Bauchweh nach Ferien in Dubai.

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1 Bauchweh nach Ferien in Dubai

2 Anamnese JL: 65jähriger, Konsum von 1.5 L Weisswein / Tag. Nausea mit galligem Erbrechen, epigastrischen Schmerzen und Obstipation. Gewicht - 4kg in 4 Wochen. Schwäche, Müdigkeit. PA: 2003 traumatische Rippenkontusion, 2007 Gastritis SYA: Arterielle Hypertonie. Kreatinin vor 4 Monaten: 60 μmol/l. Medikation: Pantoprazol 40mg, Atenolol 100mg, Amlodipin 10mg

3 Status AZ, verwirrt, vergesslich. BD 134/70mmHg, Kollaps im Stehen, P 55/, Temp C. Extrazellulärvolumen, kardiopulmonal o.b. Weiches Abdomen mit epigastrischer Druckdolenz, normale Darmgeräusche. Fehlende ASR bds.

4 Frage: Welche Laborwerte interessieren Sie? 1) Amylase 2) Kalzium 3) Kreatinin 4) Natrium 5) Arterielle Blutgasanalyse 6) CRP 7) Alle aufgeführten

5 1. Frage Fall 3: Welche Laborwerte interessieren Sie? 1) Amylase 2) Kalzium 3) Kreatinin 4) Natrium 5) Arterielle Blutgasanalyse 6) CRP 4.7% 2.3% 3.1% 14.1% 0.0% 0.8% 7) Alle aufgeführten 75.0%

6 Labor Hämatologie Wert Norm Kommentar Hb 137 g/l Normochromnormozytär Hämatokrit 41 % Leukozyten 16.8*10 9 /L Automatendiff: Neutrophilie, Lymphopenie Thrombozyten 195*10 9 /L BSR 24 mm/1 Std. < 40

7 Labor Chemie I Wert Norm Kommentar Na 123 mmol/l K 4.5 mmol/l Gesamt- Kalzium 4.3 mmol/l Albumin: 36 g/l (34-48); korr. Kalzium = 4.4* Magnesium 1.1 mmol/l Phosphat 1.4 mmol/l Harnstoff 22.5 mmol/l < 11.9 Kreatinin 482 μmol/l GFR nach MDRD-Formel <20ml/Min.*1.73m 2 >60 * Korrigiertes Kalzium = {[40-Serumalbumin (g/l)]x Gesamt-Kalzium (mmol/l)}

8 Labor Chemie II Wert Norm Kommentar Glukose 6.1 mmol/l Nicht nüchtern CRP 14 mg/l <5 Amylase 935 E/L Niereninsuffizienz: Max. bis 159 Bilirubin 11 μmol/l <17 GOT 27 E/L <28 GPT 18 E/L <18 γ-gt 57 E/L Alk. Phos. 74 E/L TSH 1.8 me/l

9 Arterielle Blutgasanalyse bei Eintritt Wert Norm ph pco kpa po kpa Bikarbonat 25 mmol/l BE SaO 2 95 % Urinstatus: Normal

10 Eintrittsdiagnosen Hyperkalzämie Niereninsuffizienz Pankreatitis Aus: Cogan MG, Fluid & Electrolytes, Appleton & Lange, 1991

11 Ursachen akuter Pankreatitis Gallensteine (30-60%) Alkohol (15-30%) Hypertriglyceridämie (1-4%, TG > 11mmol/L) Post ERCP/Trauma/Op. Medikamentös (Azathioprin, Sulfonamide, Tetrazykline, Valproinat, anti-hiv) Seltener: Autoimmun, Ischämie, Infekt, Hyperkalzämie, Ulcus penetrans, Pancreas divisum, idiopathisch

12 Frage: Weiteres Vorgehen? 1) Ausschluss von Gallensteinen mittels Sonographie 2) Anmeldung einer ERCP 3) Chirurgisches Konsilium Parathyreoidektomie 4) Nochmaliges Erheben der Anamnese 5) IgG4 Bestimmung

13 2. Frage Fall 3: Weiteres Vorgehen? 1) Ausschluss von Gallensteinen mittels Sonographie 25.6% 2) Anmeldung einer ERCP 0.8% 3) Chirurgisches Konsilium -> Parathyreoidektomie 2.4% 4) Nochmaliges Erheben der Anamnese 71.2% 5) IgG4 Bestimmung 0.0%

14 Ergänzung der Anamnese: Der Patient konsumierte in den letzten Tagen pro Tag mindestens 12 Rennie-Tabletten wegen der epigastrischen Schmerzen. 1 Rennie Tablette enthält 680mg Kalziumkarbonat (M.W. CaCO 3 = 100, M.W. von Ca = 40, somit pro Tabl. ca. 270mg Ca, oder tägl. Zufuhr 3g Ca) Parathormon (intaktes): 7.4 ng/l (Norm 15-65) 1,25 (OH) 2 Vitamin D 3 : 6.2 ng/l (Norm 20-67)

15 Steinfreie Gallenblase

16 Milch-Alkali-Syndrom (1) Hyperkalzämie (2) Metabolische Alkalose (3) Niereninsuffizienz (4) Einnahme von Kalzium und Alkali (5) Ausschluss maligne Erkrankung (6) Supprimiertes Parathormon und 1,25-(OH) 2 Vitamin D 3 Auftreten bei Einnahme grosser Mengen Kalzium und Alkali (z.b. bei Osteoporosebehandlung, Magenübersäuerung, Phosphatbinder bei Niereninsuffizienz)

17 Pathogenese des Milch-Alkali Syndroms Hypovolämie CaSR Kalziumeinnahme Metabolische Alkalose Na-Ausscheidung GFR tubuläre Reabsorption von Kalzium Hypovolämie Kalziumausscheidung Kalzium

18 Diagnosen bei 125 Pat., zugewiesen wegen Hyperkalzämie Diagnose Maligner Tumor (PTHrP oder lytische Metastasen) Anzahl Pat. (%) mit Hyperkalzämie 42 (34) Hyperparathyreoidismus 37 (30) Milch-Alkali-Syndrom 11 (9) Iatrogen 9 (7) Immobilisation 3 (2) Sarkoidose 2 (2) Thyreotoxikose 2 (2) Übrige 19 (14) Aus: Picolos et al., Clin Endocrinology 2005

19 Frage: Therapie der Hyperkalzämie? 1) NaCl 0.9% i.v. 2) Miacalcic (Salmcalcitonin) 5-10 E/kgKG i.v. über 6 Stunden 3) Esidrex (Hydrochlorothiazid) 25mg p.o. 4) Aredia (Pamidronat) 60-90mg über 8 Std. i.v. 5) Prednison 1mg/kg KG p.o.

20 3. Frage Fall 3: Therapie der Hyperkalzämie? 1) NaCI 0.9% i.v. 53.7% 2) Miacalcic (Salmcalcitonin) 5-10 E/kgKG i.v. über 6 Stunden 8.4% 3) Esidrex (Hydrochlorothiazid) 25mg p.o. 6.3% 4) Aredia (Pamidronat) 60-90mg über 8 Std. i.v. 25.3% 5) Prednison 1mg/kg KG p.o. 6.3%

21 Therapie des Milch-Alkali Syndroms Stop der Einnahme von Kalzium und Alkali Volumensubstitution mit NaCl 0.9% Schleifendiuretika (Kalziurese ) Evtl. Biphosphonate, Calcitonin: Nicht in erster Linie, cave Hypokalzämie Evtl. Hämodialyse

22 Verlauf Labor Tag 1 Tag 2 Tag 6 Tag 12 Na (mmol/l) K (mmol/l) Bikarbonat (mmol/l) Harnstoff (mmol/l) Kreatinin (μmol/l) Kalzium (mmol/l) Amylase (E/L) Hämatokrit (%)

23 Medikamente bleiben Medikamente, auch die nicht verschreibungspflichtigen

24 Literatur 1. Gabriely I, Leu JP and Barzel US. Back to Basics. N Engl J Med 2008; 358: Picolos MK and Lavis VR and Orlander PR. Milk-alkali syndrome is a major cause of hypercalcaemia among non-end-stage renal (non-esrd) inpatients. Clin Endocrinology 2005; 63: Beall DP, Henslee HB, Webb HR, Scofield RH. Milk-alkali syndrome: A historical review and description of the modern version of the syndrome. Am J Med Sci 2006; 331: Felsenfeld AJ and Levine BS. Milk alkali syndrome and the dynamics of calcium homeostasis. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1:

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