Vertrag. Zwischen der Bundesinnung der Hörgeräteakustiker KdöR. und

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1 Vertrag Zwischen der Bundesinnung der Hörgeräteakustiker KdöR und 1. der AOK Baden-Württemberg, 2. der AOK Bayern- Die Gesundheitskasse, 3. der AOK Berlin Die Gesundheitskasse, 4. der AOK Brandenburg, 5. der AOK Bremen/Bremerhaven, 6. der AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen, 7. der AOK - Die Gesundheitskasse in Niedersachsen, 8. der AOK Rheinland/Hamburg- Die Gesundheitskasse, 9. der AOK - Die Gesundheitskasse in Rheinland-Pfalz, 10. der AOK - Die Gesundheitskasse für das Saarland, 11. der AOK Sachsen, 12. der AOK Sachsen-Anhalt, 13. der AOK Schleswig-Holstein Die Gesundheitskasse, 14. der AOK Westfalen-Lippe Die Gesundheitskasse vertreten durch den AOK-Bundesverband, dieser vertreten durch den stellvertretenden Vorsitzenden des Vorstandes, Herrn Johann-Magnus v. Stackelberg wird folgender Vertrag gemäß 127 Abs. 1 SGB V geschlossen:

2 1 Gegenstand des Vertrages Gegenstand dieses Vertrages ist die Regelung über den Ablauf und Einzelheiten der Versorgung der Versicherten der AOK mit Hörsystemen ( ). Der Vertrag gilt nur für Hörsystemversorgungen von Versicherten, die das 18. Lebensjahr vollendet haben. Zu diesem Vertrag gehören folgende Anlagen: Anlage 1 Anlage 2 Anlage 3 Anlage 4 Anlage 5 Anlage 6 Anlage 7 unbesetzt Vergütungsvereinbarung unbesetzt Versorgungsanzeige Versichertenerklärung Versicherteninformation Anerkenntniserklärung/Erlassvertrag 2 Geltungsbereich Dieser Vertrag gilt: 1. Für die vorab aufgeführten Mitglieder des AOK-Bundesverbandes auf der jeweiligen Landesebene. 2. Für die Mitglieder der Bundesinnung der Hörgeräteakustiker KdöR, die nach 126 SGB V zugelassen sind und die Anerkenntniserklärung einschließlich des Erlassvertrags unterschrieben haben (Anlage 7). Dieser Vertrag regelt den Ablauf der Versorgung und ergänzt im Übrigen die auf der jeweiligen Landesebene zwischen der AOK und der Bundesinnung der Hörgeräteakustiker geschlossene Vereinbarung über die Versorgung mit Hörsystemen. Sofern auf Landesebene keine Vereinbarung besteht, gilt dieser Vertrag als Vereinbarung auf Landesebene. 3 Art und Umfang der Leistungen Dem Versicherten sind zwei eigenanteilsfreie Versorgungen mit analogen, digital programmierbaren und volldigitalen Hörsystemen, die dem aktuellen technischen Standard entsprechen, anzubieten. Der Hörgeräteakustiker übernimmt die Nachbetreuung des Versicherten. Seite 2 von 16

3 4 Ablauf der Versorgung 1. Leistungen nach dem Vertrag dürfen bei der Erstversorgung mit Hörsystemen nur auf Grundlage einer vertragsärztlichen Verordnung (ohrenärztliche Verordnung Vorderseite Muster 15) erbracht werden, es sei denn die AOK verzichtet darauf. Die AOK verzichtet auf die ärztliche Bestätigung zum Abschluss der Hörgeräteanpassung ( Rückseite des Verordnungsmusters 15). 2. Für die Folgeversorgung ist die Vorlage einer erneuten vertragsärztlichen Verordnung nicht erforderlich. Eine vorzeitige Wiederversorgung vor Ablauf von sechs Jahren bedarf der Zustimmung der AOK. Die Gründe für eine vorzeitige Wiederversorgung sind vom Hörgeräteakustiker ausführlich schriftlich darzulegen. 3. Vor Beginn jeder Versorgung soll die Versorgungsanzeige (Anlage 4) unter Beifügung des Ton- und Sprachaudiogramms zur Prüfung und Zustimmung der AOK vorgelegt werden. Die Zustimmung der AOK soll in der Regel innerhalb von 10 Arbeitstagen erfolgen. Die Krankenkasse kann auf die Vorlage verzichten. 4. Der Hörgeräteakustiker überlässt dem Versicherten die Hörsysteme während der Anpassphase. Die Anpassphase endet mit der endgültigen Abgabe des Hörsystemes, dokumentiert durch die Bestätigung des Versicherten auf der Versichertenerklärung (Anlage 5). Damit beginnt der Versorgungszeitraum. 5. Bei Verdacht auf eine relevante Erkrankung verweist der Hörgeräteakustiker den Versicherten zur weiteren Klärung an einen HNO-Arzt. 5 Vergütung 1. Die Höhe der Vergütung für das Hörsystem ( ) und die Otoplastik ( nnnn) etc. richtet sich nach den jeweiligen Regelungen auf Landesebene. Der AOK wird auf die jeweilige Vergütung für das Hörsystem ein Rabatt eingeräumt. Die Höhe des Rabatts, der Abschläge und der Reparaturpauschale ergibt sich für AOKs mit Vertrag über die pauschale Vergütung von Reparaturleistungen aus der Preisvereinbarung der Anlage 2a/2b. Die Höhe des Rabatts und der Abschläge ergibt sich für AOKs ohne Vertrag über die pauschale Vergütung von Reparaturleistungen aus der Preisvereinbarung der Anlage 2c. Mit Beendigung der Anpassphase kann der Hörgeräteakustiker die vereinbarten Vergütungssätze abrechnen. 2. Der der AOK auf den Vertragspreis eingeräumte Rabatt wird gegenüber den Versicherten nicht ausgewiesen. Basis für die Berechnung des Rabatts ist ein Zielpreis von (bis zum 30. April 2008: ) für die Produktgruppe Sollte es nach Vertragsbeginn zu einer Änderung der für die Produktgruppe geltenden Festbeträge kommen, passen sich die Rabatte entsprechend an, so dass der Zielpreis (bis zum 30. April 2008: ) wieder erreicht wird. Sinkt der Festbetrag unter den Zielpreis erfolgt die Vergütung ( , ) bis auf weiteres zum Festbetrag. In diesem Fall kann der Vertrag ganz, in Teilen oder in seinen Anlagen mit einer Frist von 1 Monaten zum Quartalsende gekündigt werden. Seite 3 von 16

4 3. Wählt der Versicherte eine Versorgung, die über das Maß des Notwendigen und Zweckmäßigen hinausgeht, zahlt die Krankenkasse ebenfalls die jeweilige Vergütung. Bei diesen Versorgungen entstehende Mehrkosten können nicht zu Lasten der Krankenkasse abgerechnet werden. Der Hörgeräteakustiker kann dem Versicherten die erforderlichen Mehrkosten in Rechnung stellen. Das betrifft auch die daraus entstehenden Folgekosten / Mehrkosten für Reparaturen. Der Hörgeräteakustiker hat den Versicherten hierüber aufzuklären. Die Aufklärung hat er sich vom Versicherten durch Unterschrift unter die als Anlage 5 diesem Vertrag beigefügten Versichertenerklärung bestätigen zu lassen. 6 Wirtschaftlichkeit 1. Die Vertragspartner gehen davon aus, dass die Änderung der Abgabe- und Abrechnungsmodalitäten insbesondere vor dem Hintergrund der vereinbarten Rabatte nicht zu einer Erhöhung der Hörgeräteausgaben führt. Bei einer außergewöhnlichen Ausgabensteigerung eruiert die AOK mit der Bundesinnung der Hörgeräteakustiker die Gründe für diese Entwicklung und vereinbart gemeinsame Maßnahmen zur Gegensteuerung. 2. Stellt eine AOK bei einem einzelnen Hörgerätebetrieb einen starken Anstieg der Ausgaben bzw. Fallzahlen fest, kann für diesen Betrieb die Aufhebung des Verzichts auf die ärztliche Bestätigung/Folgeverordnung erwogen werden. Hierzu wird ein Vertragsausschuss auf der jeweiligen Landesebene gebildet. 7 Schlussbestimmungen 1. Mündliche Nebenabreden wurden nicht getroffen. Änderungen und Ergänzungen bedürfen der Schriftform. Ein Verzicht auf das Schriftformerfordernis kann ebenfalls nur schriftlich vereinbart werden. 2. Eine etwaige Unwirksamkeit/Nichtigkeit einer Bestimmung dieses Vertrages lässt die Wirksamkeit des Vertrages im Übrigen unberührt. Die unwirksame Bestimmung ist durch eine sinngemäße wirksame Bestimmung zu ersetzen, die der angestrebten Regelung am nächsten kommt. 8 Inkrafttreten/Kündigung 1. Dieser Vertrag tritt zum 31. März 2007 in Kraft und findet Anwendung für alle Versorgungen, bei denen das Hörsystem nach dem 1. Mai 2007 an den Versicherten abgegeben wird. Maßgeblich ist der Tag der Empfangsbestätigung auf der Versichertenerklärung (Anlage 5). 2. Diese Vereinbarung kann ganz, in Teilen oder in ihren Anlagen mit einer Frist von 3 Monaten zum Quartalsende, frühestens zum 31. Dezember 2008 schriftlich gekündigt werden. Seite 4 von 16

5 3. Bei einer Kündigung des Vertrages durch die Bundesinnung der Hörgeräteakustiker KdöR entfaltet diese unmittelbare Wirkung gegenüber den einzelnen Hörgeräteakustikern und der AOK. Es bedarf keiner gesonderten Kündigung durch den einzelnen Hörgeräteakustiker. 4. Folgeversorgungen nach 4 Abs. 2 dieses Vertrages sind auch für Versorgungen möglich, die vor Abschluss dieses Vertrages erstversorgt wurden. Bundesinnung der Hörgeräteakustiker AOK-Bundesverband Mainz, den Bonn, den gez. Vorstandsmitglieder der Bundesinnung gez. Joh.-M. Stackelberg Seite 5 von 16

6 Ergänzung über die pauschale Vergütung von Reparaturleistungen 1. Für die nachfolgend aufgeführten AOKs 1. der AOK Baden-Württemberg, 2. der AOK Bayern - Die Gesundheitskasse, 3. der AOK Berlin Die Gesundheitskasse, 4. der AOK Bremen/Bremerhaven, 5. der AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen, 6. der AOK - Die Gesundheitskasse in Niedersachsen, 7. der AOK Rheinland/Hamburg- Die Gesundheitskasse, 8. der AOK - Die Gesundheitskasse in Rheinland-Pfalz, 9. der AOK - Die Gesundheitskasse für das Saarland, 10. der AOK Sachsen, 11. der AOK Westfalen-Lippe Die Gesundheitskasse, die eine Reparaturpauschalenvereinbarung getroffen haben, wird ergänzend vereinbart: Die Reparaturpauschale ( ) beträgt für jedes ab dem 01. Mai 2007 abgegebene Hörgerät brutto. Wird die Versorgung eines Versicherten vor Ablauf von sechs Jahren aus den nachstehenden Gründen vorzeitig beendet, gelten die folgenden Regelungen: a) Neuversorgung als Ersatzbeschaffung Wird eine Ersatzbeschaffung nach abgeschlossener Anpassung, aber vor Ablauf des Versorgungszeitraums von sechs Jahren notwendig, wird der nicht in Anspruch genommene Teil der Reparaturpauschale nach der Regel der Anlage 2a/2b zurückerstattet. b) Wechsel der Krankenkasse Wechselt der Versicherte innerhalb des Versorgungszeitraums zu einer anderen Krankenkasse, ist der ursprünglich leistungspflichtigen Krankenkasse die nicht in Anspruch genommene Reparaturpauschale nach der Regel der Anlage 2a/2b zurückzuerstatten. c) Wechsel des Hörgeräteakustikers Wechselt der Versicherte innerhalb des Versorgungszeitraums zu einem anderen Hörgeräteakustiker, regeln die beteiligten Hörgeräteakustiker den Ausgleich im Innenverhältnis untereinander. Für die Höhe des Ausgleichs gilt die Regelung der Anlage 2a/2b entsprechend. Können sich die Hörgeräteakustiker nicht über eine Verrechnung auf der Basis dieses Vertrages verständigen, sind die Krankenkassen berechtigt, den Aus- Seite 6 von 16

7 gleich dergestalt vorzunehmen, dass sie beim abgebenden Hörgeräteakustiker die auszugleichenden Beträge mit zukünftigen Forderungen verrechnen können. Der die Versorgung übernehmende Hörgeräteakustiker erhält von der Krankenkasse eine Gutschrift in Höhe der Regelung nach Anlage 2a/2b. Für den damit verbundenen Aufwand berechnen die Krankenkassen eine Kostenpauschale in Höhe von je Fall, die sie ebenfalls mit den künftigen Forderungen des abgebenden Hörgeräteakustikers verrechnen können. Diese Regelung gilt auch für diejenigen Reparaturpauschalen, die vor Abschluss dieses Vertrages ausgezahlt wurden, soweit der Leistungserbringerwechsel nach in Kraft treten dieses Vertrages erfolgt. d) Veräußerung Gesamtrechtsnachfolge Veräußert ein Hörgeräteakustiker sein Unternehmen oder eine Betriebsstätte seines Unternehmens, tritt der Käufer in alle Rechte und Pflichten, die sich aus diesem Vertrag ergeben, ein. Die Veräußerung ist den Krankenkassen unverzüglich anzuzeigen. e) Betriebsaufgabe / Insolvenz Stellt ein Leistungserbringer die Geschäftstätigkeit in einer oder mehreren Betriebsstätten oder des ganzen Unternehmens ein, so haben die teilnehmenden Krankenkassen gegenüber diesem Hörgeräteakustiker einen Erstattungsanspruch. Für die Höhe des Erstattungsanspruchs gelten die Regelungen nach Anlage 2a/2b entsprechend. Der Hörgeräteakustiker hat die Einstellung seiner Tätigkeit unverzüglich nach seiner Entscheidung, spätestens jedoch 2 Monate vor Einstellung der Geschäftstätigkeit den Krankenkassen zu melden. Wenden sich Versicherte, die von der Betriebsaufgabe betroffen sind, an andere Hörgeräteakustiker, so haben diese Anspruch auf Kostenerstattung gegenüber den teilnehmenden Krankenkassen für jedes noch nicht in Anspruch genommene Versorgungsjahr. Es gilt die Regelung nach Anlage 2a/2b. Nach Ablauf von sechs Jahren bedarf die Ausführung von Reparaturen an Hörsystemen der vorherigen Zustimmung der Krankenkasse, sofern der Anteil der Krankenkasse an den Reparaturkosten brutto übersteigt. Das gleiche gilt für Reparaturen an Hörsystemen, für die keine pauschale Abgeltung für Reparaturleistungen gezahlt wurde. Seite 7 von 16

8 Anlage 1 zur Vereinbarung über die Abgabe von eigenanteilsfreien Hörsystemen Zusatzvereinbarung über die Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit Hörsystemen unbesetzt Seite 8 von 16

9 Anlage 2a Tarifkennzeichen/Abrechnungscode (AOKs mit Vertrag über die pauschale Vergütung von Reparaturleistungen und Versorgungsverträgen auf Landesebene in Höhe von 420 ) Vergütungsvereinbarung Kurzbezeichnung Abschlag in bei Nachlieferung von verlorengegangenen oder unbrauchbar gewordenen Hörhilfen innerhalb von 6 Monaten nach Abschluss der Anpassung ( , , ) bis ab AOK Rabatt je Hörsystem (nur bei der Abrechnung mit der AOK auszuweisen) bis ab prozentualer Abschlag in für das zweite Hörsystem bei beidohriger (binauraler) Versorgung bis ab Hilfsmittel - Positionsnummer eigenanteilsfreier Vertragspreis Kennzeichen Hilfsmittel ( Anlage 3 zum DTA) 04, 10, 11 00, 04, 10, 11 00, 04, 10, Reparaturpauschale zur Abgeltung von Reparaturleistungen für Hörsysteme und Otoplastiken sowie der Folgeversorgung mit Otoplastiken für die Produktgruppen n n für die Dauer von 6 Jahren beginnend mit Abschluss der Anpassung Rückvergütung der Reparaturpauschale bei vorzeitiger Beendigung der Versorgung für jedes nicht in Anspruch genommene Versorgungsjahr (beginnend ab dem 2. Jahr) innerhalb des sechsjährigen Versorgungszeitraums Die ermittelten Beträge sind Höchstpreise. Sie beinhalten die gesetzliche Mehrwertsteuer. Sollte sich der Mehrwertsteuersatz um mindestens 1,0 v.h. erhöhen, ändern sich die Vertragspreise automatisch entsprechend. In diesem Fall stellt der Hörgeräteakustiker gleichzeitig die bis zu dem Stichtag der Mehrwertsteuererhöhung zuzuordnenden wirtschaftlich abgrenzbaren Teilleistungen der Reparaturpauschale den AOKs separat in Rechnung. Seite 9 von 16

10 Anlage 2b Tarifkennzeichen/Abrechnungscode (AOKs mit Vertrag über die pauschale Vergütung von Reparaturleistungen und bundeseinheitlichen Festbeträgen als Vergütung in Höhe von 421,28 ) Vergütungsvereinbarung Kurzbezeichnung Abschlag in bei Nachlieferung von verlorengegangenen oder unbrauchbar gewordenen Hörhilfen innerhalb von 6 Monaten nach Abschluss der Anpassung ( , , ) bis ab AOK Rabatt je Hörsystem (nur bei der Abrechnung mit der AOK auszuweisen) bis ab prozentualer Abschlag in für das zweite Hörsystem bei beidohriger (binauraler) Versorgung bis ab Hilfsmittel - Positionsnummer eigenanteilsfreier Vertragspreis Kennzeichen Hilfsmittel ( Anlage 3 zum DTA) 04, 10, 11 00, 04, 10, 11 00, 04, 10, Reparaturpauschale zur Abgeltung von Reparaturleistungen für Hörsysteme und Otoplastiken sowie der Folgeversorgung mit Otoplastiken für die Produktgruppen n n für die Dauer von 6 Jahren beginnend mit Abschluss der Anpassung Rückvergütung der Reparaturpauschale bei vorzeitiger Beendigung der Versorgung für jedes nicht in Anspruch genommene Versorgungsjahr (beginnend ab dem 2. Jahr) innerhalb des sechsjährigen Versorgungszeitraums Die ermittelten Beträge sind Höchstpreise. Sie beinhalten die gesetzliche Mehrwertsteuer. Sollte sich der Mehrwertsteuersatz um mindestens 1,0 v.h. erhöhen, ändern sich die Vertragspreise automatisch entsprechend. In diesem Fall stellt der Hörgeräteakustiker gleichzeitig die bis zu dem Stichtag der Mehrwertsteuererhöhung zuzuordnenden wirtschaftlich abgrenzbaren Teilleistungen der Reparaturpauschale den AOKs separat in Rechnung. Seite 10 von 16

11 Anlage 2c Tarifkennzeichen/Abrechnungscode AOK Brandenburg AOK Sachsen-Anhalt AOK Schleswig-Holstein ab 1. Mai 2007 (AOKs ohne Vertrag vom 1. Juli 1999 über die pauschale Vergütung von Reparaturleistungen und bundeseinheitlichen Festbeträgen als Vergütung in Höhe von 421,28 ) Vergütungsvereinbarung Kurzbezeichnung Hilfsmittel - Positionsnummer eigenanteilsfreier Vertragspreis Kennzeichen Hilfsmittel ( Anlage 3 zum DTA) Abschlag in bei Nachlieferung von verlorengegangenen oder unbrauchbar gewordenen Hörhilfen innerhalb von 6 Monaten nach Abschluss der Anpassung ( , , ) ab , 10, AOK Rabatt je Hörsystem (nur bei der Abrechnung mit der AOK auszuweisen) ab , 04, 10, prozentualer Abschlag in für das zweite Hörsystem bei beidohriger (binauraler) Versorgung ab , 04, 10, 11 Die ermittelten Beträge sind Höchstpreise. Sie beinhalten die gesetzliche Mehrwertsteuer. Sollte sich der Mehrwertsteuersatz um mindestens 1,0 v.h. erhöhen, ändern sich die Vertragspreise automatisch entsprechend. Seite 11 von 16

12 Anlage 3 Reparaturpreisliste unbesetzt Seite 12 von 16

13 Datenfeld Versicherter / Angaben Krankenversichertenkarte Datenfeld Leistungserbringer (Absender) / Name Adresse IK Anlage 4 Versorgungsanzeige des Hörgeräteakustikers Schlüssel "Leistungserbringergruppe": xxx Der/Die vorgenannte Versicherte hat sich zwecks Hörsystemversorgung an uns gewandt. Aufgrund der ermittelten Kenndaten des Gehörs kann der/die Versicherte voraussichtlich mit Hörsystemen versorgt werden. Erstversorgung Folgeversorgung Versorgungsart: rechts links beidohrig Wir bitten Sie deshalb, die nachstehende Zustimmung auszufertigen. Falls ein Versicherungsverhältnis nicht besteht, wird gleichfalls um Nachricht gebeten. Datum Stempel Unterschrift des Hörgeräteakustikers Entscheidung der Krankenkasse Vorbehaltlich der Vorlage der für die Indikationsstellung nötigen Informationen (Ton- und Sprachaudiogramm) wird hiermit eine Hörsystemversorgung bewilligt. Es besteht kein Versicherungsverhältnis Die Kostenübernahme wird nicht genehmigt, weil: Datum Stempel der Krankenkasse Unterschrift der Krankenkasse Seite 13 von 16

14 Datenfeld Versicherter / Angaben Krankenversichertenkarte Datenfeld Leistungserbringer (Absender) / Name Adresse IK Anlage 5 Versichertenerklärung zur Hörsystemversorgung Erwachsene Angaben des Hörgeräteakustikers Hilfsmittelnummer des Hörsystems Hilfsmittelnummer des Hörsystems Datum Unterschrift und Stempel Erklärung zu Mehrkosten Ich bin über das qualitativ hochwertige Angebot einer aufzahlungsfreien Versorgung (ohne Aufzahlung, ausgenommen der gesetzlichen Zuzahlung) im Rahmen der Festbetragsregelung informiert worden. Mit einer von mir zu leistenden höheren Vergütung bei einem Hörsystem mit privatem Eigenanteil (Hilfsmittelnummer siehe oben) bin ich einverstanden. Ich bin darüber informiert worden, dass die aus der Mehrleistung bei einem Hörsystem mit privatem Eigenanteil resultierenden Reparaturmehrkosten damit zu meinen Lasten gehen und erkläre mich bereit, diese zu übernehmen. Die Versicherteninformation habe ich erhalten. Datum Unterschrift des Versicherten Empfangsbestätigung Hiermit bestätige ich den Empfang des/der oben genannten Hörsystems/e. Empfangsdatum Unterschrift des Versicherten Seite 14 von 16

15 Anlage 6 Versicherteninformation In den vertraglichen Vereinbarungen zwischen der Bundesinnung der Hörgeräteakustiker und der AOK wurde für die Vergütung der Hörsysteme Vertragspreise vereinbart. Die Hörgeräteakustiker haben sich dabei verpflichtet, den Versicherten zwei aufzahlungsfreie Versorgungsvorschläge mit analogen oder digitalen Hörsystemen zu unterbreiten. Mit der Reparaturpauschale sind bei einer aufzahlungsfreien Versorgung für einen Zeitraum von 6 Jahren die Kosten für Reparatur und Wartungsleistungen sowie für den Ersatz der Otoplastik abgegolten. Es sei denn, die Versicherten haben die Reparatur oder den Ersatz aufgrund nicht bestimmungsgemäßen Gebrauches zu vertreten. Die Versicherten werden deshalb gebeten, alle erforderlichen Arbeiten an dem Hörsystem / den Hörsystemen möglichst durch den ausliefernden Hörgeräteakustiker durchführen zu lassen. Wählen die Versicherten eine andere als die vom Hörgeräteakustiker aufzahlungsfrei angebotene Versorgung, haben sie die Mehrkosten für das von ihnen gewählte Hörsystem und die Mehrkosten für Reparatur- und Wartungsleistungen selbst zu tragen. Es hat sich bewährt, dass schwerhörige Menschen jährlich einen HNO-Arzt zur Kontrolle aufsuchen. Seite 15 von 16

16 Anlage 7 Beitrittserklärung Die Beitrittserklärung wird hier nicht veröffentlicht. Seite 16 von 16

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