Was ist zu tun, wenn Sie das Angebot zur Vorauszahlung nutzen möchten?

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1 SKD BKK Schultesstraße 19 a Schweinfurt SKD BKK Hauptverwaltung Schultesstraße 19 a Schweinfurt Ihre Ansprechpartner: Thomas Hantel Telefon: Mario Rumpel Telefon: Telefax: Datum: September 2014 Härtefallregelungen Unser Angebot für das Kalenderjahr 2016: Vorauszahlung Ihrer individuellen Belastungsgrenze für den Erhalt der/des Befreiungsausweise/s [Anrede] [Name], wenn Sie auch im Kalenderjahr 2016 wieder viele Zuzahlungen leisten müssen, dann nutzen Sie doch die Möglichkeit, den Betrag Ihrer individuellen Belastungsgrenze im Voraus zu zahlen. Welche Vorteile bringt das Vorauszahlungsverfahren mit sich? Die Zuzahlungen, die gesetzlich Versicherte leisten müssen, sind auf eine bestimmte Höhe begrenzt. Sobald diese Grenze erreicht ist, ist es möglich, sich von weiteren Zuzahlungen befreien zu lassen. Üblicherweise wird das Erreichen der Belastungsgrenze durch die Vorlage der Zuzahlungsbelege nachgewiesen. Wenn Sie den Betrag Ihrer individuellen Belastungsgrenze im Voraus an uns entrichten, dann werden Sie sofort für das komplette Kalenderjahr 2016 von der Zuzahlungspflicht befreit. Auf diese Weise können Sie sich das mitunter aufwändige Sammeln von Belegen und Quittungen ersparen. Wie hoch ist die Belastungsgrenze? Die Grenze, bis zu der Zuzahlungen zu leisten sind, beträgt 2 % der jährlichen Brutto-Einnahmen zum Lebensunterhalt, für chronisch Kranke verringert sich die Grenze auf 1%. Leben mehrere Angehörige in einem gemeinsamen Haushalt, wird eine gemeinsame Belastungsgrenze ermittelt; dabei werden die Einkünfte von allen im Familienhaushalt lebenden Personen sowie Freibeträge für den Ehegatten und die Kinder berücksichtigt. Was ist zu tun, wenn Sie das Angebot zur Vorauszahlung nutzen möchten? 1. Füllen Sie einfach den beiliegenden Antrag auf die Befreiung von Zuzahlungen für das Kalenderjahr 2016 aus und reichen Sie ihn bei uns ein. Vergessen Sie dabei bitte nicht, alle Angaben über Ihre Einkünfte durch aktuelle Nachweise (z.b. Kopien der jeweiligen Bescheide) zu belegen.

2 2. Wir werden Ihre individuelle Belastungsgrenze für das Kalenderjahr 2016 anhand der eingereichten Unterlagen berechnen und Ihnen den ermittelten Betrag in einem gesonderten Schreiben mitteilen. 3. Wenn Sie diesen Betrag im Voraus an die SKD BKK zahlen, dann werden Sie für das kommende Jahr von den Zuzahlungen befreit. Ihre Befreiungskarte schicken wir Ihnen direkt nach Zahlungseingang zu. Damit Sie Ihre Befreiungskarte rechtzeitig zum Jahresbeginn 2016 bekommen, sollten Sie den Antrag bitte bis Ende Oktober 2015 bei uns einreichen. Falls Sie die Vorauszahlung nicht leisten möchten, können Sie stattdessen natürlich auch Ihre Zuzahlungsbelege im Kalenderjahr 2016 sammeln und dann bei uns einreichen, wenn Sie die Belastungsgrenze erreicht haben, oder am Jahresende die Erstattung der zuviel entrichteten Zuzahlungen beantragen. Wenn Sie mehr Informationen zur Befreiung von den Zuzahlungen wünschen, dann rufen Sie uns doch einfach an. Wir beraten Sie gerne. Mit freundlichen Grüßen Ihre SKD BKK Dieses Schreiben wurde maschinell erstellt und ist ohne Unterschrift gültig.

3 zurück an: SKD BKK, Schultesstraße 19 a, Schweinfurt Antrag auf die teilweise Befreiung von Zuzahlungen nach 62 SGB V Name, Vorname des Mitglieds Versicherungsnummer Familienstand (Wichtig) [Name], [Vorname] [KV-Nummer] Straße, PLZ Wohnort [Straße], [PLZ] [Ort] Telefon-Nr. 1. Für das Kalenderjahr Beantragt wird die Belastungsgrenze von 1 %, weil wegen einer schwerwiegenden chronischen Krankheit (1) das Mitglied selbst der Angehörige: seit wegen in Dauerbehandlung ist bei Pflegestufe II oder III liegt vor nein ja Grad der Behinderung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit mind. 60 % nein ja Achtung: Bitte unbedingt den Ausweis/Bescheid in Kopie und Bescheinigung der chronischen Erkrankung als Anlage beifügen! 3. Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung nein ja; welche Person? 4. Angaben zu Bruttoeinnahmen (2) der im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen (3) Mitglied Ehegatte Kind 1 Kind 2 Kind 3 Name: Vorname: Geburtsdatum:: [Name] [Vorname] [Geburtsdatum] Arbeitsentgelt/Arbeitseinkommen Lohn/Gehalt (inkl. Sonderzahlung) Selbständige Tätigkeit Geringfügige Beschäftigung Renten/Pensionen/Entgeltersatzleistungen aus der gesetzlichen Rentenversicherung aus der gesetzlichen Unfallversicherung aus der privaten Lebensversicherung Pension/Versorgungsbezüge/Betriebsrente Krankengeld Arbeitslosengeld I und II Hilfe zum Lebensunterhalt (Sozialhilfe bzw. Grundsicherungsleistung) Erträge Pacht- und/oder Mieteinnahmen Zinsen aus Kapitalvermögen (Zinsbescheinigung) (4) Sonstiges Unterhalt, Unterhaltsleistung Einmalige Einnahmen Sonstiges Bankverbindung: Wichtig: Zur Vermeidung von evtl. Fehlbuchungen bitte Bankverbindung immer angeben. Geldinstitut: IBAN: BIC: Bitte entsprechende Einkommensnachweise in Kopie beifügen: Aktuelle Rentenbescheide vom (Alters-, Witwen,- Unfall-, und landwirtschaftliche Renten sowie private Renten), Bescheide über Renten nach dem BVG, Betriebsrentenbescheide, Bescheid über den Erhalt von Unterhaltsleistungen, aktuelle Gehaltsabrechnung, ausgefüllte elektronische Lohnsteuerkarte des Vorjahres, Einkommen aus selbständiger Tätigkeit, Nachweis der Zins- und Kapitalerträge 2014, Miet- und Pachtverträge (Einnahmen), aktuelle (d.h. ins Kalenderjahr 2015 hineinreichende) Bescheide über den Erhalt von Hilfe zum Lebensunterhalt (Sozialhilfe), aktuelle (d.h. ins Kalenderjahr 2015 hineinreichende) Bescheide über Arbeitslosengeld I und II, usw. Ich bestätige mit meiner Unterschrift die Richtigkeit der Angaben und habe entsprechende Nachweise über meine Einkünfte beigefügt: Datum, Unterschrift des Versicherten

4 Erläuterungen zum Antrag auf die teilweise Befreiung von Zuzahlungen nach 62 SGB V (1) Nachweis einer chronischen Krankheit Das Vorliegen einer chronischen Krankheit im Sinne des Gesetzes ist grundsätzlich vom behandelnden Arzt schriftlich zu bestätigen. Wenn Sie aber bereits für das Kalenderjahr 2015 einen Antrag auf Zuzahlungsbefreiung gestellt und die ärztliche Bescheinigung über das Vorliegen einer chronischen Krankheit eingereicht haben, dann ist für 2016 kein erneuter Nachweis erforderlich. (2) Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt Unter die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt fallen alle Einnahmen, die zur Bestreitung des Lebensunterhalts bestimmt sind und gegenwärtig zur Verfügung stehen. Hierzu gehören neben dem Arbeitseinkommen (Lohn, Gehalt, Einkommen aus selbständiger Tätigkeit) beispielsweise auch Zins-, Miet- und Pachteinnahmen, Abfindungen, Renten und Betriebsrenten. Auch einmalige Einkünfte, wie z.b. Abfindungen, sind den Bruttoeinnahmen im Sinne des 62 SGB V hinzuzurechnen. Wichtig: Damit wir Ihren Antrag auf Befreiung von den Zuzahlungen für das Kalenderjahr 2016 möglichst schnell und ohne Rückfragen bearbeiten können, ist es wichtig, dass Sie uns über Ihre Einkünfte die aktuellsten Nachweise vorlegen. (3) Angehörige Als Angehörige im Sinne des Gesetzes ( 62 SGB V) gelten folgende im gemeinsamen Haushalt lebende Personen: - der Ehegatte oder Lebenspartnern im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes; - Kinder bis zum Kalenderjahr, in dem sie das 18. Lebensjahr vollenden, generell (d.h. unabhängig davon, ob sie familienversichert, pflichtversichert, freiwillig versichert oder nicht gesetzlich versichert sind); - Kinder ab dem Kalenderjahr, in dem sie das 19. Lebensjahr vollenden, sofern sie nach 10 SGB V familienversichert sind. (4) Zinsbescheinigung Die Zinsbescheinigung ist grundsätzlich immer von der Bank ausfüllen zu lassen und mit dem Antrag auf Zuzahlungsbefreiung einzureichen. Dies gilt auch dann, wenn Sie keine Zinseinnahmen haben. Von dieser Nachweispflicht befreit sind nur folgende Personengruppen: - Bezieher von Arbeitslosengeld II; - Empfänger von Hilfe zum Lebensunterhalt (Sozialhilfe bzw. Grundsicherungsleistung).

5 [Name], [Vorname], wohnhaft: [Straße], [PLZ] [Ort], Versicherungsnummer: [KV-Nummer] zurück an: SKD BKK Schultesstraße 19 a Schweinfurt Zinsbestätigung / Negativbescheinigung Hiermit bestätigen wir [Herrn/Frau] [Vorname_Name] folgende Zinseinnahmen im Kalenderjahr 2014: Konto Bank BLZ Kontoinhaber Kontonummer Zinseinkünfte in Euro für das Jahr 2014 [Herr/Frau] [Vorname_Name] verfügt über keinerlei Zinseinkünfte. Datum, Unterschrift, Stempel des Geldinstitutes).

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