Neue Entwicklungen und alte Probleme in der Berufsunfähigkeitsversicherung nach der VVG-Reform

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1 Haftungs- und Versicherungsrecht 13 Neue Entwicklungen und alte Probleme in der Berufsunfähigkeitsversicherung nach der VVG-Reform Unter besonderer Berücksichtigung des aktuellen Bedingungsmarktes Bearbeitet von Jörg Büchner 1. Auflage Buch. 384 S. Hardcover ISBN Format (B x L): 14,8 x 21 cm Gewicht: 620 g Recht > Handelsrecht, Wirtschaftsrecht > Versicherungsrecht > Unfall-, Kranken-, Berufsunfähigkeit-, Lebensversicherung schnell und portofrei erhältlich bei Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft. Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, ebooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programm durch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr als 8 Millionen Produkte.

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3 Inhaltsverzeichnis 1. Kapitel: Einleitung : Anlass und Ziel der Untersuchung : Gang der Untersuchung Kapitel: Der Begriff der Berufsunfähigkeit in anderen Versicherungszweigen : Der Begriff der Berufsunfähigkeit in der berufsständischen Versorgung : Der Begriff der Berufsunfähigkeit in der gesetzlichen Rentenversicherung...25 I. Die Definition des Begriffs der Berufsunfähigkeit...27 II. Der Begriff der Erwerbsminderung : Der Begriff der Berufsunfähigkeit in der privaten Krankenversicherung...30 I. Passive Vertragsbeendigung bei Rentenbezug...31 II. Aktive Beendigung bei Berufsunfähigkeit...32 III. Die Konzeption des 2 Abs. 4 S. 2 VVG-InfoV...32 IV. Die einzelnen Tatbestandsmerkmale...33 V. Ergebnis und Konsequenzen Einheitlicher Begriff der Berufsunfähigkeit in beiden Sparten Der Ansatz des neuen VVG bzw. der VVG-InfoV Konzernbezogene Betrachtungsweise Kapitel: Der Beruf als Anknüpfungspunkt für die Leistungsprüfung : Der Begriff des Berufs...47 I. Verständnis des durchschnittlichen Versicherungsnehmers...48 II. Bedingungslage...49 III. Herleitung in Rechtsprechung und Literatur...51 IV. Neuinterpretation durch den BGH...53 V. Neuregelung durch 172 VVG...54 VI. Bedingungslage seit Inkrafttreten des neuen VVG...56 VII. Rechtslage bei Übernahme des gesetzlichen Leitbildes

4 1. Anwendbarkeit der Unklarheitenregel nach 305 c Abs. 2 BGB Verhältnis zur Prüfung nach Transparenzgebot Deklaratorische Klausel?...60 VIII. Abweichungen zum Vorteil des VN und eigener Vorschlag : Berufswechsel...63 I. Notwendige Dauer der Berufsausübung vor Versicherungsfall...64 II. Krankheitsbedingter Berufswechsel...69 III. Berufswechselklauseln Allgemeine Berufswechselklausel Differenzierende Berufswechselklausel Kapitel: Bedingungsgemäße Ursachen : Krankheit...79 I. Einschränkungen des Krankheitsbegriffs durch die AVB Auf objektivierbare Krankheiten Auf allgemein medizinisch anerkannte Krankheiten : Ausschluss bestimmter Krankheiten (Ausschnittsdeckung)...86 I. Leitbildverstoß gem. 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB Sog. Ausschnittsdeckungsklauseln Andere Klauselvarianten...87 II. Überraschende Klausel?...88 III. Fazit : Körperverletzung : Mehr als altersentsprechender Kräfteverfall...91 I. Situation nach der VVG-Reform...91 II. Aktuelle Bedingungswirklichkeit Kapitel: Leistungsbeginn und Dauer : Tatbestandlicher Leistungsbeginn...97 I. Bei ärztlichem Nachweis der Berufsunfähigkeit...97 II. Bei Berufsunfähigkeit voraussichtlich auf Dauer gem. 172 Abs. 2 VVG III. Rückwirkende Leistung ab bzw. nach sechs Monaten/Vermutungsregelung IV. Fazit und eigener Vorschlag

5 2: Anerkenntnis I. Ermittlungsphase In AVB geregelte Informationspflichten Nicht geregelte Pflichten, insb. bei der Beauftragung von Gutachtern Fazit und eigener Vorschlag II. Entscheidungsphase Gesetzliche Regelung des 14 Abs. 1 VVG Bedingungswirklichkeit Problem: Fehlende Sanktion Eigener Vorschlag III. Fazit : Rückwirkende Leistungspflicht I. Beschränkung durch Verjährung? II. Ausschlussfristen in AVB Bedingungswirklichkeit Zulässigkeit Verschulden Fazit : Befristung von Leistungen I. Neuregelung des 173 Abs. 2 VVG II. Erfordernis eines sachlichen Grundes III. Verzicht auf befristete Anerkenntnisse IV. Außervertragliche Vereinbarungen V. Fazit Kapitel: Verweisung : Gegenstand der Verweisungstätigkeit I. Ausbildung, Erfahrung, Kenntnisse und Fähigkeiten Die aktuelle Bedingungswirklichkeit Konsequenzen aus der unterschiedlichen Begriffsverwendung a) Streitstand b) Analyse der Begrifflichkeiten c) Praktische Auswirkungen Fazit

6 II. Lebensstellung Wertschätzung Vergütung a) Bedingungswirklichkeit b) Einkommensermittlung aa) Berechnungsmodi bb) Abstrakte oder konkrete Bedarfsdeckung? Fazit : Die abstrakte Verweisung I. Bei Anknüpfung an den zuletzt ausgeübten Beruf Regelung in 172 Abs. 3 VVG Beweislast Fazit II. Nach Ausscheiden aus dem Beruf Begriffliche Eingrenzung des Ausscheidens a) Objektive Ausnahmetatbestände b) Gewolltes bzw. ungewolltes Ausscheiden c) Festlegung einer zeitlichen Grenze Erneute Einbeziehung der abstrakten Verweisung Die Verweisungsregelung in den neuen Bedingungswerken Völliger Klauselverzicht Fazit : Konkrete Verweisung I. Anforderungen an den Verweisungsberuf (Arbeitsmarktrisiko) Befristete Arbeitsverhältnisse Arbeitsverhältnis in der Probezeit Selbstständige Tätigkeiten II. Darlegungs- und Beweislast Kapitel: Umorganisation : Entwicklung des Umorganisationskriteriums : Rechtslage nach der VVG-Reform : Aktuelle Bedingungssituation I. Fehlende Erwähnung der Umorganisation II. Positive Ausgestaltung des Umorganisationserfordernisses Bestimmung des Adressatenkreises a) Selbstständiger b) Freiberufler

7 c) Eigentümer/Mehrheitsgesellschafter d) Sonstige Funktionsträger e) Kompetenz des Adressatenkreises f) Fazit Wirtschaftliche Zumutbarkeit a) Zumutbare Einkommenseinbußen aa) Nicht auf Dauer ins Gewicht fallend bb) Hinweis auf die Lebensstellung cc) Konkreter Hinweis auf zumutbaren Einkommensverlust dd) Berechnungsmodus b) Kein erheblicher Kapitaleinsatz c) Fazit Keine Verlegenheitsbeschäftigung : Beweislast I. Beweislast beim Versicherungsnehmer II. Beweislast beim Versicherer III. Konsequenzen aus der neuen Bedingungssituation Kapitel: Mitwirkungspflichten : Darlegung des Versicherungsfalls durch den Versicherungsnehmer I. Unterlagen über den Beruf der versicherten Person II. Darstellung der Ursache für den Eintritt der Berufsunfähigkeit III. Ausführliche Berichte der Ärzte IV. Die Vorgaben des Gesetzgebers in 30 f. VVG V. Verpflichtung des VR zum Vorhalten eines Fragebogens? VI. Fazit und eigener Vorschlag : Kommunikation mit dem Versicherer I. Fernmündliche Kommunikation/Telefoninterviews II. Vor-Ort-Prüfung/Außenprüfung/Außenregulierung III. Fazit : Erhebung personenbezogener Daten I. Zur Überprüfung der Angaben vor Vertragsannahme II. Durch Befragung anderer Behandler III. Befragung des Arbeitgebers IV. Beibringung der Unterlagen durch den Versicherungsnehmer selbst V. Fazit

8 4: Einwilligung in die Untersuchung durch beauftragte Ärzte I. Untersuchung oder Begutachtung? II. Zumutbarkeit der Untersuchung Anfahrt zum Gutachter Ausmaß und Umfang der Begutachtung Medizinische Notwendigkeit der Untersuchung? III. Erforderlichkeit einer informierten Einwilligung Information über die Stellung des Gutachters Information über das Urheberrecht des Gutachters Information über den Gang testpsychologischer Begutachtungen IV. Qualifikation der Untersuchungsperson Arzt oder Facharzt? Arzt, Psychologe oder sonstige Gutachter V. Fazit : Erhaltung bzw. Wiederherstellung der Berufsfähigkeit I. Durch berufliche Rehabilitation II. Durch medizinische Maßnahmen (Arztanordnungsklausel) Verträge mit Arztanordnungsklausel a) Echte Arztanordnungsklausel b) Unechte Arztanordnungsklausel c) Fazit Verträge ohne Arztanordnungsklausel a) Schadenminderungspflicht aus 82 VVG analog b) Allgemeine Schadenminderungsobliegenheit c) Fehlende Kausalität d) Keine tatbestandsmäßige Berufsunfähigkeit e) Fazit Kapitel: Nachprüfungsverfahren : Gegenstand des Nachprüfungsverfahrens I. Nachweis einer Änderung des Gesundheitszustandes Nachvollziehbare Begründung Darlegung in Textform Praktische Konsequenzen Fazit

9 II. Verweisung im Nachprüfungsverfahren Konkrete Verweisung Abstrakte Verweisung a) Zulässigkeit der Prüfung im Nachprüfungsverfahren b) Prüfung neu erworbener Kenntnisse aa) Fehlende Umsetzung der BGH- Rechtsprechung bb) Anforderungen an die neue Tätigkeit III. Umorganisation IV. Fazit : Mitwirkungspflichten des Versicherten I. Regelungssystematik Keine Regelung spontane Meldepflicht nach 242 BGB? Regelung im Abschnitt Nachprüfungsverfahren Regelung als generelle Obliegenheit II. Anlass der Meldeverpflichtung Wegfall bzw. Minderung der Berufsunfähigkeit Verbesserung der gesundheitlichen Verhältnisse III. Ausmaß der Mitwirkungsverpflichtung IV. Fazit Kapitel: Schlussbemerkungen : Zusammenfassung : Thesen Anhang Anhang 1, Tabelle: Beruf und Kräfteverfall Anhang 2, Tabelle: Berufswechsel Anhang 3, Tabelle: Ausbildung u. Erfahrung/Kenntnisse u. Fähigkeiten Anhang 4, Tabelle: Prognose- und Fiktionsregelung Anhang 5, Tabelle: Prognose- und Fiktionsregelung Anhang 6, Tabelle: Fälligkeit Anhang 7, Tabelle: Befristung Anhang 8, Tabelle: Abstrakte Verweisung Anhang 9, Tabelle: Lebensstellung Anhang 10, Tabelle: Ausscheiden und Abstrakte Verweisung

10 Anhang 11, Tabelle: Umorganisation Anhang 12, Tabelle: Mitwirkung, Begutachtung und Auskünfte Anhang 13, Tabelle: Arztanordnung Anhang 14, Tabelle: Nachprüfungsverfahren Anhang 15, Tabelle: Mitwirkung Datenerhebung Anhang 16, Tabelle: Überblick der untersuchten Anbieter und Tarife Abkürzungsverzeichnis Literaturverzeichnis

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