Anamnesebogen Homöopathie

Transkript

1 Anamnesebogen Homöopathie Die folgenden Angaben erleichtern es mir, die für eine erfolgreiche Behandlung notwendigen homöopathischen Arzneimittel für Sie zu finden. Bitte nehmen Sie sich für das Ausfüllen Zeit! Ich bitte Sie, zutreffendes anzukreuzen bzw. zu ergänzen. Sollten Sie zur Beantwortung bestimmter Fragen mehr Platz benötigen als zur Verfügung steht, benutzen Sie die Rückseite des Fragebogens unter Angabe der Fragestellung. Ihre Daten obliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht und werden nicht an Dritte weiter gegeben. Seite 1 von 23

2 Patientenangaben Datum: Name: Vorname: Geburtsdatum: Geburtsort: Straße: PLZ/Ort: Telefon: Mobil: Krankenkasse: Familienstand: Kinder: Beruf: Sport/Hobbys: Konfession: Wie sind Sie auf meine Praxis aufmerksam geworden? Wer hat mich weiter empfohlen? Seite 2 von 23

3 Welcher Grund führt Sie zu mir? Was ist Ihr Anliegen (Krankheit, Beschwerden, Problem)? Was ist das Ziel der Behandlung, was erhoffen Sie sich? Wann wurde die Erkrankung erstmalig diagnostiziert? Wie äußern sich die Beschwerden? Wo am Körper? Und wohin erstreckt sich z. B. der Schmerz? Wodurch ausgelöst? Was war zu der Zeit los in Ihrem Leben? Wodurch werden die Symptome / Beschwerden besser? Wodurch werden die Symptome / Beschwerden schlechter? Gibt es noch andere Beschwerden? Seite 3 von 23

4 Krankheitsgeschichte Haben Sie Allergien? Wenn Ja, welche? Gibt oder gab (in ihrer Kindheit) es schwere oder chronische Erkrankungen? Wenn Ja: Welche und wie wurden sie behandelt? Welche Kinderkrankheiten hatten Sie? Masern O Diphtherie O Scharlach O Röteln O Windpocken O Sonstige Krankheiten? Gab es Komplikationen? Gab (in ihrer Kindheit) oder gibt es Hauterkrankungen? Wenn Ja, wie werden / wurden sie behandelt? Nehmen Sie aktuell regelmäßig Medikamente ein? (z. B. die Pille) Wenn Ja: Welche, wie oft? Seite 4 von 23

5 Haben/hatten Sie Fußpilz/Nagelpilz und wurde dieser medikamentös behandelt (chemisch)? Gab/gibt es Schwellungen, Tumore, Krebsgeschehen? Wenn Ja, wann/wo, und wie behandelt? Neigen Sie zu bestimmten, wiederkehrenden Reaktionsmustern wie z. B. Blasenentzündungen Stirnhöhlenvereiterungen Augenentzündungen Herpes etc.? Hatten/haben Sie Hauterscheinungen wie Warzen, Furunkel, Abszesse? Wenn Ja, wann/wo, wie oft und wie behandelt? Gibt es Besonderheiten in Ihrer Gewichtsentwicklung? Wenn ja: welche? Seite 5 von 23

6 Gibt es Veränderungen in den Bereichen des Appetits des Durstes des Nachtschweißes des Schlafes des Stuhlgangs des Wasserlassens Husten und Auswurf Seite 6 von 23

7 Gefühl / Emotion / Psyche Wie fühlen Sie sich Emotional? Bitte markieren sie das Diagramm: 1 = schlecht / depressiv, 10 = ich könnte die ganze Welt umarmen Sind Sie bereit in Ihrem Leben Veränderungen zuzulassen? Wenn ja, Welche? Worüber können Sie sich von Herzen freuen? Was bringt Sie auf die Palme, macht Sie regelrecht aggressiv und wütend? Kreisen in Ihrem Kopf immerzu Gedanken, wenn Ja, welche? Sind Sie in Gedanken eher in Ihrer Vergangenheit oder in der Zukunft? Sind Sie abergläubisch? Seite 7 von 23

8 Sind Sie gerne allein oder lieber in Gesellschaft? Sind Sie ein organisierter und strukturierter Mensch oder lieben Sie mehr das Chaos und den Zufall? Fällt es Ihnen eher leicht, sich für eine bestimmte Sache zu entscheiden? Gibt es Ängste? Befürchtungen? Depressionen? Wenn ja, welche? Hatten sie ein traumatisches Erlebnis? Hatten Sie ein Erlebnis mit Todesangst? Haben Sie schon mal Ihre Arbeitsstelle verloren? Hatten Sie schon mal Existenzängste? Haben Sie schon Mobbing am Arbeitsplatz erlebt? Seite 8 von 23

9 Wurde Ihnen einmal ein/e jüngere/r Kollege/in vor die Nase gesetzt? Haben/hatten Sie mal das Gefühl überflüssig zu sein, keine Perspektive mehr zu haben? Hatten Sie mal ein Nahtoderlebnis? Die Sinne Sind / waren Ihre Sinneswahrnehmungen gestört oder eingeschränkt? Hören ein- oder beidseitig Sehen kurz- oder weitsichtig Geschmack Geruch Sonstige Hatten Sie länger anhaltende Taubheitsgefühle? Wenn Ja, wo? (z. B. in den Fingern, auf der Haut, in den Beinen, in den Füßen, etc.) Seite 9 von 23

10 Alltag Bitte schildern Sie Ihr Essverhalten mit Appetit auf...?, Heißhunger auf...?, Abneigung gegen...?, Unverträglichkeiten?, Durst auf kalte oder warme Getränke welcher Art?, Alkohol?, Rauchen? Lieblingsspeise? Zu welchen Tages oder Nachtzeiten fühlen Sie sich am wohlsten? Wie geht es ihnen in der Dunkelheit? Welche Jahreszeit mögen Sie am liebsten? Haben Sie Angst vor Gewitter? Überlegen Sie, wenn Sie das Haus verlassen haben lange Zeit und intensiv, ob Sie auch nicht vergessen haben das Licht auszuschalten, das Gas abzudrehen, abzuschließen, den Wasserhahn auszudrehen etc.? Seite 10 von 23

11 Was ist Ihr/e Lieblings- Farbe: Film: Pflanze: Tier: Buch: Märchen: Schauspieler: Land: Wo wären Sie heute wenn Sie Ihre höchste Vision verwirklicht hätten? Haben Sie Hobbys, musizieren Sie, schreiben Sie, malen Sie, basteln Sie? Treiben Sie Sport? Wenn Ja, was für Sport? Haben Sie sich länger aufgehalten im Ausland wenn ja, wo? Süd- oder Ostdeutschland? Seite 11 von 23

12 Schlaf /Träume Schlafen Sie lang O kurz O gut O erholsam O gut ein? O Wie liegen Sie? Können Sie durchschlafen? Wenn nein, wie oft wachen Sie auf und wann? Gibt es wichtige oder wiederkehrende Träume? Wenn Ja, was träumen Sie? Seite 12 von 23

13 Zu Ihrer Vorgeschichte Gab es Beschwerden/Störungen während der Schwangerschaft Ihrer Mutter mit Ihnen? Wenn Ja, welche? Wie verlief Ihre Geburt, gab es Komplikationen während Ihrer Geburt? Beschreiben Sie sich bitte als Kind oder Jugendlichen: Wie war die Schule, Ihr Elternhaus, gab es Freunde...? Wurden Sie als Kind / Jugendliche(r) operiert? Wenn Ja, wann, woran und wie oft? Hatten Sie in Ihrem Leben Unfälle und/oder Verletzungen? Seite 13 von 23

14 Körperliche oder seelische Traumen? Fremdkörper (Nägel, Schrauben, Platten, Splitter), Brüche, Risse? Hatten Sie Wirbelsäulenvorfälle? Wenn Ja: HWS O BWS O LWS O Wann, wie oft und wie behandelt? Seite 14 von 23

15 Womit hatten/haben Sie häufig oder intensiv in Ihrem Leben Probleme? Gallenprobleme Leberprobleme Magenprobleme Darmprobleme Verdauungsstörungen Depressionen Haarausfall Haarausfall kreisrund Gelenkprobleme Migräne Kopfschmerzen Zahnprobleme Herzprobleme Schilddrüsenprobleme Knochenbrüche Ausfluss Vergesslichkeit Schwindel Ängste Hitzewallungen Wutanfälle Lähmungen Muskelkrämpfe Libido Verlust Impotenz Menstruationsbeschwerden Nervosität Alkoholprobleme / Drogen / Nikotin Prostatabeschwerden Akne Sonstige Seite 15 von 23

16 Bitte beschreiben Sie die auf der vorigen Seite angekreuzten Probleme/Störungen näher Als Frau schildern Sie bitte Ihren Menstruationszyklus mit eventuellen Beschwerden bzw. Abweichungen! Medikamente / Impfungen Wann war die letzte Impfung und welche war das? Gab/gibt es Probleme/Störungen, welche im zeitlichen Zusammenhang mit Impfungen auftraten? Welche Impfungen haben sie Kind/Jugendlicher erhalten? Seite 16 von 23

17 Haben Sie Antidepressiva / Psychopharmaka eingenommen? Wenn Ja: Welche und wie häufig (oft / manchmal / selten)? Haben Sie Antibiotika eingenommen? Wenn Ja: Welche und wie häufig (oft / manchmal / selten)? Haben Sie fiebersenkende Mittel eingenommen? Wenn Ja: Welche und wie häufig (oft / manchmal / selten)? Haben Sie Kopfschmerzmittel eingenommen? Wenn Ja: Welche und wie häufig (oft / manchmal / selten)? Seite 17 von 23

18 Fragen zur Partnerschaft In welcher Form von Beziehung leben Sie? klassisch - heterosexuell homosexuell bisexuell transsexuell O O O O erfüllt O unerfüllt O problematisch O Haben Sie Kinder? Wenn Ja: Wieviele? Welches Alter? Sind alle Kinder vom gleichen Partner? Gibt es bei Ihnen einen unerfüllten Kinderwunsch? Hatten Sie Früh/Fehlgeburten oder Abtreibungen? Wenn Ja, was und wann, wie oft? Seite 18 von 23

19 Zu Ihrem familiären Umfeld Krankheiten Mütterlicherseits? (auch evtl. vorhandene Geschlechtskrankheiten) Wie ist / war die Beziehung zu Ihrer Mutter? Eng O nicht so gut O Wurden Sie von Ihrer Mutter gestillt? Wenn ja: wie lange? Waren Sie ein Wunschkind? Sollten Sie ein Junge oder ein Mädchen werden? Junge O Mädchen O egal O Waren Sie als Kind/Neugeborenes von der Mutter Getrennt? nicht bekannt O Krankheiten Väterlicherseits? (auch evtl. vorhandene Geschlechtskrankheiten) Seite 19 von 23

20 Wie ist / war die Beziehung zu Ihrem Vater? Eng O nicht so gut O Gab es Grenzverletzungen von Eltern / Verwandten? Gab es Alkoholprobleme im Familienumfeld? Gab es bestimmte Neigungen, Reaktionsmuster, Krankheiten, Besonderheiten die sich, wie auch immer geartet, Generationsübergreifend in der mütterlichen oder väterlichen Linie manifestierten? Haben Sie Geschwister? Wenn Ja, wie viele Brüder/Schwestern und wie alt? Seite 20 von 23

21 Wie ist / war die Beziehung zu Ihren Geschwistern? Eng O nicht so gut O Krankheiten der Geschwister? Krankheiten der Großelterngeneration? Oma mütterlicherseits? Opa mütterlicherseits? Oma väterlicherseits? Opa väterlicherseits? Seite 21 von 23

22 Gab es in der Großfamilie folgende Krankheiten/Geschehnisse? Tripper Syphilis Tuberkulose Diabetes Mellitus Rheuma Neurodermitis Psoriasis Krätze Alkoholismus Krebs Psychische Krankheiten Selbstmord Sexueller Missbrauch Erbstreit Gibt es sonstige Hinweise und/oder Anmerkungen Ihrerseits, von denen Sie denken, dass sie möglicherweise wichtig sein könnten für eine erfolgreiche Mittelfindung? Seite 22 von 23

23 Geschafft! Vielen Dank für Ihre Geduld!! Bitte bringen Sie den ausgefüllten Fragebogen zu unserem ersten Termin mit oder senden ihn vorab an: Naturheilpraxis Olaf Cobus Paul-Nevermann-Platz Hamburg Wenn Sie noch Fragen haben, rufen Sie mich gerne an: Olaf Cobus, Hamburg. Zuletzt aktualisiert am Seite 23 von 23