nicht hoch, aber auch nicht völlig auszuschließen. Deshalb ist ein solches Vorgehen eher zu empfehlen, wenn durch ein CT vorab der genaue Nervverlauf geklärt wurde. In diesem Fall ist dann das Knochenangebot der Kieferwinkelregion optimal nutzbar. Da ein CT nur zur Planung in umfangreicheren, komplexen Augmentationsfällen oder im Zusammenhang mit der Navigationstechnik 9 indiziert ist, nicht aber in einfachen, unkomplizierten Fällen, deckt sich diese Indikationslage gut mit der Notwendigkeit maximaler Knochenentnahmen. Riskante Bohrungen blind am Nerv vorbei sind somit eigentlich überflüssig. Je nach Kieferbreite können zwei bis vier Bohrreihen angelegt werden, wobei lingual aufgrund der Perforationsgefahr Abb. 5 f: Regio 25 erfolgt eine Sinusbodenelevation. Gleichzeitig sollen 4 Camlog -Implantate regio 22, 23, 24 und 25 gesetzt werden. Die Vorbohrung erfolgte anhand einer Bohrschablone. Zur Demonstration wurden 4 Parallelisierungspfosten eingesetzt, die auch eine Überprüfung der Implantatachsen ermöglichen die Bohrtiefe reduziert werden muss. Erfahrungsgemäß sind auf diese Weise bis ca. 30 bis max. 60 Bohrungen pro Kieferwinkel möglich (Abb. 4 a, b und 5 d). Die Knochenspäne werden nach einem strikten Absaugprotokoll mit einem geeigneten Knochenspankollektor aufgenommen. Anschließend erfolgt ein speicheldichter Nahtverschluss mit fortlaufender Naht oder Einzelknopfnähten. Ein schichtweiser Wundverschluss ist zwar möglich, im Gegensatz zur Kinnregion aber nicht unbedingt erforderlich. Diskussion Generell hat sich die Methode, Knochenbohrspäne mit einem geeigneten ZMK (18) 7-8/02 471

5 Abb. 5 g: Die gewonnenen Knochenspäne werden 1:1 mit Cerasorb (Curasan Pharma AG), einem Tricalciumphosphatpräparat gemischt, zusätzlich wird PRP (platelet rich plasma) zugegeben Abb. 5 h: Mit diesem Gemisch aus autologen Knochenspänen, Cerasorb und PRP wird die Augmentation im Sinusbereich durchgeführt. Es ist Material im Überschuss vorhanden Abb. 5 i: Die Implantate regio 22, 23 und 24 sind inseriert, nach der Auffüllung im Sinusbodenbereich wird nun auch das Implantat regio 25 gesetzt Abb. 5 j: Die 7 geplanten Camlog -Implantate sind gesetzt, der Defekt der facialen Kieferhöhlenwand links wird mit einer resorbierbaren BioGide -Membran (Geistlich Biomaterials) abgedeckt Saugfilter zu sammeln, sehr bewährt 5,8,12. Die Knochenentnahme wird aufgrund der kleinen Bohrungen als atraumatisch und komplikationsarm beschrieben, es gibt keine Änderung der Morphologie der Spenderregion und es lässt sich ein für die meisten Augmentationen ausreichendes Knochenvolumen gewinnen. Die Entnahmedefekte regenerieren schnell, so dass im Abstand einiger Monate erneute Knochenentnahmen möglich sind 8. Außerdem können sowieso anfallende Knochenspäne z. B. bei der Implantatbettpräparation zusätzlich genutzt werden. Im Gegensatz z. B. zur Knochenentnahme mittels Trepan und nachträglicher Zerkleinerung mit einer Knochenmühle ist das Vorgehen wesentlich atraumatischer, eleganter und zeitsparender. Die Knochenentnahme im Kieferwinkelbereich setzt im Vergleich zur Kinnregion eine anspruchsvollere Absaugtechnik insbesondere am liegenden Patienten voraus. Eine Speichelkontamination und Abb. 5 k:abschließend erfolgt ein sorgfältiger spannungsfreier Nahtverschluss Abb. 5 l: Im OPG sind postoperativ die gebündelten Sacklochbohrungen zur Knochenentnahme am rechten Kieferwinkel und der augmentierte Bereich der Sinusbodenelevation links deutlich zu erkennen damit erhöhte Keimbelastung der Späne muss unbedingt vermieden werden. Die Menge des gewonnenen Knochens ist im Kieferwinkelbereich geringer als in der Kinnregion, allerdings können bei Bedarf beide Seiten genutzt werden. Je nach Nervverlauf, ggf. nach CT-Analyse, kann durch tiefere Bohrungen das Knochenangebot maximal genutzt werden (Abb. 5 e). Größter Vorteil der Entnahmetechnik am Kieferwinkel ist die geringe Beeinträchtigung des Patienten. Der Wundschmerz ist sehr gering. Das bei der Knochenentnahme im Kinnbereich häufiger geäußerte Fremdkörper- oder Spannungsgefühl tritt in der Kieferwinkelregion nicht auf. Außerdem kommt es bei der Knochenentnahme im Kinnbereich durch die Schnittführung anfangs immer zu einer Sensibilitätsstörung der labialen Gingiva in diesem Bereich, bei forcierter Entnahmetechnik nahe an den Wurzelspitzen manchmal auch zu einer Sensibilitätsstörung der Unterkiefer-Incisivi 8. Diese Probleme treten im Kieferwinkelbereich nicht auf, d. h. die Morbidität der Patienten ist sehr gering. Die Knochenentnahme im Kieferwinkelbereich bietet also einige Vorteile, wenn die hier zu gewinnende Knochenspanmenge ausreichend ist. Bei einem breiten Kiefer mit deutlich ausgeprägter Linea obliqua externa und normalem oder tiefem Nervverlauf kann auch aus einer Kieferwinkelregion sehr viel Knochen entnommen werden, z. B. durchaus eine ausreichende Menge für einen beidseitigen Sinuslift. Dagegen wird die Ausbeute bei einem schmalen Kiefer und hohem Nervverlauf deutlich geringer ausfallen. Hier ist also nach wie vor die Entnahme aus dem Kinnbereich indiziert, wenn große Mengen an Knochenspänen benötigt werden und wenn zwei Zugänge, d. h. die Entnahme aus der Kieferwinkelregion beidseits, vermieden werden sollen. 472 ZMK (18) 7-8/02

6 Die gewonnenen Knochenspäne weisen eine hohe osteogene Potenz auf 3,4,5. Sie bilden am Augmentationsort selbst Knochen, wirken also nicht nur als Leitstruktur wie ein Knochenblocktransplantat, in dem ja der größte Teil der Zellen zugrunde geht. Sie stellen somit in Indiktionen wie Sinuslift (Abb. 4 a, b und 5 a l) oder lokalen Defekten am Alveolarfortsatz ein ideales Augmentationsmaterial dar, ggf. in Gemisch mit Knochenersatzmaterialien als Füllern 1,2,8 und ggf. auch PRP 10. Nur bei Augmentationshöhen am Alveolarfortsatz von über 4 mm 6 oder z. B. fehlender Primärstabilität von Implantaten im ortsständigen Knochen bei einzeitiger Augmentation und Implantation 7 sind zweifellos Knochenblocktransplantate indiziert. Dabei kann die Entnahme von kortikalen Knochenblocktransplantaten 7 und Knochenspänen durch gebündelte Sacklochbohrung im Kieferwinkelbereich auch kombiniert werden. Zusammenfassung Bei der Knochenentnahme mittels gebündelter Sacklochbohrung aus dem Unterkiefer lässt sich mit einfachen Mitteln und geringem Zeitaufwand auf atraumatische, risikoarme Weise eine für die Mehrzahl der Indikationen ausreichende Menge an autologem Knochenmaterial gewinnen. Durch die Modifikation der Knochenentnahme aus der Kieferwinkelregion konnte die Belastung für den Patienten im Vergleich zur Entnahme aus der Kinnregion noch weiter reduziert werden. Für das Sammeln der gewonnenen Knochenspäne steht eine Reihe von Saugfiltersystemen zur Verfügung, die sich im klinischen Vergleich alle als geeignet erwiesen haben. Die gesammelten Knochenspäne verfügen durch ihre hohe Zahl an überlebenden Knochenzellen über eine außerordentliche osteogene Potenz. Wo also nicht von der Stabilität her autologe Knochenblocktransplantate benötigt werden, stellen sie ein ideales Augmentationsmaterial nicht nur für die Implantologie, sondern auch für andere Indikationen in der zahnärztlichen Chirurgie, Parodontologie und Kieferchirurgie dar. Die Literaturliste kann bei der Redaktion angefordert werden. Korrespondenzadresse: Prof. Dr. Dr. Dr. Helmut H. Lindorf Dr. Renate Müller-Herzog Fürther Str. 4 a Nürnberg Tel.: Fax: ZMK (18) 7-8/02 473