Bachelorarbeit. Sandra Neu. Prozesskostenrechnung im Krankenhaus. Prof. Petra Riemer-Hommel, PH.D. Prof. Dr. Martin Knoll

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1 Prozesskostenrechnung im Krankenhaus Praktische Durchführung und deskriptive Darstellung anhand des klinischen Behandlungspfades laparoskopische Cholezystektomie Bachelorarbeit zur Erlangung des akademischen Grades Bachelor of Arts (B.A.) im Studiengang Management und Expertise im Pflege- und Gesundheitswesen an der Hochschule für Technik und Wirtschaft des Saarlandes Erstgutachterin: Prof. Petra Riemer-Hommel, PH.D. Eingereicht von Sandra Neu im Wintersemester am 04. November 2010 Zweitgutachter: Prof. Dr. Martin Knoll Matrikelnummer: Adresse: Flurstraße 2, Käshofen I

2 Inhaltsverzeichnis Abbildungsverzeichnis... IV Tabellenverzeichnis... V Anhangsverzeichnis... VII Abkürzungsverzeichnis... VIII 1 Einleitung Problemstellung Zielsetzung und Vorgehensweise Gegenwärtiger Kenntnisstand Begriffsdefinition und Erläuterung Clinical Pathway Laparoskopische Cholezystektomie Darstellung der Einrichtung und des klinischen Behandlungspfades Die Universitätsklinik des Saarlandes Klinischer Behandlungspfad laparoskopische Cholezystektomie Methodik der Kostenanalyse Vorgehensweise der Prozesskostenrechnung Retrospektive Prozesskostenrechnung Erster Schritt: Durchführung der Kostenanalyse von Standardfällen Datenerhebung und Datengrundlage Tätigkeitsanalyse, Aktensichtung und Materialanalyse Bezugsgrößenermittlung Kostenermittlung und Kostensatzbildung Rahmenbedingungen Durchführung der Kostenermittlung und Kostensatzbildung Ergebnisse Erster Schritt Darstellung der Teilprozesse des klinischen Behandlungspfades laparoskopische Cholezystektomie Leistungspfad vorstationär/ambulanz Leistungspfad vorstationär/op-tag minus 1 Tag Leistungspfad am OP-Tag/Aufnahmetag Leistungspfad am 1. post OP-Tag Leistungspfad am 2. post OP-Tag (Entlassungstag) II

3 7.3 Pfadkalkulation als retrospektive Prozesskostenrechnung der Standardfälle Personalkosten Sachkosten Sonstige Kosten Gesamtkosten DRG-Erlös Zweiter Schritt: Darstellung und Kosten der Nicht-Standardfälle Darstellung der Nicht-Standardfälle Gruppenzuteilung Ergebnisse der Aktensichtung - Nicht-Standardfälle Gegenüberstellung der Ergebnisse - Nicht-Standardfälle und Standardfälle Kosten pro weiterem Verweildauertag Gesamtkosten pro weiterem Aufenthaltstag Diskussion der Ergebnisse Schlussbetrachtung und Ausblick Literaturverzeichnis Eidesstattliche Erklärung Anhang III

4 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1 Die 5 Hauptprozessschritte des Lap. Galle-Pfad Abbildung 2 Berechnung Prozesskostensatz Abbildung 3 Alle Fälle aus dem Jahr 2008 mit der Hauptprozedur Abbildung 4 Leistungspfad vorstationär/ambulanz Abbildung 5 Leistungspfad vorstationär/op-tag -1 Tag (Ambulanz) Abbildung 6 Leistungspfad vorstationären/op-tag -1 Tag (Station) Abbildung 7 Leistungspfad OP-Tag/Aufnahmetag (Station prä OP) Abbildung 8 Leistungspfad OP-Tag (OP) Abbildung 9 Leistungspfad OP-Tag (Aufwachraum und Station post OP) Abbildung 10 Leistungspfad OP-Tag (Station post OP) Abbildung 11 Leistungspfad 1. post OP-Tag (Station) Abbildung 12 Leistungspfad 2. post OP-Tag/Entlassungstag (Station) Abbildung 13 Verteilung der Nicht-Standardfälle IV

5 Tabellenverzeichnis Tabelle 1 Bezugsgrößen Tabelle 2 Geräteübersicht und Anschaffungspreise Tabelle 3 Sterile Materialien und ihre Sterilisationseinheit Tabelle 4 Gesamtkosten der Bettenzentrale für das Jahr Tabelle 5 Instandhaltungskosten aus dem Jahr Tabelle 6 Kosten der Patientenversorgung (Beköstigung) im Jahr Tabelle 7 Anteilsmäßige Verteilung der Lebensmittelkosten Tabelle 8 Wäscheversorgung Preise pro Kilogramm Tabelle 9 Kilogrammangaben der Wäsche Tabelle 10 Personalkosten des Leistungspfad vorstationär/ambulanz Tabelle 11 Personalkosten des Leistungspfad vorstationär/op-tag minus 1Tag Tabelle 12 Personalkosten des Leistungspfad OP-Tag/Aufnahmetag Tabelle 13 Personalkosten des Leistungspfad 1. post OP-Tag Tabelle 14 Personalkosten des Leistungspfad 2. post OP-Tag/Entlassungstag Tabelle 15 Kosten Arznei-, Heil- und Hilfsmittel Tabelle 16 Kosten antimikrobielle Chemotherapeutika Tabelle 17 Kosten Infusionslösungen Tabelle 18 Kosten Thrombolytische und Blutgerinnungshemmende Mittel Tabelle 19 Kosten Verbandsmittel Tabelle 20 Kosten Narkose- und OP-Bedarf Tabelle 21 Kosten ärztliches und pflegerisches Verbrauchsmaterial Tabelle 22 Kosten Laborbedarf Tabelle 23 Kosten Bedarf EKG, EEG, Sonographie Tabelle 24 Kosten Desinfektionsmittel Tabelle 25 Ergebnis - Gerätekosten bei 2 Tagen Verweildauer Tabelle 26 Ergebnis - Kosten für die Sterilisation der OP-Materialien Tabelle 27 Ergebnis - Kosten für die Aufbereitung eines Bettes Tabelle 28 Ergebnis - Instandhaltungskosten bei 2 Verweildauertagen Tabelle 29 Kosten der Patientenversorgung/Beköstigung Tabelle 30 Wäscheversorgung bei einer Verweildauer von 2 Tagen Tabelle 31 Laborkosten Profil N1 am OP-Tag minus 1 Tag Tabelle 32 Blutgruppenbestimmung Tabelle 33 Laborkosten Profil N2 am OP-Tag V

6 Tabelle 34 Laborkosten Profil N1-OG am 1. post OP-Tag Tabelle 35 Kosten der Reinigung bei einer Verweildauer von 2 Tagen Tabelle 36 Gesamtkosten des CP "laparoskopische Cholezystektomie" Tabelle 37 Durchschnittserlös für DRG H08B im Jahr Tabelle 38 Gruppenzuteilung aller Fälle der Grundgesamtheit (n= 111) Tabelle 39 Gruppe G der Nicht-Standardfälle > 6 Verweildauertage (n= 13) Tabelle 40 Schnitt-Naht-Zeit der Nicht-Standardfälle Tabelle 41 Zeit - Einschleusung bis Ausschleusung der Nicht-Standardfälle Tabelle 42 Zeit - Vorbereitung Instrumente bis Schnitt der Nicht-Standardfälle Tabelle 43 Zeit - Aufräumen Instrumente der Nicht-Standardfälle Tabelle 44 Zeit - Lagerung der Nicht-Standardfälle Tabelle 45 Zeit - Entlagerung der Nicht-Standardfälle Tabelle 46 Transportzeit der Nicht-Standardfälle Tabelle 47 Aufenthaltszeit im Aufwachraum der Nicht-Standardfälle Tabelle 48 Darstellung der Ergebnisse - Nicht-Standardfälle im Vergleich zu den Standardfällen Tabelle 49 Gegenüberstellung der Zeiten Standardfälle und Nicht-Standardfälle Tabelle 50 Arztkosten ÄD Chirurgie pro weiterem Verweildauertag Tabelle 51 Ist-Pflegeminuten des kompletten Aufenthaltes Tabelle 52 Pflegeminuten nach 6 PPR kompletter Aufenthalt Tabelle 53 Kosten PD Chirurgie pro weiterem Verweildauertag Tabelle 54 Sachkosten pro weiterem Aufenthaltstag Tabelle 55 Durchschnittskosten Labor pro weiterem Verweildauertag Tabelle 56 Gesamtkosten pro weiterem Aufenthaltstag VI

7 Anhangsverzeichnis Anhang 1 Screenshot - Ablaufdiagramm des Lap. Galle-Pfades Anhang 2 Screenshot - Pfadbearbeitung Anhang 3 Screenshot - Erläuterung zum Arbeitsschritt Anamnese/Diagnostik Anhang 4 Screenshot - Klinikleitfaden Cholezystolihiasis Anhang 5 Screenshot - Literaturangabe im Klinikleitfaden Anhang 6 Screenshot - Verlinkung zur Literaturquelle im Klinikleitfaden Anhang 7 Inhalte des Laparoskopie-Set Homburg Anhang 8 Grundgesamtheit - Hauptprozedur aus dem Jahr 2008 (n=111) 100 VII

8 Abkürzungsverzeichnis ÄD Ärztlicher Dienst ALAT (GPT) Glutamat-Pyruvat-Transaminase Amp. Ampulle ASAT (GOT) Glutamat-Oxalazetat-Transaminase ATS Antithrombosestrumpf bzgl. bezüglich bzw. beziehungsweise CO2 Kohlendioxid CP Clinical Pathway CRP C-reaktives Protein ca. circa Dfl. Durchstechflasche DGKMP Deutsche Gesellschaft für Klinisches Prozessmanagement e.v. DIN Deutsches Institut für Normung e.v. DRG Diagnosis Related Groups EDV Elektronische Datenverarbeitung EEG Elektroenzephalogramm EKG Elektrokardiogramm Euro ERCP Endoskopisch retrograde Cholangiopankreatographie etc. et cetera evtl. eventuell Fa. Familie ff folgende Fl. Flasche G-DRG German Diagnosis Related Groups ggf. gegebenenfalls GOÄ Gebührenordnung für Ärzte ha Hektar Hb Hämoglobin HIV Human Immundeficiency Virus Hkt Hämatokrit HZV Herzzeitvolumen i.d.r. in der Regel Inf. Infusion inkl. inklusive i.m. intramuskulär VIII

9 IT Informationstechnik i.v. intravenös kg Kilogramm KIS Krankenhausinformationssystem KST Kostenstelle Lap. laparoskopisch lmn leistungsmengenneutrale lmi leistungsmengeninduzierte Lsg. Lösung Max Maximum MCH Mittleres korpuskuläres Hämoglobin MCHC Mittleres korpuskuläre Hämoglobinkonzentration MCV Mittleres korpuskuläres Volumen Min Minute; Minimum ml Milliliter MPV Mittleres Thrombozyten-Volumen MS Microsoft MTD Medizinisch-Technischer Dienst NaCl Natrium chloratum OP Operation Pack. Packung Pat. Patient PC Personalcomputer PD Pflegedienst prä/post OP präoperativ/postoperativ p.o. per os PPR Pflege-Personalregelung PTT Partielle Thromboplastinzeit QS-Bogen Qualitätssicherungsbogen RDW red cell distribution width S. Seite SAP service access point s.c. subcutan Standabw. Standardabweichung STE Sterilisationseinheit Stk. Stück Tab. Tabelle Tbl. Tablette u.a. unter anderem IX

10 UKS usw. z.b. ZeQ ZOPV ZPM Universitätsklinikum des Saarlandes und so weiter zum Beispiel Zentrum für europäisches Qualitätsmanagement Zentrale OP Versorgung Zentrales Patientenmanagement X

11 1 Einleitung 1.1 Problemstellung In den letzten Jahrzehnten wurde das deutsche Gesundheitssystem mit zahlreichen Reformen konfrontiert. Dadurch ist ein fundamentaler Bewusstseinswandel eingetreten. Rückblickend wurde in den 70er Jahren durch das Selbstkostendeckungsprinzip, die entstandenen Kosten den Kliniken durch die Krankenkassen erstattet. Diese Zeiten gehören nun endgültig der Vergangenheit an. Wo früher die Ökonomisierung im Gesundheitssektor noch als unethisch galt wird sie heutzutage von allen Akteuren im Gesundheitswesen verlangt. Die Gesundheitspolitik nahm mit der Einführung des leistungsorientierten pauschalierenden Preissystems auf DRG-Basis im Jahr 2003 einen bedeutsamen Einschnitt in den Kliniksektor vor. Durch das neue Fallpauschalensystem (G-DRG-System 1 ) wurde das seit 1993 geltende Kostenerstattungsprinzip gedeckelter Budgets zu prospektiven, fallorientierten Entgelten umgestellt (Haubrock & Schär, 2009, S. 603 ff). Gleichzeitig kam es durch den Fortschritt in der Medizin, durch leistungsfähigere diagnostische und therapeutische Verfahren, die Reduzierung der Verweildauer und die Demographische Entwicklung zur erhöhten Leistungsdichte in den Krankenhäusern. Des Weiteren ist der Konkurrenzdruck und Wettbewerb am Gesundheitsmarkt, durch die zunehmende Bereitschaft und Fähigkeit der Konsumenten zwischen verschiedenen Angeboten zu wählen, in den letzten Jahren stetig gestiegen. Aufgrund dieses Hintergrundes müssen die Kliniken Strukturveränderungen vornehmen um ihre Wirtschaftlichkeit und ihr Leistungsspektrum zu verbessern, sowie eine qualitativ hochwertige Patientenversorgung zu gewährleisten. Diese Strukturveränderungen erfolgten bzw. erfolgen beispielsweise in der Reorganisation von Behandlungsabläufen sowie in der Spezialisierung des Leistungsspektrums (Haubrock & Schär, 2007, S. 167). Dadurch rücken die Qualitätsaspekte immer mehr in den Mittelpunkt. Die Vergütung von Krankenhausfällen durch DRG gibt den Erlösrahmen vor, an 1 G-DRG ist die Abkürzung für die englische Bezeichnung german diagnosis related groups. Hierbei handelt es sich um ein Fallpauschalensystem zur Leistungsabrechnung im Krankenhaus (Haubrock & Schär, 2009, S. 412). 1

12 dem sich die Kliniken orientieren müssen. Durch diese veränderte Vergütungssituation stehen die Krankenhäuser der Herausforderung gegenüber im Rahmen der Ihnen zur Verfügung stehenden Fallpauschalen eine bedarfsgerechte Gesundheitsversorgung zu bezahlbaren Preisen anzubieten um am Markt bestehen zu bleiben (Braun et al., 2005, S. 1186). Der Kostentransparenz der angebotenen Leistungen wird dabei eine bedeutsame Rolle zugesprochen. Der Weg zu qualitativ hochwertigen Leistungen zu bezahlbaren Preisen sowie zur Kostentransparenz kann nur beschritten werden, wenn die Prozesse und Prozessabläufe in den Kliniken analysiert und optimiert sind. Demzufolge stellen klinische Behandlungspfade eine optimale Lösung dar, Prozesse bzw. Prozessabläufe aufzuzeigen, um anschließend eine Kostenanalyse zu ermöglichen. Mit klinischen Behandlungspfaden können die Kliniken dem steigenden ökonomischen Druck begegnen (Greiling & Quint, 2010, S. 752). 1.2 Zielsetzung und Vorgehensweise Aufgrund der mit dem Wandel der Krankenhausfinanzierung einhergehenden Problematik rücken in der vorliegenden Arbeit mehrere Fragen in den Mittelpunkt. Wie hoch ist die Summe bestimmter angebotener Leistungen im Kliniksektor? Wie lassen sich die Kosten bestimmter Leistungen ermitteln und berechnen? Welche Vergütungen stehen den Kliniken für bestimmte Behandlungen in Zeiten der DRG zu? Decken die Erlöse durch die DRG auch die Kosten der Kliniken? Wie verhalten sich die Kosten der Kliniken wenn der geplante Behandlungszeitraum (die Verweildauer) der Patienten überschritten wird? Um der Klärung dieser Fragen näher zu kommen setzt sich diese Bachelor Arbeit in einem ersten Schritt das folgende Ziel: Die Analyse und Darstellung der ablaufenden Prozesse am konkreten Beispiel klinischer Behandlungspfad laparoskopische Cholezystektomie und Durchführung der Prozesskostenrechnung anhand dieses Pfades. Klinische Behandlungspfade zeigen standardisierte Behandlungsprozesse für einen bestimmten Fall und somit den Weg des Patienten von der Aufnahme bis zur Entlassung auf. Die Prozesskostenrechnung ermöglicht die Ermittlung der einzelnen Prozesse und somit die Berechnung der Prozesskosten. Der Weg des Patienten ist aufgrund 2

13 der Standardisierung beim Behandlungspfad laparoskopische Cholezystektomie relativ stringent und weist eine geringe Variationsbreite auf. Dadurch lassen sich die anfallenden Kosten für eine medizinische Behandlung analysieren und im Anschluss den Erlösen gegenüberstellen. Im zweiten Teil der Bachelorarbeit ist die Analyse und Darstellung der entstehenden Kosten bei Nichteinhaltung der geplanten Aufenthaltsdauer zielführend. Zur Bearbeitung beider Fragestellungen wird zuerst der gegenwärtige Kenntnisstand zur Kostenanalyse bzw. Kostenberechnung von Behandlungspfaden in Deutschland dargestellt. Darüber hinaus erfolgt zum besseren Verständnis eine Erläuterung zu den Begriffen Clinical Pathway und laparoskopische Cholezystektomie. Des Weiteren wird der für die Kostenanalyse herangezogene klinische Behandlungspfad laparoskopische Cholezystektomie und die Einrichtung der Datenerhebung beschrieben. Anschließend folgt die Methodenbeschreibung der Kostenanalyse. Zur Zielerreichung präsentiert diese Arbeit zu Beginn die ablaufenden Prozesse und Kosten des klinischen Behandlungspfades laparoskopische Cholezystektomie. Anhand der Prozesskostenrechnung von Standardfällen werden die Kosten ermittelt und dargestellt. Des Weiteren folgt im Anschluss die Analyse und Beschreibung der Nicht-Standardfälle. Letztlich werden die damit verbundenen Kosten bzw. Kostenänderungen aufgezeigt und dargestellt. Die Begriffe Fall und Patient werden in dieser Arbeit synonym verwendet. Jeder Patient stellt ein Krankenhausfall dar und umgekehrt. Dies verhält sich gleichermaßen bei den Begriffen Clinical Pathway, klinischer Behandlungspfad, Behandlungspfad und Pfad 2. Die im Folgenden verwendeten Berufs- und Personenbezeichnungen werden, um den Textfluss zu erhalten, geschlechtsneutral verwendet. Erscheint im Text die geschlechtsspezifische Form, so ist damit jeweils auch das andere Geschlecht gemeint. Um den Datenschutz nicht zu gefährden, erfolgt die Bereitstellung der Arbeit nur für die Verwendung im Rahmen eines Bachlor of Arts der Hochschule für Technik und Wirtschaft des Saarlandes. 2 Der Begriff und die Begriffsvielfalt von Clinical Pathways wird in Kapitel 3 Begriffsdefinition und Erläuterung auf der Seite 7 dieser Arbeit beschrieben. 3

14 2 Gegenwärtiger Kenntnisstand Bisher liegen im deutschsprachigen Raum keine Studien vor, in denen der komplette Behandlungsprozess von der Aufnahme bis zur Entlassung innerhalb eines definierten Clinical Pathway auf Tätigkeiten und Kosten untersucht wurde. Ebenso existieren in den Datenbanken Medline und Cochrane-Library keine Studien, die den klinischen Behandlungspfad laparoskopischen Cholezystektomie auf Kosten innerhalb eines DRG gesetzten Erlösrahmens untersucht haben. Verschiedene Autoren beschäftigten sich mit Kostenberechnungen in deutschen Kliniken. Meist bilden diese nicht die Tätigkeiten und Kosten anhand von Prozessschritten des kompletten Aufenthalts von der Aufnahme bis zur Entlassung bzw. anhand von Behandlungspfaden ab. Sie konzentrieren sich oftmals auf kostenintensive Teilprozesse bzw. Module. Braun et al. (2005, S. 1188) führten eine randomisierte Studie mittels eines Anästhesiemoduls exemplarisch am Behandlungspfad laparoskopische Prostatektomie durch und berechneten an diesem konkreten Beispiel die anfallenden Kosten. Das Aufzeigen der Kosten ermöglicht eine Gegenüberstellung der Erlöse. Mit der Einführung von Clinical Pathways geht auch eine Prozessoptimierung einher. Klinische Behandlungspfade, in denen Abläufe des Patienten von der Aufnahme bis zur Entlassung definiert sind, tragen wesentlich zu einer Prozessoptimierung bei (Martin et al., 2005, S. 495). Bauer et al. (2004, S. 414) berichten über die Prozessoptimierung der Patientenversorgung speziell im kostenintensiven Operationsbereich. Sie stellen die klinischen Abläufe anhand von SOPs 3 im Bereich der Anästhesie dar, um diese als Modul in den Behandlungspfad zu integrieren. Somit stellen Behandlungspfade eine optimale Möglichkeit dar die Gesamtprozesskosten zu ermitteln und diese den Erlösentgelten gegenüberzustellen. Behandlungspfade verknüpfen [ ] medizinische Leistungen mit ökonomischen Kenndaten ( Was kostet ein Pfad welche DRG-Erlöse stehen dem gegenüber? ) (Lohfert & Kalmár, 2006, S. 681). 3 SOP ist die Abkürzung für standard operating procedures. SOPs sind schriftlich niedergelegte Standardarbeitsanweisungen (Burchardi et al., 2004, S. 288). 4

15 Jonas & Bähr führten im Jahr 2004 eine Kostenanalyse der laparoskopischen Appendektomie mittels der Kostenträgerrechnung nach Kostenarten und Kostenstellen durch. Sie stellten die eigenen Daten derer von 140 weiteren Kliniken gegenüber. Dadurch fanden Jonas & Bähr heraus, dass die Erlöse für bestimmte DRGs die entstandenen Kosten in ihrer Klinik und im bundesweiten Durchschnitt nur zu 90% decken. Weitere Autoren (Braun et al., 2005; Roeder et al., 2003; Schilling et al., 2006, S. 966; S ff Torsello et al., 2002, S. 656 ff; S ff;) berichten über Kostenreduktionen durch die Prozessoptimierung und der Einführung von Clinical Pathways und der damit verbundenen Reduktion der Verweildauer. Ein Effekt, der infolge der Behandlungspfadeinführung fast immer zu verzeichnen ist, ist die Verweildauerreduzierung. Weil klinische Behandlungspfade die Abfolge aller Behandlungsleistungen neu strukturieren, können zeitliche Verzögerungen im Ablauf vermieden werden (Roeder & Küttner, 2007, S. 74). Optimal ablaufende klinische Prozesse, aufgrund des effizienteren Ressourceneinsatzes können die Verweildauertage ohne Qualitätseinbußen reduzieren und somit Kosten einsparen. Der Nutzen von klinischen Behandlungspfaden liegt sicherlich nicht nur in der Kostenreduktion. Die Kostensenkung ist ein Effekt der durch die Einführung solcher Pfade entsteht (Roeder & Küttner, 2006, S. 686). Dennoch ist die Kostenanalyse anhand klinischer Behandlungspfade, durch die detaillierte Auseinandersetzung mit den ablaufenden Prozessen einer Behandlung, eine optimale Lösung den Gesamtprozess und die damit verbundenen Kosten abzubilden. Die Prozesskostenrechnung ist mit dem Ablaufprinzip von Behandlungspfaden vergleichbar. Die einzelnen ablaufenden Prozesse eines klinischen Behandlungspfades lassen sich mit dieser Kostenberechnungsmethodik ermitteln und diese anschließend mit den entstandenen Kosten in Bezug setzen und berechnen. Die Prozesskostenrechnung orientiert sich an den einzelnen Prozessen der durchgeführten Leistungen der Klinik. Ein Prozess ist eine Kette von Aktivitäten, die auf die Erbringung einer bestimmten Leistung ausgerichtet sind (Koch, 2004, S.134). Der Prozess ist u. a. durch den Verbrauch von Ressourcen (Kosten) gekennzeichnet. Die Methode der Prozesskostenrechnung entstand in den USA aufgrund strategischer 5

16 Veränderungen des Umfeldes, wie beispielsweise die seit den 80er Jahren in den USA steigende Wettbewerbsintensivierung, die Veränderungen in der Kostenstruktur und der damit verbundenen Zwang zur Kostenreduktion, der technologische Fortschritt, etc. Den Grundstein für die Prozesskostenrechnung legten u.a. Cooper & Kaplan mit dem Activity-Based Costing Konzept (Coenenberg et al., 2009, S. 145). Vorteile dieses Systems liegen in der Kostentransparenz, in der verursachungsgerechten Verrechnung und in dem effizienteren Ressourcenverbrauch. Die Erfassung der Kosten erfolgt nicht bei jedem einzelnen Krankenhausfall aufs Neue. Wenn ein Prozess einmal abgebildet ist, wird davon ausgegangen, dass dieser Prozess bei vergleichbaren Fällen im Wesentlichen identisch verläuft (Haubrock & Schär, 2009, S. 345 ff; Hellmann, 2003, S. 49 ff; Greiling & Quint, 2010, S. 752). Diese ersten Ergebnisse des gegenwärtigen Kenntnisstandes beziehen sich nur auf die Literatur im deutschsprachigen Raum. Lange Tradition mit der Arbeit und Erfahrungen mit Clinical Pathways im DRG Kontext weisen Australien und die USA auf. In diesen Ländern hielt die DRG Einführung und der steigende Kostendruck schon Jahrzehnte vor Deutschland Einzug. Jedoch weisen auch die genannten Länder keine Studien auf, die am konkreten Beispiel des klinischen Behandlungspfades laparoskopische Cholezystektomie die Kosten mittels der Prozesskostenrechnung zu ermitteln versuchen. Wie auch in Deutschland werden in Amerika und Australien aufgrund des stetig wachsenden Kostendrucks die Kosten im Kliniksektor analysiert und Studien zu Clinical Pathways, hinsichtlich deren Nutzens, Kosten, Erfahrungen, usw. durchgeführt. Weitere Literaturergebnisse anderer Länder werden dieser Arbeit nicht zu Grunde gelegt, da sich der Kern dieser Ausführung auf Deutschland beschränkt. Außerdem unterscheiden sich die Gesundheitssysteme verschiedener Länder hinsichtlich des Regulierungsrahmens. Dieser steht jedoch nicht im Fokus dieser Arbeit. 6

17 3 Begriffsdefinition und Erläuterung 3.1 Clinical Pathway Durch die historische Entstehung der Clinical Pathways ging auch eine Begriffsvielfalt einher. Der Begriff Critical Pathway wurde bei Übernahme in das Gesundheitswesen zum Begriff Clinical Pathway abgewandelt. Der Ursprung des Clinical Pathway liegt in der Nutzung eines industriellen Verfahrens der sogenannten Netzplantechnik, die in den 50er Jahren des zwanzigsten Jahrhunderts in den USA und Frankreich entstanden ist. Die Netzplantechnik machte es, z.b. beim Schiffsbau, möglich komplexe Projekte, im Hinblick auf die Zeit und die Kosten zu planen, aktiv zu steuern und zu überwachen (Roeder & Küttner, 2007, S. 19). Heutzutage wird die Netzplantechnik als Planungsinstrument im Projektmanagementbereich herangezogen und unter der DIN definiert (Jendrosch, 1998, S. 36). Viele Jahre später in den 80er Jahren des 20. Jahrhundert, nach der Einführung eines fallpauschalierten Vergütungssystems in den Vereinigten Staaten, versuchte man mittels Pathwaykonzepten die Prozesse zu optimieren, um dem Kostendruck entgegenzuwirken. In den USA und in anderen Ländern werden seither multidisziplinäre Clinical Pathways entwickelt und genutzt um die Behandlungsqualität zu erhöhen und die Behandlungszeiten zu reduzieren. Zwanzig Jahre später befindet sich auch Deutschland in der Situation des Kostendruckes und das Interesse an Clinical Pathways ist sehr hoch. Unterschiedliche Autoren interpretieren und beleuchten Aspekte des Urkonzeptes in vielfacher Weise. In der deutschsprachigen Literatur werden viele Ausdrücke und Synonyme für den Begriff Clinical Pathway benutzt. Beispielsweise Behandlungspfad, klinischer Pfad, Patientenpfad, interdisziplinärer Behandlungspfad, interdisziplinärer Versorgungspfad, Patientenbehandlungspfad, Clinical Pathway bzw. Critical Pathway, usw. Auch wenn der Begriff Critical Pathway synonym für Clinical Pathway verwandt 4 DIN steht für Deutsches Institut für Normung e.v. und ist eine nationale Normungsorganisation in der Bundesrepublik Deutschland. Die Norm DIN 69900: (D) beschreibt die Netzplantechnik (Deutsches Institut für Normung). 7

18 wird ist er keinesfalls mit der multiprofessionellen Gesamtprozesssicht des Clinical Pathway gleichzusetzen. Im Ansatz des Critical Pathway stehen ausschließlich der kritische Pfad und die kritischen Pfadaktivitäten im Vordergrund, welche die Verweildauer beeinflussen können. Im Ansatz des Clinical Pathway stehen der gesamte Behandlungsprozess und alle damit verbundenen multidisziplinären Aktivitäten im Mittelpunkt (Roeder & Küttner, 2007, S. 19). Ebenso wie eine große Anzahl an Begrifflichkeiten in der Literatur beschrieben werden, besteht eine Vielzahl an Begriffsdefinitionen. Bis heute gibt es keine einheitliche nationale und internationale Begriffsdefinition von Clinical Pathway. Georg definiert die Clinical Pathways als interdisziplinäre Behandlungspfade oder pläne, die bei einer bestimmten Diagnose, Fallgruppe (DRG) oder Behandlungsform, innerhalb eines definierten Zeitrahmens und ergebnisorientiert, die effektiven und evidenzbasierten Interventionen aller Berufsgruppen festlegen. Ziel ist eine hochwertige, effiziente und berufsgruppenübergreifende Behandlung (George, 2006c, S ). Coffey und Richard definieren den clinical pathway wie folgt: Das in eine Reihenfolge bringen bzw. das Orden und Terminieren von gesundheitlichen Interventionen, in Zusammenarbeit aller zur Versorgung und Behandlung des Patienten benötigten Disziplinen wie Ärzte, Pflegekräfte, Apotheker und weiterem Gesundheitspersonal. In Deutschland definierte unter anderem Hellmann den klinischen Pfad als ein netzartiger, berufsgruppen übergreifender Behandlungsablauf auf evidenzbasierter Grundlage (Leitlinien), der Patientenerwartungen, Qualität und Wirtschaftlichkeit gleichermaßen berücksichtigt. Die Begriffe Clinical Pathway, Geplanter Behandlungsablauf (GPA) und Patientenpfad können synonym verwendet werden, sofern diese die genannten Kriterien beinhalten (Hellmann, 2002, S. 16). Kritisch anzumerken ist hier, dass der Begriff Patientenpfad missverstanden werden kann, wenn man berücksichtigt, dass der amerikanische Begriff Patient Pathway etwas anderes meint: nämlich einen Leitfaden zur Orientierung für den Patienten. Zusammenfassend lassen sich die klinischen Behandlungspfade als klinikspezifische, zielgerichtete Handlungsempfehlungen, die einen abteilungsübergreifenden Prozesscharakter besitzen und auf Wissen (Evidenz) basieren, 8

19 definieren. Klinische Behandlungspfade stellen [ ] einen lokalen konsentierten Standard der Patientenbehandlung einer definierten Fall- oder Behandlungsgruppe dar (Roeder et al., 2003, S. 1149). Somit helfen Clinical Pathways den neuen Anforderungen der Kliniken gerecht zu werden, indem diese eine effektive Möglichkeit darstellen klinische Prozesse zu verbessern. Dadurch wird eine verbesserte Qualität und ein effizienterer Ressourceneinsatz erzielt (Roeder et al., 2003, S ff). Mit der Prozessauseinandersetzung und des effizienteren Ressourceneinsatzes lassen sich anfallende Behandlungskosten verursachungsgerecht transparent darstellen und somit eine Kosteneinsparung erreichen. 3.2 Laparoskopische Cholezystektomie Unter laparoskopischer Cholezystektomie versteht man die endoskopische Totalentfernung der Gallenblase im Rahmen der minimal invasiven Chirurgie 5 Diese Operation erfolgt unter Vollnarkose. Zu Anfang, wenn sich der Patient in Narkose befindet, wird die Bauchhöhle über eine Punktionsnadel mit Kohlendioxid gefüllt. Dadurch erhält der Operateur genügend Übersicht und Bewegungsraum für die einzubringenden Spezialinstrumente. Als nächstes wird das Video-Endoskop (das Laparoskop) durch einen kleinen Schnitt am Nabelrand eingestochen und über zwei bis drei weitere Zusatzschnitte die chirurgischen Instrumente über Trokare in die Bauchhöhle eingeführt. Alle weiteren Vorgänge sind nun auf einem Fernsehbildschirm vergrößert dargestellt. Der Gallenblasengang (Ductus cysticus) und die daneben verlaufende Arterie (A. cysticy) werden zwischen zuvor angebrachten Metallclips durchtrennt. Die Gallenblase kann nun von der Leber abgelöst werden. Die Gallenblase wird dann über den Trokar am Nabelrand herausgezogen (Schumpelick et al., 2006, S. 213 ff). 5 Minimal invasive Chirurgie bedeutet videoassisitierte endoskopische Mikrochirurgie durch kleine Hautschnitte mit speziellen chirurgischen Instrumenten (Paetz et al., 2004, S. 8). 9

20 4 Darstellung der Einrichtung und des klinischen Behandlungspfades 4.1 Die Universitätsklinik des Saarlandes Am 01. Juni 1909 öffnete das heutige Universitätsklinikum des Saarlandes, damals als pfälzische Heil- und Pflegeanstalt in Homburg/Saar ihre Pforten. Die Heil- und Pflegeanstalt wurde 1922 zum Landeskrankenhaus. Im Jahre 1947 entstand auf dem Gelände des ehemaligen Landeskrankenhauses die Universität des Saarlandes. Das Klinikum ist eine Stätte für Lehre, Forschung und Krankenversorgung mit vielfältigen Verbindungen und Partnerschaften in der ganzen Welt, einer der größten Arbeitgeber in der Region und als größter Gesundheitsleistungsanbieter im Saarland bekannt (Köhler & Steudel, 2007, S. 6 ff). Das UKS besteht aus 36 Kliniken/Instituten und beschäftigt Mitarbeiter. Mit Planbetten und ambulanten Leistungen im Jahr 2007 ist das UKS das größte saarländische Krankenhaus (Universitätsklinikum des Saarlandes - Homepage). Eine der Kliniken des Universitätsklinikums ist die allgemeinchirurgische Klinik, in der die Datenerhebung zur vorliegenden Arbeit erfolgte. Sie steht unter der Leitung von Professor Dr. Dr. Martin Schilling. Dieser gehört weltweit zu den Pionieren in der Nutzung EDVgestützter klinischer Behandlungspfade. Seit Oktober 2004 werden diese ITgestützten Clinical Pathways, innerhalb des SAP 6 - KIS, in der Allgemeinchirurgie in Homburg eingesetzt. Neben dem klinischen Behandlungspfad der laparoskopischen Cholezystektomie werden bis zum heutigen Tage inklusive der kinderchirurgischen Behandlungspfade 41 CP` s im System produktiv eingesetzt. Für den reibungslosen Ablauf der IT-gestützten Clinical Pathways sorgt Herr Peter Jacob, der IT-Beauftrage der allgemeinchirurgischen Abteilung. Bei der Entwicklung, Implementierung und den damit verbundenen Schulungen und statistischen Auswertungen war und ist Herr Jacob maßgeblich beteiligt. Bei jedem Patienten, der zur Behandlung in der Allgemeinchirurgie erscheint, wird zuerst geprüft, ob dem Patienten mit seinem Krankheitsbild ein Pfad zugordnet werden kann. Ist dies der Fall, so verlaufen die Behandlung und der 6 Softwarehersteller 10

21 Aufenthalt des Patienten nach festgelegten und standardisierten Abläufen. Zur Durchführung der Behandlungen verfügt die Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie über 5 Operationssäle, eine Intensivstation in gemeinsamer Nutzung mit der Anästhesie und Unfallchirurgie mit 26 Beatmungsbetten, sowie Monitoring und Isoliermöglichkeiten. Des Weiteren über sechs Normalstationen einschließlich der Kinderchirurgie mit 97 Betten und über eine Interdisziplinäre Notaufnahmestation mit 10 Betten. Qualifizierte Pflegefachkräfte kümmern sich um die Versorgung der Patienten. Aktuell behandeln 10 Fachärzte und 16 Assistenzärzte die Patienten auf dem aktuellsten und modernsten Stand der Wissenschaft. Im Jahr 2008 behandelte die Allgemeinchirurgie Patienten stationär und Fälle ambulant (Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie - Homepage). Seit Oktober 2004 werden klinische Behandlungspfade innerhalb des SAP-Krankenhausinformationssystem, mit dem Modul i.s.h. med pathways der Fa. Siemens aus Berlin aktiv in der allgemeinchirurgischen Klinik des Universitätsklinikums Homburg eingesetzt. Mit der Implementierung ITgestützter Clinical Pathways wird das Ziel verfolgt Behandlungsprozesse zu optimieren und Kosten zu senken. Am Anfang standen drei klinische Behandlungspfade zur Verfügung, die vor der Implementierung zur ITgestützten Nutzung durch die allgemeinchirurgische Klinik definiert wurden. Bis heute kommen nun 41 allgemeinchirurgische und kinderchirurgische Behandlungspfade zum Einsatz. 4.2 Klinischer Behandlungspfad laparoskopische Cholezystektomie Die laparoskopische Cholezystektomie wurde als erster Behandlungspfad in das KIS der Klinik implementiert (Siemens, 2009, S. 15). Gerne wird dieser Pfad in der Homburger Allgemeinchirurgie auch als Lap. Galle-Pfad bezeichnet. Der Lap. Galle-Pfad gliedert sich, wie in Abbildung 1 dargestellt, in 5 Hauptprozessschritte. 11

22 vorstationär vorstationär Aufnahme= 1.post Entlassung= Ambulanz OP-Tag -1 OP-Tag OP-Tag 2.post OP-Tag Abbildung 1 Die 5 Hauptprozessschritte des Lap. Galle-Pfad In den folgenden Zeilen werden die einzelnen Prozessschritte des Lap. Galle- Pfades kurz erläutert (siehe Anhang 1, Seite 94). Die genauere Beschreibung der einzelnen Tätigkeiten werden in Kapitel 6 unter Punkt 6.2 der Tätigkeitsanalyse auf Seite 19 beschrieben. Der erste Kontakt mit dem Patienten findet vorstationär in der Ambulanz statt. Nach der Datenaufnahme, der ärztlichen Anamnese, der klinischen Untersuchung, dem Festlegen des Operationstermines und der Informationsgabe zum Ablauf der laparoskopischen Cholezystektomie, kehrt der Patient wieder nach Hause zurück. Einen Tag bevor die geplante Operation durchgeführt wird, erscheint der Patient wiederum in der Klinik. An diesem Tag werden die chirurgische und anästhesiologische Aufklärung, die Voruntersuchungen wie beispielsweise die Blutentnahme, das Vorstellen des Patienten auf Station und die OP- Vorbereitung durchgeführt. Der Patient geht wieder nach Hause und hat somit einige Stunden Zeit sich in seiner gewohnten Umgebung auf die ihm bevorstehende Operation vorzubereiten. Am nächsten Tag kehrt der Patient zu der zuvor vereinbarten Uhrzeit in die Klinik zurück. Auf der ihm zugeteilten Station wird er nun stationär aufgenommen. Nach den abschließenden OP- Vorbereitungsmaßnahmen wird die Operation durchgeführt. Schon am zweiten postoperativen Tag wird der Patient, wenn es sein gesundheitlicher Zustand zulässt, wieder nach Hause entlassen. Ab dem Zeitpunkt, an dem sich der Patient in der chirurgischen Ambulanz meldet und sein Krankheitsbild einem klinischen Behandlungspfad zuzuordnen ist, wird der Clinical Pathway gestartet. Alle nun folgenden Maßnahmen werden nach den vorgegebenen Tätigkeiten des Behandlungspfades durchgeführt. Anhang 2 (Seite 95) veranschaulicht die IT-gestützte Pfadbearbeitung. In der Statuszeile ist beispielsweise zu erkennen welche Arbeitsschritte schon getätigt wurden und welche noch durchzuführen sind. Ein Häkchen bedeutet erledigt, mit einem gelben Dreieck markierte Schritte sind Maßnahmen die an dem gleichen Tag noch getätigt und 12

23 erledigt werden müssen. Ein grünes Quadrat bedeutet dass diese Maßnahme an einem anderen Tag noch durchgeführt werden muss. Ein roter Kreis sagt aus, dass eine Tätigkeit noch nicht erledigt wurde, obwohl der Zeitpunkt an diesem die Tätigkeit stattfinden sollte, verstrichen ist. Die Zeile Gruppe in Anhang 2 zeigt die Hauptprozesse bzw. die Tage an, wie in Abbildung 1 (Seite 12) dargestellt. Klickt man beispielsweise den Klin Info Schritt an, geht ein neues Fenster auf, in diesem der zuvor markierte Schritt bzw. die Tätigkeit näher erläutert wird (siehe Anhang 3, Seite 96). Anhang 4 (Seite 97) zeigt evidenzbasierte Informationen des Klinikleitfaden Cholezystolithiasis. Zu diesen Informationen gelangt man durch drücken Link (Pfad). Diese Informationen sind mit Literaturangaben aufgeführt (siehe Anhang 5, Seite 98) und mit der Literaturquelle verlinkt. Drückt man nun die Literaturangabe an wird die Literaturquelle samt der Literatur in einem neuen Fenster aufgezeigt (siehe Anhang 6, Seite 99) (1) 7. 7 Die Bedeutung von (1) wird auf Seite 17 unter Punkt 6 dieser Arbeit erläutert. 13

24 5 Methodik der Kostenanalyse Seit der Gesundheitsreform im Jahr 2004 und der damit verbundenen Reform des Entgeltsystems müssen sich die Krankenhäuser eine Vorstellung darüber machen wo und in welchem Umfang in ihrem Unternehmen Kosten entstehen und wie diese zu den Erlösen zu bewerten sind. Die durch die Gesundheitsreform entstandene Wettbewerbsintensivierung und das damit verbundene Benchmarking sowie der Zwang zur Kostenreduktion machen eine prozessorientierte Kostenanalyse unabdingbar, um wirtschaftlich und kostenreduzierend zu arbeiten. Die Prozesskostenrechnung stellt ein geeignetes Instrument dar, um den neuen Anforderungen gerecht zu werden (Greiling, 2002, S. 467 ff). 5.1 Vorgehensweise der Prozesskostenrechnung Mit der Prozesskostenrechnung werden die Kosten des Gesamtprozesses (Tätigkeiten, Materialeinsätze u.a.) analysiert und transparent dargestellt. Darüber hinaus lassen sich die indirekten Kosten 8 ergänzend zu der traditionellen Kostenrechnung der Krankenhäuser besser auf die Leistungen bzw. Behandlungen zurechnen. Die Durchführung der Prozesskostenrechnung erfolgt in vier Schritten. In einem ersten Schritt sind alle Prozesse der Leistungserbringung zu bestimmen. Durch eine Tätigkeitsanalyse mittels Befragung, Dokumentenanalyse, sowie Rückgriff auf vorliegende Analyseergebnisse lässt sich der Gesamtprozess in einzelne Aktivitäten zerlegen und erleichtert beispielsweise die Bestimmung des Zeitbedarfs für die einzelnen Tätigkeiten. Hier ist darauf zu achten, dass nur die charakteristischen und wichtigsten Prozesse der Klinik abgebildet werden. Die vorstationäre Behandlung des Lap. Galle-Pfad in der chirurgischen Ambulanz in Homburg stellt beispielsweise einen Hauptprozess dar. Die durchgeführten Tätigkeiten dieser ambulanten Behandlung sind die Anamnese, die klinische Untersuchung, die Umfelddiagnostik, u.a. Wichtig bei der Tätigkeitsanalyse ist es zu untersuchen, ob sich Prozesse im Hinblick auf die Leistungsmengen und somit auf das Kostenvolumen veränderlich verhalten. Besteht ein Zusammenhang 8 Indirekte Kosten sind Gemeinkosten wie Kosten der Verwaltung, Abschreibungen, etc. 14

25 zwischen Leistungsmenge und Kosten der Kostenstelle werden diese Prozesse als leistungsmengeninduzierte (lmi) Prozesse bezeichnet. Leistungsmengenneutrale (lmn) Prozesse verhalten sich unabhängig zu der Leistungsmenge. Sie werden jedoch zur Unterstützung der leistungsmengeninduzierten Prozesse herangezogen. Im nächsten Schritt werden die Bezugsgrößen 9 bestimmt. Eine Maßgröße könnte beispielsweise die zeitliche Bindung des Personals während der Operation sein. Nach der Bezugsgrößenermittlung werden in den folgenden Schritten die Prozesskosten ermittelt. Dies kann z.b. durch die retrospektive 10 Ermittlung der Kosten des Vorjahres erfolgen. Sachlich zusammengehörige Teilprozesse, mit denselben Kosteneinflussfaktoren werden anschließend wieder zu kostenstellenübergreifenden Hauptprozessen verdichtet. Im letzten Schritt, zur Berechnung der Kosten, werden Kostensätze abgeleitet. Der Kostensatz gibt die Kosten pro einmaliger Durchführung des Teilprozesses an (Haubrock & Schär, 2009, S. 345 ff). Abbildung 2 zeigt die Berechnungsformel des Prozesskostensatzes. Prozesskosten Prozesskostensatz: = Kosten je Prozessmenge Prozessmenge Quelle: Küting & Lorson in Hellmann (2003, S. 107) Abbildung 2 Berechnung Prozesskostensatz 5.2 Retrospektive Prozesskostenrechnung Die im Rahmen dieser Arbeit durchgeführte Prozesskostenrechnung ist retrospektiv. Dies bedeutet: Während der Praktikumsphase des Studiums, welche von September 2009 bis Februar 2010 durchgeführt wurde, erfolgte die Tätigkeitsanlayse, die Materialanalyse und die Prozesskostenermittlung für die vorliegende Arbeit. Das Controlling der Klinik lieferte u.a. Kostenstellenblätter bezüglich der Personalkosten, der Materialkosten aus dem Jahr 2008, da diese 9 Bezugsgrößen sind Maßgrößen bzw. Einflussfaktoren, die das Kostenvolumen in denkostenstellen beeinflussen können (Haubrock & Schär, 2009, S. 392 ff) 10 Retrospectare stammt aus der lateinischen Sprache und bedeutet zurückschauend, rückblickend 15

26 Daten zum Praktikumszeitraum schon komplett abgeschlossen vorlagen. Dadurch basiert die Kostenermittlung auf Kostenangaben aus dem vorangegangenen Jahr Die Prozesskostenrechnung hat hier zum Ziel, Kosteninformationen über alle, während der Behandlung der Lap. Galle, ablaufenden Einzelprozesse zu gewinnen. 16

27 6 Erster Schritt: Durchführung der Kostenanalyse von Standardfällen Der folgenden Kostenanalyse liegen die Angaben der Mitarbeiter, die eigenen Beobachtungen und die Datenanalyse zu Grunde. Neben der Anlehnung an die bestehende Literatur werden im Folgenden auch die Angaben der Mitarbeiter, die eigenen Beobachtungen und die Datenanalyse berücksichtigt sowie dargestellt. Diese Quellen sind in den weiteren Abschnitten wie folgt gekennzeichnet: (1) = IT-Beauftragter der Allgemeinchirurgie und Praktikumsbetreuer (2) = Eigene Datenanalyse (Daten aus SAP-System) (3) = Eigene Beobachtungen und Angaben der Mitarbeiter (4) = Controlling-Abteilung (5) = Leitung der Zentralsterilisation der Chirurgie (6) = Küchenleitung (7) = Mitarbeiter des Zentrallabors 6.1 Datenerhebung und Datengrundlage Im Rahmen des 60 tägigen Praktikums des Studienganges Management und Expertise im Pflege- und Gesundheitswesen, welches vom bis zum in der Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie des Universitätsklinikums in Homburg absolviert wurde, fand die Datenerhebung für die Kostenanalyse statt. Ablauf des Praktikums Zu Beginn des Praktikums wurden die Strukturen der Allgemeinchirurgie/der Klinik und der klinischen Behandlungspfade, durch den Praktikumsbetreuer Herrn Jacob, dargestellt. Diese Strukturdarstelllung ist von großer Bedeutung, um potentielle Ansprechpartner und Anlaufstellen zu ermitteln, von denen die benötigten Daten und Informationen zur Kostenanalyse bezogen werden können. 17

28 Nach dieser kurzen Kennenlernphase wurden in einem ersten Schritt die benötigten Daten der zu untersuchenden Grundgesamtheit 11 ermittelt. Diese Daten übermittelte der Praktikumsbetreuer anhand des SAP-KIS. Durch eigene Beobachtungen und Gesprächen mit den Mitarbeitern erfolgten im zweiten Schritt die Analyse der Tätigkeiten der Mitarbeiter und die Materialanalyse die bei der Behandlung der laparoskopischen Cholezystektomie notwendig sind. Die eigenen Beobachtungen erfolgten stichprobenartig anhand der Hauptprozessschritte 12 durch Begleitung von Patienten, die im Zeitraum des Praktikums zur laparoskopischen Gallenentfernung in die Klinik eingewiesen wurden. Neben der Tätigkeits- und Materialanalyse fand parallel die Aktensichtung von Standardfällen mit einer laparoskopischen Cholezystektomie aus dem Jahr 2008 statt. Die Informationen aus den Patientenakten wurden zur Evaluation des Beobachteten herangezogen. Anschließend erfolgte die Kostenermittlung. Diese wurde über persönliche Gespräche mit den verantwortlichen Personen u.a. der Controlling-Abteilung des Hauses, der Küche, der Pflegedienstleitung, der Zentralsterilisation und der Wäscherei durchgeführt. Festlegung von Einschlusskriterien Zu Anfang der Untersuchung stand die Ermittlung aller Fälle mit der Hauptprozedur aus dem Jahr 2008 (siehe Anhang 8, Seite 100) 13. Anhang 8 zeigt dass im Jahr 2008 in der Allgemeinchirurgie der Universitätsklinik Homburg 111 laparoskopische Gallenentfernungen erfolgten. Des Weiteren wurden zur Kostenanalyse nur Fälle aus dem Jahr 2008 mit der DRG H08B 14 eingeschlossen, welche die folgenden Kriterien erfüllten: 11 Alle Fälle aus dem Jahr 2008 mit der Hauptprozedur Diese Prozedur steht für Cholezystektomie: Einfach, laparoskopisch: Ohne laparoskopische Revision der Gallengänge (Universitätsklinikum Münster). 12 vorstationär Ambulanz, vorstationär OP-Tag minus 1Tag, OP-Tag, 1. post OP-Tag, 2. post OP-Tag 13 Die Bedeutung der Fallnummerierung A1-A 26; 01-02; B1-B19; usw. wird in Kapitel 8 unter Punkt Seite 67 ff erläutert. 14 DRG H08B steht für laparoskopische Cholezystektomie ohne sehr komplexe Diagnose, ohne komplizierende Diagnose (InEK Fallpauschalenkatalog). 18

29 Patient ist nicht älter als 50 Jahre, Keine pflegerelevante bzw. DRG-relevante Nebenerkrankungen vorhanden Keine Mobilitätseinschränkungen Stationäre Behandlung nicht länger als 2 Tage Diese Betrachtung von Standardfällen vereinfacht eine erste Pfadkalkulation. Nach Prüfung der 111 Fälle, anhand der Einschlusskriterien, verblieben 26 Fälle (siehe Abbildung 3), die den Kriterien entsprachen. Die ermittelten Kosten anhand von Standardfällen stellen somit die Basiskosten dieses Pfades dar. Zu einem späteren Zeitpunkt besteht dann die Möglichkeit die Kosten zu analysieren, die durch verschiedene Kriterienvariationen des Alters, der Nebenerkrankungen, der Behandlungstage, usw. entstehen (2). Alle Fälle aus dem Jahr 2008 mit der Hauptprozedur (n= 111) Standardfälle Nicht-Standardfälle Abbildung 3 Alle Fälle aus dem Jahr 2008 mit der Hauptprozedur Tätigkeitsanalyse, Aktensichtung und Materialanalyse Wie in Kapitel 5 unter Punkt 5.1 beschrieben erfolgt im ersten Schritt der Prozesskostenrechnung die Prozessbestimmung. Die einzelnen Prozesse werden mittels der Tätigkeitsanalyse und der Aktensichtung ermittelt. Die Tätigkeitsanalyse findet durch Beobachtung und Befragung der Mitarbeiter der Klinik, die an der Behandlung des Patienten beteiligt sind, statt. In den Abbildungen 4 bis 12 (unter Punkt 7.1, S. 36 ff) werden die einzelnen Tätigkeiten in Leistungspfaden dargestellt. Zur Evaluation der beobachteten 19

30 und durch Befragung ermittelten Tätigkeiten wurde die Dokumentation der 26 Patientenakten herangezogen. Wie bereits bei der Tätigkeitsanalyse werden die verbrauchten Materialien mittels Beobachtung und Befragung der Mitarbeiter bei ihren Verrichtungen analysiert und durch die Aktensichtung der 26 Fälle evaluiert (3). Die Spalte A Standardfälle des beigefügten Faltblattes zeigt die Ergebnisse, welche aus den gefilterten Daten und Informationen der Dokumentation der Patientenakten stammen. Folgende kategorisierte Aktendaten wurden für die Evaluation der Tätigkeiten und Materialien herangezogen: Allgemeines (Alter, Pfad vorhanden?, Schweregrad, DRG, usw.) Präoperative Diagnostik Zugänge Prämedikation Zeiten im OP Anwesende im OP Technische Hilfsmittel im OP Verbrauchsmaterial und Sterilgut im OP Medikamente während der OP Medikamente Aufwachraum Aufenthalt in Aufwachraum Medikamente prä OP Medikamente OP-Tag (Station) Medikamente 1. post OP-Tag Medikamente 2. post OP-Tag PPR-Einstufung Weiteres pro Verweildauertag Die beobachteten Pflegetätigkeiten auf der Station der Standardfälle wurden des Weiteren mit den Angaben der PPR Dokumentation während der Akten- sichtung in eine MS Exceltabelle aufgenommen und evaluiert. Jedoch sind diese evaluierten Ergebnisse der Pflegetätigkeiten aufgrund der Datengröße in dieser Arbeit nicht aufgeführt. 20

31 6.3 Bezugsgrößenermittlung Im nächsten Schritt werden die Bezugsgrößen in den Kostenstellen bestimmt. Diese Bezugsgrößen dienen in der Prozesskostenrechnung als Basis für die Zurechnung der Gemeinkosten zum Behandlungsfall. Bei den Hauptprozessen werden diese Maßgrößen Cost Driver genannt. Durch diese Ermittlung können kostenintensive Bereiche aufgedeckt und Maßnahmen ergriffen werden. Personalkosten stellen beispielsweise einen großen Kostenfaktor dar. Für die Prozesskostenrechnung des Lap. Galle-Pfades können folgende Bezugsgrößen zur Anwendung kommen (siehe Tabelle 1). Tabelle 1 Bezugsgrößen Leistungsbereiche Aktivität/Prozess Bezugsgröße Zentrale Medizinische Dienste Labor Pathologie Zentralsterilisation Bettenzentrale Reinigungsservice Diagnose und Therapieleistungen, Beratungen Sterilisation von Materialien und Instrumenten Bettenreinigung und Aufbereitung Reinigungsleistungen Hausinterner Punktwert ( /Hausinterner Punkt) Hausinterner Wert ( /Untersuchung) Anzahl der zu sterilisierenden Materialien in STE ( /STE) Anzahl der Minuten ( /Bett) Verweildauer ( /Tag) Ambulanz ÄD-Chirurgie ÄD-Anästhesie Diagnose- und Therapieleistungen Zeitliche Bindung ( /Arztminute) MTD Verwaltungsleistungen Zeitliche Bindung ( /MTD-Minute) Funktionsdienst Ambulanz Pflegeleistungen, Zeitliche Bindung ( /Pflegeminute) Geräteabschreibungen Medizinischer Bedarf (Sachkosten) Geräte zur Durchführung diagnostischer und therapeutischer Leistungen Medizinischer Materialverbrauch zur Durchführung diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Leistungen Verweildauer ( /Tag) Anzahl der Materialien ( /Stück) 21

32 Instandhaltung Instandhaltungsleistungen Verweildauer ( /Tag) OP ÄD-Chirurgie ÄD-Anästhesie Funktionsdienst Anästhesie Diagnose- und Therapieleistungen Diagnose- und Therapieleistungen Zeitliche Bindung: Schnitt- Naht-Zeit ( /OP-Minute) Zeitliche Bindung: Einleitungs-, Ausleitungszeit ( /Anästhesieminute) Funktionsdienst OP Pflegeleistungen Zeitliche Bindung ( /OP-Minute) Wäscherei Medizinischer Bedarf (Sachkosten) Geräteabschreibungen Waschen Wäschebeschaffung Medizinischer Materialverbrauch zur Durchführung diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Leistungen Geräte zur Durchführung diagnostischer und therapeutischer Leistungen Nach Wäschegebrauch ( /kg) Anzahl der Materialien ( /Stück) Verweildauer ( /Tag) Instandhaltung Instandhaltungsleistungen Verweildauer ( /Tag) Normalstation ÄD-Chirurgie Diagnose- und Therapieleistungen Zeitliche Bindung ( /Arztminute) PD-Chirurgie Pflegeleistungen Zeitliche Bindung ( /Pflegeminute) Wäscherei Medizinischer Bedarf (Sachkosten) Physiotherapie Waschen Wäschebeschaffung Medizinischer Materialverbrauch zur Durchführung diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Leistungen Physiotherapeutische Leistungen Nach Wäschegebrauch ( /kg) Anzahl der Materialien ( /Stück) Zeitliche Bindung ( /Physiotherapieminute) MTD Verwaltungsleistungen Zeitliche Bindung ( /MTD-Minute) Küche/Beköstigung Essenszubereitung Anzahl der Essen ( /Tag) Instandhaltung Instandhaltungsleistungen Verweildauer ( /Tag) Eigene Darstellung in Anlehnung an Hellmann (2003, S. 65) 22

33 6.4 Kostenermittlung und Kostensatzbildung Rahmenbedingungen Die Kostendaten zur Berechnung der Personalkosten (PD Chirurgie, ÄD Chirurgie, MTD), der Materialkosten und der Gerätekosten (Abschreibungen) stammen aus dem Kostenstellenplanblatt (KST-Blatt) der Allgemeinchirurgie von 2008 sowie dem Abschreibungsgitter. Die genannten und die Daten zur Wäscheversorgung, wurden von der Controlling - Abteilung des Hauses zur Verfügung gestellt. Die Herausgabe weiterer benötigter Daten aus dem Jahr 2008, wie die Personalkosten des ÄD Anästhesie, des Funktionsdienstes (Ambulanz, OP, Anästhesie), der Physiotherapie, der Energie-, Strom und Wasserkosten, der Gebäudekosten, sowie der Kosten der Bettenzentrale wurden über die Clearingstelle der Universitätsklinik abgelehnt Durchführung der Kostenermittlung und Kostensatzbildung Personalkosten Folgende Personengruppen sind an der Behandlung des Patienten bei der laparoskopischen Cholezystektomie beteiligt und müssen in der Personalkostenermittlung und Berechnung berücksichtigt werden: Ärztlicher Dienst der Chirurgie (ÄD Chirurgie) Pflegedienst der Chirurgie (PD Chirurgie) MTD Chirurgie (Schreibkraft/Sekretär/in, Physiotherapeut/in) Funktionsdienst Anästhesie Funktionsdienst Ambulanz Funktionsdienst OP Ärztlicher Dienst der Anästhesie (ÄD Anästhesie) Physiotherapie Ärztlicher Dienst der Chirurgie (ÄD Chirurgie) Die Personalkosten des ÄD Chirurgie stammen aus dem Kostenstellenblatt der Allgemeinchirurgie aus dem Jahr Sie beinhalten neben dem Grundlohn und den Sozialabgaben auch Zuschläge für Bereitschaftsdienste, Ruf- 23

34 bereitschaftsdienste, Mehrarbeit, Weihnachts- und Urlaubsgeld, Zeitzuschläge und sonstige Zulagen. Die Bruttogesamtkosten beliefen sich im Jahr 2008 für den ÄD Chirurgie (Assistenzärzte, Fachärzte, Oberärzte; ohne Chefarzt) auf ,81 Euro. In diesem Jahr wurden 31,7 Arztstellen besetzt. Bei einer 42 Stunden Woche, 44 Wochen im Jahr 15 ergibt sich folgender Kostensatz: Jahresgesamtkosten ÄD Chirurgie (Jährliche Leistungszeit in Stunden x 60 x Arztstellen) = Arztkostensatz Chirurgie ,81 = 0,65 / Minute (42 x 44 x 60 x 31,7) Eigene Darstellung in Anlehnung an Hellmann (2003, S. 110) Pflegedienst der Chirurgie (PD Chirurgie) Zur Berechnung der Kosten des Pflegedienstes der Chirurgie wurden die Gesamtkosten des Personals der Normalstation, auf der die meisten Patienten im Jahr 2008 mit einer laparoskopischen Cholezystektomie ihren Aufenthalt hatten, verwendet. Diese Kostendaten stammen ebenfalls aus dem KST-Blatt der Allgemeinchirurgie und enthalten wie beim ÄD Chirurgie neben dem Grundlohn alle Zuschläge. Die Bruttogesamtkosten beliefen sich im Jahr 2008 beim PD der Station X auf ,76 Euro. Im Jahr 2008 wurden auf dieser Station 21,24 Pflegekräftestellen besetzt. Bei einer 38,5 Stundenwoche, 44 Wochen im Jahr (siehe Fußnote 15) ergibt sich folgender Kostensatz: Jahresgesamtkosten PD Chirurgie (Jährliche Leistungszeit in Stunden x 60 x PD-Stellen) = Pflegekostensatz Chirurgie ,76 = 0,39 / Minute (38,5 x 44 x 60 x 21,24) Eigene Darstellung in Anlehnung an Hellmann (2003, S. 111) Wochen abzüglich durchschnittlich 29 Urlaubstagen und 11 gesetzlichen Feiertagen 24

35 MTD der Chirurgie (Schreibkraft/Sekretär/in; Physiotherapeut/in) Diese Kosten wurden auf die gleiche Art und Weise ermittelt und berechnet wie die Kosten des ÄD und des PD der Chirurgie. Im Jahr 2008 beliefen sich die Bruttogesamtkosten des MTD der Chirurgie auf ,17 Euro und 5 Stellen wurden in diesem Jahr 44 Wochen mit einer Arbeitszeit von 38,5 Stunden / Woche beschäftigt. Somit ergibt sich ein Kostensatz für den MTD der Chirurgie im Jahr 2008 von 0,34 / Minute. Funktionsdienst OP, Ambulanz, Anästhesie Zur Berechnung der Personalkosten der Funktionsdienste wurden vom Controlling monatliche Durchschnittswerte aus dem Jahr 2008 übermittelt und nicht die genauen Kosten aus den jeweiligen Kostenstellen. Beispielsweise enthält der Durchschnittswert des Funktionsdienstes alle Kosten der Pflegekräfte im OP, der Pflegekräfte in der Ambulanz, der Pflegekräfte in der Anästhesie sowie des Personals in der Zentralsterilisation. Für den Funktionsdienst beliefen sich die monatlichen Durchschnittskosten im Jahr 2008 auf 3946,64 Euro brutto. Bei einer 38,5 Stunden Woche und durchschnittlich 3,7 Wochen im Monat 16 ergibt sich folgender Kostensatz: Bruttomonatskosten Funktionsdienst = Funktionsdienst - Kostensatz (monatliche Leistungszeit in Stunden x 60 ) 3946,64 (38,5 x 3,7 x 60) = 0,46 / Minute Eigene Darstellung Ärztlicher Dienst der Anästhesie (ÄD Anästhesie) Wie beim Funktionsdienst wurden auch hier nur die monatlichen Bruttodurchschnittskosten aus dem Jahr 2008, des gesamten ärztlichen Personals (ohne Chefärzte) der Klinik, vom Controlling geliefert. Diese Wochen im Jahr abzüglich Urlaub und Feiertage= 44 Wochen im Jahr/12 Monate= 3,7 Wochen im Monat 25

36 Monatsbruttokosten belaufen sich bei den Ärzten auf 6778,93. Bei einer 42 Stunden Woche und 3,7 Wochen im Monat ergibt sich folgender Kostensatz: Bruttomonatskosten Arzt = Arzt - Kostensatz (monatliche Leistungszeit in Stunden x 60) 6778,93 (42 x 3,7 x 60) = 0,73 / Minute Eigene Darstellung Materialkosten (Sachkosten) Die Ermittlung der Materialkosten erfolgt über das KST-Blatt der Allgemeinchirurgie pro Stück und nach der verbrauchten Menge. Alle Materialien die während der Behandlung des Patienten zum Einsatz kommen wurden durch die eigenen Beobachtungen und durch die Befragungen der Mitarbeiter ermittelt. Anhand der Dokumentation in den Patientenakten wurden hier nur die Materialien aufgenommen, die bei über 50 % aller 26 Standardfälle in 2008, verwendet wurden. Beispielsweise erhielten, wie im beigefügten Faltblatt 17 ersichtlich 23 von 26 Patienten am 1. post OP-Tag 18 das Medikament Pantozol 40 mg. Aus den Patientenakten wurde ersichtlich, dass 22 der 23 Patienten eine Tablette Pantozol 40 mg am Abend und ein Patient Pantozol 40 mg eine Tablette am Morgen und eine Tablette am Abend, erhielten. Zu berücksichtigen ist hier, dass die Dokumentationen auch Lücken aufweisen können. So können Materialien eventuell nicht dokumentiert worden sein. Jedoch wird anhand der Akten ersichtlich, dass es Materialien gibt die bei allen Patienten, also standardmäßig, zum Einsatz kommen. Zur Kostenermittlung wurden alle ermittelten Materialien zu verschiedenen Materialgruppen geordnet: Arznei-, Heil- und Hilfsmittel Antimikrobielle Chemotherapeutika 17 Spalte B Nicht-Standardfälle, Zeile Medikamente 1. post OP-Tag 18 post OP steht für postoperativ (nach der Operation); 1. post OP-Tag bedeutet der 1. Tag nach der Operation 26

37 Infusionslösungen Thrombolytische und blutgerinnungshemmende Mittel Verbandsmittel Ärztliches u. pflegerisches Verbrauchsmaterial Narkose und OP-Bedarf Laborbedarf Bedarf für EKG, EEG, Sonographie Desinfektionsmittel Wirtschaftsbedarf Verwaltungsbedarf Die Materialkosten in den einzelnen Materialgruppen werden im Ergebnisteil dieser Arbeit unter Punkt (Seite 55 ff) dargestellt und anhand von Einkaufspreisen der Klinik verrechnet. Hier ist anzumerken, dass für die Krankenhäuser geltende Einkaufspreise nicht mit den Preisen auf dem freien Markt zu vergleichen sind. Gerätekosten An dieser Stelle werden nur die Kosten teurer Geräte bzw. Geräteeinheiten ermittelt. Dazu zählen das Video-Kamerasystem, der Videoturm (Laparoskopie Einheit), der Anästhesie Arbeitsplatz, das Narkosegerät, das Patientenmonitoring, das EKG und das Ultraschallgerät. Das Video-Kamerasystem, der Videoturm, der Anästhesie Arbeitsplatz, das Narkosegerät und das Patientenmonitoring bestehen aus mehreren einzelnen Geräten und können nur als Geräteeinheit berechnet werden. Die Kosten der Geräte bzw. Geräteeinheiten stammen aus dem Anlagengitter der Controlling-Abteilung. Die Geräte werden im UKS jedes Jahr linear nach der Nutzungsdauer abgeschrieben. Tabelle 2 auf der folgenden Seite zeigt die Geräte und Geräteeinheiten mit den einzelnen Bestandteilen, der Nutzungsdauer und der Kosten der Anschaffung (4). Die Zuteilung der Gerätekosten auf den einzelnen Fall (Patienten) pro Behandlungstag erfolgt im Ergebnisteil dieser Arbeit. Die Ermittlung der Kosten weiterer Geräte, wie verwendete PC s, Drucker, Software, etc. gestaltet sich schwierig, da beispielsweise die Drucker seit

38 über Leasing betrieben werden und für die Computer das Rechenzentrum verantwortlich ist. Aus diesem Grund werden weitere Gerätekostenermittlungen hier nicht durchgeführt. Tabelle 2 Geräteübersicht und Anschaffungspreise Anlagenbezeichnung Nutzungsdauer in Jahre Anschaffungswert in Videoturm und Zubehör ,83 Endoskopie-Videorekorder Endoskopie-Videoprinter Endoskopie-Videomonitor Endoskopie-Spülpumpe Endoskopie-Kaltlichtgerät Endoskopie-CO2-Insufflator Anästhesie Arbeitsplatz ,60 Überwachungsmonitor-Sichtgerät Überwachungsmonitor Narkosearbeitsplatz Multiparameter-Modul Modulbox Einschub-Temp-Druck Einschub SpO2 Narkosegerät ,00 Narkosegerät Narkosemonitor Patientenmonitoring ,57 Überwachungsmonitor-Sichtgerät Überwachungsmonitor Modulbox Einschub-VueLink Einschub-Spo2 Einschub-Parameter-Server Einschub-HZV Einschub-Druck Einschub-Druck Einschub-BIS Video-Kamerasystem ,50 Kamera-Kontrolleinheit Endoskopie-Monitor-HDTV Endoskopie-Kamera Dokumentationssystem-AIDA EKG-Gerät ,16 EKG-Schreiber Ultraschallgerät ,16 Ultraschalldiagnosegerät Eigene Darstellung 28

39 Folgender Kostensatz wird zur Berechnung der Gerätekosten verwendet: Gesamtabschreibungen Geräte pro Jahr = Kostensatz pro Tag 365 Tage pro Jahr Eigene Darstellung Kosten der Zentralsterilisation Zur Ermittlung der Kosten, welche in der Zentralsterilisation anfallen, wurde ein Termin mit der leitenden Mitarbeiterin der Zentralsterilisation vereinbart. Bei einem Rundgang durch die Sterilisationsräume und durch Erläuterungen der Mitarbeiterin zu den Verfahrensabläufen der Sterilisation wurden Informationen zu den verwendeten Materialien und Kosten ermittelt. Bei einer laparoskopischen Cholezystektomie werden für die Operation folgende sterile Materialien verwendet: 1 Grundsieb Größe 30x30x60 1 LAP-Gallen Sieb Größe 30x30x60 1 Kochsalzschüssel 2 Lampengriffe 1 Mantel-Set 1 Zusatz-Set 1 Thorax-Set 1 Beintuch Lap. Schlauch Lap. Zubehör Das Grundsieb beinhaltet grundlegende Instrumente, die für die Durchführung einer Operation benötigt werden. Wie beispielsweise zwei Wundhaken nach Hösel, zwei Kocherhaken, chirurgische Pinzetten und viele weitere Instrumente. Im LAP-Gallen-Sieb sind Instrumente und Materialien enthalten die speziell für die lap. Gallenentfernung benötigt werden, z.b. Trokare, das Kaltlichtkabel, Faßzangen, etc. Die Kostenermittlung erfolgt über die Ermittlung der Sterilisationseinheiten (STE). Beispielsweise stellt das Grundsieb mit der Größe 30x30x60 (Höhe x Breite x Tiefe in cm) eine Sterilisationseinheit dar. Die 29

40 Sterilisationseinheit (Größe) und das Gewicht spielen eine Rolle bei der Beladung des Sterilisators. Um eine korrekte Sterilisation durchzuführen, wird der Sterilisator mit nur einer STE beladen. Eine STE, inklusive der Personalkosten und den Kosten für Strom und Wasser, kostet 45 (5). Tabelle 3 zeigt die benötigten Materialien inklusive ihrer STE-Zuweisung. Die Kostenberechnung der Sterilisation erfolgt im Ergebnisteil. Tabelle 3 Sterile Materialien und ihre Sterilisationseinheit Material Anzahl STE Grundsieb Größe 30x30x60 1 1/2 LAP-Gallen Sieb Größe 30x30x60 1 1/2 Kochsalzschüssel 1 1/4 Lampengriffe 2 je 1/8 Mantel-Set 1 1/12 Thorax-Set 1 1/7 Zusatz-Set 1 1/12 Beintuch 1 Nicht berücksichtigt Lap. Schlauch 1 Nicht berücksichtigt Lap. Zubehör 1 Nicht berücksichtigt Eigene Darstellung Kosten der Bettenzentrale Die Herausgabe der Gesamtkosten der Bettenzentrale aus dem Jahr 2008 wurde durch die Clearingstelle der Klinik abgelehnt. Jedoch liegen die Gesamtkosten aus dem Jahr 2005 vor. Diese stammen aus einer im Jahr 2005 an der Uniklinik durchgeführten Diplomarbeit zum Thema Istkostenanalyse der Patientenbehandlung und ihr Vergleich mit den zugehörigen DRG- Abrechnungen auf der Grundlage klinischer Behandlungspfade. Anhand der Gesamtkosten der Bettenzentrale aus dem Jahr 2005 und der jährlichen Inflationsrate bis 2008 werden die Gesamtkosten der Bettenzentrale ermittelt. Nach der Entlassung des Patienten wird das Bett in der Bettenzentrale neu hergerichtet. Der Zeitaufwand pro Bett liegt bei 10 Minuten. Im Folgenden zeigt Tabelle 4, die anhand der Inflationsrate (Statistisches Bundesamt - Destatis) angenommenen Gesamtkosten der Bettenzentrale für das Jahr Die Gesamtkosten im Jahr 2008 beliefen sich auf ,68 Euro. In Tabelle 27 im Ergebnisteil Seite 61 werden die Kosten pro Bett dargestellt. 30

41 Tabelle 4 Gesamtkosten der Bettenzentrale für das Jahr 2008 Kosten der Bettenzentrale Jahr Inflationsrate zum Vorjahr Kosten pro Jahr , ,60% , ,30% , ,60% ,68 Eigene Darstellung Folgender Kostensatz wird zur Berechnung verwendet: Jahresgesamtkosten Bettenzentrale = Kostensatz - Bettenzentrale (365 Tage x 24 Stunden x 60 min) Eigene Darstellung Instandhaltungskosten Damit die verschiedenen Geräte im OP und auf der Normalstation zur korrekten Versorgung des Patienten anwendbar sind, müssen sie gewartet und instand gehalten werden. Die Kosten für die Instandhaltung stammen aus dem KST- Blatt der Allgemeinchirurgie. Tabelle 5 zeigt die angefallenen Instandhaltungskosten des OPs und der Station aus dem Jahr Diese Kosten sind inklusive der Personalkosten und der Instandhaltungsmaterialien. Tabelle 5 Instandhaltungskosten aus dem Jahr 2008 Instandhaltungskosten 2008 OP ,58 Normalstation , ,86 Eigene Darstellung Folgender Kostensatz wird zur Berechnung verwendet: Jahresgesamtkosten Instandhaltung = Kostensatz pro Tag 365 Tage im Jahr Eigene Darstellung 31

42 Kosten der Patientenversorgung (Beköstigung) Die Informationen zu den Kosten der Beköstigung wurden über die Küchenleitung herangezogen. Die Leitung der Zentralküche des Homburger Universitätsklinikums kalkuliert jedes Jahr die Kosten für die Patientenversorgung. Die zu berücksichtigende Kostenarten und Eurobeträge der Kalkulation aus dem Jahr 2008 sind in Tabelle 6 dargestellt. Tabelle 6 Kosten der Patientenversorgung (Beköstigung) im Jahr 2008 Kostenart in Euro in % Personalkosten ,07 Energiekosten ,08 Sonstige Kosten (Abschreibungen, Instandhaltung, etc.) ,69 Lebensmittelkosten ,17 Kosten gesamt Patienten pro Jahr Bruttokosten / Tag incl. aller Kosten pro Tag 14,04 Bruttokosten / Tag nur Lebensmittel pro Tag 3,81 Quelle: (6) Die komplette Essensversorgung für einen Patienten am Tag kostet im Jahr ,04 Euro. Wenn der Patient, wie bei dem klinischen Behandlungspfad der laparoskopischen Cholezystektomie, am 2. post OP-Tag nur noch das Frühstück erhält, da er um 10 Uhr entlassen wird, müssen die Kosten der Lebensmittel anteilsmäßig berechnet werden. Tabelle 7 auf der folgenden Seite erläutert die anteilsmäßige Verteilung der Lebensmittelkosten beim Frühstück, Mittagessen und Abendessen. Am Beispiel des Patienten mit der Lap. Gallen Operation und der Entlassung am 2. Post OP-Tag, müssen von den 14,04 Euro/Tag, die 3,81 Euro/Tag für die Lebensmittel subtrahiert werden und anschließend die Kosten für ein Frühstück (1,01 Euro/Frühstück) wieder darauf addiert werden. Dies ergibt bei dem genannten Beispiel einen Preis für das Essen am 2. post OP-Tag von 11,24 Euro. In dieser Kalkulation sind nicht die Kosten für die Essensauslieferung enthalten. 32

43 Tabelle 7 Anteilsmäßige Verteilung der Lebensmittelkosten Frühstück Mittagessen Abendessen 4/15 von 3,81 6/15 von 3,81 5/15 von 3,81 = 1,01 = 1,52 = 1,26 Eigene Darstellung Kosten der Wäscherei Während des Aufenthaltes des Patienten in der Klinik wird Wäsche zur Verfügung gestellt, wie beispielsweise die Bettwäsche des Bettes auf der Normalstation und während der Operation die verwendeten Textilien der verschiedenen Sets (Mantel-Set, Zusatz-Set, Thorax-Set, Beintuch). Diese Textilien werden nicht für jeden Patienten neu angeschafft, sondern aufbereitet. Die Versorgung des Patienten mit Wäsche wird pro Kilogramm berechnet. Obwohl die Wäsche nicht für jeden Patienten neu angeschafft werden muss, wird an dieser Stelle zum Einen das Waschen und zum Anderen die Beschaffung neuer Wäsche getrennt voneinander überprüft. Die Informationen über das Gewicht der OP-Textilien stammen von einer Mitarbeiterin aus der zentralen OP Versorgung. Die Gewichte der Textilien, die auf der Normalstation verwendet werden sind selbst gewogen. Die Verrechnungspreise lieferte das Controlling. Die Verrechnungspreise und Gewichte sind in den Tabellen 8 und 9 aufgeführt. Die Berechnung pro Fall findet im Ergebnisteil statt. Tabelle 8 Wäscheversorgung Preise pro Kilogramm Wäscheversorgung / kg Verrechnungspreise Waschen ZOPV 5,15 Wäschebeschaffung ZOPV 1,18 Waschen sonstige Wäsche 1,15 Wäschebeschaffung sonstige Wäsche 0,17 Eigene Darstellung 33

44 Tabelle 9 Kilogrammangaben der Wäsche Wäsche ZOPV Gewicht in kg 1 Mantel-Set (1xabweisend+3xdicht) 3 1 Zusatz-Set 3 1 Thorax-Set 4,6 1 Beintuch 0,8 Gesamtgewicht Wäsche ZOPV 11,4 Wäsche sonstige Wäsche Gewicht in kg Bettwäsche, etc. 3 Eigene Darstellung Laborkosten Die Kosten für die Laboruntersuchung des Blutes beziehen sich auf einen hausinternen Punktwert. Dieser Punktwert wird jedes Jahr von einem Mitarbeiter des Zentrallabors ermittelt. Hausintern wird für die Berechnung der Laborparameter ein Wert von 1,4924 Cent/Punkt für 2008 genommen lag dieser Wert noch bei 1, Cent/Punkt. Dieser Punktwert kann jedes Jahr variieren. Werden überwiegend günstigere Analysen durchgeführt und die Anzahl der Gesamtanalysen steigt an, sinkt somit auch der Punktwert. Werden häufiger teurere Analysen bei gleicher Gesamtmenge durchgeführt, steigt der Punktwert. In diesem Punktwert sind die Kosten für die Reagenzien, die Wartung und die Personalkosten enthalten. Die Gebäudekosten sind nicht enthalten. Zur Berechnung der einzelnen Blutparameter werden die Punkte pro Parameter laut der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) 19 angenommen und mit dem hausinternen Punktwert multipliziert. An dieser Stelle eine Beispielrechnung am Blutparameter ASAT: GOÄ 40 Punkte * 5,82873 (2008) Cent/Punkt= 2,33 Hausintern 40 Punkte * 1,4924 (2008) Cent/Punkt= 0,60 Quelle: (7) Der Patient des Lap-Gallen Pfades erhält drei Blutentnahmen und eine Blutgruppenbestimmung. Die erste Blutentnahme und die Blutgruppen- 19 Die in dieser Arbeit verwendete GOÄ Punktwerte stammen vom Verband der privaten Krankenversicherung e. V. 34

45 bestimmung erfolgt am Tag vor der Operation, eine weitere Blutentnahme am OP-Tag und die letzte am 1. post OP-Tag. Die einzelnen zu bestimmenden Parameter und ihre Berechnung werden in den Tabellen 31 bis 34 im Ergebnisteil (Seite 62 ff) dargestellt. Kosten des UKS Services (Reinigung) Die Kosten für die Reinigung stammen aus dem KST-Blatt der Allgemeinchirurgie. Die Gesamtkosten der Reinigung beliefen sich im Jahr 2008 auf ,92 Euro. Diese Kosten sind im KST-Blatt auf der allgemeinen Kostenstelle der Allgemeinchirurgie aufgeführt. Eine Verteilung auf die einzelnen Kostenstellen wird nicht durchgeführt. Bei der Berechnung der Reinigungskosten wird eine Tagespauschale gebildet. Die Gesamtkosten aus dem Jahr 2008 für die Reinigung werden linear auf 10 Abteilungen (10 Kostenstellen im KST-Blatt) der Allgemeinchirurgie (OP, Ambulanz, Intensivstation, Normalstationen, u.a.) pro Tag verteilt und dem Fall pro Aufenthaltstag zugerechnet. Kosten der Pathologie Direkt nach der durchgeführten laparoskopischen Gallenentfernung wird die entfernte Gallenblase zum pathologisch - anatomischen Befunden in die Pathologie der Klinik gesendet. Das Befunden beinhaltet Material-, Geräte- und Personalkosten, diese bei der Kostenanalyse berücksichtigt werden müssen. Die Kosten der Befundung konnte an dieser Stelle nicht ermittelt und somit nicht berechnet werden. Energie-, Wasser- und Gebäudekosten der Allgemeinchirurgie Die Energie-, Wasser- und Gebäudekosten sind weitere Kosten die täglich bei der Behandlung des Patienten anfallen, und müssen bei der Kostenanalyse berücksichtigt werden. Die Herausgabe dieser Kosten von 2008 wurde durch die Clearingstelle der Klinik abgelehnt und können somit nicht ermittelt und berechnet werden. 35

46 7 Ergebnisse Erster Schritt 7.1 Darstellung der Teilprozesse des klinischen Behandlungspfades laparoskopische Cholezystektomie In den Abbildungen 4 bis 12 auf den folgenden Seiten werden die Teilprozesse des klinischen Behandlungspfades der laparoskopischen Cholezystektomie detailliert dargestellt und in den folgenden Abschnitten kurz erläutert. Bei allen Teilprozessen sind Minutenwerte hinterlegt, die durch Beobachtung an allen Behandlungstagen inklusive Beobachtungen im OP, stoppen der Zeit und durch Befragung der Mitarbeiter ermittelt wurden. Die Minutenwerte enthalten den Zeitaufwand der Durchführung der Tätigkeit, sowie den Aufwand für die Dokumentation, welche stets zeitnah mit der Tätigkeit durchgeführt wird Leistungspfad vorstationär/ambulanz Abbildung 4 (Seite 38) zeigt die Teilprozesse des Hauptprozesses vorstationäre/ambulante Behandlung. Durch die Überweisung des Hausarztes gelangen die Patienten in die Ambulanz der Homburger Universitätsklinik. Der Patient meldet sich in der Ambulanz an Schalter B. Zunächst liest eine Mitarbeiterin des MTD (Schreibkraft/Sekretär/in) die Versicherungskarte ein und nimmt die Daten im SAP-System auf. Danach druckt sie die Etiketten aus und richtet die Patientenakte. Nach der Datenaufnahme führt der Arzt die Anamnese durch. In diesem Anamnesegespräch stellt der Arzt Fragen zum aktuellen Krankheitserleben, zum Verlauf der Beschwerden, zu familiären Erkrankungen, zu früheren Erkrankungen, usw. Diese Angaben des Patienten während der Anamnese können dem Arzt einen Hinweis auf eine Erkrankung geben. Des Weiteren folgt eine klinische Untersuchung und eine Umfelddiagnostik (krankheitsspezifische und ergänzende Diagnostik). Zu einer ergänzenden Diagnostik innerhalb der Umfelddiagnostik zählen u.a. die Ultraschalluntersuchung des Bauches und die Blutentnahme mit Bestimmung der Parameter HIV- und Hepatitis. Vor der Durchführung der Umfelddiagnostik muss der Arzt prüfen, ob eventuell schon Befunde vom Hausarzt zur Verfügung stehen, um eine doppelte Untersuchung zu vermeiden. Eine Pflegekraft des Funktionsdienstes in der Ambulanz steht dem Arzt assistierend zur Seite. 36

47 Steht nach den diagnostischen Maßnahmen fest, dass dem Patienten die Gallenblase entfernt werden muss und wurde überprüft ob eine minimal invasive Entfernung der Gallenblase durchgeführt werden kann, wird der Patient an das ZPM (Zentrales Patientenmanagement) weitergeleitet. Im ZPM legt der Patientenmanager gemeinsam mit dem Patienten den OP-Termin und die damit verbundene stationäre Aufnahme fest. Er plant und koordiniert die Operationstermine und die Bettenbelegung. Während des Gesprächs mit dem Patienten legt der Patientenmanager den Fall im SAP-System an, ordnet den Pfad, falls möglich, dem Patienten zu und druckt den Aufklärungsbogen der laparoskopischen Cholezystektomie, sowie den Arztbrief mit Infos für den Hausarzt aus. Außerdem gibt er Informationen bezüglich der bevorstehende Operation, des Behandlungspfades, der Aufenthaltsdauer, das Absetzen und die Einnahme von Medikamenten, usw. Nach diesem Gespräch geht der Patient wieder nach Hause. Ein Tag vor dem nächsten Vorstellungstermin in der Ambulanz (1 Tag vor der Operation) setzt sich eine Mitarbeiterin des MTD telefonisch mit dem Patienten in Verbindung um den OP-Termin zu bestätigen (3). 37

48 Eigene Darstellung Abbildung 4 Leistungspfad vorstationär/ambulanz 38

49 7.2.2 Leistungspfad vorstationär/op-tag minus 1 Tag Abbildung 5 und 6 (Seite 41 und 42) zeigen die Teilprozesse am vorstationären /OP-Tag minus 1 Tag in der Ambulanz und auf der Station. Am Tag vor der geplanten Operation meldet sich der Patient zur vereinbarten Uhrzeit in der Ambulanz. Eine Mitarbeiterin des MTD begrüßt den Patienten und fragt im Gespräch nach weiteren erforderlichen Daten und der Medikamenteneinnahme. Anschließend sucht der Patient den Chirurgen und den Anästhesisten zur Aufklärung auf. Zeitgleich vervollständigt die MTD Mitarbeiterin die Daten im SAP-System, die Patientenakte und fordert evtl. schon vorhandene Befunde an. Während des Aufklärungsgesprächs überprüft der Chirurg, ob evtl. Gründe vorliegen, die gegen eine Operation am nächsten Tag sprechen, wie beispielsweise die Einnahme von gerinnungshemmenden Medikamenten. Nach dem Aufklärungsgespräch beim Chirurgen und beim Anästhesisten, meldet sich der Patient mit der unterschriebenen Einverständniserklärung zur Operation bei der MTD Mitarbeiterin der Ambulanz zurück. Diese fordert das Labor an, druckt die Etiketten und etikettiert die Blutentnahmeröhrchen. Im Anschluss führt eine Pflegekraft des Funktionsdienstes der Ambulanz die Blutentnahme durch und schreibt ein EKG des Patienten. Somit sind alle Voruntersuchungen abgeschlossen. Der Patient meldet sich ein letztes Mal bei der MTD Mitarbeiterin. Diese überprüft nochmals die Vollständigkeit der Befunde, teilt dem Patienten die Station und den Weg dorthin mit und gibt ihm Informationen bezüglich des Erhalts einer Fernseh- und Telefonkarte. Möchte der Patient eine Fernseh- und Telefonkarte kann er sich diese an einem Aufnahmeschalter besorgen. Anschließend stellt sich der Patient auf der Station vor. Nach der Begrüßung durch eine Pflegefachkraft der Station wird eine Pflegeanamnese durchgeführt. Während des Anamnesegespräches erhält der Patient Informationen zur OP-Vorbereitung. Der Patient kann, wenn er dies möchte, die Rasur des OP-Gebietes zu Hause durchführen oder am nächsten Morgen von einer Pflegekraft durchführen lassen. Zur Thromboseprophylaxe erhält der Patient eine Clexane-Spritze zur s.c. Injektion mit nach Hause, die er sich am Abend verabreichen muss. Führt er diese Injektion selbst durch, erhält der Patient noch Informationen zur korrekten Verabreichung von der Pflegekraft. 39

50 Zum Abführen erhält der Patient das Medikament Prepacol und Einnahmehinweise von der Pflegekraft. Heutzutage wird auf das Abführen vor der Laparoskopischen Cholezystektomie in der Homburger Allgemeinchirurgie sogar ganz verzichtet. Im Jahr 2008 gehörte das Abführen jedoch noch zur OP- Vorbereitung. Des Weiteren erhält der Patient noch Informationen, welche Art und Menge er an Essen und Getränken einen Tag vor der OP noch zu sich nehmen darf und ab welcher Uhrzeit er nüchtern bleiben soll. Die Pflegekraft trägt alle Unterlagen zusammen und überprüft diese auf ihre Vollständigkeit. Bevor der Patient nach Hause geht wird noch eine Uhrzeit für die stationäre Aufnahme am nächsten Tag in Abhängigkeit des OP-Programms vereinbart (3). 40

51 Eigene Darstellung Abbildung 5 Leistungspfad vorstationär/op-tag -1 Tag (Ambulanz) 41

52 Eigene Darstellung Abbildung 6 Leistungspfad vorstationären/op-tag -1 Tag (Station) Leistungspfad am OP-Tag/Aufnahmetag Abbildung 7 (Seite 43) zeigt den Ablauf am OP-Tag (= Aufnahmetag) auf der Station unmittelbar vor der Operation. Schon im Nachtdienst wird die Patientenakte gerichtet und auf ihre Vollständigkeit hin überprüft. Außerdem wird ebenfalls im Nachtdienst der Medikamentendispenser vorbereitet. Der Frühdienst richtet im vorgesehenen Zimmer das Bett und den Nachttisch. Der Patient meldet sich zur vereinbarten Uhrzeit auf der Station und bekommt sein Zimmer zugewiesen. Erst jetzt wird der Patient stationär im SAP-System aufgenommen. Hat der Patient die Rasur des OP-Gebietes selbst übernommen, so kontrolliert die Pflegekraft die Rasur. Wurde die Rasur nicht von ihm selbst durchgeführt, wird dies durch die Pflegekraft getätigt. Des Weiteren bekommt der Patient Hilfe beim Anlegen der Antithrombosestrümpfe (ATS) und ihm wird ein OP-Hemd zum Anziehen überreicht. Weitere Informationen bezüglich des Ablegens von Schmuck, etc. werden gegeben. Der Patient erhält jetzt das Sedativum, wie vom Anästhesisten verordnet und Informationen dazu. Bei solch einem Ereignis (Operation) kommen dem Patienten meist noch Fragen auf, die von der Pflegekraft beantwortet werden. 42

53 Ehe der Patient zur Operation abgerufen wird, legt die Pflegekraft das i.v. Antibiotikum Unacid (bei Penicillinallergie ggf. Ciprobay) bereit, welches mit in den OP gegeben wird und prüft zum letzten Mal, ob auch wirklich alle benötigten Befunde und Unterlagen vorhanden sind. Nach dem Abruf des Patienten zur Operation wird er in die Einschleusung des OPs transportiert und dort mit Hilfe des Funktionsdienstes des OPs auf den OP-Tisch umgelagert (3). Eigene Darstellung Abbildung 7 Leistungspfad OP-Tag/Aufnahmetag (Station prä OP) 43

54 Der Leistungspfad im OP wird in Abbildung 8 (Seite 45) dargestellt. Dieser Leistungspfad wird hier gesondert betrachtet, da im OP-Bereich viele Tätigkeiten der Mitarbeiter überlappend ablaufen. Eine OP Pflegekraft übernimmt den Patienten in der Einschleusung. Sie hilft beim Umlagern auf den zuvor vorbereiteten OP-Tisch und bringt den Patienten zum Einleitungsraum vorm Operationssaal. Dort bereiten der Anästhesist und die Anästhesiepflegekraft den Patienten zur Narkoseeinleitung wie folgt vor 20 : Monitoring anschließen i.v. Zugang legen (Verweilkanüle) Akte, Befunde und Laborwerte prüfen Präoxygenierung Narkose, Intubation und Beatmung Magensonde legen i.v. Sterofundingabe Während der Narkoseeinleitung richten 2 OP- Pflegekräfte die benötigten Instrumente steril her. Zur gleichen Zeit trifft auch der Operateur ein und bereitet sich steril vor 21. Ist der Patient in Narkose, wird er anschließend gelagert und steril mit Tüchern abgedeckt. Weiterhin wird eine Hautdesinfektion durchgeführt bevor die Operation startet. Nach der durchschnittlichen Operationszeit von 62 Minuten wird die Narkose durch das Anästhesieteam ausgeleitet, die Magensonde entfernt und der Patient vom Narkosearzt (Anästhesisten) und einer OP-Pflegekraft in den Aufwachraum gebracht. Der Anästhesist übergibt den Patienten inklusive Informationen über den OP- Verlauf an die Anästhesie-Pflegekraft. Während der Patient in den Aufwachraum transportiert wird, finden im OP die Aufräumarbeiten und Säuberung der Instrumente, des OP-Tisches und des Operationssaales statt. Beim nächsten Patient wird schon die Narkose eingeleitet. Alle OP-Zeiten und Materialien werden vom OP-Personal dokumentiert (3). 20 Die benötigten Medikamente und Materialien wurden schon im Vorfeld vorbereitet. 21 Chirurgische Händedesinfektion, steriler OP-Mantel anlegen, sterile Handschuhe anziehen. 44

55 Eigene Darstellung Abbildung 8 Leistungspfad OP-Tag (OP) 45

56 In Abbildung 9 (Seite 48) ist der weitere Verlauf nach der Operation aufgeführt. Der Patient verbringt im Durchschnitt ca. 52 Minuten im Aufwachraum. Dort wird er ständig durch die Anästhesiepflegekraft überwacht. Die Pflegekraft legt das Monitoring an und führt, mittels dessen und der Beobachtung des Patienten, eine kontinuierliche Vitalzeichenkontrolle (Blutdruck, Herzfrequenz, Pulsoxymetrie, Atmung) durch. Sie kontrolliert den Verband auf evtl. Blutungen hin und verabreicht bei Schmerzangaben des Patienten ein Schmerzmittel (i.d.r. Dipidolorgabe i.v.). Sind die Vitalzeichen stabil wird der Patient von einer Pflegekraft der Station wieder zurück in sein Zimmer transportiert. Eine erste Vitalzeichenkontrolle wird bei Ankunft auf der Station durchgeführt und in einer postoperativen Tageskurve dokumentiert. Insgesamt werden an diesem Tag im Durchschnitt noch sieben weitere Vitalzeichenkontrollen und zwei Verbandkontrollen durchgeführt. Des Weiteren gibt die Pflegekraft postoperativ Hilfe bei der kontrollierten Blasenentleerung (Steckbecken, Urinflasche bereitstellen und säubern). Ist der Wachheitsgrad des Patienten ausreichend hilft die Pflegekraft ihm an die Bettkante und begleitet ihn zur Toilette. Im Laufe des Tages leistet die Pflegekraft mehrmals Hilfe beim einfachen Lagern im Bett. Drei bis vier Stunden nach der Operation darf der Patient trinken und bekommt Getränke bereitgestellt. Sechs Stunden postoperativ wird eine Laborkontrolle durchgeführt. Die Pflegekraft fordert das Labor an und bereitet die Entnahmeröhrchen vor mit denen der Arzt die Blutentnahme durchführt. Am Abend hilft die Pflegekraft meist nochmals bei der Mobilisation zur Toilette. Bei dieser Gelegenheit findet auch eine Hilfestellung beim Umkleiden in die patienteneigenen Kleider und eine Einreibung mit Aktiv-Gel statt. Diese Einreibung des Rückens soll den Patienten zum tiefen Ein- und Ausatmen anregen und somit einer Pneumonie vorbeugen. Weitere Tätigkeiten an diesem Tag sind in Abbildung 10 (Seite 49) dargestellt. Der Patient erhält postoperativ auf der Station eine Volumengabe i.v. von etwa zwei Litern, bei Bedarf Schmerzmittel, ein Medikament gegen die Übelkeit, Pantozol p.o. und Clexane s.c. am Abend. Die Pflegekraft lässt sich die Anordnung der Medikamente vom Arzt geben, bereitet die Verabreichung vor, führt die s.c. Injektion und die i.v. Volumengabe durch. Täglich finden zwei Arztvisiten statt, jeweils vor- und 46

57 nachmittags. Bei der postoperativen Visite führen die Ärzte eine Wundinspektion durch und prüfen die Laborergebnisse. Jeden Tag findet beim Schichtwechsel der Pflegekräfte eine Übergabe statt. In der Regel befinden sich im Frühdienst fünf, in der Mittagschicht vier und in der Nacht 2 Pflegekräfte im Dienst. Am OP-Tag wird eine Übergabe für diesen Patienten von der Frühschicht zur Mittagschicht und eine weitere Übergabe von der Mittagschicht zur Nachtschicht durchgeführt. Die Pflegekräfte schauen in der Nacht des Öfteren in den Patientenzimmern nach dem Rechten, auch wenn sie nicht durch die Patientenklingel dazu aufgefordert werden (3). 47

58 Eigene Darstellung Abbildung 9 Leistungspfad OP-Tag (Aufwachraum und Station post OP) 48

59 Eigene Darstellung Abbildung 10 Leistungspfad OP-Tag (Station post OP) 49

60 7.2.4 Leistungspfad am 1. post OP-Tag Am 1. post OP-Tag erfolgen die in Abbildung 11 (Seite 51) dargestellten Tätigkeiten. An diesem Tag werden zweimal die Vitalzeichen, einmal am Morgen und einmal am Abend, kontrolliert. Am Morgen wird der Patient nochmals bei der Mobilisation unterstützt und während des restlichen Tagesverlaufes soll der Patient die Vollmobilisation selbstständig übernehmen können. Darüber hinaus erfolgen am Morgen ein Verbandswechsel, welcher die Pflegekraft durchführt, sowie eine Blutentnahme durch den Arzt. Bei dieser Blutentnahme wird neben dem Blutbild auch der Laborparameter Bilirubin ermittelt. Ein erhöhter Bilirubin-Wert könnte beispielsweise ein Anzeichen für eine Verletzung des Gallengangs oder für Residualsteine 22 sein, und erfordert weitere diagnostische und therapeutische Maßnahmen wie z.b. die endoskopisch retrograde Cholangiopankreationgraphie (ERCP) 23. Der Bilirubin- Wert kann jedoch auch durch die Narkose erhöht sein. Weitere Tätigkeiten an diesem 1. post OP-Tag sind die Medikamentengabe (Pantozol p.o., Clexane s.c. am Abend), das Essen bereitstellen und Abräumen, die Atemübung und Einreibung, die Visite (2 mal am Tag), das Entfernen der Verweilkanüle durch die Pflegekraft, die Übergabe der Pflege, der nächtliche Zimmerrundgang und die Physiotherapie (3) Leistungspfad am 2. post OP-Tag (Entlassungstag) Über die Entlassung an diesem Tag wird bei der morgendlichen Visite entschieden. Wird der Patient an diesem Tag entlassen erhält der Patient einen vom Arzt erstellten Entlassungsbrief für den Hausarzt. Der Arzt beginnt den vorläufigen Arztbrief zu schreiben, zu diktieren und fertigt den Qualitätssicherungsbogen (QS-Bogen) an. Der QS-Bogen dient den Krankenkassen als Information ob während der Behandlung Komplikationen aufgetreten sind. Ehe der Patient gegen Uhr das Krankenhaus verlässt, werden letzte physiotherapeutische Übungen sowie ein letzter Verbandswechsel durchgeführt (siehe Abbildung 12, Seite 52) (3). 22 Steine, die bei der Operation zurückgeblieben sind. 23 Röntgenuntersuchung, der Gallengänge, der Gallenblase und des Bauchspeichel- Drüsengang-Systems als diagnostischer und/oder therapeutischer Eingriff. Diese Untersuchung erfolgt mittels Kontrastmittel und Spezialendoskop (Geisler L, 2006, S. 407) 50

61 Eigene Darstellung Abbildung 11 Leistungspfad 1. post OP-Tag (Station) 51

62 Eigene Darstellung Abbildung 12 Leistungspfad 2. post OP-Tag/Entlassungstag (Station) 52

63 7.3 Pfadkalkulation als retrospektive Prozesskostenrechnung der Standardfälle Durch die gesammelten Informationen und Daten der Kostenermittlung und der Leistungspfade kann im Folgenden eine Kalkulation des gesamten Behandlungspfades der laparoskopischen Cholezystektomie durchgeführt werden. Im ersten Schritt erfolgt die Berechnung der Personalkosten anhand der Leistungspfade und der ermittelten Personalkosten pro Minute. Im zweiten Schritt werden die Sachkosten dargestellt. Im darauf folgenden Schritt werden weitere Kosten aufgezeigt, die in anderen Abteilungen anfallen (z.b. Zentrallabor), jedoch bei der Behandlung des Patienten erforderlich sind. Im letzten Schritt erfolgt eine Auflistung aller Kosten Personalkosten In den Tabellen 10 bis 14 sind die Personalkosten je Hauptprozess dargestellt. Die Durchführung der Personalkostenberechnung in den einzelnen Personalbereichen findet, wie unter Punkt Durchführung der Kostenermittlung und Kostensatzbildung erläutert, und anhand der Minutenanzahl der Tätigkeiten in den Leistungspfaden (Abbildung 4 bis 12, Seite 38 ff), statt. Tabelle 10 Personalkosten des Leistungspfad vorstationär/ambulanz Personalkosten vorstationär/ambulanz Personalbereich Kosten pro Minute in Minutenanzahl Kosten/ Personalbereich MTD 0,34 5 1,70 ÄD Chirurgie 0, ,75 Funktionsdienst 0, ,80 Gesamtkosten Personal vorstationär/ambulanz 25,25 Eigene Berechnung und Erstellung basierend auf Kapitel 6 Punkt Personalkosten, S und Kapitel 7 Punkt Leistungspfad vorstationär/ambulanz, S

64 Tabelle 11 Personalkosten des Leistungspfad vorstationär/op-tag minus 1Tag Personalkosten vorstationär/op-tag -1 Tag Personalbereich Kosten pro Minute in Minutenanzahl Kosten/ Personalbereich MTD 0, ,80 ÄD Chirurgie 0, ,00 ÄD Anästhesie 0, ,60 Funktionsdienst 0, ,60 PD Chirurgie 0, ,97 Gesamtkosten Personal vorstationär/op-tag -1 Tag 47,97 Eigene Berechnung und Erstellung basierend auf Kapitel 6 Punkt Personalkosten, S und Kapitel Leistungspfad vorstationär/ambulanz, S Tabelle 12 Personalkosten des Leistungspfad OP-Tag/Aufnahmetag Personalkosten OP-Tag/Aufnahmetag Personalbereich Kosten pro Minute in Minutenanzahl Kosten/ Personalbereich ÄD Chirurgie 0, = ,50 ÄD Anästhesie 0, ,17 Funktionsdienst 0, = ,94 PD Chirurgie 0, =199 77,61 Gesamtkosten Personal OP-Tag/Aufnahmetag 520,22 Eigene Berechnung und Erstellung basierend auf Kapitel 6 Punkt Personalkosten, S und Kapitel Leistungspfad am OP-Tag/Aufnahmetag, S Tabelle 13 Personalkosten des Leistungspfad 1. post OP-Tag Personalkosten 1. post OP-Tag Personalbereich Kosten pro Minute in Minutenanzahl Kosten/ Personalbereich MTD (Physioth.) 0, ,80 ÄD Chirurgie 0, ,60 PD Chirurgie 0, ,54 Gesamtkosten Personal 1. post OP-Tag 68,94 Eigene Berechnung und Erstellung basierend auf Kapitel 6 Punkt Personalkosten, S und Kapitel Leistungspfad am 1. post OP-Tag, S. 50 und 51 54

65 Tabelle 14 Personalkosten des Leistungspfad 2. post OP-Tag/Entlassungstag Personalkosten 2. post OP-Tag/Entlassungstag Personalbereich Kosten pro Minute in Minutenanzahl Kosten/ Personalbereich MTD 0, =35 11,90 ÄD Chirurgie 0, ,75 PD Chirurgie 0, ,87 Gesamtkosten Personal 2. post OP-Tag/Entlassungstag 73,52 Eigene Berechnung und Erstellung basierend auf Kapitel 6 Punkt Personalkosten, S und Kapitel Leistungspfad am 2. post OP-Tag/Entlassungstag, S. 50 und Sachkosten Die Berechnung der Sachkosten in den einzelnen Materialgruppen erfolgt nach der verbrauchten Menge und dem Preis in Euro pro Stück. Tabelle 15 Kosten Arznei-, Heil- und Hilfsmittel Arznei-, Heil- und Hilfsmittel Bezeichnung/ Darreichungsform Menge/ Pfad Preis in Kosten/ Anzahl/Pfad Prepacol Tbl+Lsg. Kombi 1 Pack. 2,85 / Pack /Pfad 2,85 Pantozol 40mg Tbl. 3 Tbl. 0,83 / 14 Tbl. 0,18 Dormicum 7,5mg Filmtbl. 1 Tbl. 11,61 / 20 Tbl. 0,58 Atracurium 50mg/5ml Amp. 1 Amp. 1,55 / 10 Amp. 0,16 Zofran 4mg/2ml Amp. 1 Amp. 3,57 / 5 Amp. 0,71 Novaminsulfon 2,5 g/5ml Amp. 1 Amp. 1,65 / 5 Amp. 0,33 Dididolor 15mg/2ml Amp. 1 Amp. 4,48 / 5 Amp. 0,90 Voltaren Dispers 50mg Tbl. 3 Tbl. 0,94 / 20 Tbl. 0,14 5,85 Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Kapitel 6 Punkt Materialkosten, S. 26 Tabelle 16 Kosten antimikrobielle Chemotherapeutika Antimikrobielle Chemotherapeutika Bezeichnung/ Darreichungsform Menge/ Pfad Preis in Kosten/ Anzahl/Pfad Unacid 3g 100ml TrS Inf. 1 Dfl. 1,99 / Dfl. /Pfad 1,99 1,99 Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Kapitel 6 Punkt Materialkosten, S

66 Tabelle 17 Kosten Infusionslösungen Infusionslösungen Bezeichnung/ Darreichungsform Menge/ Pfad Preis in Kosten/ Anzahl/Pfad NaCl 0,9% 100ml 2Dfl. 5,38 / 10 Dfl. /Pfad 1,10 Ringerspülplasco 1000ml 1 l Dfl. 0,90 / 1 Dfl. 0,90 Glucoselösung 5% 500ml 0,5 l Dfl. 6,51 / 10 Dfl. 0,65 Sterofundin 1000ml 1 l Dfl. 1,05 / 1 Dfl. 1,05 Normofundin 1000ml 1 l Dfl. 0,96 / 1 Dfl. 0,96 4,66 Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Kapitel 6 Punkt Materialkosten, S. 26 Tabelle 18 Kosten Thrombolytische und Blutgerinnungshemmende Mittel Thrombolytische und Blutgerinnungshemmende Mittel Bezeichnung/ Darreichungsform Menge/ Pfad Preis in Clexane 40mg 0,4ml 3 Spritzen 13,71 / 10 Fertigspritzen Kosten/ Anzahl/Pfad /Pfad 4,11 4,11 Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Kapitel 6 Punkt Materialkosten, S. 26 Tabelle 19 Kosten Verbandsmittel Verbandsmittel Bezeichnung/ Darreichungsform Menge/ Pfad Preis in Kosten/ Anzahl/ Pfad Mullkompressen steril 10x10 2St. 3 Stück 1,55 / 10 Stk. 0,47 Pur Zellin Zellstofftupfer sterilisiert 1 Stück 1,43 / 1 Stk. 1, 43 Verweilkanülenpflaster, 1 Stück 0,11 / 1 Stk. 0,11 Kanülenfixierpflaster Nasensondenpflaster 1 Stück 0,19 / 1 Stk. 0,19 Netzhöschen groß 1 Stück 0,14 / 1 Stk. 0,14 Thrombexin Strümpfe mittel 1 Stück 5,71 / 1 Stk. 5,71 Vlieswundverband Cosmopor 10x6 6 Stück 0,90 / 10 Stk. 0,54 8,59 Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Kapitel 6 Punkt Materialkosten, S

67 Tabelle 20 Kosten Narkose- und OP-Bedarf Narkose- und OP-Bedarf Bezeichnung/ Darreichungsform Fentanyl 0,1mg/2ml Amp Menge/ Pfad 1 Amp. Preis in 0,15 / 1 Amp. Kosten/ Anzahl/ Pfad /Pfad 0,15 Propofol 1% Lsg 50ml Inf. 1 Inf. 2,48 / 1 Inf. 2,48 Remifentanil 5mg/10ml Amp. 1 Amp. 130 / 5 Amp. 26,00 Handschuhe, OP, GAMMEX 2 Stück 0,53 / 1 Stk. 1,06 Handschuhe, OP, Micro-Thin Nutex, Gr. 7 2 Stück 0,92 / 1 Stk. 1,84 Laparoskopie-Set Homburg 24 1 Stück 32,0 / 1 Stk. 32,00 Mundschutz mit Gummiband 8 Stück 0,06 / 1 Stk. 0,48 OP-Haube grün 8 Stück 0,18 / 1 Stk. 1,44 Neutralelektrode 8180F Erwachsene 1 Stück 0,70 / 1 Stk. 0,70 66,15 Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Kapitel 6 Punkt Materialkosten, S. 26 Tabelle 21 Kosten ärztliches und pflegerisches Verbrauchsmaterial Ärztliches und pflegerisches Verbrauchsmaterial Bezeichnung/ Darreichungsform Atemtrainer Triflo II Menge/ Pfad 1 Stück Preis in 2,15 / 1 Stk. Kosten/ Anzahl/ Pfad /Pfad 2,15 Dreiwegehahn med. reistent 1 Stück 0,24 / 1 Stk. 0,24 Einmalrasierer 1 Stück 0,06 / 1 Stk. 0,06 Untersuchungshandschuhe, puderfrei, mittel 1 Pack 0,19 / 1 Stk. 3,56 Infusionsgerät mit Tropfenregler 3 Stück 1,23 / 1 Stk. 3,69 Kanüle, Blutentnahme, (1,20x40mm)-rosa 6 Stück 0,02 / 1 Stk. 0,12 Kanüle, Ueberleitung-klein Transfer-Set 1 Stück 0,08 / 1 Stk. 0,08 Lemon-Stäbchen 1 Pack 0,07 / Pack 0,07 Mandrin 1,1x32 mm; 20 GA; rosa 2 Stück 0,01 / 1 Stk. 0,02 Magen-Sonde, Ch. 16, Nr.160, m. Trichter 1 Stück 0,52 / 1 Stk. 0,52 Medikamentendispenser Morgen-Mittag- 1 Stück 0,18 / 1 Stk. 0,18 Abend PERFUSOR-Leitung N, 150 cm 2 Stück 0,25 / 1 Stk. 0,50 Perfusorspritze, 50ml,orangeVE200 2 Stück 1,03 / 1 Stk. 2,06 24 Das Laparoskopie-Set Homburg enthält mehrere Materialien. Die Herstellerfirma packt dieses Set nach den Wünschen der Auftraggeber (siehe Anhang 7, S. 99). 57

68 Spritze, EM, 2 ml 2 Stück 0,02 / 1 Stk. 0,04 Spritze, EM, 5 ml 2 Stück 0,03 / 1 Stk. 0,06 Spritze, EM, 20 ml 1 Stück 0,07 / 1 Stk. 0,07 Tubus, PORTEX, 7,0 B100/166/ 1 Stück 5,45 / 1 Stk. 5,45 Venenverweilkanüle, 1,1x32; 20 GA; rosa 1 Stück 0,85 / 1 Stk. 0,85 Blasenspritze 100ml 1 Stück nicht ermitte lt 19,72 Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Kapitel 6 Punkt Materialkosten, S. 26 Tabelle 22 Kosten Laborbedarf Laborbedarf Bezeichnung/ Darreichungsform Multiadapter Menge/ Pfad 3 Stück Preis in 0,13 / 1 Stk. Kosten/ Anzahl/ Pfad /Pfad 0,39 Monovette 5ml 1 Stück 0,10 / 1 Stk. 0,10 Monovette 2,7ml 3 Stück 0,10 / 1 Stk. 0,30 Monovette 4,7ml 3 Stück 0,14 / 1 Stk. 0,42 Butterfly 3 Stück 0,12 / 1 Stk. 0,36 1,57 Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Kapitel 6 Punkt Materialkosten, S. 26 Tabelle 23 Kosten Bedarf EKG, EEG, Sonographie Bedarf EKG, EEG, Sonographie Bezeichnung/ Darreichungsform Menge/ Pfad Preis in Kosten/ Anzahl/ Pfad EKG-Einmalelektrode 6 Stück 0,04 / 1 Stk. 0,04 Elektrodenkontaktspray, Fl. a 250 ml 10 ml 0,07 / 10 ml 0,07 Ultraschall Kontaktgel 1000 ml 1 Fl. 10 ml 0,10 / 10 ml 0,10 EKG-Papier, Schiller AT-2 2 Blatt 0,05 / 2 Blatt 0,05 0,38 Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Kapitel 6 Punkt Materialkosten, S

69 Tabelle 24 Kosten Desinfektionsmittel Desinfektionsmittel Bezeichnung/ Darreichungsform Menge/ Pfad Preis in Kosten/ Anzahl/ Pfad Braunol 7,5% Lsg., 1000 ml 1 Fl. 50 ml 3,43 / 1000ml 0,17 Sterillium 500 ml, 1 Fl. 1 Fl. 2,39 / 1 Fl. 2,39 Softasept N, Hautdesinfekt. 250 ml, 1Fl. 10 ml 1,58 / 1 Fl. 0,06 Octenisept 0,1%/2% Lsg 1000 ml 1 Fl. 20 ml 5,43 / 1 Fl. 0,11 Aktiv Gel, Baktolan vital 350 ml 1 Fl. 20 ml 1,82 / 1 Fl. 0,10 Esemtan Waschlotion 1000 ml, 1 Fl. 100 ml 2,89 / 1 Fl. 0,29 3,12 Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Kapitel 6 Punkt Materialkosten, S. 26 Bei dieser detaillierten Berechnung der verbrauchten Materialien werden der Wirtschaftsbedarf und der Verwaltungsbedarf nicht mit aufgenommen. Die Zuteilung von beispielsweise Druckerpapier oder Abfallsäcken pro Fall gestaltet sich schwierig und erscheint nicht sinnvoll. Die Kosten für die Materialbeschaffung, Materiallagerung, Materialverwaltung und der Apotheke sind hier nicht berücksichtigt. Diese müssten bei der Kalkulation ebenfalls berücksichtigt werden Sonstige Kosten Weitere Kosten die bei der Berechnung berücksichtigt werden müssen, sind die Gerätekosten, die Kosten der Zentralsterilisation, die Kosten der Bettenzentrale, die Instandhaltungskosten, die Kosten für die Patientenversorgung (Beköstigung), die Kosten der Wäscherei, die Laborkosten, die Kosten der Pathologie, die Kosten der Reinigung, die Gebäudekosten und die Energie- und Wasserkosten. Die Berechnung dieser Kosten wird, wie unter Punkt Durchführung der Kostenermittlung und Kostensatzbildung erläutert, durchgeführt. 59

70 Gerätekosten Tabelle 25 Ergebnis - Gerätekosten bei 2 Tagen Verweildauer Anlagenbezeichnung Nutzungsdauer in Jahre Anschaffungswert in Kosten im Jahr in Videoturm und Zubehör , ,10 Anästhesiearbeitsplatz , ,45 Patientenmonitoring , ,82 Video-Kamerasystem , ,75 Narkosegerät , ,13 EKG-Gerät ,16 636,02 Ultraschallgerät , ,43 Gesamtkosten im Jahr ,70 Kosten pro Tag 71,56 Kosten pro Aufenthalt (2 Tage Verweildauer) 143,12 Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Tabelle 2, S. 28 Kosten Zentralsterilisation Tabelle 26 Ergebnis - Kosten für die Sterilisation der OP-Materialien Material Anzahl STE Kosten/ 1 STE Kosten/ Material Grundsieb Größe 30x30x60 1 1/ ,50 LAP-Gallen Sieb Größe 30x30x60 1 1/ ,50 Kochsalzschüssel 1 1/ ,25 Lampengriffe 2 je 1/ ,25 Mantel-Set 1 1/ ,75 Thorax-Set 1 1/ ,43 Zusatz-Set 1 1/ ,75 Beintuch 1 liegen keine Angaben vor Lap. Schlauch 1 liegen keine Angaben vor Lap. Zubehör 1 liegen keine Angaben vor 71,43 Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Tabelle 3, S

71 Kosten der Bettenzentrale Tabelle 27 Ergebnis - Kosten für die Aufbereitung eines Bettes Kosten Aufbereitung Bett Kosten im Jahr ,68 Kosten pro Minute 0,32 Zeitaufwand pro Bett 10 min Kosten pro Bett 3,20 Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Kapitel 6 Punkt Kosten der Bettenzentrale, S. 30 und an Tabelle 4, S. 31 Instandhaltungskosten Tabelle 28 Ergebnis - Instandhaltungskosten bei 2 Verweildauertagen Instandhaltungskosten 2008 OP ,58 Normalstation , ,86 Kosten pro Tag 76,02 Kosten pro Aufenthalt (2 Tage Verweildauer) 152,04 Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Kapitel 6 Punkt Instandhaltungskosten, S. 31 und Tabelle 5, S. 31 Kosten der Patientenversorgung/Beköstigung Tabelle 29 Kosten der Patientenversorgung/Beköstigung Kosten der Beköstigung während des Klinikaufenthaltes Kosten für Frühstück, Mittag- und Abendessen 1. post OP-Tag 14,04 Kosten für Frühstück 2. post OP-Tag 11,24 Gesamtkosten der Beköstigung 25,28 Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Tabelle 6 und 7, S. 32 und 33 61

72 Kosten der Wäscherei Tabelle 30 Wäscheversorgung bei einer Verweildauer von 2 Tagen Bereich kg Verrechnungspreis Kosten Normalstation Waschen 2 x 3 kg 1,15 /kg 6,90 Wäschebeschaffung 2 x 3 kg 0,17 /kg 1,02 OP Waschen 1 x 12,2 kg 5,15 /kg 62,83 Wäschebeschaffung 1 x 12,2 kg 1,18 /kg 14,40 85,15 Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Tabelle 8 und 9, S. 33 und 34 Laborkosten Tabelle 31 Laborkosten Profil N1 am OP-Tag minus 1 Tag Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Kapitel 6 Punkt Laborkosten, S

73 Tabelle 32 Blutgruppenbestimmung Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Kapitel 6 Punkt Laborkosten, S. 34 Tabelle 33 Laborkosten Profil N2 am OP-Tag Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Kapitel 6 Punkt Laborkosten, S

74 Tabelle 34 Laborkosten Profil N1-OG am 1. post OP-Tag Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Kapitel 6 Punkt Laborkosten, S. 34 Kosten UKS-Service (Reinigung) Tabelle 35 Kosten der Reinigung bei einer Verweildauer von 2 Tagen Kosten der Reinigung Kosten im Jahr ,92 Kosten pro Tag 667 Abteilungen/Kostenstellen 10 Kosten/Tag/Kostenstelle 66,70 Verweildauer 2 Tage Kosten pro Aufenthalt 133,40 Eigene Berechnung und Darstellung in Anlehnung an Kapitel 6 Punkt Kosten UKS- Service, S. 35 Kosten der Pathologie und Energie-, Wasser-, Gebäudekosten der Allgemeinchirurgie - Nicht darstellbar aufgrund fehlender Daten! 64

75 7.3.4 Gesamtkosten Tabelle 36 Gesamtkosten des CP "laparoskopische Cholezystektomie" Pfadkosten Personalkosten 735,90 vorstationär/ambulanz 25,25 vorstationär/op-tag -1 Tag 47,97 OP-Tag 520,22 1. post OP-Tag 68,94 2. post OP-Tag 73,52 Materialkosten 116,14 Arznei- Heil- und Hilfsmittel 5,85 Antimikrobielle Chemotherapeutika 1,99 Infusionslösungen 4,66 Thrombolytische und Blutgerinnungshemmende Mittel 4,11 Verbandmittel 8,59 Narkose- und OP-Bedarf 66,15 Ärztl. u. pfleger. Verbrauchsmaterial 19,72 Laborbedarf 1,57 Bedarf EKG, EEG, Sonographie 0,38 Desinfektionsmittel 3,12 Wirtschaftsbedarf Verwaltungsbedarf Nicht berücksichtigt Nicht berücksichtigt Gerätekosten 143,12 Instandhaltungskosten 152,04 Kosten der Zentralsterilisation 71,43 Kosten der Bettenzentrale 3,20 Laborkosten 48,33 Profil N1 am OP-Tag minus 1 Tag 17,66 Blutgruppenbestimmung 8,37 Profil N2 am OP-Tag 7,18 Profil N1 OG am 1. Post OP-Tag 15,12 Kosten der Patientenversorgung (Beköstigung) 25,28 Kosten der Wäscherei 85,15 Kosten der Pathologie Nicht darstellbar Kosten UKS-Service 133,40 Kosten Energie, Wasser, Gebäude der Allgemeinchirurgie Nicht darstellbar 1.513,99 Eigene Darstellung 65

76 7.3.5 DRG-Erlös Die Universitätsklinik des Saarlandes erhielt im Jahr 2008 für jeden Fall mit der DRG H08B vom bis zum einen Erlös von 2.617,81 und ab dem bis Ende 2008 einen Erlös von 2.540,64. Diese Erlösangaben stammen aus der DRG-Maske des SAP-Systems der Klinik (2). Tabelle 37 zeigt den Durchschnittserlös für die DRG H08B für das Jahr Tabelle 37 Durchschnittserlös für DRG H08B im Jahr 2008 H08B = Laparoskopische Cholezystektomie ohne sehr komplexe Diagnose, ohne komplizierende Diagnose 3 Monate x 2617,81 = 7.853,43 9 Monate x 2540,64 = , ,19 : 12 Monate = 2.559,93 für jede H08B DRG Eigene Darstellung An dieser Stelle drängt sich nun die Frage auf, wie sich die Prozesse und die damit verbundenen Kosten verändern, wenn die Behandlung laparoskopische Cholezystektomie nicht wie nach Pfad vorgesehen und anhand von Standardfällen verläuft? Nach Abschluss des ersten Schrittes folgt nun im zweiten Schritt die Beschreibung und Kostendarstellung der Nicht- Standardfälle. Die Daten der Nicht-Standardfälle im folgenden zweiten Schritt stammen aus dem SAP-System der Universitätsklinik und wurden nach der Praktikumsphase des Studiums Management und Expertise im Pflege- und Gesundheitswesen im Rahmen der Bachelorarbeit ermittelt und dargestellt. 66

77 8 Zweiter Schritt: Darstellung und Kosten der Nicht-Standardfälle 8.1 Darstellung der Nicht-Standardfälle Gruppenzuteilung Wie in Kapitel 6 beschrieben wurden im Jahr 2008 in der allgemeinchirurgischen Abteilung des Universitätsklinikums 111 laparoskopische Gallenentfernungen durchgeführt. Nach der Analyse der Fälle mittels der Einschlusskriterien verblieben 26 Standardfälle, bei denen im ersten Schritt die Prozesskosten ermittelt und dargestellt wurden. Die verbliebenen 85 Fälle werden in dieser Arbeit als Nicht-Standardfälle bezeichnet und im Folgenden näher erläutert. Zur Kostenermittlung der 85 Nicht-Standardfälle werden diese in weitere Gruppen unterteilt. Aufgrund dessen lassen sich eventuelle Prozessänderungen und damit verbundene Kostenveränderungen analysieren. Die Verteilung in weitere Gruppen erfolgt mittels der Zuordnung nach den Verweildauertagen (siehe Abbildung 13). Verteilung der Nicht-Standardfälle (n= 85) 13 2 Gruppe 0: 1 Verweildauertag Gruppe B: 2 Verweildauertage Gruppe C: 3 Verweildauertage 9 31 Gruppe D: 4 Verweildauertage Gruppe E: 5 Verweildauertage Gruppe F: 6 Verweildauertage Gruppe G: mehr als 6 Verweildauertage Abbildung 13 Verteilung der Nicht-Standardfälle Tabelle 38 zeigt einen Gesamtüberblick aller Fälle mit der Hauptprozedur verteilt nach den Verweildauertagen in acht Gruppen. 67

78 Tabelle 38 Gruppenzuteilung aller Fälle der Grundgesamtheit (n = 111) Gruppe Bezeichnung Anzahl der Fälle Bemerkung A Standardfälle 26 Im Ersten Schritt Kapitel 6 analysiert 0 Nicht-Standardfälle 1 Verweildauertag B C D E F G Eigene Darstellung Nicht-Standardfälle 2 Verweildauertage Nicht-Standardfälle 3 Verweildauertage Nicht-Standardfälle 4 Verweildauertage Nicht-Standardfälle 5 Verweildauertage Nicht-Standardfälle 6 Verweildauertage Nicht-Standardfälle mehr als 6 Verweildauertage 2 Aufgrund der geringen Fallzahl nicht in die Analyse eingeschlossen 19 1 Fall der 19 Fälle für die Analyse ausgeschlossen 31 3 der 31 Fälle für die Analyse ausgeschlossen 9 1 Fall der 9 Fälle für die Analyse ausgeschlossen 5 2 der 5 Fälle für die Analyse ausgeschlossen 6 1 Fall der 6 Fälle für die Analyse ausgeschlossen Fälle nicht analysiert Die Standardfälle der Gruppe A wurden bereits in Kapitel 6 explizit analysiert. In 2 Fällen der insgesamt 111 Fälle ist nur ein Verweildauertag zu verzeichnen. Aufgrund dieser geringen Fallzahl in der Gruppe 0 werden diese 2 Fälle aus dem Kollektiv ausgeschlossen. 19 der 85 Nicht-Standardfälle weisen beispielsweise eine Verweildauer von zwei Tagen auf. Diese 19 Fälle werden der Gruppe B Nicht-Standardfälle 2 Verweildauertage zugeordnet. Außerdem liegt in diesen 19 Fällen, sowie in den Fällen der Gruppen C bis G mindestens ein Kriterium vor weshalb sie nicht den Standardfällen zugeordnet werden können. Kriterien der Nicht-Standardfälle: Patient ist älter als 50 Jahre pflegerelevante bzw. DRG-relevante Nebenerkrankungen vorhanden Mobilitätseinschränkungen liegen vor Stationäre Behandlung länger als 2 Tage 68

79 Nach der Aktensichtung der 19 Fälle der Gruppe B musste 1 Fall dieser Gruppe, aufgrund eines eintägigen Aufenthaltes auf der Intensivstation, entfallen. Dies verhält sich gleichermaßen in den Gruppen D und F. In der Gruppe C entfallen 3 und in der Gruppe E 2 Fälle aufgrund von Aufenthalten auf der Intensivstation oder in anderen Fachabteilungen. Im Rahmen dieser Arbeit werden die Kosten für Intensivaufenthalte oder Aufenthalte in anderen Fachabteilungen nicht ermittelt. Die davon betroffenen Fälle werden daher nicht in die Analyse aufgenommen (siehe beigefügtes Faltblatt Zeile Fälle ). Der Gruppe G werden 13 Fälle zugeteilt. Wie in Tabelle 39 ersichtlich, sind in 2 der 13 Fälle eine Verweildauer von 7 Tagen zu verzeichnen. Ein weiterer Fall weist beispielsweise laut SAP-KIS der Klinik sogar eine Verweildauer von 169 Tagen auf. Diese 169 Tage stellen den kompletten Aufenthalt dieses Falles in der Klinik dar. Speziell bei diesem Fall wurde der Patient von der hämatoonkologischen Abteilung der Klinik zur laparoskopischen Cholezystektomie in die allgemeinchirurgische Abteilung überwiesen und verbrachte dort nur einen Tag. Aufgrund dieser Tatsache und der geringen Fallzahlen pro weiterem Verweildauertag werden die Fälle der Gruppe G nicht in die Analyse zur Kostenermittlung der Nicht-Standardfälle mit aufgenommen. Tabelle 39 Gruppe G der Nicht-Standardfälle > 6 Verweildauertage (n = 13) Gruppe G Anzahl der Fälle Eigene Darstellung Gesamte Verweildauer in Tagen Davon in der allgemeinchirurgischen Abteilung Tage Tage Tage Tage Tage Tage Tage 1 20 Akte nicht vollständig archiviert Tage Tag Tage Tag 69

80 8.1.2 Ergebnisse der Aktensichtung Nicht-Standardfälle Nach der Verteilung der Nicht-Standardfälle verbleiben insgesamt 62 Fälle in den Gruppen B, C, D, E, F anhand derer die Tätigkeits- und Materialevaluation mittels Aktensichtung stattfindet. Das hinzugefügte Faltblatt zeigt die analysierten Daten dieser 62 Nicht-Standardfälle. Anhand der Aktendaten, welche im Faltblatt zu ersehen sind, werden nur die Tätigkeiten und Materialien zur späteren Kostendarstellung der Nicht-Standardfälle berücksichtigt, die in den Gruppen B bis F zu mindestens 50 % 25 aufgeführt wurden. Ausgenommen die Zeitangaben (Zeiten im OP, Transportzeiten, usw.), diese werden im Folgenden anhand von Mittelwerten und Standardabweichungen dargestellt. Zeiten im OP Alle hier aufgeführten Zeitangaben stammen aus den pflegerischen Dokumentationsformularen der operativen Therapie und aus den Anästhesieprotokollen der genannten Fälle. Schnitt-Naht-Zeit Tabelle 40 Schnitt-Naht-Zeit der Nicht-Standardfälle Schnitt-Naht-Zeit in Minuten Gruppe Gruppe B Gruppe C Gruppe D Gruppe E Gruppe F Gruppe B - F Anzahl Fälle n=18 n=28 n=8 n=3 n=5 n=62 Summe Min Mittelwert 54,06 56,11 49,75 64,67 68,80 56,13 Min Max Standabw. 24,30 21,73 13,04 23,17 25,36 22,53 Eigene Darstellung und Berechnung mit MS Excel anhand der Aktendaten 25 Gelb hinterlegte Felder im Faltblatt belegen das Vorhandensein von mind. 50 %. Die rosafarben hinterlegten Felder weisen auf Abweichungen hin. 70

81 Zeit Einschleusung bis Ausschleusung Tabelle 41 Zeit - Einschleusung bis Ausschleusung der Nicht-Standardfälle Einschleusung bis Ausschleusung in Minuten Gruppe Gruppe B Gruppe C Gruppe D Gruppe E Gruppe F Gruppe B - F Anzahl Fälle n=18 n=28 n=8 n=3 n=5 n=62 Summe Min Mittelwert 125,94 132,25 128,88 124,67 137,20 130,02 Min Max Standabw. 25,19 26,42 22,50 25,93 32,19 26,33 Eigene Darstellung; Berechnung mit MS Excel anhand der Aktendaten Zeit - Vorbereitung Instrumente bis Schnitt Tabelle 42 Zeit - Vorbereitung Instrumente bis Schnitt der Nicht-Standardfälle Vorbereitung Instrumente bis Schnitt Gruppe Gruppe B Gruppe C Gruppe D Gruppe E Gruppe F Gruppe B - F Anzahl Fälle n=18 n=28 n=8 n=3 n=5 n=62 Summe Min Mittelwert 49,00 44,00 40,13 38,00 35,80 44,00 Min Max Standabw. 17,41 13,44 11,48 17,80 17,15 15,53 Eigene Darstellung; Berechnung mit MS Excel anhand der Aktendaten Zeit - Aufräumen der Instrumente Tabelle 43 Zeit - Aufräumen Instrumente der Nicht-Standardfälle Zeit - Aufräumen Instrumente Gruppe Gruppe B Gruppe C Gruppe D Gruppe E Gruppe F Gruppe B - F Anzahl Fälle n=18 n=28 n=8 n=3 n=5 n=62 Summe Min Mittelwert 39,17 38,39 39,38 41,67 36,00 38,71 Min Max Standabw. 4,17 3,79 3,00 2,36 3,74 3,91 Eigene Darstellung; Berechnung mit MS Excel anhand der Aktendaten 71

82 Zeit Lagerung Tabelle 44 Zeit - Lagerung der Nicht-Standardfälle Zeit - Lagerung Gruppe Gruppe B Gruppe C Gruppe D Gruppe E Gruppe F Gruppe B - F Anzahl Fälle n=18 n=28 n=8 n=3 n=5 n=62 Summe Min Mittelwert 7,06 5,93 6,12 6,67 7,40 6,44 Min Max Standabw. 2,50 1,73 2,52 0,94 1,20 2,11 Eigene Darstellung; Berechnung mit MS Excel anhand der Aktendaten Zeit - Entlagerung Tabelle 45 Zeit - Entlagerung der Nicht-Standardfälle Zeit - Entlagerung Gruppe Gruppe B Gruppe C Gruppe D Gruppe E Gruppe F Gruppe B - F Anzahl Fälle n=18 n=28 n=8 n=3 n=5 n=62 Summe Min Mittelwert 3,06 2,93 2,50 3,00 2,40 2,87 Min Max Standabw. 1,03 1,19 1,12 0,82 0,49 1,10 Eigene Darstellung; Berechnung mit MS Excel anhand der Aktendaten Transportzeit Tabelle 46 Transportzeit der Nicht-Standardfälle Transportzeit Gruppe Gruppe B Gruppe C Gruppe D Gruppe E Gruppe F Gruppe B - F Anzahl Fälle n=18 n=28 n=8 n=3 n=5 n=62 Summe Min Mittelwert 26,67 28,93 19,38 70,00 40,00 31,21 Min Max Standabw. 15,46 13,25 14,46 81,55 20,49 24,88 Eigene Darstellung; Berechnung mit MS Excel anhand der Aktendaten 72

83 Die Transportzeiten wurden anhand der letzten dokumentierten Vitalzeichenkontrolle im Aufwachraum und der ersten dokumentierten Vitalzeichenkontrolle auf der Station ermittelt. Aufenthaltszeit im Aufwachraum anhand der Vitalzeichendokumentation Tabelle 47 Aufenthaltszeit im Aufwachraum der Nicht-Standardfälle Aufenthalt Aufwachraum Gruppe Gruppe B Gruppe C Gruppe D Gruppe E Gruppe F Gruppe B - F Anzahl Fälle n=18 n=28 n=8 n=3 n=5 n=62 Summe Min Mittelwert 47,78 49,25 48,75 46,67 51,40 48,81 Min Max Standabw. 17,34 21,97 7,40 6,24 11,57 18,06 Eigene Darstellung; Berechnung mittels MS Excel Die Aufenthaltszeit im Aufwachraum pro Fall wurde anhand der Vitalzeichendokumentation des Anästhesieprotokolls (Aufwachraumverlauf) ermittelt. Wenn beispielsweise die Vitalzeichen eines Falles von 10:30 Uhr bis 11:30 Uhr dokumentiert wurden, wird für diesen Fall eine Aufenthaltszeit im Aufwachraum von 60 Minute angenommen. 73

84 8.1.3 Gegenüberstellung der Ergebnisse - Nicht-Standardfälle und Standardfälle Tabelle 48 zeigt anhand von ausgewählten Beispielen der Aktensichtung (siehe Faltblatt), dass hinsichtlich der Aktendaten kaum Unterschiede zwischen den Ergebnissen der Standardfälle und der Nicht-Standardfälle bestehen. Des Weiteren werden die Materialien bzw. die Tätigkeiten der Nicht-Standardfälle, die im Faltblatt unter 50 % liegen, nicht weiter aufgeführt 26. Hierbei handelt es sich meistens um Materialien bzw. Tätigkeiten die aufgrund von Vorerkrankungen, unvorhersehbaren Ereignissen, entstehen. Sie stellen nicht die Regel dar. Beispielsweise erfolgt präoperativ, bei Patienten mit einer Schilddrüsenerkrankung im Rahmen eines speziellen Labors, die Entnahme der Blutwerte TSH, T3, T4. Bei den Nicht-Standardfällen wurde in 12 von 62 Fällen ein spezielles Labor entnommen. Dies verhält sich gleichermaßen bei den Standardfällen. Diese Unterschiede werden meist nur in den einzelnen Gruppen und nicht im Kollektiv der Nicht-Standardfälle sichtbar. Die Gruppe F zeigt beispielsweise in der Kategorie Technische Hilfsmittel dass bei 1 von 5 Patienten ein Bergebeutel dokumentiert wurde (siehe Faltblatt). Betrachtet man das Kollektiv Nicht-Standardfälle wurde bei 82,26 Prozent der 62 Fälle ein Bergebeutel eingesetzt und dokumentiert. Diese Unterschiede in den einzelnen Gruppen B bis F können die Folge einer fehlerhaften Dokumentation sein oder aufgrund einer geringen Fallzahl entstehen. Die rosafarben hinterlegten Felder in Tabelle 48 zeigen die Angaben unter 50 %. Diese Materialien bzw. Tätigkeiten liegen nach der Aktensichtung unter 50 % und müssten bei der Kostenrechnung entfallen. Sie werden jedoch hier aufgeführt und in die Kostenrechnung mit aufgenommen, da nach Expertenangaben 27 diese Tätigkeiten durchgeführt bzw. die Materialien zum Einsatz kommen. Auch bei den Zeitangaben gibt es nur wenige Unterschiede in den einzelnen Gruppen B- F. Betrachtet man hier auch das gesamte Kollektiv Nicht-Standardfälle (n= 62) bestehen nur noch minimale charakteristische Abweichungen im Vergleich zu den Standardfällen (siehe Tabelle 49). 26 Ausgenommen die rosafarbenen Felder in Tabelle 48 auf der folgenden Seite 27 Angaben der Mitarbeiter, die an der Behandlung beteiligt sind. 74

85 Tabelle 48 Darstellung der Ergebnisse - Nicht-Standardfälle im Vergleich zu den Standardfällen 75

86 Tabelle 49 Gegenüberstellung der Zeiten Standardfälle und Nicht-Standardfälle 76

87 8.2 Kosten pro weiterem Verweildauertag Wie unter Punkt beschrieben sind nur minimale charakteristische Abweichungen im Prozessablauf der Nicht-Standardfälle zu den Standardfällen zu verzeichnen. Aufgrund dessen werden nicht die Kosten der einzelnen Gruppen B bis F dargestellt und berechnet, sondern pro weiterem Verweildauertag anhand der vorliegenden bereits ermittelten Datengrundlage. Personalkosten Ärztlicher Dienst der Chirurgie (ÄD Chirurgie) Mit jedem weiterem Verweildauertag kommen zusätzliche Arztkosten für den Tätigkeitskomplex Visite, Laborkontrolle, Wundinspektion und die Blutentnahme hinzu. Tabelle 50 Arztkosten ÄD Chirurgie pro weiterem Verweildauertag Arztkosten ÄD Chirurgie Tätigkeit Visite, Laborkontrolle, Wundinspektion Dauer in Min/ Fall Anzahl der Tätigkeit/Tag Anzahl Ärzte/Tätigkeit Kosten/Min in Kosten Tätigkeit/ Tag ,65 26,00 Blutentnahme ,65 2,60 Gesamtkosten ÄD Chirurgie/weiterem Tag 28,60 Eigene Berechnung und Erstellung basierend auf Kostensatz ÄD Chirurgie S und Tätigkeit in Abbildung 10, S. 49 Pflegedienst der Chirurgie (PD Chirurgie) Im Ersten Schritt dieser Arbeit wurden die einzelnen Tätigkeiten des Pflegepersonals auf Station durch eigene Beobachtung sowie einer Tätigkeitsanalyse anhand der PPR 28 -Dokumentation einzeln ermittelt und Minutenwerte für jede Tätigkeit hinterlegt. Dies kann an dieser Stelle aufgrund der reinen retrospektiven Beurteilung der Nicht-Standardfälle nicht erfolgen. Des Weiteren sind bei dem klinischen Behandlungspfad die Tätigkeiten standardmäßig festgelegt. Natürlich können auch beim planmäßig ablaufenden 28 PPR ist die Abkürzung für Pflege-Personalregelung (Zerbe & Heisterkamp, 1995) 77

88 Pfad die Pflegetätigkeiten aufgrund der Individualität der Patienten variieren. Jedoch wurde, durch den Einbezug von Einschlusskriterien und Selektion, dieses Risiko minimiert. Zur Ermittlung der Kosten des Pflegedienstes wird hier die PPR-Einstufung herangezogen. Zum 01 Januar 1993 trat das Gesundheit- Strukturgesetz in Kraft. In diesem ist unter Artikel 13 die Pflege- Personalregelung verankert. Diese Regelung wurde zur transparenteren Darstellung von Pflegeleistungen und als Berechnungsgrundlage für den Personalbedarf im Kliniksektor eingeführt (Zerbe & Heisterkamp, 1995, S. 8 ff). Im Zuge des zweiten GKV - Neuordnungsgesetzes vom wurde die PPR, aufgrund bedingter Kompatibilität mit dem stationär erweiterten Vergütungssystem und steigenden Mehrkosten, wieder außer Kraft gesetzt (Weber, 2004, S. 141). Auch heute wird in vielen Kliniken die PPR als internes Steuerungsinstrument weitergeführt, so auch in der Universitätsklinik des Saarlandes. Anhand einer konservativen Schätzung wird im Folgenden aufgezeigt, dass die Ist-Analyse der Pflegetätigkeiten mit Minutenangaben aus dem ersten Schritt die Pflegeminuten der PPR- Einstufung sogar übersteigt. Tabelle 51 Ist-Pflegeminuten des kompletten Aufenthaltes Teilprozess Anzahl der Pflegeminuten Anzahl der MTD Minuten (Schreibkraft) vorstationär Ambulanz 30 5 vorstationär Ambulanz OP-Tag minus 1 Tag vorstationär Station OP-Tag minus 1 Tag 23 0 OP-Tag Station prä OP 37 0 OP-Tag Station post OP post OP-Tag post OP-Tag 33 0 Minuten gesamt min Eigene Darstellung und Berechnung in Anlehnung an Abbildung 4 bis 12, S. 38 bis 52 78

89 In Tabelle 51 sind alle anfallenden Pflegeminuten für den kompletten Aufenthalt nach Pfad aufgeführt. Die administrativen Tätigkeiten, die in der allgemeinchirurgischen Abteilung in der Ambulanz durch eine MTD Mitarbeiterin durchgeführt werden, sind ebenfalls berücksichtigt. Steht keine MTD Mitarbeiterin zur Verfügung werden die Aufnahmeformalitäten auch vom Pflegepersonal durchgeführt. Die Pflegeminuten im OP und Aufwachraum entfallen hier, da die PPR-Dokumentation von Pflegetätigkeiten auf der Normalstation erfolgt. Nach Pfad verweilen die Patienten bei einer laparoskopischen Cholezystektomie zwei Tage in der Klinik. Wie im beigefügten Faltblatt unter der Zeile PPR-Einstufung zu sehen ist, werden weit über 50 % aller Fälle an diesen 2 Verweildauertagen (OP-Tag/Aufnahmetag und 1. post OP-Tag) in die PPR A2/S2 eingestuft. Tabelle 52 zeigt die Berechnung der Pflegeminuten nach PPR für den kompletten Aufenthalt nach Pfad. Tabelle 52 Pflegeminuten nach 6 PPR kompletter Aufenthalt Pflegegrundwert/Tag in Minuten 2 Verweildauertagen Minutenwert der Patientengruppe A2/S2 Krankenhausaufnahme min Eigene Darstellung und Berechnung in Anlehnung an Zerbe & Heisterkamp (2004, S. 18) Die Tabellen 51 und 52 zeigen auf, dass bei einer Ist-Analyse der Pflegetätigkeiten mit Stoppen der Zeit die Ist-Pflegeminuten über den Minutenwerten der PPR liegen. Aus diesem Grund erscheint es legitim die PPR-Einstufung zur Berechnung der Pflegeminuten der Nicht-Standardpatienten zu verwenden. Tabelle 53 Kosten PD Chirurgie pro weiterem Verweildauertag Pflegegrundwert/Tag in Minuten 30 Minutenwert der Patientengruppe A2/S2 108 Gesamt 138 min/tag Kosten in für PD Chirurgie pro Minute 0,39 Kosten PD Chirurgie/Tag 53,82 Eigene Darstellung und Berechnung in Anlehnung an Kostensatz PD Chirurgie, Seite 24 und an Tabelle 52 79

90 MTD der Chirurgie Jeden weiteren Aufenthaltstag fallen weitere Kosten für die Physiotherapie an. Eine Physiotherapieleistung dauert, wie in den Abbildungen 11 und 12 zu sehen, etwa 20 Minuten. Bei einem Kostensatz von 0,34 /min (siehe Seite 25) ergeben sich somit pro Tag weitere Kosten in einer Gesamthöhe von 6,80. Die Personalkosten des Funktionsdienstes OP, der Ambulanz, der Anästhesie und des ärztlichen Dienstes der Anästhesie entfallen bei der Kostenermittlung pro weiteren Verweildauertag. Materialkosten (Sachkosten) Der Wirtschafts- und Verwaltungsbedarf wird hier, ebenso wie bei der Pfadkalkulation der Standardpatienten, nicht berücksichtigt. Tabelle 54 Sachkosten pro weiterem Aufenthaltstag Bezeichnung/ Darreichungsform Menge/Tag Preis in Kosten/Tag in Kosten Arznei- Heil- und Hilfsmittel Pantozol 40 mg Tbl. 1 Tbl. 0,83 /14 Tbl. 0,06 Kosten Thrombolytische und Blutgerinnungshemmende Mittel Clexane 40 mg 0,4 ml 1 Spritze 13,71 / 10 Fertigspritzen Kosten Verbandmittel Mullkompressen steril 10x10 2St. Vlieswundverband Cosmopor 10x6 Kosten ärztliches und pflegerisches Verbrauchsmaterial Kanüle, Blutentnahme, (1,20x40mm)-rosa Kosten Laborbedarf 1,37 2 Stück 1,55 / 10 Stk. 0,31 3 Stück 0,90 / 10 Stk. 0,27 1 Stück 0,02 / 1 Stk. 0,02 Multiadapter 1 Stück 0,13 / 1 Stk. 0,13 Monovette 5 ml 1 Stück 0,10 / 1 Stk. 0,10 Monovette 2,7 ml 1 Stück 0,10 / 1 Stk. 0,10 Monovette 4,7 ml 1 Stück 0,14 / 1 Stk. 0,14 Butterfly 1 Stück 0,12 / 1 Stk. 0,12 Kosten Desinfektionsmittel Octenisept 0,1%/2% 20 ml 5,43 /1 Fl. 0,11 80

91 Lsg 1000 ml 1 Fl. Aktiv Gel, Baktolan vital 350 ml 1 Fl. 20 ml 1,82 /1 Fl. 0,10 Sachkosten gesamt 2,83 Eigene Darstellung in Anlehnung an Kapitel 7 Punkt Sachkosten, S. 55 und in Anlehnung an das beigefügte Faltblatt Gerätekosten Die in Tabelle 2 Seite 28 aufgeführten Geräte können jederzeit zum Einsatz kommen und müssen immer vorgehalten werden. Die Gerätekosten werden pro weiterem Aufenthaltstag mit 71,56 (siehe Tabelle 25 Seite 60) veranschlagt. Kosten der Zentralsterilisation Die Kosten der Zentralsterilisation sind hier nicht dargestellt. Sterilisierte Materialien werden hauptsächlich im OP benötigt. Kosten der Bettenzentrale Auch die Kosten der Bettenzentrale wird in den folgenden Abschnitten nicht aufgeführt. Das Patientenbett wird vor jeder Benutzung gereinigt und aufbereitet und wird in der Regel erst nach der Entlassung wieder zur Aufbereitung in die Bettenzentrale gebracht auch wenn die Entlassung erst nach 4, 5, 6, usw. Tagen erfolgt. Instandhaltungskosten Dass alle Geräte im OP, auf den Stationen und im Ambulanzbereich funktionstüchtig und zu jeder Zeit einsatzbereit sind, muss eine kontinuierliche Instandhaltung gewährleistet sein. Diese Kosten fallen jeden Tag an und werden pro weiterem Aufenthaltstag mit einer Höhe von 76,02 / Tag (siehe Tabelle 28 Seite 61) belastet. Kosten der Patientenversorgung Die Beköstigungskosten können jeden Tag variieren. Wenn Komplikationen beim postoperativen Kostaufbau entstehen oder eine Untersuchung ansteht, bei der Nüchternheit vorliegen muss, können einzelne Mahlzeiten am Tag entfallen. Die Dokumentation der Ernährung ist meist aus den Akten nicht transparent 81

92 ersichtlich oder nicht dokumentiert. Hier wird von allen Mahlzeiten pro Patient am Tag ausgegangen. Ein komplettes Essen mit Frühstück, Mittagessen und Abendessen kostet pro Tag 14,04 (siehe Tabelle 29, Seite 61). Kosten der Wäscherei Der Wäscheverbrauch am Tag pro Patient auf der Normalstation lässt sich nicht verallgemeinern. Wenn ein Bett nicht verschmutzt ist muss dieses auch nicht komplett neu bezogen werden. Wie bei der Pfadkalkulation der Standardpatienten werden hier 3 kg Wäsche pro Tag angenommen. Somit belaufen sich die Kosten für die Reinigung und Beschaffung der Wäsche auf 3,96 (siehe Tabelle 30, S. 62) pro weiterem Tag. Laborkosten Zur Ermittlung der Laborkosten müssen an erster Stelle die Laborparameter identifiziert werden. Dies stellte sich bei den Standfällen einfacher dar als bei den Nicht-Standardfällen. Nach Pfad sind die Laborparameter in Profilen (z.b. N1 Profil, siehe S. 62 ff) standardisiert und vorgegeben. Bei den Nicht- Standardfällen liegen oftmals Nebenerkrankungen vor oder es kommt während des Verlaufs zu nicht vorhersehbaren Ereignissen. Dies erfordert weitere Messungen verschiedener Laborparameter. Anhand einer vorliegenden MS Exceltabelle können die am häufigsten durchgeführten Laborparameter aller Fälle der laparoskopischen Cholezystektomie aus dem Jahr 2008 dargestellt werden. Aufgrund dieser großen Datenlage (20811 Laborparameter) wird in dieser Arbeit davon abgesehen. Stattdessen werden die Durchschnittskosten der bei den Standardfällen durchgeführten Labore angenommen (siehe Tabelle 55, Seite 83). 82

93 Tabelle 55 Durchschnittskosten Labor pro weiterem Verweildauertag Durchschnittskosten Labor pro weiterem Verweildauertag Laborkosten Profil N1 am OP-Tag minus 1 Tag 17,66 Laborkosten Profil N2 am OP-Tag 7,18 Laborkosten Profil N1-OG am 1. post OP-Tag 15,12 39,96 Durchschnittskosten 13,32 Eigene Darstellung und Berechnung in Anlehnung an Tabelle 31, 33, 34, Seite 62 ff Kosten des UKS Services (Reinigung) Für jeden weiteren Tag fallen 66,70 (siehe Tabelle 35, S. 65) für die Reinigung an. Kosten der Pathologie und Energie-, Wasser-, Gebäudekosten der Allgemeinchirurgie Nicht darstellbar aufgrund fehlender Daten! 8.3 Gesamtkosten pro weiterem Aufenthaltstag Tabelle 56 Gesamtkosten pro weiterem Aufenthaltstag Gesamtkosten pro weiterem Aufenthaltstag Personalkosten 89,22 ÄD Chirurgie 28,60 PD Chirurgie 53,82 MDT Chirurgie (Physiotherapie) 6,80 Materialkosten 2,83 Gerätekosten 71,56 Instandhaltungskosten 76,02 Laborkosten 13,32 Kosten der Patientenversorgung (Beköstigung) 14,04 Kosten der Wäscherei 3,96 Kosten der Pathologie Nicht darstellbar Kosten UKS-Service 66,70 Kosten Energie, Wasser, Gebäude der Allgemeinchirurgie Nicht darstellbar 337,65 Eigene Darstellung 83

94 9 Diskussion der Ergebnisse Mit der Einführung des leistungsorientierten pauschalierenden Preissystems auf DRG-Basis im Jahr 2003 müssen die Kliniken in Deutschland als Reaktion auf diese veränderte Leistungsfinanzierung von traditionellen meist funktionsorientierten Problemlösungsstrukturen abkehren, und sich auf neue Wege begeben. Im Fokus steht heutzutage die transparente Darstellung zentraler Prozesse, nicht die Funktionen. Die allgemeinchirurgische Abteilung des Universitätsklinikums des Saarlandes begibt sich schon seit einigen Jahren mit der Einführung von Clinical Pathways auf diesen neuen Weg. Die Implementierung solcher Behandlungspfade fordert eine Auseinandersetzung mit den einzelnen Prozessabläufen einer Behandlung. Erst wenn die einzelnen Prozesse einer Leistungserbringung transparent darstellbar sind, können die Kosten einer bestimmten Behandlung analysiert und berechnet werden. Wie nach gegenwärtigem Kenntnisstand in Kapitel 2 beschrieben, liegen keine vergleichbaren Analysen vor, anhand derer die Ergebnisse dieser Bachelorarbeit diskutiert werden können. Die vorliegende Arbeit stellt die Durchführung einer ersten vollständigen Kostenanalyse eines klinischen Behandlungspfades vor. Mit der Einschränkung, dass nur die Situation einer Klinik abgebildet wird, sind die Ergebnisse daher nicht generalisierbar. Der Clinical Pathway laparoskopische Cholezystektomie stellt den ersten implementierten Pfad in der allgemeinchirurgischen Abteilung dar. Er wurde aufgrund dessen zur Kostenanalyse herangezogen. Die einzelnen ablaufenden Prozessschritte werden innerhalb dieses Pfades standardisiert, strukturiert und EDV gestützt in der allgemeinchirurgischen Abteilung der Universitätsklinik dargestellt. Dadurch gestaltete sich die im Rahmen der Prozesskostenrechnung durchgeführte Bestimmung aller Prozesse der Leistungserbringung, mittels der Tätigkeitsanalyse durch Befragung, Beobachtung und Aktensichtung, einfacher wie wenn keine Standardisierung vorliegen würde. An dieser Stelle ist kritisch anzumerken, dass bestimmte Tätigkeiten, die durch die stichprobenartige Beobachtung ermittelt wurden und laut Pfad vorgeschrieben sind, nicht immer mit der Aktenevaluation übereinstimmen. Beispielsweise sei die Ultraschalluntersuchung genannt, die vorstationär in der Ambulanz durchgeführt wird. 84

95 Laut Expertenaussagen und Pfadbeschreibung wird bei jedem Patienten mit einer Verdachtsdiagnose, welche eine laparoskopische Cholezystektomie erfordert, in der Ambulanz ein Ultraschall durchgeführt. In den Akten der 26 Standardfälle konnten jedoch nur bei 12 der 26 Fälle ein Ultraschallbild bzw. die Dokumentation einer durchgeführten Ultraschalluntersuchung festgestellt werden. Diese Tatsache könnte eventuell auf eine mangelnde Dokumentation hinweisen. Ein weiterer Vorteil des klinischen Behandlungspfades der Lap. Galle ist, dass dieser den Gesamtprozess von der Aufnahme bis zur Entlassung eines Patienten abbildet. Er zeigt die komplette Leistungserbringung auf. Alle ablaufenden Teilprozessschritte der laparoskopischen Cholezystektomie konnten ermittelt und aufgezeigt werden. Nach der Abbildung aller Behandlungsprozesse und der Bestimmung von Bezugsgrößen in den Kostenstellen stand die Basis fest, an derer die Kosten ermittelt und berechnet wurden. Auf Grundlage der retrospektiven Prozesskostenrechnung ließen sich in dieser Bachelorarbeit die Kosten am Beispiel des klinischen Behandlungspfades laparoskopische Cholezystektomie, bis auf die indirekten Kosten des Energieverbrauchs, Wasserverbrauchs, Gebäude und der pathologischen Befundung, verursachungsgerecht anhand von Standardfällen ermitteln und darstellen. Eine 100%ige Kostenanalyse am konkreten Beispiel des klinischen Behandlungspfades der Lap. Galle konnte aufgrund der fehlenden Daten nicht durchgeführt werden. An dieser Stelle ist darauf hinzuweisen wie wichtig es ist, bei einem Vorhaben wie der Prozesskostenanalyse, die höchsten Instanzen der Klinik für das Projekt zu gewinnen. Sie sollten sich kooperativ an der Realisierung des Ziels beteiligen. Denn in Zeiten des ständig wachsenden Kostendrucks im Gesundheitswesen ist die Kostentransparenz von großer Bedeutung. Nur Krankenhäuser, die effiziente Kostenstrukturen schaffen, können in Zukunft am Markt bestehen bleiben. Dies bedeutet jedoch nicht, dass die Prozesskostenrechnung das einzige und alleinige Verfahren ist um Kosten zu erfassen und wirtschaftlich zu handeln. Vielmehr stellt die Prozesskostenrechnung ein Kostenrechnungsverfahren dar, das nicht isoliert betrachtet werden kann. Es sollte auf die traditionellen Kostenrechnungssysteme der Kliniken aufsetzen und diese weiterentwickeln. 85

96 Weiterführend können die totalen Pfadkosten aufgrund der fehlenden Daten nicht der Erlösmatrix, die durch die DRG H08B vorgegeben wird, gegenübergestellt werden. Somit lassen sich keine Aussagen zu einer Kostenunter- bzw. Kostenüberdeckung treffen. Der im ersten Schritt dieser Arbeit verwendete Standardpatient macht nur etwa 23 Prozent der gesamten Patienten, die eine laparoskopischen Cholezystektomie mit der DRG H08B im Jahr 2008 erhalten haben, aus. So wurde im zweiten Schritt dieser Arbeit nach einer Lösung gesucht, die restlichen 77 Prozent, die Nicht-Standardpatienten, darzustellen und zu analysieren, um diese auf Kostenveränderungen hin zu untersuchen. Nach der Verteilung der Nicht-Standardfälle in weitere Gruppen anhand der Aufenthaltstage sind nur wenige charakteristische Abweichungen hinsichtlich der Prozessabläufe im Vergleich zu den Standardfällen festzustellen. In der weiteren Bearbeitung der Fragestellung werden nicht die einzelnen Gruppen auf Kostenunterschiede hin berechnet, sondern die Kosten pro weiterem Verweildauertag. Diese Kosten wurden anhand vorliegender Kostendaten der Standardfälle und mittels der Aktensichtung der Nicht- Standardfälle ermittelt und berechnet. Die Berechnung ergab einen Kostenfaktor in Höhe von 337,65 pro weiterem Tag Aufenthalt in der Klinik. Wenn man diesen Betrag den Gesamtpfadkosten der Standardfälle in Höhe von 1.513,99 (1 Pfadtag= 757 ) gegenüberstellt, ergibt sich einen prozentualen Zuschlag von 44,6 Prozent auf die Pfadkosten pro weiterem Aufenthaltstag. Es sei weiterhin daran gedacht, dass nur 51Prozent der insgesamt 88 analysierten Fälle dieser Arbeit, eine Verweildauer von zwei Tagen, wie nach Pfad vorgesehen, aufweisen. 49 Prozent der analysierten Fälle 29 der laparoskopischen Cholezystektomie mit der Hauptprozedur aus dem Jahr 2008 überschritten die geplante Aufenthaltsdauer der Behandlung. Den Kosten für jeden weiterem Verweildauertag steht jedoch ein feststehender Erlösrahmen gegenüber, der nicht pro weiterem Tag ansteigt. Aufgrund der Tatsache, dass die vorliegenden Daten klinikspezifisch erfasst wurden, lassen sich die Ergebnisse nicht verallgemeinern. Jedoch stellen diese Ergebnisse mittels der Prozesskostenrechnung anhand eines expliziten Beispiels des 29 Standardfälle und die Fälle der Gruppe B bis F (n= 88) 86

97 klinischen Behandlungspfades ein geeignetes Verfahren dar, die Kosten für eine Leistungserbringung zu ermitteln und zu berechnen. Dabei wird die Prozessqualität nicht aus den Augen gelassen. Somit können, auch wenn in der vorliegenden Arbeit die Gesamtpfadkosten nicht ermittelt werden konnten, kostenintensive Bereiche aufgezeigt, einzelne Teilprozessschritte mit Kosten bewertet und die vorhandenen Daten zum Vergleich herangezogen werden. 87

98 10 Schlussbetrachtung und Ausblick Auf der Grundlage der in der allgemeinchirurgischen Abteilung des Universitätsklinikums des Saarlandes ausführlich durchgeführten Analyse ließ sich ein großer Teil der Kosten des Behandlungsablaufs der DRG H08B (von der Aufnahme bis zur Entlassung eines Patienten) verursachungsgerecht darstellen und berechnen. Die transparente Darstellung der Kosten anhand der Prozessabläufe eines klinischen Behandlungspfades mittels der Prozesskostenrechnung ermöglicht eine Diskussion von Kostengesichtspunkten zwischen den Leistungserbringern und dem Controlling bzw. der Medizin und der Ökonomie. Die dadurch entstandene Prozess-, Leistungs- und Kostentransparenz ermöglicht somit eine verursachungsgerechte innerbetriebliche Leistungsverrechnung ohne die Qualitätsaspekte zu vernachlässigen. Durch die Förderung der Zusammenarbeit aller an der Behandlung Beteiligten Personen, der Verwaltung, das Controlling als auch der EDV-Abteilung entsteht ein gemeinsames wirtschaftliches Denken und Arbeiten. Auf zukünftige Neuregelungen im Gesundheitswesen kann dadurch agiert und reagiert werden. Die allgemeinchirurgische Abteilung arbeitet seit Jahren mit EDV gestützten klinischen Behandlungspfaden. Die gewonnenen Daten könnten in das EDV- System integriert werden. Dadurch lassen sich beispielsweise die Kosten je Kostenart und Behandlungsphase innerhalb der einzelnen Behandlungspfade aufzeigen und bearbeiten. Natürlich reicht dieses Vorgehen nicht aus. Auch die traditionellen Kostenrechnungsarten müssten mit dem System verknüpft werden. Ein weiterer Aspekt ist das Benchmarking. Durch die Darstellung aller während der Behandlung anfallenden Prozesse und Kosten in dieser Arbeit, können Vergleiche mit Angaben anderer Abteilungen der Klinik (internes Benchmarking) bzw. anderer Kliniken (externes Benchmarking) durchgeführt werden. Dadurch lassen sich die eigenen Potenziale, Prozesse und Ergebnisse verbessern. 88

99 Literaturverzeichnis Bücher und Zeitschriften Bauer M, Hanß R, Schleppers A, Steinfath M, Tonner P-H, Martin J (2004): Prozessoptimierung im kranken Haus. Der Anästhesist, 53 (5), S Braun J-P, Walter M, Lein M, Roigas J, Schwilk B, Moshirzadeh M, Eveslage K, Rehberg-Klug B, Hansen D, Spies C (2005): Klinischer Behandlungspfad laparoskopische Prostatektomie. Anästhesiologische Prozesskostenanalyse in einer randomisierten Studie. Der Anästhesist, 54 (12), S Buchardi H, Larsen R, Kuhlen R, Jauch K-W, Schölmerich J (2004): Die Intensivmedizin, 10. überarbeitete und erweiterte Auflage, Berlin: Springer. Coenenberg A. G, Fischer T. M, Günther T (2009): Kostenrechnung und Kostenanalyse, 7. Auflage, Ulm: Schäffer-Poeschel. Coffey R, Richards J, Remmert C, LeRoy S, Schoville R, Baldwin P (2005): An Introduction to critical paths. Q Manage Health Care, 14 (1), S Geisler L (2006): Innere Medizin. Lehrbuch für Pflegeberufe, 19. vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage, Stuttgart: Kohlhammer. Georg J (2006c): Interdisziplinäre Behandlungspfade. NOVA, 37 (1), S In: Haubrock M, Schär W (2009): Betriebswirtschaft und Management in der Gesundheitswirtschaft, 5. überarbeitete und erweiterte Auflage, Bern: Huber, S Greiling M, Quint U (2010): Klinische Behandlungspfade aus betriebswirtschaftlicher Sicht. Der Orthopäde, 39 (8), S Greiling M (2002): Prozesskostenrechnung im Krankenhaus. Das Krankenhaus, 94 (6), S Haubrock M, Schär W (2009): Betriebswirtschaft und Management in der Gesundheitswirtschaft, 5. überarbeitete und erweiterte Auflage, Bern: Huber. 89

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102 Weber A (2004): Die Veränderung der Finanzierungsweisen medizinischer Leistungen, am Beispiel der Krankenhausfinanzierung seit dem Gesundheitsstrukturgesetz 1993 bis zum GKV- Gesundheitsreformgesetz 2000, Göttingen: Cuvillier. Zerbe P, Heisterkamp U (1995): Pflege-Personalregelung. Ein Leitfaden zur praktischen Anwendung der Stellenbeschreibung im Pflegedienst. Hannover: Schlütersche. Internetquellen Homepages Deutsches Institut für Normung e.v. [Letzter Zugriff am ] Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie (Homepage): Wir über uns Kennzahlen Ausstattung. allgemeinchirurgie/wir_ueber_uns/ [Letzter Zugriff am ] Statistisches Bundesamt atistiken/preise/vpi,templateid=renderprint.psml [Letzter Zugriff am ] Universitätsklinikums des Saarlandes [Letzter Zugriff am , Stand ] Universitätsklinik Münster : DRG Research Group-Medizinisches Management. prozeduren&itemid=48 [Letzter Zugriff am ] 92

103 Eidesstattliche Erklärung Ich versichere an Eides statt durch meine Unterschrift, dass ich die vorstehende Arbeit selbständig und ohne fremde Hilfe angefertigt und alle Stellen, die ich wörtlich oder annähernd wörtlich aus Veröffentlichungen entnommen habe, als solche kenntlich gemacht habe, mich auch keiner anderen als der angegebenen Literatur oder sonstiger Hilfsmittel bedient habe. Die Arbeit hat in dieser oder ähnlicher Form noch keiner anderen Prüfungsbehörde vorgelegen. Saarbrücken, den 04. November

104 Anhang Quelle: (1) Anhang 1 Screenshot - Ablaufdiagramm des Lap. Galle-Pfades 94

105 Quelle: (1) Anhang 2 Screenshot - Pfadbearbeitung 95

106 Quelle: (1) Anhang 3 Screenshot - Erläuterung zum Arbeitsschritt Anamnese/Diagnostik 96

107 Quelle: (1) Anhang 4 Screenshot - Klinikleitfaden Cholezystolihiasis 97

108 Quelle: (1) Anhang 5 Screenshot - Literaturangabe im Klinikleitfaden 98

109 Quelle: (1) Anhang 6 Screenshot - Verlinkung zur Literaturquelle im Klinikleitfaden Laparoskopie-Set Homburg hergestellt von der Firma Cemed Inhalt 2 Op-Tape 9x50cm, dehnbar grün beigestellt 1 Abdecktuch 130x155cm, DS3 1 Heidelberger Verlängerung 140cm 20 Mullkompresse RK, 10x10cm, 16fach 4 Kombikappe-Verschlußkonus rot.ll 10 Mulltupfer, RK, 30x40cm, extra groß 1 Kamerabezug 13x250cm 10 Präpariertupfer, RK, 6x6cm,klein,länglich 1 Skalpellklinge Fig.11 Aesculap 3 Cutiplast Wundverband 7,2x5cm 1 Vicryl Plus USP1, CT3-plus, 70cm,Homburg 1 Microdon Wundverband 10x10cm beigestellt 1 Intrafix Safeset R.V.P, 180cm 1 Steritüte 150x270mm 1 Skalpellklinge Fig.20 Aesculap 1 Steritüte 75x150mm 2 Skalpellklinge Fig.15 Aesculap 1 Schüssel 500ml, blau 1 Saugerschlauch CH30, 3m, 2 Trichter 1 Tablett standard 1 Ligaclips Titan mittelgroß Bänkchen a 6 Clipse 2 Zählkarte 8-f. perf. 105, 0x74,0mm 1 Tablett 27x22x5cm, blau Eigene Darstellung Anhang 7 Inhalte des Laparoskopie-Set Homburg 1 Aluschale 110 ml, Durchm. 99mm, 25mm 99

110 Anhang 8 Grundgesamtheit - Hauptprozedur aus dem Jahr 2008 (n=111) 100

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