FAQ-Liste Kodierung. Geschäftsbereich III Stand: Version 008 v I. Einleitung

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1 Stand: I. Einleitung Die stellt ihren Mitgliedskrankenhäusern sowie allen anderen Interessierten im öffentlich zugänglichen Bereich ihrer Internetseite ( Info- und Serviceseiten, Rubrik Downloads) eine Auswahl an Fragen und Antworten zur DRG-gerechten Kodierung von Diagnosen und Prozeduren und zu anderen für die Fallabrechnung relevanten Problemstellungen zur Verfügung, die an uns von Krankenhäusern direkt oder in einem gemeinsamen Forum der Krankenhäuser, der und des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) Bayern herangetragen wurden. Grundlage einer sachgerechten Beantwortung von Kodierfragen ist stets und ausschließlich die Betrachtung und Interpretation der beiden Kataloge ICD-10- GM und OPS und ihrer Kodierregeln sowie der von der Selbstverwaltung konsentierten Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) in der jeweils aktuellen Version. Auf Seite 3 und 4 dieses Dokuments können Sie sich in einer Übersichtstabelle einen ersten Überblick über die bislang implementierten Themenbereiche und genauen Fragestellungen verschaffen. Die Bereiche sind in der Reihenfolge weder nach ihrer Bedeutung noch der Reihenfolge der DKR, sondern rein chronologisch angeordnet, d. h. der zuletzt aufgeworfene Themenblock hat die höchste Ordnungszahl. Weiter durchlaufend nummeriert wurden die zum Thema gehörigen Fragen unter der Themenüberschrift angeordnet. In der ersten Spalte der Tabelle sind die fortlaufende Nummer des Themas (2stellig) bzw. die der jeweiligen Fragen zum Thema (4stellig) und in der zweiten Spalte der Text des Themas bzw. der Frage ersichtlich. In der dritten Spalte sind diejenigen Fragen mit dem Wort Neu gekennzeichnet, wo sich gegenüber der Vorversion aus unserer Sicht relevante Neuerungen, Ergänzungen oder Änderungen ergeben haben. Dieselbe numerische Systematik finden Sie im Antwortteil wieder, wobei die Antwort als weitere Zeile unter jeder Frage erscheint, während die Kennzeichnung Neu jeweils neben der betreffenden Passage am linken Blattrand ausgedruckt ist. Bei Bezug auf die DKR ist die entsprechende Kodierrichtlinie mit Jahres-, Versions- und Seitenangabe dem Antworttext vorangestellt. Bestimmte Informationen aus den Vorjahren, die, obwohl sie nicht mehr gelten, noch verfügbar sein sollen, sind durch gekreuzte Linien über dem Text zu erkennen. Bayerische Krankenhausgesellschaft

2 Viele der dargestellten Sachverhalte sind mit dem MDK Bayern abgestimmt worden. Falls und MDK Bayern in einer Frage nach versuchter Abstimmung einen abweichenden Standpunkt vertreten, ist dies im Text durch Kennzeichnung ersichtlich. Für weitere Fragen zu korrekten Kodierung können Sie sich gern unter der E- Mail-Adresse mit uns in Verbindung setzen. Bayerische Krankenhausgesellschaft e. V. Seite 2

3 II. Übersicht 01. Hauptdiagnose Wie ist die Definition der Hauptdiagnose genau zu verstehen? Neu Wie ist bei der Festlegung der Hauptdiagnose zu verfahren, wenn bei einem Patienten Symptome (=Krankheitszeichen) und damit assoziierte Krankheiten gleichzeitig vorliegen? Was bedeutet es, wenn zwei oder mehr Diagnosen gleichermaßen der Definition der Hauptdiagnose entsprechen? Wann darf ein Kode aus der Gruppe Z03. Ärztliche Beobachtung und Beurteilung von Verdachtsfällen als Hauptdiagnose angegeben werden? Wie ist bei der (Nach-)Kodierung zu verfahren, wenn aufgrund Abrechnungsbestimmungen mehrere Fallaufenthalte zusammenzuführen sind? 02. Nebendiagnose Wann darf eine Befund/ein Symptom/eine Diagnose als Nebendiagnose kodiert werden? Was sind Triggerdiagnosen? Neu 03. Verdachtsdiagnosen / klinische Diagnosen Was sind Verdachtsdiagnosen im Sinne der Deutschen Kodierrichtlinien? Wie sind diese dann zu kodieren? 04. Signifikante Prozedur Was ist unter diesem Begriff zu verstehen? Neu 05. Multiple/bilaterale Prozeduren Wann sind mehrfach erbrachte oder beidseitige Prozeduren nicht mehrfach zu kodieren? 06. Diabetes mellitus Wie ist Diabetes mellitus zu kodieren, wenn die Grundkrankheit behandelt wird (Stoffwechsel-Einstellung) und eine einzige Komplikation vorliegt? Wann ist Diabetes mellitus als entgleist anzusehen? 07. Neubildungen Wann ist bei der Kodierung von Neubildungen nicht der ICD-Schlüssel für die Erkrankung selbst als Hauptdiagnose anzugeben? Was ist stattdessen zu kodieren? Was ist bei Aufnahmen von Patienten zur Strahlen- und/oder Chemotherapie zu kodieren? 08. Verletzungen, Vergiftungen Wie ist mit der Diagnosengruppe S06.- Intrakranielle Verletzungen umzugehen? 09. TIA/PRIND/Schlaganfall Wie sind die einzelnen Begriffe für die richtige Kodierung abzugrenzen? 10. Primärer und sekundärer Parkinson Wie sind die beiden Begriffe für die richtige Kodierung abzugrenzen? 11. Verwendung von ICD-10-Katalogen Welches Verzeichnis ist für die DRG-Kodierung zu verwenden? 12. Komplikationen Wann ist eine Fallzusammenführung wegen Komplikation sachgerecht? 13. Alkoholkrankheit Wie ist abhängig von der Behandlungssituation die Alkoholkrankheit (F10.-) zu kodieren? 14. OPS-Komplexkodes Sind die Hinweise des DIMDI für die Kodierung verbindlich? Gibt es darüber hinaus Aussagen zu Komplexkodes? Neu Welche Behandlungen sind mit dem OPS-Kode Lagerungsbehandlung zu Neu kodieren? 15. G-AEP-Kriterien Wann sind die G-AEP-Kriterien verbindlich einzusetzen? Neu Wie ist das Kriterium E5 Einsatz von Drainageschläuchen mit kontinuierlicher Funktionskontrolle zu verstehen? Neu Bayerische Krankenhausgesellschaft e. V. Seite 3

4 16. Implantate Implantierbare Produkte Was ist unter dem Begriff Implantierbares Produkt zu verstehen? Neu 17 Maschinelle Beatmung Wie sind die Beatmungsstunden bei Entwöhnung von der maschinellen Beatmung zu zählen? Bayerische Krankenhausgesellschaft e. V. Seite 4

5 III. Antwortteil 01. Hauptdiagnose Wie ist die Definition der Hauptdiagnose genau zu verstehen? DKR 2007, D002f, Seite 4: Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist. Keine der anfangs bei noch diagnostischer Unsicherheit durch den Krankenhausarzt festgestellten Aufnahmediagnosen muss am Schluss zwangsläufig die Hauptdiagnose für den Aufenthalt darstellen. Der Begriff nach Analyse bezeichnet den Umstand, dass durchzuführende Untersuchungen und deren Ergebnisse noch am Ende der Behandlung die Festlegung der Hauptdiagnose beeinflussen können. Informationen dazu können z. B. aus der medizinischen und pflegerischen Anamnese, einer psychiatrischen Untersuchung, Konsultationen von Spezialisten, einer körperlichen Untersuchung, diagnostischen Tests oder Prozeduren, chirurgischen Eingriffen und histopathologischen oder radiologischen Untersuchungen kommen. Die Hauptdiagnose muss vom Grundsatz her auch keine der Einweisungsdiagnosen sein, sondern diejenige, die in Verbindung mit einer durchzuführenden Behandlung oder bestimmten Begleitumständen im Einzelfall- nach eingehender Untersuchung und Beurteilung durch den Krankenhausarzt die Behandlung im stationären Bereich notwendig macht und damit veranlasst (siehe Definitionstext oben). Grundsätzlich sind damit keine Diagnosen als mögliche Hauptdiagnose ausgeschlossen, die erst bei der Aufnahmeuntersuchung erkannt werden, bei denen beispielsweise eine zuvor geplante Operation wegen der ursprünglich zur Aufnahme führenden Krankheit abgesetzt wird und stattdessen hauptsächlich eine Behandlung der neu gefundenen Diagnose stattfindet (siehe dazu auch unsere -Mitteilung Nr. 19/ vom , Urteil des SG Würzburg vom , Az.: S 15 KR 293/04). Abweichende Auffassung des MDK Bayern: der MDK sieht weiterhin nur die zur Aufnahme ins Krankenhaus führende Diagnose als zulässige Hauptdiagnose. Der Grundsatz der rückblickenden Gesamtbetrachtung muss ebenso für Diagnosen gelten, die für sich allein betrachtet die Notwendigkeit stationärer Behandlung nicht begründen würden, wo es sich jedoch aufgrund bestimmter Begleitumstände beim Patienten herausstellt, dass die Behandlung stationär erfolgen muss. Durch Befunde, die erst nach Entlassung des Patienten eintreffen, kann sich die Hauptdiagnose ggf. sogar rückwirkend ändern Wie ist bei der Festlegung der Hauptdiagnose zu verfahren, wenn bei einem Patienten Symptome (=Krankheitszeichen) und damit assoziierte Krankheiten gleichzeitig vorliegen? DKR 2007, D002f, Seite 5 ff.: Es sind grundsätzlich folgende unterschiedliche Konstellationen zu unterscheiden: 1. Patient stellt sich mit Symptomen vor, die zugrunde liegende Erkrankung ist nicht bekannt: a. zugrunde liegende Krankheit wird nicht gefunden: HD Symptom, ND Ø, b. zugrunde liegende Krankheit wird gefunden, b1. Symptom eindeutig und unmittelbar Folge der Krankheit : HD Krankheit, ND Ø, b2. Symptom eigenständiges wichtiges Problem für die medizinische Betreuung : HD Krankheit, ND Symptom (siehe auch DKR 2007 D003d, Seite 11). 2. Patient stellt sich mit Symptomen vor, zugrunde liegende Erkrankung ist bereits bei Bayerische Krankenhausgesellschaft e. V. Seite 5

6 Aufnahme bekannt: a. zu Grunde liegende Krankheit wird nicht behandelt, sondern nur das Symptom: HD Symptom, ND Krankheit, b. zu Grunde liegende Krankheit wird behandelt, b1. Symptom eindeutig und unmittelbar Folge der Krankheit : HD Krankheit, ND Ø, b2. Symptom eigenständiges wichtiges Problem für die medizinische Betreuung : HD Krankheit, ND Symptom (siehe auch DKR 2007 D003d, Seite 11) Was bedeutet es, wenn zwei oder mehr Diagnosen gleichermaßen der Definition der Hauptdiagnose entsprechen? DKR 2007, D002f, Seite 6: Es muss sich um 2 oder mehr Diagnosen handeln, die in Bezug zur Aufnahme, zu Untersuchungsbefunden und/oder Therapiemaßnahmen als gleichwertig zu betrachten sind und bei denen die ICD-10 keine besonderen Vorgaben für die Art und Reihenfolge der Kodierung vorsieht. In diesem Fall ist vom behandelnden Arzt diejenige auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat. N.B.: Die Bewertungen des G-DRG-Systems werden nach Festlegung der Spitzenverbände der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), des Privaten Krankenversicherungsverbandes (PKV) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) durch das DRG- Institut (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, InEK Siegburg) auf der Grundlage von Krankenhausdaten kalkulatorisch ermittelt. Die Leistungen werden in Bezug auf eine Referenzleistung (in D: der Durchschnitt aller Leistungen) aufgrund eines je nach Kalkulationsergebnis zu unterstellendem Ressourcenaufwandes unterschiedlich hoch bewertet. Daraus ergibt sich, dass das Krankenhaus unterstellen darf, dass eine DRG mit einer höheren Bewertung die Leistung mit dem höheren Ressourcenverbrauch darstellt. Beispiel für zwei potenziell gleichwertige Diagnosen: Ein Patient wird wegen einer dekompensierten Herzinsuffizienz und entgleistem Diabetes mellitus behandelt Wann darf ein Kode aus der Gruppe Z03.- Ärztliche Beobachtung und Beurteilung von Verdachtsfällen als Hauptdiagnose angegeben werden? DKR 2007, D002f, Seite 6:... wenn es Hinweise auf die Existenz eines abnormen Zustandes, auf die Folge eines Unfalls oder eines anderen Ereignisses mit typischerweise nachfolgenden Gesundheitsproblemen gibt und sich der Krankheitsverdacht nicht bestätigt und eine Behandlung derzeit nicht erforderlich ist... Können spezifischere Schlüsselnummern angegeben werden, die Symptome oder Krankheiten im Zusammenhang mit der Verdachtsdiagnose beschreiben, so ist diesen der Vorzug zu geben. Bei zwei oder mehr vorliegenden Symptomen/Befunden ist vom behandelnden Arzt diejenige auszuwählen, die für Untersuchung/Behandlung am meisten Ressourcen verbraucht hat Wie ist bei der (Nach-)Kodierung zu verfahren, wenn aufgrund Abrechnungsbestimmungen mehrere Fallaufenthalte zusammenzuführen sind? DKR 2007 Einleitung Seite III, D002f Seite 8 ff.,p005e Seite 44, P012d Seite 49: Die Einleitung zu den DKR 2007 legt dar, dass die Kodierrichtlinien sich im Regelfall auf einen durchgehenden stationären Aufenthalt beziehen, und dass ein stationärer Aufenthalt nicht zwangsläufig einem Abrechnungsfall gemäß Abrechnungsbestimmungen entsprechen muss. Bei einer Zusammenführung mehrerer Krankenhausaufenthalte zu einem Abrechnungsfall bzw. bei der Einbeziehung vor- oder nachstationärer Leistungen nach den geltenden Abrechnungsbestimmungen sind laut Kodierrichtlinie D002f sämtliche Bayerische Krankenhausgesellschaft e. V. Seite 6

7 Diagnosen und Prozeduren auf den gesamten Abrechnungsfall zu beziehen. Das hat ggf. zur Folge, dass mehrere Prozeduren unter Addition der jeweiligen Mengen- oder Zeitangaben mit einem Prozeduren-Kode darzustellen sind. In den DKR 2007 ist die Kodierung bei teilstationärer Behandlung nicht explizit angesprochen. In der Onkologie kommt es häufig vor, dass während teilstationärer Behandlung im Rahmen einer Chemotherapie Zytostatika gegeben werden, die mit speziellen OPS-Kodes abhängig von der verabreichten Medikamenten-Dosis darzustellen sind. In den Abrechnungsbestimmungen der Fallpauschalenvereinbarung 2007 finden sich keine weiterführenden Hinweise darauf, wie mit besonderen Prozeduren z. B. der Zytostatika- Gabe hinsichtlich möglicher Zusammenfassungen zu einem OPS-Schlüssel zu verfahren ist. Somit ist aus Sicht der, da das Krankenhaus bei teilstationären Leistungen in der Regel tagesbezogene Entgelte und nicht DRG-Fallpauschalen abrechnet, in diesen Fällen die Kodierung nach den Kodierrichtlinien P005e in Verbindung mit P012d auf den Aufenthalt, das heißt eben bei teilstationären Fällen auf den Kontakttag, zu beziehen. 02. Nebendiagnose Wann darf eine Befund/ein Symptom/eine Diagnose als Nebendiagnose kodiert werden? DKR 2007, D003d, Seite 10 ff., 1107a Seite 104: Eine Nebendiagnose kann bereits bei Aufnahme bestehen (z. B. Komorbidität) oder sich im Laufe des Aufenthalts entwickeln (z. B. Komplikation). Sie ist zu kodieren, wenn sie das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich ist: 1. therapeutische Maßnahmen, 2. diagnostische Maßnahmen, 3. erhöhter Überwachungs-, Betreuungs- oder Pflegeaufwand oder 4. geändertes Standardvorgehen bei einer bestimmten Prozedur. Jeder Ressourcenverbrauch > 0, der eines der o. g. Kriterien erfüllt, berechtigt zur Kodierung der Nebendiagnose. Ausnahme: Seit 2005 gilt, dass abnorme Befunde (z. B. aus Labor-, Röntgen-, Pathologieoder anderen Untersuchungen) dann nicht kodierrelevant sind, wenn als einzige weitere Maßnahme eine Kontrolle der Werte (!) erfolgt. Die meisten, wenn auch nicht alle, der in Kapitel R (XVIII) der ICD-10 genannten Kodes stellen Symptome im medizinischen Sinne dar (=subjektiv empfundene Beschwerde, die Auswirkung einer Krankheit oder einer Verletzung ist). Ein Symptom wird nicht kodiert, wenn es im Regelfall als eindeutige und unmittelbare Folge mit der zugrunde liegenden Krankheit vergesellschaftet ist. Stellt das Symptom jedoch ein eigenständiges, wichtiges Problem in der medizinischen Betreuung dar, so wird es als Nebendiagnose kodiert. Somit kann selbst ein im Regelfall mit einer Grundkrankheit vergesellschaftetes Symptom im Einzelfall aufgrund besonderer Fallkonstellationen zu einem eigenständigen wichtigen Problem in der Betreuung werden. Ein eigenständiges medizinisches Problem ist nach unserer Auffassung immer dann zu unterstellen, wenn das Symptom nicht ohne weitere, ggf. überbrückende Maßnahmen mit der Behandlung der Grundkrankheit verschwindet, sondern eigener Aufmerksamkeit durch Medizin oder Pflege bedarf, somit letztlich eines der o. g. Kriterien für die Beeinflussung des Patientenmanagements erfüllt. Typisches Beispiel, welches immer wieder zu Streitigkeiten in der Fallabrechnung führte, ist der Symptomkode R63.3 Ernährungsprobleme und unsachgemäße Ernährung. Bei einigen Fällen von Frakturen oder anderen Verletzungen der oberen Extremitäten ggf. in Verbindung mit anderen Besonderheiten bestimmter Patienten (z. B. hohes Alter, Immobilisation etc.) Bayerische Krankenhausgesellschaft e. V. Seite 7

8 können Ernährungsprobleme vorliegen, die bei bestimmten Patienten eine durchgängige oder zeitweilige Unterstützung durch die Krankenpflege in Form von Herrichtung und/oder Verabreichung der Speisen und Getränke notwendig machen. Hier wurde in der Diskussion mit dem MDK übereinstimmend festgestellt, dass es sich in solchen Fällen um ein eigenständiges medizinisches Problem handelt. Bei Ernährungsproblemen (Nahrungsverweigerung mit Dehydratation) im Rahmen einer Gastroenteritis bei Kindern handelt es sich aus Sicht der behandelnden Ärzte ebenfalls regelhaft um ein eigenständiges medizinisches Problem. Hier sehen die Kodierrichtlinien die Kodierung der Gastroenteritis als Hauptdiagnose und der Dehydratation (Folge der Nahrungsverweigerung, E86 Volumenmangel) als Nebendiagnose vor (siehe DKR a, Seite 104). Damit die Kodierung einer Überprüfung standhält, ist es zwingend notwendig, dass die Krankenakte mindestens eines der das Patientenmanagement beeinflussenden Kriterien bei jeder kodierten Nebendiagnose belegen kann (= Konsistenz der Krankenakte zur DRG- Dokumentation). Zur Frage der Behandlungsnotwendigkeit vertreten wir die Auffassung, dass, wie bei der Begutachtung von Fehlbelegung auch, hier das ex-ante -Prinzip gilt, d. h. der Arzt hätte die Nebendiagnose nur dann nicht kodieren dürfen, wenn er vorausschauend hätte erkennen können, dass die Behandlungsnotwendigkeit der Nebendiagnose nicht gegeben war, er damit lege artis also eine Fehlentscheidung getroffen hätte (siehe auch -Mitteilungen Nr. 19/ vom ). Diese Fehlentscheidung ist dem Arzt durch den MDK nachzuweisen Was sind Triggerdiagnosen? (Trigger = Abzugshahn einer Schusswaffe) Aufgrund der teilweise recht hohen Bewertung (CCL-Wert) führen einige Nebendiagnosen schlagartig in die höchsten DRG-Gruppen. Die Definition hinsichtlich Vorliegen und Kodierrelevanz der Diagnose ist dabei oft unscharf, so dass hier immer Diskussionen mit dem MDK zu erwarten sind. Daher wird empfohlen, besondere Sorgfalt auf eine optimale medizinische und pflegerische Behandlungsdokumentation zu legen: E87.6 Hypokaliämie I48 Vorhofflattern und Vorhofflimmern I50.- Herzinsuffizienz N39.0 Harnwegsinfektion R15 Stuhlinkontinenz R32/N39.3/N39.4 Harninkontinenz Zu den Diagnosen R15 Stuhlinkontinenz und R32/N39.3/N39.4 Harninkontinenz ist die Kodierrichtlinie 1804f auf Seite 129 zu beachten, zu den übrigen die Richtlinie D003d auf Seite 10 ff. der DKR 2007 (siehe oben 02.01). Harninkontinenz (R32, N39.3, N39.4) und Stuhlinkontinenz (R15) sind nur zu kodieren, wenn die Inkontinenz ein Grund für eine stationäre Behandlung oder von klinischer Relevanz ist (siehe nächster Absatz). Die Regelung, dass sie bei Entlassung bestehen oder für mindestens 7 Kalendertage während des Aufenthalts andauern muss, ist ab 2007entfallen. Der Befund ist von klinischer Bedeutung und daher kodierungsrelevant ist, wenn die Inkontinenz nicht als im Rahmen einer Behandlung normal angesehen werden kann (z.b. nach bestimmten Operationen und bei bestimmten Zuständen), die Inkontinenz nicht als der normalen Entwicklung entsprechend angesehen werden kann (wie z.b. bei Kleinkindern) oder die Inkontinenz bei einem Patienten mit deutlicher Behinderung oder geistiger Retardierung andauert. Die Kodes R15 und R32 haben zudem eine Abwertung ihres Schweregrades im DRG- Bayerische Krankenhausgesellschaft e. V. Seite 8

9 System (CCL-Wert) erfahren. 03. Verdachtsdiagnosen / klinische Diagnosen Was sind Verdachtsdiagnosen im Sinne der Deutschen Kodierrichtlinien? Wie sind diese dann zu kodieren? DKR 2007, D008b, Seite 17 ff.: Als Verdachtsdiagnosen kommen nur Diagnosen in Betracht, die am Ende des Aufenthalts weder sicher ausgeschlossen noch bestätigt werden können. Im ersten Fall wird die Diagnose nicht, im zweiten Fall die gefundene Erkrankung möglichst genau kodiert. Trifft beides nicht zu, d. h. liegt eine Verdachtsdiagnose im Sinne der Kodierrichtlinien vor, ist für die Kodierung zu unterscheiden, wie mit dem Patienten weiter verfahren wird: 1. nicht weiter stationär abklärungs- bzw. behandlungsbedürftig, Entlassung: HD Symptom 2. weiter abklärungsbedürftig, Verlegung in ein anderes Krankenhaus: HD Verdachtsdiagnose 3. weiter behandlungsbedürftig, Behandlung als klinische Diagnose: HD Verdachtsdiagnose 04. Signifikante Prozedur Was ist unter diesem Begriff zu verstehen? DKR 2007, P001f Seite 35 und 36, P009a Seite 48, P014e Seite 50 ff.: Grundsätzlich sind dies all diejenigen Prozeduren, die in der aktuell gültigen Version des OPS beinhaltet sind. Teilkomponenten eines anderen Eingriffs sind zu kodieren: Bei Hinweisen im OPS-Katalog, als eingriffsverwandte Prozeduren bei Erbringung in einer eigenen Sitzung oder als eigenständige Prozeduren, nicht in Zusammenhang mit der anderen Leistung. Alle signifikanten Prozeduren, gleich ob diagnostischer, therapeutischer oder pflegerischer Art, sind vom Zeitpunkt der Aufnahme bis zum Zeitpunkt der Entlassung zu kodieren. Beispiele signifikanter Prozeduren: Alle Prozeduren chirurgischer Natur (Kapitel 5 OPS 2007). Bei den Operationen am Nervensystem ist gewöhnlich der Zugang zusätzlich zu kodieren, (z. B Exzision und Destruktion von erkranktem intrakraniellem Gewebe... Hinw.: Der Zugang ist gesondert zu kodieren, [5-010, 5-011]) Eine epidurale Schmerztherapie bei metastasierendem Karzinom als alleinige therapeutische Maßnahme ohne Zusammenhang mit einer anderen Prozedur, z. B. während eines stationären Aufenthaltes mit Chemotherapie bei metastasierendem Karzinom, wird gesondert kodiert (siehe auch Beispiel 3, P001f Seite 36): Mittelgradig komplexe und intensive Blockchemotherapie und Epidurale Injektion und Infusion zur Schmerztherapie). Eine Kernspintomographie des Schädels beim Kind wird in Narkose durchgeführt, (3-820 Magnetresonanztomographie des Schädels mit Kontrastmittel Intravenöse Anästhesie). 05. Multiple/bilaterale Prozeduren Wann sind mehrfach erbrachte oder beidseitige Prozeduren nicht mehrfach zu kodieren? DKR 2007, P005e Seite 44 ff., P012d Seite 49: Grundsätzlich sind multiple oder bilaterale Prozeduren so oft zu kodieren, wie die Leistung während des Aufenthaltes erbracht wurde. Ausnahmen: nicht zu kodieren, wenn keine signifikante Prozedur (siehe oben 04.), einmalig während einer Sitzung bei Leistungen, die innerhalb eines anatomischen Gebietes gleich kodiert werden können, z. B. Exzision multipler Fibrome am Bayerische Krankenhausgesellschaft e. V. Seite 9

10 Unterschenkel, einmal während des Aufenthalts, bei bilateralen Eingriffen, wenn der OPS hierfür nur einen Kode vorsieht ( Uterusexstirpation mit Salpingoovariektomie beidseits), wenn der OPS entsprechende Hinweise enthält (8-93 Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf... Hinw.: Ein Kode aus diesem Bereich ist nur einmal pro stationärem Aufenthalt...), wenn Verfahren Mengenangaben (z. B. Bluttransfusionen) oder Zeitangaben (z. B. Beatmung) im Kode enthalten; in diesem Fall sind die Teilmengen bzw. Teilzeiten zu addieren und die Gesamtmenge bzw. Gesamtzeit einmal zu kodieren, bei Verfahren aus einer besonderen Liste (siehe Deutsche Kodierrichtlinien 2005 Seite 45). Im Übrigen ist seit der Version 2005 des OPS-Katalogs vorgesehen, dass bei Eingriffen an paarigen Organen oder Körperteilen die Angabe der Seitenlokalisation obligatorisch vorzunehmen ist, wo OPS-Kodes das Zeichen tragen. Es ist R für rechts, L für links oder B für beidseits anzugeben. 06. Diabetes mellitus Wie ist Diabetes mellitus zu kodieren, wenn die Grundkrankheit behandelt wird (Stoffwechsel-Einstellung) und eine einzige Komplikation vorliegt? DKR 2007, 0401d Seite 75: In diesem Falle ist nicht, wie nach ICD-10-GM 2007 vorgeschrieben, bei den Schlüsselnummern E10.- bis E14.- die Komplikation (Organmanifestation) mit der 4. Stelle.0 bis.5 auszuwählen, sondern mit.6 mit sonstigen näher bezeichneten Komplikationen zu kodieren. Erfordert die Komplikation (Organmanifestation) zusätzlichen Behandlungsaufwand, so ist sie als Nebendiagnose anzugeben. Der Grund liegt allein in der DRG-Logik der Fallgruppierung. Beispiel: HD E11.31 Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-2-Diabetes] mit Augenkomplikationen, entgleist ND H36.0* diabetische Retinopathie ergibt die Basis-DRG C65 Bösartige Neubildungen des Auges und Augenerkrankungen bei Diabetes mellitus Auges und wird benötigt für Fälle, die sich z. B. in der Augenklinik einer Behandlung einer diabetischen Retinopathie unterziehen müssen. Der Patient, der sich mit dieser Diagnosekonstellation zur Stoffwechsel-Einstellung in der Inneren befindet, erhält die Kodes HD E11.61( ) Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-2-Diabetes] mit sonstigen näher bezeichneten Komplikationen, entgleist und ggf. ND H36.0* diabetische Retinopathie. Die korrekte Basis-DRG K60 Diabetes mellitus wird nur so erreicht Wann ist Diabetes mellitus als entgleist anzusehen? Es gibt keine exakte klinische Definition, die, z. B. unter Heranziehung von bestimmten Laborparametern, besagt, wann von einer Entgleisung bei Diabetes mellitus zu sprechen ist. Selbst die Fachgesellschaft (Deutsche Diabetes-Gesellschaft, Düsseldorf) betont, dass die Beurteilung nicht allgemeingültig möglich sei, sondern den Einzelfall mit seinem individuellen Risikoprofil berücksichtigen müsse. Der MDK Bayern akzeptiert die Kodierung des Krankenhauses immer dann, wenn aufgrund folgender Formulierung mit Betonung des akuten Behandlungsbedarfes entschieden worden ist: Ein Diabetes mellitus ist dann als entgleist anzusehen, wenn eine Stoffwechselsituation eingetreten ist, die das unmittelbare Einleiten von Behandlungsmaßnahmen erfordert. Dieser unmittelbare Handlungsbedarf, z.b. in Form einer akuten Anpassung einer bestehenden Bayerische Krankenhausgesellschaft e. V. Seite 10

11 Therapie oder einer Stabilisierung der Stoffwechsellage, macht bereits für sich alleine genommen eine vollstationäre klinische Behandlung plausibel. Der konkret erhöhte Aufwand ist anhand der Krankenakte zu belegen. 07. Neubildungen Wann ist bei der Kodierung von Neubildungen nicht der ICD-Schlüssel für die Erkrankung selbst als Hauptdiagnose anzugeben? [ ] Was ist anstelle dessen zu kodieren? [->] DKR 2007, 0201f Seite 64 ff., 0209d bis 0213f Seite 69 ff.: Im Wesentlichen handelt es sich um folgende vier Konstellationen: Abklärung Verdacht auf Neubildung, der Verdacht wird nicht bestätigt -> das Symptom, -> ggf. andere gefundene Diagnose, z. B. Systemerkrankung aus dem rheumatischen Formenkreis o. Ä., Behandlung von Komplikationen (Metastasen etc.) oder Symptomen, ohne dass noch die bereits bekannte Neubildung weiter zu behandeln wäre, -> die Komplikation, z. B. Metastasen, -> das Symptom, z. B. Blutung bei einem Prostata-Karzinom, Ausnahme: Aufenthalt primär zur systemischen Chemotherapie und/oder zur systemischen Strahlentherapie bei Metastasen -> HD Primärtumor Aufenthalt wegen nicht mit der Neubildung zusammenhängenden Erkrankungen, -> die von der Neubildung unabhängige Erkrankung, Nachuntersuchung ohne Tumornachweis und ohne Rezidivbefund, -> Z08.- Nachuntersuchung nach Behandlung wegen bösartiger Neubildung. Zusätzlich zum Kode Z08.-wird als Nebendiagnose Z85.- Bösartige Neubildung in der Eigenanamnese angegeben. Der Nebendiagnose-Kode unterstreicht, dass die Behandlung der Neubildung inklusive Metastasen abgeschlossen ist. Eine Kontrolluntersuchung, z. B. im Rahmen eines Stagings, gehört noch zum Behandlungsgeschehen Was ist bei Aufnahmen von Patienten zur Strahlen- und/oder Chemotherapie zu kodieren? DKR 2007, 0211d bis 0213f Seite 69 ff. Im Gegensatz zur Handhabung im Jahre 2003 ist ab dem bei der Behandlung einer Tumorerkrankung mit Chemo- und/oder Strahlentherapie als Hauptdiagnose stets der vorliegende Tumor zu kodieren, unabhängig von der Verweildauer im Krankenhaus. Mögliche ICD-Kodes aus der Gruppe Z51.-Andere medizinische Behandlung sind nicht mehr als Hauptdiagnose zulässig. Die Durchführung der jeweiligen Prozedur ist darzustellen mit einen entsprechenden Kode aus 8-54 Zytostatische Chemotherapie bei Neubildungen oder Instillation von zytotoxischen Materialien und Immunmodulatoren in die Harnblase bzw Strahlentherapie oder 8-53 Nuklearmedizinische Therapie. Für besondere Medikamente, z. B. Docetaxel u. a., ist zusätzlich ein OPS-Kode aus der Gruppe Applikation von Medikamenten Liste 1 anzugeben. 08. Verletzungen, Vergiftungen Wie ist mit der Diagnosengruppe S06.- Intrakranielle Verletzungen umzugehen? DKR 2007, 1909c Seite 136 ff.: Bayerische Krankenhausgesellschaft e. V. Seite 11

12 Gegenüber dem Jahr 2003 wurde die Kodegruppe S06.- ab 2004 besser gegliedert. Der Viersteller-Kode S06.7- bezeichnet Bewusstlosigkeit bei Schädelhirnverletzungen, die übrigen Viersteller S06.0- bis S06.9- die verschiedenen Schädel-Hirn-Verletzungen. Wenn ein Verlust des Bewusstseins im Zusammenhang mit einer Verletzung aufgetreten ist, ist zuerst die Art der Verletzung, dann ein Kode aus S für die Dauer der Bewusstlosigkeit anzugeben. Die Reihenfolge der Schädel-Hirn-Verletzungen richtet sich nach deren Schwere. Bewusstlosigkeit ohne Zusammenhang zu einer Verletzung wird kodiert mit R40.0 Somnolenz, R40.1 Stupor oder R40.2 Koma, nicht näher bezeichnet. 09. TIA/PRIND/Schlaganfall Wie sind die einzelnen Begriffe für die richtige Kodierung abzugrenzen? G45.- Zerebrale transitorische Ischämie und verwandte Syndrome Inkl.: Prolongiertes reversibles ischämisches neurologisches Defizit [PRIND] Zerebrale transitorische ischämische Attacke [TIA]. Die folgenden fünften Stellen sind bei der Kategorie G45 zu benutzen: 1 Komplette Rückbildung nach mehr als 24 Stunden Minimale, den Alltag nicht beeinträchtigende Restsymptome 2 Komplette Rückbildung innerhalb von 1 bis 24 Stunden 3 Komplette Rückbildung innerhalb von weniger als 1 Stunde 9 Verlauf der Rückbildung nicht näher bezeichnet Die Ziffer 1 ist für die Diagnose PRIND vorgesehen, die Ziffer 2 für die TIA. In der aktuellen Literatur wird überwiegend nicht mehr von PRIND, sondern vom Hirninfarkt gesprochen, wenn die Symptome über 72 Stunden anhalten. Dagegen wird für die zerebrovakulären Krankheiten unterschiedlicher Ausprägung, Lokalisation und Genese die Gruppe I60-I69 Zerebrovaskuläre Krankheiten verwendet Folgender Hinweis gilt für die gesamte Gruppe: Exkl. Zerebrale transitorische Ischämie und verwandte Syndrome ( G45.- ) Daraus ergibt sich aus unserer Sicht für die Kodierung die Maßgabe, dass bei vorliegendem Befund einer zerebrovaskulären Krankheit, z. B. bildmorphologisch im CT, stets die gefundene Erkrankung, also ein Kode aus der Gruppe I60-I69 zu kodieren ist. Kodes aus der Gruppe G45.- sind dann ausgeschlossen. Ebenso ist bei Symptompersistenz über 72 Stunden ohne Bildnachweis von einem Schlaganfall auszugehen. Abweichende Auffassung des MDK Bayern: G45._2 TIA bei (nahezu) vollständiger Rückbildung bis zu 24, unabhängig von Bild- Befunden bzw. G45._1 PRIND bei (nahezu) vollständiger Rückbildung bis zu 72 Stunden auch ohne bildmorphologischen Nachweis zu kodieren. Ab der ICD-10-GM Version 2006 wurden die Hinweise entfernt, die zu den Problemen bei der Abgrenzung von TIA bzw. PRIND zur Diagnose Schlaganfall geführt hatten. PRIND ist kein Inklusivum mehr in der Gruppe G45.- Zerebrale transitorische Ischämie und verwandte Syndrome. Die 5. Stelle.-1 Komplette Rückbildung nach mehr als 24 Stunden, minimale, den Alltag nicht beeinträchtigende Restsymptomatik wurde gestrichen. Wir gehen davon aus, dass das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI, Köln) als verantwortliches Institut für die Pflege des ICD-10-Katalogs hier im Sinne einer Klarstellung reagiert hat. Wir sind daher der Auffassung, dass unsere für Bayerische Krankenhausgesellschaft e. V. Seite 12

13 bisherige Fälle vertretene Auffassung daher als korrekt gelten muss. 10. Primärer und sekundärer Parkinson Wie sind die beiden Begriffe für die richtige Kodierung abzugrenzen? Ein Parkinson-Syndrom wird klinisch-neurologisch aufgrund des Vorliegens von 3 Hauptsymptomen diagnostiziert: Rigor, A-/Hypokinesie, Ruhe-Tremor. Die klinische Einteilung erfolgt nach Hoehn und Yahr in 5 Stufen, die seit in der Kodierung des primären Parkinson-Syndroms zu beachten sind. In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle handelt es sich um den primären idiopathischen M. Parkinson auf Basis einer Degeneration von Nervenzellen der Substantia nigra. Sekundäre Auslöser sind bekannt nach bestimmten Medikamenten oder Drogen, nach Hirnentzündung oder trauma, bei Gefäßprozessen oder Tumoren im Gehirn (z. B. <1% vaskulärer Genese nach histopathologischen Untersuchungen Institut für klinischen Neurobiologie Ludwig-Boltzmann-Institut und Universitätsklinikum Graz, 1998). Der primäre Parkinson (einschließlich Parkinson-Krankheit o. n. A.) wird mit dem ICD-Kode G20.- angegeben; die sekundäre Form mit einem Kode aus G Verwendung von ICD-10-Katalogen Welches Verzeichnis ist für die DRG-Kodierung zu verwenden? DKR 2007 D014d, Seite 33: Das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI, Sitz Köln) gibt verschiedene Verzeichnisse der ICD-10-GM (German Modification) heraus. Neben dem für Kodierzwecke zu verwendenden Systematischem Verzeichnis existiert auch ein Alphabetisches Verzeichnis, der sog. Thesaurus. Die DKR beziehen sich auf die Kodierung von Diagnosen und Prozeduren für die DRG- Abrechnung. Daher ist an o. g. Stelle festgelegt, dass für die DRG-Kodierung das Systematische Verzeichnis der ICD-10-GM maßgeblich ist und der Thesaurus nur zur Unterstützung eingesetzt wird. Sollte der Thesaurus zu einem unspezifischeren Kode führen (z. B. mit.8 oder.9 ), so ist im Systematischen Verzeichnis zu prüfen, ob eine spezifischere Kodierung möglich ist. Beispiel: Osteomyelosklerose: Laut Thesaurus D75.8 Sonstige näher bezeichnete Krankheiten des Blutes und der blutbildenden Organe Laut Systematischem Verzeichnis spezifischer D47.1 Chronische myeloproliferative Krankheit 12 Komplikationen Wann ist eine Fallzusammenführung wegen Komplikation sachgerecht? Vorausschickend sei gesagt, dass es bei dieser Fragestellung nicht um die Beurteilung einer Komplikation aus streng medizinischem oder gar haftungsrechtlichem Blickwinkel, sondern nur im Sinne einer korrekten Fallabrechnung nach dem Krankenhaus-Entgeltgesetz (KHEntgG) bzw. Fallpauschalenvereinbarung (FPV) gehen kann. Die Regelungen des 14 Abs. 2 Bundespflegesatzverordnung (BPflV95) wurden vom Verordnungsgeber eingeführt, um zu verhindern, dass Patienten mit Fallpauschalen durch zu frühe Entlassung aus stationärer Behandlung Nachteile in Form von typischen indikationsbezogenen Komplikationen wie z. B. Wundinfektionen etc. erleiden. Bayerische Krankenhausgesellschaft e. V. Seite 13

14 Entsprechend waren auch die beschreibenden Texte der Fallpauschalen gefasst, z. B. die FP Herzoperation (Koronarchirurgie) unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine mit Verwendung autologer arterieller Grafts, ggf. komb. mit TEA, ab Aufnahme/Verlegung in die Herzchirurgie; Versorgung bis Abschluss Wundheilung (z.b. Entfernung von Fäden/Klammern) mindestens jedoch bis Abschluss der Behandlung indikationsspezifischer Komplikationen. Die Komplikationsregelung wurde vorsorglich in den 8 Abs. 5 KHEntgG übernommen, da damals noch nicht absehbar war, ob eine Einigung der Selbstverwaltung auf entsprechende Abrechnungsbestimmungen gelingen würde. Bedauerlicherweise wurde die Regelung bislang beibehalten, obwohl in den Abrechnungsbestimmungen längst differenzierte, rechnerisch ermittelbare Konstellationen entwickelt wurden, die grundsätzlich Komplikationswiederaufnahmen automatisch abfangen. Damit kommt u. E. die Regelung nur für ganz wenige Ausnahmefälle zum Tragen. Sie ist keinesfalls dazu gedacht, missbräuchlich Fälle zusammenzuführen oder sie im Sinne der Einforderung von Garantieleistungen anzuwenden. Der Wortlaut in KHEntgG wie auch in 2 Abs. 3 der FPV der Selbstverwaltung dazu ist folgender:..wegen einer Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung... Es heißt nicht etwa, mit einer durchgeführten Leistung, was nahe legen würde, dass Komplikationen in Zusammenhang mit irgendeiner zuvor behandelten Diagnose/Leistung gemeint seien. Vielmehr bedeutet die Präzisierung..mit der Leistung.., dass die Abrechnungsbestimmung nur dann zum Tragen kommt, wenn es sich um eine Komplikation in Zusammenhang mit der Leistung handelt, auf der die vorherige Fallpauschale basiert (Hauptleistung). Da es sich beim G-DRG-Fallpauschalensystem um ein immer noch stark diagnosebasiertes System handelt, kann nach unserem Verständnis Hauptleistung nur diejenige Leistung sein, die in Verbindung mit der Hauptdiagnose erbracht wird. Dies gilt für rein konservative Leistungen, rein operative Leistungen sowie insbesondere auch für Kombinationsleistungen aus beiden Bereichen. Ohne die Verbindung zu einer gültigen Hauptdiagnose wird keine Leistung im G-DRG- System korrekt abgebildet. Fehlt die Hauptdiagnose ganz oder wird eine ungültige Diagnose verwendet, resultiert die Fehler-DRG 960Z bzw. 961Z. Es ist die Hauptdiagnose, die einen Fall einer Hauptbehandlungskategorie (MDC) zuordnet. Erst dadurch kann der OPS-Kode seine Wirkung der Festlegung der Basis-DRG in der operativen oder sonstigen Partition und ggf. des Schweregrades innerhalb der Basis-DRG entfalten. Wenn es auch in manchen Fällen schwierig ist, einzuschätzen, ob es sich bei dem Beschwerdebild, welches ein Patient bei der Wiederaufnahme zeigt, um eine Komplikation im Zusammenhang mit der ursprünglich behandelten Haupterkrankung handelt oder nicht, so kann doch klar gesagt werden, was keine Komplikation im Sinne des 8 Abs. 5 KHEntgG bzw. der Abrechnungsbestimmungen sein kann: Eindeutig keine Komplikation ist die Wiederaufnahme zur Weiterführung der Behandlung der Krankheit. Ein typisches Beispiel sind bösartige Neubildungen, bei denen Chemotherapie oder Bestrahlung nach einem fraktionierten Schema als Intervallbehandlung durchgeführt wird. Das kontinuierliche Verweilen des Patienten im Krankenhaus in behandlungsfreien Intervallen über die gesamte Behandlungsdauer hin ist in der Regel nicht gerechtfertigt. Ebenso wenig kann es sich um eine Komplikation bei Vorliegen eines Rezidivs nach echter oder auch nur scheinbarer Genesung handeln. Zusammenfassend: Eine Komplikation im abrechnungstechnischen Sinne kann vorliegen, wenn diese indikationsspezifisch in Bezug auf die mit der Hauptdiagnose verknüpften Leistung ist, und das Krankenhaus diese durch Verlängerung des stationären Aufenthalts Bayerische Krankenhausgesellschaft e. V. Seite 14

15 hätte vermeiden oder zumindest unverzüglich erkennen und behandeln können. 13 Alkoholkrankheit Wie ist abhängig von der Behandlungssituation die Alkoholkrankheit (F10.-) zu kodieren? Über die Kodierung folgender Fallkonstellationen besteht Konsens mit dem MDK Bayern: 1) Alkoholabhängiger Patient kommt mit Entzugssymptomen zur stationären Behandlung: HD F10.3 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol, Entzugssyndrom 2) Alkoholabhängiger Patient kommt ohne Entzugssymptome zur stationären Behandlung (Alkoholspiegel erhöht, z. B. 2 ), bekommt entsprechende Medikamente und entwickelt deswegen auch im Rahmen des stationären Aufenthaltes keine Entzugssymptomatik: HD F10.2 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol, Abhängigkeitssyndrom 3) Alkoholabhängiger Patient kommt ohne Entzugssymptome zur stationären Behandlung (Alkoholspiegel erhöht, z. B. 2 ), bekommt entsprechende Medikamente und entwickelt dennoch Entzugssymptomatik, die jedoch zum Zeitpunkt der Aufnahme noch nicht bestand: HD F10.2 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol, Abhängigkeitssyndrom 4) Alkoholabhängiger Patient kommt mit Entzugssymptomen zur stationären Behandlung und entwickelt ein Delir: HD F10.3 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol, Entzugssyndrom 5) Alkoholabhängiger Patient kommt mit Entzugssymptomen zur stationären Behandlung und hat bereits bei Aufnahme ein Delir: HD F10.4 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol, Entzugssyndrom mit Delir 6) Alkoholabhängiger Patient kommt mit Symptomen des akuten Rausches (3 ): HD F10.0 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol, Akute Intoxikation [Akuter Rausch] 7) Alkoholabhängiger Patient kommt ohne Entzugssymptome zur stationären Behandlung (Alkoholspiegel nicht erhöht), bekommt entsprechende Medikamente und entwickelt im Rahmen des stationären Aufenthaltes keine Entzugssymptomatik: HD F10.2 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol, Abhängigkeitssyndrom 14 OPS-Komplexkodes Sind die Hinweise des DIMDI für die Kodierung verbindlich? Ja. Nach 301 Abs 2 Satz 1 und 2 SGB V sind die jeweils vom DIMDI herausgegebenen aktuellen Fassungen des ICD- bzw. OPS-Kataloges für die Kodierung im Rahmen der Datenübermittlung zu verwenden. Bei den meisten Komplexkodes im OPS-Katalog werden Hinweise zu strukturellen und personellen Voraussetzungen gegeben. Die Erfüllung aller im Hinweis genannten Merkmale ist Voraussetzung dafür, dass ein Krankenhaus den Kode anwenden darf, es sei denn, die Auswahl ist explizit weiter eingeschränkt Gibt es darüber hinaus Aussagen zu Komplexkodes? Ja. Auf den FAQ-Seiten seiner Internetseite hat das DIMDI zu den Komplexkodes Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) und Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls Empfehlungen veröffentlicht, die abgestimmt mit dem MDK, den Krankenkassen und den medizinischen Fachgesellschaften (nicht jedoch mit der Krankenhausseite!) näher erläutern sollen, was mit einzelnen Aspekten der Hinweise genau gemeint sein sollte. Dabei wurden bei einigen interpretationsfähigen Formulierungen einschränkende Festlegungen zur Ausgrenzung von Leistungen getroffen, z. B. beim Begriff ständige ärztliche Anwesenheit beim Kode Bayerische Krankenhausgesellschaft e. V. Seite 15

16 Durch Intervention der DKG konnte erreicht werden, dass diese Empfehlungen als solche gekennzeichnet sind und somit keine rechtlich bindende Wirkung bezüglich der Kodierfähigkeit des Krankenhauses abgeleitet werden kann. Der MDK Bayern akzeptiert die Kodierfähigkeit des Kodes beim Krankenhaus immer dann, wenn es die ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation gewährleistet entweder durch einen Schichtdienst oder einen nur für die Intensivstation zuständigen Bereitschaftsdienst, der jeweils Erfahrung in der Intensivmedizin hat und jeweils durch die Übergabe über die aktuellen Probleme der Patienten informiert und so in das Team der Intensivstation eingebunden wird. Bei den Komplex-Kodes reicht es nach unserer Auffassung aus, dass der MDK einmalig in einem zu prüfenden Einzelfall die Erfüllung der strukturellen und personellen Mindestmerkmale festgestellt hat, die die Kodierfähigkeit voraussetzen, und dies der Krankenkasse mitteilt. Mit dem OPS-Katalog 2007 wurde ein neuer, im G-DRG-System 2007 noch nicht entgeltrelevanter Komplexkode für die Schlaganfallbehandlung eingeführt, 8-98b.- Andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls. Der Unterschied zum Kode besteht darin, dass auch ein Facharzt für Innere Medizin die fachliche Behandlungsleitung auf der Schlaganfalleinheit haben kann, wobei dann der neurologische Sachverstand im Behandlungsteam anderweitig kontinuierlich eingebunden sein muss, und dass die 24-Stunden-Verfügbarkeit der zerebralen Angiographie nicht gefordert ist. Damit wird dem Umstand Rechnung getragen, dass die Schlaganfallbehandlung traditionell eine Behandlungsdomäne der Inneren Medizin war und immer noch ist. In Gesprächen mit dem MDK Bayern haben wir bereits zu einem früheren Zeitpunkt festgehalten, dass beim Kode eine Anstellung des zuständigen Neurologen in einer Oberarzt- oder Chefarzt-Stellung nicht erforderlich ist. Es kann sich hier ohne Weiteres auch um einen selbständig tätigen Arzt handeln. Allerdings muss es sich wegen des eindeutigen Wortlauts um einen Neurologen handeln. Als ausreichend wird auch die telemedizinische Betreuung beispielsweise im Rahmen eines 24-Stunden-Telekonsils angesehen. Anstelle der 24-Stunden-Verfügbarkeit der zerebralen Angiographie wird auch die Bereithaltung eines CCTs als ausreichend angesehen. Es geht bei beiden OPS-Kodes auch um die Frage der ärztlichen Präsenz. Beim Kode 8-98b.- andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls ist explizit ein Bereitschaftsdienst zur Gewährleistung der 24-h-Präsenz als ausreichend genannt. Dies bedeutet unserer Auffassung nach jedoch nicht, dass im Umkehrschluss für den Kode neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls einzig und allein der Volldienst Voraussetzung für die Kodierung sei. Dürfte man im Falle des Kodes nur den Volldienst als ausreichend ansehen, hätte man dies explizit im zugehörigen Text für diesen Kode ausführen müssen. Dies ist jedoch offensichtlich nicht geschehen und auch gar nicht notwendig, denn es geht in der Beschreibung der Leistungsvoraussetzungen für diesen Kode um die Gewährleistung der ständigen Verfügbarkeit für die Versorgung der Schlaganfallpatienten. Die Anforderung für die Anwesenheit in der Zeit nachts und am Wochenende bzw. am Feiertag lässt sich insbesondere dann gut mit einem Bereitschaftsdienst vereinbaren, wenn sich das Bereitschaftsdienstzimmer in räumlicher Nähe zur Schlaganfalleinheit oder gar auf der Einheit selbst befindet. Ein wichtiges gemeinsames Merkmal beider Dienstarten ist die Anwesenheitsverpflichtung des Diensthabenden. Im Gegensatz zum Rufdienst ist der Diensthabende auch im Bereitschaftsdienst für die Dauer des Dienstes verpflichtet, seinen Bewegungsspielraum auf einen vom Arbeitgeber vorgegebenen eingegrenzten Aufenthaltsort im Krankenhaus zu beschränken. Diese Verpflichtung gewährleistet seine ständige Anwesenheit und Verfügbarkeit für die Versorgung. Der Bereitschaftsdienst steht durch diese Pflicht somit jederzeit für die Versorgung der Patienten auf der Schlaganfalleinheit zur Verfügung, sogar wenn er sich aktiv - was Bayerische Krankenhausgesellschaft e. V. Seite 16

17 ausdrücklich gestattet ist - um andere Patienten außerhalb der Schlaganfalleinheit kümmert, sofern sich diese in der Nähe befinden. N.B.: Die empfiehlt den Krankenhäusern, neue noch nicht entgeltrelevante OPS- Kodes trotzdem möglichst umfassend und sorgfältig zu dokumentieren. Dies verhindert einen möglichen Verfälschungsfaktor des Katalogeffektes (hier: veränderte Bewertung aller bewerteten stationären KH-Leistungen 2007 vs. 2008) für die Entgeltverhandlungen des Folgejahres, und zwar einen zu stark steigernden Effekt auf den Basisfallwert des Krankenhauses durch zu geringes Casemixvolumen 2008 aufgrund der unvollständigen Kodierung Welche Behandlungen sind mit dem OPS-Kode Lagerungsbehandlung zu kodieren? Im Hinweistext des OPS-Katalogs wird ausgeführt, dass..nur Lagerungsbehandlungen mit einem deutlich erhöhten personellen, zeitlichen oder materiellen Aufwand.. zu kodieren sind. Nach ausführlichen Diskussionen der Krankenhäuser mit dem MDK Bayern konnte nicht genau beziffert werden, wie hoch ein deutlich erhöhter Aufwand sein müsse. Aus Sicht der kann es sich als systemimmanentes Merkmal im pauschalierten DRG- Entgeltsystem jedoch nur um einen Aufwand im Verhältnis zum Durchschnitt im Krankenhaus handeln, insbesondere da vom DIMDI im Hinweistext nicht ausgeführt wurde, was als Bezugspunkt für den Aufwand, z. B. die Fachabteilung, bestimmte Diagnosen oder Behandlungsformen etc., genau zu verwenden sei. Wäre nach dieser Betrachtungsweise der Aufwand somit höher als der eines Durchschnittsfalls im Krankenhaus, so dürfte der OPS kodiert werden. Im Hinweistext werden als weitere Kriterien für die Kodierfähigkeit exemplarisch (und damit nicht abschließend) spezielle Lagerungen bei bestimmten Krankheitsbildern oder mit speziellen Hilfsmitteln genannt. Das Vorliegen eines von beiden Kriterien genügt, um die Kodierfähigkeit auszulösen. Es werden keine Schwellenwerte angegeben, die mindestens erreicht werden müssen, um kodieren zu dürfen. Die genannten Diagnosen (z. B. Z. n. großen Schädel-Hirn-Operationen) stellen allenfalls Beispiele für Behandlungsfälle mit erheblichem medizinischen und pflegerischen Schweregrad oder mit ggf. speziell einzusetzenden Lagerungen dar. Auch die Formulierung Ein Kode aus diesem Bereich ist nur einmal pro stationären Aufenthalt anzugeben. ist missverständlich. Er kann sich unserer Einschätzung nach jedoch nur auf den endständigen Schlüssel beziehen, d. h. wenn mit unterschiedlichen Schlüsseln zu kodierende Lagerungsformen durchgeführt werden, dann ist jeder dieser Schlüssel nur einmal zu kodieren und nicht einer aus allen unterschiedlichen Schlüsseln. 15 G-AEP-Kriterien Wann sind die G-AEP-Kriterien verbindlich einzusetzen? Die G-AEP-Kriterien sind ursprünglich aus den USA stammende, vom MDK weiterentwickelte Kriterien zur Beurteilung stationärer Behandlungsnotwendigkeit und dauer. Sie sind in Deutschland verbindlich im Rahmen der Stichprobenprüfung nach 17 c Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) einzusetzen. Ebenso enthält die Vereinbarung der Selbstverwaltung nach 115 b (ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe) einen Verweis auf die G-AEP-Kriterien, die dann zur Prüfung herangezogen werden, wenn eine regelhaft ambulant zu erbringende Leistung (Kategorie 1) stationär erbracht wurde. Im Rahmen der Einzelfallprüfung nach 275 ff. SGB V besteht dieser Bezug zu den G-AEP- Kriterien nicht, de facto werden sie jedoch seit Beginn ihrer Adaptation an deutsche Behandlungsverhältnisse vom MDK auch in der Einzelfallprüfung eingesetzt. Die Krankenhäuser sollten darauf achten, dass vom MDK alle Kriterien in seine gutachtlichen Überlegungen einbezogen werden, also beispielsweise auch die Kategorie F Bayerische Krankenhausgesellschaft e. V. Seite 17

18 Soziale Faktoren, aufgrund derer eine medizinische Versorgung des Patienten nicht möglich wäre. Der MDK Bayern hat zugesagt, dass er auch diese sozialen Aspekte prüft und in seine Gutachten einarbeitet Wie ist das Kriterium E5 Einsatz von Drainageschläuchen mit kontinuierlicher Funktionskontrolle zu verstehen? Ein Problem stellt hier die Frage dar, was unter kontinuierlicher Funktionskontrolle zu verstehen sei. Der MDK Bayern akzeptiert die Erfüllung des Kriteriums immer dann, wenn das Krankenhaus in den ersten 12 postoperativen Stunden die 2stündliche Funktionskontrolle dokumentiert. 16 Implantate Implantierbare Produkte Was ist unter dem Begriff Implantierbares Produkt zu verstehen? Nach der Richtlinie 93/42/EWG vom über Medizinprodukte ist unter einem implantierbaren Produkt jedes Produkt zu verstehen, das..dazu bestimmt ist, durch einen chirurgischen Eingriff ganz in den menschlichen Körper eingeführt zu werden oder eine Epitheloberfläche oder die Oberfläche des Auges ersetzen und nach dem Eingriff dort zu verbleiben. Als implantierbares Produkt gilt auch jedes Produkt, das dazu bestimmt ist, durch einen chirurgischen Eingriff teilweise in den menschlichen Körper eingeführt zu werden und nach dem Eingriff mindestens 30 Tage dort zu verbleiben. Der Zeitraum von mindestens 30 Tagen resultiert aus der EU-rechtlichen Definition des Begriffs langzeitig (= unter normalen Bedingungen für eine ununterbrochene Anwendung über einen Zeitraum von mehr als 30 Tagen bestimmt). Als Eingriff versteht man in diesem Zusammenhang sowohl den eigentlichen chirurgischen Eingriff, während dem das Implantat in den Körper eingebracht wird, als auch die in diesem Zusammenhang hiermit notwendige Betreuung unmittelbar nach der Operation. Der Eingriff reicht somit nicht bis zum Abschluss der Gesamtbehandlung, die Entfernung eines Implantats wird wiederum als Eingriff bezeichnet. Als Implantat gilt z. B.: Ggf. wieder zu entfernende Platte zur Fixation von Knochenbrüchen, Portsystem zur Verabreichung von Medikamenten. Nicht als Implantat gilt z.b.: Ein (noch vor Ablauf von 30 Tagen wieder zu entfernender) Faden zum Verschließen einer Hautwunde. 17 Maschinelle Beatmung Wie sind die Beatmungsstunden bei Entwöhnung von der maschinellen Beatmung zu zählen? DKR f, Seite 100 ff.: Wie bei Beatmungen ohne Entwöhnung beginnt die Zählung mit dem Anschluss an die Beatmungsmaschine bzw. mit dem Einsetzen der maschinellen Beatmung oder mit dem Aufnahmezeitpunkt bei Zuverlegung eines beatmeten Patienten. Sie endet mit Beendigung der Beatmung nach einer Periode der Entwöhnung, d. h. mit der Entscheidung des behandelnden Arztes, dass keine maschinelle Beatmung mehr notwendig ist. Zudem sind beatmungsfreie Intervalle während der Entwöhnung zur Beatmungszeit hinzuzuzählen, wobei es mehrere Versuche der Entwöhnung geben kann. Bayerische Krankenhausgesellschaft e. V. Seite 18

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