S C H M E R Z. Grundlagen Pathophysiologie Diagnostik Therapie. Dr. med. H. Heinrich Anästhesist Akupunktur - Caritas-Krankenhaus St.

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Ida Becker
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1 S C H M E R Z Grundlagen Pathophysiologie Diagnostik Therapie Dr. med. H. Heinrich Anästhesist Akupunktur - Caritas-Krankenhaus St. Josef Regensburg 1

2 Schmerz und Arbeitsunfähigkeit 20,35% aller AU-Tage gingen 2007 auf das Konto von Muskel-/Skelettleiden 56 % davon machten Rückenerkrankungen aus 6 AU-Tage dauert ein Erkrankungsfall im Schnitt 2

Rückenerkrankungen aus 6 AU-Tage dauert ein Erkrankungsfall im

3 3

4 Einfluß des Schmerzes auf den Patienten Physisch Kraftlosigkeit Schlafdefizit Erbrechen Appetitlosigkeit Verstopfung Psychisch Angst Depressionen Qual Wahrnehmungs-/Aufmerksamkeitsstörung Soziales Umfeld Rollen / Beziehungen Zuneigung Passivität Häufiges Aufsuchen des Arztes Arbeitsunfähigkeit Schmerz Geistig/ Intellektuelles Wohlbefinden Leiden, Motivationsverlust, Religiösität Schuldgefühle 4

Soziales Umfeld Rollen / Beziehungen Zuneigung Passivität Häufiges Aufsuchen des Arztes

5 Allgemeine Unterschiede zwischen akutem und chronischem Schmerz Akuter Schmerz Sinnvolle, evt. sogar lebenserhaltende Funktion Warnzeichen, das auf eine Gefahr aufmerksam macht Schmerzwahrnehmung löst entsprechende Schutzreaktion aus Förderung der Wundheilung durch Ruhigstellung Relativ einfache psychische Verarbeitung Große Akzeptanz durch Mitmenschen Beispiele: Verletzung, postoperativer Schmerz, Zahnschmerz Chronischer Schmerz Schmerz, der über die üblicherweise erwartete Heilungszeit anhält Keine Melde-, Schutz- und Heilfunktion Wird zur eigenständigen Schmerzkrankheit Physische, psychische und soziale Zermürbung Geringe Akzeptanz durch Mitmenschen Beispiele: Arthrose, Osteoporose, rheumatoide Arthritis, Phantomschmerz, Tumorschmerz, P-AVK Postzosterneuralgie 5

einfache psychische Verarbeitung Große Akzeptanz durch Mitmenschen Beispiele: Verletzung, postoperativer Schmerz, Zahnschmerz Chronischer Schmerz Schmerz, der über die üblicherweise erwartete

6 Schmerzursachen Nicht-tumorbedingte chronische Schmerzen Nozizeptive Schmerzen Lokalisation Art Beispiele Knochen entzündlich Osteomyelitis nicht-entzündlich Osteoporose Gelenke entzündlich Rheumatoide Arthritis nicht-entzündlich Arthrose Muskeln entzündlich Myositis, Polymyalgia rheumatica nicht-entzündlich Fibromyalgie Nozizeptiv-neurogene Schmerzen Periphere Gefäße nicht-entzündlich periphere AVK 6

Rheumatoide Arthritis nicht-entzündlich Arthrose Muskeln entzündlich Myositis, Polymyalgia

7 Schmerzursachen Nicht-tumorbedingte chronische Schmerzen Neurogene Schmerzen Lokalisation Art Beispiele Ausbreitungsgebiet neuralgisch Zoster- oder Trigeminusneuralgie eines oder mehrerer neuropathisch Polyneuropathie Nerven Denerviertes Deafferenzierungs- Phantomschmerz Körperteil schmerz 7

Zoster- oder Trigeminusneuralgie eines oder mehrerer neuropathisch

8 Freisetzung / Bildung von Schmerzmediatoren Gewebeschädigung Freisetzung Bildung Transmitter Ionen Kinine Prostaglandine ACH Histamin K + Bradykinin Prostaglandin E 2 H + 8

9 Prostaglandinsynthese Phospholipide (aus Membran) Arachidonsäure Cyclooxygenase I und II Prostaglandine Lipoxygenase Leukotriene Thromboxan A 2 9

10 Endogene algetische Substanzen physikalische Reize, mechanische Reize, Hitze afferente Faser Phospholipide Kortikosteroide Arachidonsäure Azetylsalizylsäure +Bradykinin Prostaglandin E sensibilisieren erregen direkt ändern Mikrozirkulation und Gefäßpermeabilität nozizeptorsensorische Nervenendigungen Blut- Substanz Pkapillare 10

+Bradykinin Prostaglandin E sensibilisieren erregen direkt ändern Mikrozirkulation

11 Schmerzbahnen / Schmerzprojektion A: A-delta- und C-Fasern (Schmerzafferenzen) B: Sympathische und motorische Efferenzen C: Vorderseitenstrang D: Formatio reticularis E: Aufsteigendes retikuläres aktivierendes System (ARAS) F: Hypophyse G: Thalamus H: Somatosensorischer Kortex I: Limbisches System 11

Vorderseitenstrang D: Formatio reticularis E: Aufsteigendes retikuläres

12 Erregungsübertragung und -verarbeitung Assoziationsareale Limbisches System Unspezifische thalamische Kerne Großhirn Zwischenhirn Periaquäduktales Grau, Raphekerne Vegetative Zentren, Schlaf- und Wachzentren Stammhirn Kl. II Kl. IV monoaminerges Deszendierendes Aδ Neuron C Nozizeptoren zum Thalamus enkephalines Neuron Rückenmark GABAerges Interneuron motorisches Neuron 12

Schlaf- und Wachzentren Stammhirn Kl. II Kl.

13 Schmerzhemmungs-Systeme 13

14 aus: Benninghoff A, Zenker W (ed.): MAKROSKOPISCHE UND MIKROSKOPISCHE ANATOMIE DES MENSCHEN. Urban und Schwarzenberg (1985) 13./14. Aufl. 14

15 15

16 Schmerzschwelle Einflußfaktoren wie Schlaflosigkeit Sorgen Angst Traurigkeit Introversion Depression Soziale Abhängigkeit Langeweile Isolation senken die Schmerzschwelle und führen zu stärkerer Schmerzwahrnehmung 16

Soziale Abhängigkeit Langeweile Isolation senken die

17 Neuroplastizität - Chronifizierung - Schmerzgedächtnis Rückenmark Synapse Substanz P Schmerzreiz Ca 2+ -Speicher Rezeptor L-Glutamat Ca 2+ Zellkern Gen überempfindliche Zellmembran neue Rezeptoren 17

18 KW0206/Vorlesungen/V08_Winkelmann-KW0206.pdf 18

19 Risikofaktoren für Schmerzkarriere AU länger als 4 Monate Niedriger Sozialstatus / Berufsqualifikation Geringe Arbeitszufriedenheit Vorausgegangene Bandscheiben-Op Psychische und soziale Schwierigkeiten Depressive Störungen Vermeidungsverhalten oder übertriebene Durchhaltestrategie Belastende Kindheit, etwa mangelnde emotionale Beziehung, geringe Geborgenheit, Misshandlungen, sexueller Missbrauch, häufiger Streit im Elternhaus oder Scheidung 19

Störungen Vermeidungsverhalten oder übertriebene Durchhaltestrategie Belastende Kindheit, etwa mangelnde

20 Schmerzanalyse Ort des Schmerzes Art des Schmerzes Zeitverlauf des Schmerzes Stärke der Schmerzen Veränderung der Schmerzwahrnehmung Weitere Symptome Zustand des Patienten (Schmerztagebuch) 20

21 Beurteilung der Schmerzintensität Verbal Rating Scale (VRS) Visuelle Analogskala (VAS) Kein Schmerz Leichter Schmerz Mäßiger Schmerz Starker Schmerz Numerische Analogskala (NAS) Sehr starker Schmerz Stärkster vorstellbarer Schmerz 21

22 Ziele der Schmerztherapie Schmerzreduktion Wiederherstellung der Funktionalität Soziale Integration Unabhängigkeit 22

23 Prinzipien der Schmerztherapie I Therapieplanung unter Berücksichtigung kausaler, symptomatischer und psychologischer Maßnahmen Schmerztherapie nach Prognose und Art der Erkrankung Effektive Therapie, d.h. Schmerzreduktion soweit wie möglich Regelmäßige Analgesiekontrolle (Schmerzskala) Anpassung bei unzureichender Wirkung 23

24 Prinzipien der Schmerztherapie II Zunächst Kausaltherapie Ausschöpfung nicht-medikamentöser Therapie-Optionen Einsatz möglichst langwirkender Analgetika + Schmerzspitzen-Medikation Konsequenter Einsatz von Co-Analgetika Prophylaxe von Nebenwirkungen durch geeignete Adjuvantien Schriftlicher Therapieplan (Patient, Angehörige) 24

25 Erweitertes WHO-Stufenschema der Schmerztherapie I. Kausaltherapie II. Regionalanästhesie / neurochirurgische Intervention III. Pharmakotherapie nach Stufenschema IV. Spinale Opioid-Therapie 25

26 Methoden der Schmerztherapie I Kausale Therapie Allgemeinmaßnahmen Physikalische / manuelle Methoden Ruhigstellung Lokaltherapie Massage, Bindegewebsmassage manuelle Lymphdrainage Kryotherapie, Thermotherapie Hydrotherapie Elektrotherapie 26

27 Methoden der Schmerztherapie II Neurochirurgie z.b. spinale Elektrostimulation, Nervendekompression Triggerpunktinfiltration Regionalanästhesie RM-nahe RA periphere RA Sympathikusblockade chem. Neurolyse 27

28 Methoden der Schmerztherapie III Medikamentöse Schmerztherapie WHO-Stufenschema der Schmerztherapie (III) Analgetika Starkes Opioid +/- Nichtopioidanalgetikum +/- Adjuvanz Beispiel Fentanyl-TTS, Oxycodon Morphin ret., Buprenorphin Persistierender/verstärkter Schmerz (II) Schwaches Opioid +/- Nichtopioidanalgetikum +/- Adjuvanz Persistierender/verstärkter Schmerz Tramadol, Dihydrocodein, Tilidin (+ Naloxon) (I) Nichtopioidanalgetikum +/- Adjuvanz Metamizol, Paracetamol, Acetylsalicylsäure, Ibuprofen, Diclofenac 28

29 Methoden der Schmerztherapie IV Medikamentöse Schmerztherapie 2 Co-Analgetika Antidepressiva, Neuroleptika, Tranquilizer, Carbamazepin, Gabapentin, Pregabalin, Antikonvulsiva, Corticosteroide, zentrale Muskelrelaxantien, Calcitonin, Clonidin Adjuvantien Laxantien, Antiemetika Grund-Regeln: wenn möglich orale Therapie; regelmäßige Einnahme; zusätzliche Bedarfsmedikation; auf NW achten; psych. Führung 29

30 Methoden der Schmerztherapie V Strahlentherapie Psychologische Methoden Hypnose Muskelrelaxation Krankengymnastik / Bewegung 30

31 Methoden der Schmerztherapie VI Phytotherapie z.b. Weidenrinde, ätherische Öle,... Naturheilverfahren z.b. Blutegel, Schröpfen Aderlaß Hautrötende Mittel (Rubefazientien) Neuraltherapie (vielleicht Überschneidungen mit Triggerpunktinflitration und Lokalanästhesie) (Homöopathie) 31

32 Methoden der Schmerztherapie VII Elektrostimulationsverfahren TENS Akupunktur 32

33 Physiologie der Schmerzhemmung durch Akupunktur Auf Rückenmarksebene erfolgt eine segmentale Hemmung der Schmerzreize durch nicht schmerzhafte Reize aus Muskelspindeln (Typ II und III), die von den Akupunkturnadeln kommen. (Noradrenalin, Serotonin, Endogene Opioide) Absteigende Hemmung der Hinterhomneurone (Monoamine: Serotonin, Noradrenalin) erfolgt durch Nervenreize vom Mittelhirn, vom periaquäduktalen Grau und von den Raphekernen (Enkephalin). Nervenreize von den Akupunkturnadeln wirken daneben auf den Hypothalamus und führen hier zu einer Beta- Endorphinausschüttung 33

34 Kopfschmerz incl. Migräne Diagnostische Abklärung incl. HNO, Augen, Zähne, Neurologie, Radiologie, Orthopädie Akupunktur: Du20, Di4, Di10, Elstim.: Ma36, Naima, Waima + locus dolendi-punkte am Kopf Pharmakotherapie: Paracetamol, ASS, NSAR Migräne: vorweg MCP, evtl. + Tramadol,... Migräne: evtl. Triptane, z.b. Sumatriptan (Imigran) Triptane (Frovatriptan, Almotriptan, Zolmitriptan, Naratriptan, Sumatriptan, Rizatriptan, Eletriptan), Tbl, Nasenspray 34

35 Rückenschmerz Diagnostische Abklärung incl. Radiologie, Neurologie, Orthopädie, Gynäkologie Physiotherapie Akupunktur: Du20, Di4, Di10, Elektrostimmulation: Bl locus dolendi - Punkte paravertebral TENS Pharmakotherapie: NSAR, ggf. + Tramadol, oder: Tilidin/Naloxon,... 35

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