Fragebogen für Versicherungsnehmer. J e n s R e i m e R e c h t s a n w a l t. Fachanwalt für Bank und Kapitalmarktrecht

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1 Fragebogen für Versicherungsnehmer Beantwortung & Rückleitung sind kostenfrei & unverbindlich I. Zur Person wer ist / sind die / der Versicherungsnehmer Name/-n: Geburtsdatum:... Anschrift:. Telefon.Telefax: ... Beruf & Ausbildungen im Zeitpunkt der Zeichnung des Erwerbs: Selbst unterschrieben oder mitversichert? Versicherung verpfändet? J e n s R e i m e R e c h t s a n w a l t Fachanwalt für Bank und Kapitalmarktrecht Internetpräsenzen Kanzleianschrift Innere Lauenstraße 2, Bautzen Kontakt Telefon / Fax: / 44 QR-Code für vcard II. Name der Versicherung III. Schadenshöhe Berufshaftpflichtv. für Deutschland: Allianz Versicherungs-AG Königinstraße 28, München Finanzamt Bautzen Steuernummer: 204 / 261 / Bank: Kreissparkasse Bautzen BLZ Geschäftskonto Nr.: Treuhandkonto Nr.:

2 III. Rechtsschutzversicherungen (eigene oder Mitversicherung, frühere oder aktuelle) IV. Versicherungsabschlussberatung Der erste Kontakt kam zustande.. Beraten wurde durch (Namen & Anschriften, Wann?, Wo?, Wie oft?, Wie lange?) Welche Personen waren bei den Beratungen dabei? Falls ke ine Zeugen vor handen s ind, könn en S ie Ihren Anspruch a n eine Vertrauensperson (möglichst aus Ihrem Haushalt) abtreten für den Gang des Gerichtsverfahrens. Diese Person Seite 2 von 6

3 muss vor Gericht nicht erscheinen. Die Klage würde für Sie eingereicht werden und Sie selbst könnten so als Zeuge aussagen. Geben Sie bitte Namen und Anschrift dieser Person an: Versicherungswünsche: Welche A ngaben wurden von Ihnen dem B erater bekannt gegeben oder mussten ihm bekannt sein (Quellen)? Alter Ausbildung / Abschlüsse Beruf, Berufsaussichten (Welche?) Familienstand / Güterstand (Welcher?) Anzahl der unterhaltsberechtigten Kinder (Wenn ja, wieviel?) Jahreseinkommen, Vermögen, Belastungen (Wenn ja welche?) Versicherungsziele Seite 3 von 6

4 Zusicherungen und Versprechungen zur abgeschlossenen Versicherung V. Versicherungsfall Bitte teilen Sie mir mit, aus welchem Grund Sie diesen Fragebogen ausfüllen, was Ihrer Meinung nach in welcher Höhe versichert werden muss, weswegen Sie glauben, dass der Versicherer versichern muss und warum er die Versicherung ablehnt. Bitte setzen Sie auch Ortsund Zeitangaben..... Seite 4 von 6

5 VI. Mit wem haben Sie bereits über den Versicherungsfall gesprochen? Welcher Rat wurde Ihnen da erteilt?... Wurden Sie vom Versicherer bereits über die Schadensabwicklungsmodalitäten belehrt?... Gibt es zum Versicherungsfall bereits eine polizeiliche Ermittlungsakte mit Aktenzeichen oder Tagebuchnummer? Seite 5 von 6

6 Sehr wichtig: Wenn Sie uns Originale oder Kopien zusenden wollen, sollten Sie dies bitte per Postpaket oder Einschreiben mit Rückschein tun, damit Sie sicherstellen und kontrollieren können, wo Ihre Dokumente bleiben. Wir benötigen alle Dokumente, die Sie bis zum Versicherungsabschluss und nach der Schadensmeldung erhalten haben. Haben Sie beides nicht mehr, schickt Ihnen ihre Versicherung Kopien. Diese ist ihr Dienstleister! Bitte beachten Sie, das der Erfolg Ihrer Angelegenheit zum Teil von Ihnen abhängt. Je detaillierter Ihre Angaben sind, desto höher sind die Erfolgsaussichten, denn wir kennen Sie nicht und waren bei der Anlageberatung nicht dabei. Jeder Anlageberatungsfall ist individuell zu bewerten, ob Ihre Erinnerungen ausreichen oder nicht, teilen wir Ihnen mit. Rechtlicher Hinweis: Durch den Empfang dieses Fragebogens entsteht noch kein Auftrag für uns. Insbesondere v erpflichten w ir uns ni cht z u v erjährungshemmenden M aßnahmen o hne R ücksprache mit Ihnen. Wir sorgen lediglich für eine unverzügliche Sichtung und Auswertung, d amit ei n k ostenfreies ers tes i nformatorisches G espräch mit I hnen S inn m acht. Hierzu können Sie selbst Kontakt aufnehmen mit uns. Wir werden ebenfalls den Kontakt mit Ihnen suchen. Ihre Daten verbleiben in der Kanzlei und werden nicht an Dritte weitergegeben. Seite 6 von 6

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