Leitlinien und Behandlungspfade

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1 1.2 Definition und Konzept. 9 Leitinien und Behandungspfade Bei der Ersteung von Leitinien in der Medizin hat die EbM eines ihrer wichtigsten Anwendungsgebiete. Leitinien sind systematisch entwickete Steungnahmen, die das Zie verfogen, die Entscheidungen von Patienten, Ärzten und Angehörigen anderer Gesundheitsberufe zur Inanspruchnahme von Leistungen der Gesundheitsversorgung zu unterstützen. Der zentrae Begriff in dieser Definition ist die»systematische Entwickung«der Leitinien, die den Unterschied zu Empfehungen und Expertenmeinungen anderer Art biden. Man verknüpft damit die Erwartung, dass die gründiche und auf nachvoziehbaren Regen beruhende Aufarbeitung des verfügbaren Wissens zu einer objektiven Bewertung dieses Wissens führt und die entstehende Leitinie daher wirkich den wissenschaftich abgesicherten Stand der Erkenntnis abbidet. Hier wird auf Evidence-based Medicine zurückgegriffen, und zwar hinsichtich mehrerer Aspekte: Identifizierung des vorhandenen Wissens (z. B. Literatursuche vor Ersteung der Leitinie, kritische Würdigung der Studien auf ihre methodische Aussagekraft (Rating und Angabe des Leves of Evidence der auf den Studien aufbauenden Steungnahme der Leitinie (grading. Beim Auffinden der Studien zu einem Thema, das in der Leitinie eine Roe spiet, kommen speziee Methoden der EbM zur Anwendung, die unter dem Begriff des systematischen Reviews zusammengefasst werden. Ein systematischer Review umfasst eine panvoe Literatursuche, die auf die eektronischen Medien zurückgreift, sich aber auch traditioneer Methoden wie des»handsearching«bedient, und diese Studien anschießend nach festgeegten Kriterien auf ihre Aussagekraft bewertet. Eine Metaanayse schießt eine nachfogende statistische Zusammenführung der Ergebnisse mit ein. In der Leitinie wird auf das Ergebnis dieser methodischen Würdigung zurückgegriffen und expizit der Grad der wissenschaftichen Absicherung für den jeweiigen Schritt der Leitinie angegeben. Es gibt mehrere verschiedene Formen von Leitinien. Man unterscheidet in erster Linie nationae und interne (institutionee Leitinien. Unter nationaen Leitinien sind entweder Leitinien der Fachgeseschaften zu verstehen, so wie sie von der Arbeitsgemeinschaft der medizinisch-wissenschaftichen Fachgeseschaften (AWMF veröffenticht werden, oder Leitinien, die eine soziarechtiche Würdigung erfahren haben. Letztere sind z. B. Leitinien, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach 91 SGB V z. B. as Grundage der Disease-Management-Programme verabschiedet werden. Interne oder institutionee Leitinien sind soche, die von Krankenhäusern oder Praxisverbünden entwicket werden, um die medizinischen Leistungen und die organisatorischen Abäufe zu standardisieren. Man unterscheidet hier schnittsteenbezogene

2 10 1 Differenziadiagnostik und Evidence-based Medicine Leitinien, die sich mit besonderen Behandungsprobemen beschäftigen, die bei mehreren Diagnosen auftreten (z. B. Schmerztherapie, und Behandungspfade oder cinica pathways, die sich auf definierte Fäe beziehen. Behandungspfade können definiert werden as standardisierte Vorgehensweisen bei Patienten mit definierten Aufnahmediagnosen ggf. unter Einbeziehung des prä- und poststationären Veraufs, die den medizinischen Behandungsabauf und dessen organisatorische Umsetzung betreffen, und die bei Auftreten von Besonderheiten zugunsten eines individuaisierten Behandungskonzeptes verassen werden müssen. Behandungspfade sind eng mit dem Begriff des Case Managements verbunden, unter dem die fabezogene Führung des Patienten u. U. unter Einsatz von Case Managern zu verstehen ist, und das vor aem an den sektoraen Schnittsteen (z. B. ambuant/stationär eingesetzt wird. Das Case Management ist wiederum vom Disease Management abzugrenzen, das zwar ebenfas auf Leitinien basiert, sich aber auf Patientenpopuationen bezieht (z. B. ae Patienten mit Diabetes Typ II einer Versorgungsregion. Die wichtigsten Unterschiede zwischen nationaen und internen Leitinien bestehen in der Anpassung an die okaen Gegebenheiten und im Grad der Absicherung durch EbM. Nationae Leitinien biden die Behandung unter optimaen Bedingungen ab, interne Leitinien entsprechen dagegen den struktureen und organisatorischen Gegebenheiten vor Ort (z. B. Verfügbarkeit von Großgeräten, vorgehatene Fachabteiungen, beziehen nationae Leitinien aerdings mit ein und passen sie den okaen Bedingungen an (sog. Tayoring. Bei der Absicherung durch EbM git Ähniches: Bei nationaen Leitinien ist es notwendig, die einzenen Schritte einer Leitinie im o. g. Sinn voständig nach den Kriterien der EbM abzusichern und die vorhandene Literatur zu integrieren (sog. S3-Leitinien, aus institutioneer Perspektive mit den Ressourcen eines Krankenhauses oder eines Praxisnetzes ist dieses jedoch nicht zu eisten, der Aufwand ist zu groß. Die Erfahrung zeigt auch, dass es nicht zwingend notwendig ist. Die probembezogene Entwickung von internen Leitinien ergibt meist nur wenige wirkich strittige Punkte, bei denen dann eine EbM-gestützte Entscheidungsfindung notwendig wird. Bei den meisten Punkten ist der Konsens schne herzusteen, und ein Bick in die nationaen Leitinien genügt um auszuschießen, dass man mit der internen Leitinie abseits der nationaen Empfehungen iegt. Bei der konkreten Entwickung von internen Leitinien ist Fogendes zu berücksichtigen: Bidung einer Leitinienkommission oder Steuergruppe, die die Arbeit an den Leitinien und Behandungspfaden koordiniert und vom Kinikvorstand autorisiert bzw. eingesetzt wird. Diese Steuergruppe gibt den Auftrag für eine einzene Leitinie an eine Arbeitsgruppe. Die Erarbeitung von internen Leitinien und Behandungspfaden sote mit Themen beginnen, bei denen der größte Handungsbedarf besteht (aus Gründen der Quaität, der Organisation oder der Finanzierbarkeit. Die Arbeitsgruppe, die die Erarbeitung einer einzenen Leitinie zur Aufgabe hat, muss mit Vertretern aer Fächer und Berufsgruppen besetzt sein, die an der Behandung beteiigt sind.

3 1.2 Definition und Konzept. 11 Die Arbeitsgruppe sote von einem Mitgied der Steuergruppe oder einer in der Ersteung von Leitinien erfahrenen Person moderiert werden. Die Erarbeitung der Leitinie beginnt mit einer detaiierten Anayse und Darsteung der Ist-Situation (Ist-Anayse. Man giedert den medizinischen Entscheidungsprozess und die organisatorischen Abäufe hierzu in dichotome (binäre Schritte auf und stet ihn grafisch dar (zu den wichtigsten Symboen s. Abb Auf Basis der Ist-Anayse wird die So-Situation diskutiert und zusammengestet. Umstrittene Entscheidungsschritte werden mithife der Cochrane- Datenbank und von nationaen Leitinien, in einzenen Fäen auch durch eigene Literaturrecherchen gekärt. Bei der Ersteung der So-Situation werden Parameter oder Kennzahen für das Monitoring der Leitinie nach Impementierung identifiziert (z. B. Anzah der Röntgen-Thorax-Aufnahmen bei Gesunden unter 30 Jahre in der präoperativen Diagnostik. Der Entwurf der Leitinie bzw. des Pfades wird in der Leitinienkommission vorgestet, dort genehmigt und vom Kinikvorstand beschossen. Die sog. Impementierung, d. h. Umsetzung der Leitinie/des Pfades beginnt mit einer Piotierung über einen beschränkten Zeitraum. Eventue notwendige Änderungen werden eingearbeitet. Anschießend wird die Leitinie verteit (sog. Dissemination und forma in Kraft gesetzt. Sie muss in Fortbidungen vorgestet werden und ist optimaerweise in der EDV abrufbar bzw. direkt im Workfow verfügbar (sog. Verankerung. Mittes der Kennzahen wird die Einhatung der Leitinien (sog. Compiance kontroiert. Wichtig ist es, auch die Effektivität der Leitinie hinsichtich der Ergebnisquaität zu überprüfen, und zwar mit der Fragesteung, ob sich die Quaität verbessert (was wünschenswert wäre, und ob nicht eine Verschechterung eintritt. Die Leitinie wird bereits bei der Verabschiedung durch die Arbeitsgruppe mit einem»verfasdatum«ausgestattet, an dem die Leitinie wieder überarbeitet wird. Bei der Überarbeitung müssen zwei Fragen gekärt werden: Haben sich neue Probeme in den Entscheidungsprozessen gezeigt, die eine Anpassung der Leitinie erfordern? Gibt es neue Studien und wissenschaftiche Erkenntnisse, die eine Überarbeitung notwendig machen? Entscheidung Aktion Zustand Abb. 1.1 Die wichtigsten Symboe bei der Ersteung eines Agorithmus in der Darsteung von Entscheidungsprozessen.

4 12 1 Differenziadiagnostik und Evidence-based Medicine Abbidung von internen Leitinien und Behandungspfaden im Krankenhaus-Informationssystem Ein wirkungsvoes Mitte zur Disseminierung und Impementierung von Leitinien ist die Integration der Leitinie in die Krankenhaus-EDV (Kuperman Die wissenschaftiche Literatur zu diesem Thema zeigt, dass die Effektivität der Leitinie umso stärker ist, je mehr die Leitinie in den Workfow eingepasst ist. Es assen sich fogende Stufen der Integration in die EDV unterscheiden: Die Leitinien sind in der EDV as Textdokument abrufbar: Der Leitinientext bzw. der Text des Behandungspfades wird in einer»leitinien-homepage«im Intranet eingestet und ist für die Mitarbeiter zugängich. Er muss aktiv aufgerufen werden, der Agorithmus hat keine Verbindung zum aktueen Behandungsabauf und dient aein der Information. Die Wirkung dieser Art der Impementierung ist beschränkt, wenngeich die Erfahrung zeigt, dass bei für den kinischen Atag reevanten Änderungen die Leitinien durchaus aufgerufen werden. Die Leitinien sind auf der Basis der Aufnahmediagnose aufrufbar: Bei Angabe der Aufnahmediagnose überprüft das Krankenhausinformationssystem, ob eine Leitinie oder ein Behandungspfad für die entsprechende Diagnose voriegt, und bietet die Kenntnisnahme der Leitinie an. Eine weitere Interaktion mit dem Behandungsabauf existiert nicht. Die Leitinie bzw. der Behandungspfad ist dem aktueen Behandungsabauf interaktiv hinteregt: Die Leitinie kann bei Angabe der Aufnahmediagnose aufgerufen werden. In der Foge wird der Behandungsabauf aktiv unterstützt (z. B. automatische Generierung von Anforderungsscheinen und Terminvereinbarungen. Hinsichtich Quaität oder Kosten kritische Behandungsschritte werden mit den Anforderungen der Leitinie abgegichen. Im Fae der Inkongruenz mit den Empfehungen der Leitinie bzw. des Pfades startet die Leitinie eine Nachfrage, in der z. B. eine Begründung für das Vorgehen angegeben werden muss. Das im etzten Punkt geschiderte Vorgehen stet an die Krankenhaus-EDV die größten Anforderungen. Die Zah der Entscheidungsschritte der Leitinie, bei denen der Abgeich vorgenommen wird, muss beschränkt beiben, wei sonst die Kompexität zu hoch wird. Praktische Beispiee einer sinnvoen Anwendung socher Rückfragen sind: Anforderung von Röntgenuntersuchungen mit Kontrastmitte: Liegen Retentionswerte und Schiddrüsenwerte vor? Verordnung von Antibiotika: Übereinstimmung mit Resistogramm? Behandung des Mammakarzinoms: Liegt das Votum des Tumorboards vor?

5 1.3 Vaidierung diagnostischer und Screening-Tests Vaidierung diagnostischer und Screening-Tests Diagnostische und Screening-Tests im kinischen Kontext Unter diagnostischen Tests werden gemeinhin Labor- und apparative Untersuchungen verstanden. Doch auch die Ergebnisse aus Anamnese und körpericher Untersuchung zähen zu den diagnostischen Tests. Nach Knottnerus (2002a führt man diese Tests nicht nur durch, um die Wahrscheinichkeit des Voriegens oder Nichtvoriegens von Krankheiten zu erhöhen, sondern auch, um Therapieindikationen zu unterstützen, die Prognose zu kären, Aussagen zum Krankheitsverauf zu ermögichen und den Agemeinzustand des Patienten zu beschreiben. In vieen Situationen steht bei der Bewertung eines diagnostischen Tests die Frage:»Hat das Ergebnis des Tests für die Behandung des Patienten einen therapeutischen Wert?«ganz im Vordergrund. Screening-Tests sind Sonderfäe diagnostischer Tests, die sich dadurch auszeichnen, dass sie an nicht erkrankten Personen durchgeführt werden, die entweder nur das normae, in der Popuation übiche Risiko der Erkrankung haben (z. B. Mammografie-Screening oder ein erhöhtes Risiko aufweisen, geichwoh nicht erkrankt sind (z. B. Mammografie-Screening bei brca1-trägerinnen. Das Risiko einer Erkrankung vor Durchführung des Tests die sog. Vortest- Wahrscheinichkeit oder Prävaenz ist für ae diagnostischen und Screening- Tests entscheidend für die mögiche Aussagekraft. Die Vortest-Wahrscheinichkeit hängt von der Häufigkeit einer Erkrankung in der Popuation und insofern von den im Vorfed durchgeführten Untersuchungen ab, as dass sie die Vortest-Wahrscheinichkeit des Tests beeinfussen. Die Wahrscheinichkeit, dass die Bestimmung des MCV die Diagnose einer Eisenmangeanämie richtig vorhersagt, ist höher, wenn die vorausgegangene Hb-Bestimmung bereits eine Anämie aufgezeigt hat, as wenn der Hb nicht bekannt ist. Im kinischen und differenziadiagnostischen Kontext wird grundsätzich von diagnostischen Sequenzen Gebrauch gemacht, nur seten ist mit der Durchführung eines einzigen Tests die Diagnostik soweit abgeschossen, dass ae zur weiteren Abkärung und zur Therapieentscheidung notwendigen Informationen vorhanden sind. Anders as in der Testvaidierung (s. u. angenommen, wird in der Differenziadiagnostik nicht ein Test isoiert betrachtet und ausschießich die Frage: Liegt die Erkrankung E vor (ja/nein?

6 14 1 Differenziadiagnostik und Evidence-based Medicine beantwortet, sondern es werden die Fragen nach der Notwendigkeit einer Fortsetzung der Diagnostik und nach der Notwendigkeit der Therapie gestet: Muss die Diagnostik fortgeführt werden? Muss eine Therapie begonnen werden, kann abgewartet werden oder ist keine Therapie notwendig? Wie in Abbidung 1.2 ausgeführt, steen diagnostische Tests aso Differenzierungsinstrumente für Popuationen mit einer definierten Vortest-Wahrscheinichkeit dar, die zur Bidung von Subpopuationen mit unterschiedichen Nachtest-Wahrscheinichkeiten führen, die ihrerseits wieder die Vortest- Wahrscheinichkeiten für den nächsten diagnostischen Schritt biden. Man unterscheidet die positive Nachtest-Wahrscheinichkeit oder den positiven prädiktiven Wert (PPW und die negative Nachtest-Wahrscheinichkeit oder den negativen prädiktiven Wert (NPW. Der PPW beschreibt das Voriegen der Erkrankung bei aen Patienten mit positivem Testergebnis, der NPW das Nichtvoriegen der Erkrankung bei aen Patienten mit negativem Testergebnis. Von Richardson et a. (1999 wurden in dem Artike»How to use an artice about Disease Probabiity for Differenzia Diagnosis«fogende Überegungen angestet: 1. Schritt: Die Differenziadiagnose wird zu einem kinischen Probem (»schmerzoser Ikterus«verdichtet. 2. Schritt: Das kinische Probem wird differenziadiagnostisch betrachtet, und zwar ae denkbaren differenziadiagnostischen Mögichkeiten geichermaßen in Betracht ziehend (»Possibiistic Approach«, nur die wahrscheinichsten Differenziadiagnosen beachtend (»Probabiistic Approach«, nur die Differenziadiagnosen mit den dringichsten Fogen berücksichtigend (»Prognostic Approach«und in erster Linie die Differenziadiagnosen betrachtend, die therapeutische Konsequenzen haben (»Pragmatic Approach«. 3. Schritt: Entsprechend der differenziadiagnostischen Überegungen werden Hypothesen gebidet, und zwar die führende Hypothese: Diese so durch das diagnostische Verfahren bestätigt werden, aso Auswah eines Tests mit hoher positiver Nachtest- Wahrscheinichkeit (PPW und hoher Spezifität (wenig fasch positive Befunde, reevante Aternativen: Diese soen durch das diagnostische Verfahren ausgeschossen werden, aso Auswah eines Tests mit hoher negativer Nachtest-Wahrscheinichkeit (NPW und hoher Sensitivität (wenig fasch negative Befunde, andere Hypothesen und primär auszuschießende Hypothesen.

7 1.3 Vaidierung diagnostischer und Screening-Tests. 15 Vortest-p (p 1 Gesund: Screening Popuation Subpopuation mit/ohne Risiko Nachtest-p (p 2 Stop Test A + Test B + Nachtest-p (p 3 = Vortest-p (p 4 Subpopuation weitere Diagnostik Nachtest-p (p 6 Stop Nachtest-p (p 6 = Vortest-p (p 7 Krank: Diagnostik Subpopuation Therapie indiziert? Nachtest-p (p 8 Stop/ weitere Diagnostik Test C + Therapie Nachtest-p (p 9 = Vortest-p (p 10 Abb. 1.2 Diagnostische Sequenzen: Screening-Tests und diagnostische Verfahren biden aus Popuationen mit definierten Vortest-Wahrscheinichkeiten Subpopuationen mit unterschiedichen Nachtest-Wahrscheinichkeiten, die ihrerseits die Vortest-Wahrscheinichkeiten für weitere Tests darsteen. Screening-Tests beziehen sich auf gesunde Personen, diagnostische Verfahren im engeren Sinne auf Patienten. Die zugrunde iegende Fragesteung spitzt sich mit Fortschreiten des Agorithmus weiter zu, und am Ende steht die Frage nach der Therapieindikation. 4. Schritt: Durch dieses Vorgehen werden zwei diagnostische Grenzwerte überschritten: Testgrenzwert: Unterhab dieses Grenzwertes ist die Nachtest-Wahrscheinichkeit für die Erkrankung so gering, dass keine weiteren Tests angebracht erscheinen, oberhab des Grenzwertes sind dagegen weitere Tests sinnvo. Therapiegrenzwert: Unterhab dieses Grenzwertes ist die Nachtest-Wahrscheinichkeit zu gering, um eine Therapie zu initiieren, oberhab dieses Grenzwertes ist die Therapieindikation gegeben.

8 16 1 Differenziadiagnostik und Evidence-based Medicine Tab. 1.1 Kriterien zur Beurteiung von Studien zu differenziadiagnostischen Probemen und Tests (nach Richardson et a Leve Kriterien 1 Entsprechen die Studienpatienten dem Spektrum der Patienten, deren kinisches Probem derzeit im Vordergrund steht? 2 Sind in der Studie die einzenen differenziadiagnostisch infrage kommenden Diagnosen expizit und adäquat definiert? 3 Kam der diagnostische Work-up in zusammenhängender und konsistenter Form zur Anwendung? 4 War die Nachbeobachtung insbesondere für Patienten mit Erstdiagnosen voständig und von genügender Dauer? 5 Weche Diagnosen mit wechen Vortest-Wahrscheinichkeiten wurden untersucht? 6 Wie genau waren die Angaben zur Nachtest-Wahrscheinichkeit? 7 Waren die Studienpatienten (ausreichend identisch mit den Patienten, bei denen sich das aktuee differenziadiagnostische Probem ergab? 8 Ist es unwahrscheinich, dass sich seit der Durchführung der Studie die Vorund Nachtest-Wahrscheinichkeiten geändert haben? Für die Beurteiung von Studien zur Differenziadiagnose schagen Richardson et a. (1999 acht Kriterien vor (Tab Testentwickung und Testvaidierung Der Nutzung eines diagnostischen Tests geht die Überprüfung der Vaidität und der Reiabiität des Tests voraus, die beiden Schritte der Testentwickung und -vaidierung. Die Reiabiität bezieht sich auf die Zuverässigkeit, vor aem hinsichtich der technischen Durchführung und der Abhängigkeit von der Zeit und von der Person, die den Test durchführt (intra- und interobserver variabiity. Zur Überprüfung der Reiabiität sind mehrere Verfahren gängig, das wichtigste ist das Test-Retest-Verfahren, in dem die Tests wiederhot werden, zusätzich über die Zeit bzw. die durchführenden Personen sowie andere infrage kommende Variaben. Die Reiabiität wird mathematisch as Verhätnis zwischen der Summe der fasch positiven pus fasch negativen Befunde und der Gesamtheit aer Befunde dargestet: Reiabiität = fn + fp rp + fp + rn + fn Bei der Bestimmung der Vaidität des Tests bedient man sich anders as in der kinischen, differenziadiagnostischen Nutzung einer einstufigen, eindeutigen»schwarz-weiß«-darsteung: Der experimentee Test wird anhand eines Referenztests, dem sog. Godstandard, daraufhin überprüft, ob er eine Erkran-

9 1.3 Vaidierung diagnostischer und Screening-Tests. 17 kung richtig vorhersagt oder ausschießt. Ein weiterer Unterschied zur Differenziadiagnostik besteht darin, dass man den Test anhand eines Patientenkoektives vaidiert, dessen Krankheitsstatus man kennt, während man in der kinischen Situation den Krankheitsstatus des Patienten durch den Test erst in Erfahrung bringen möchte. Eine entscheidende Bedeutung kommt dabei der Wah des Referenztests zu: Der Referenztest muss adäquat sein. Eine Sigmoidoskopie etwa ist zur Berechnung der Sensitivität des Haemoccut-Tests nicht geeignet, da die höher iegenden Koonkarzinome nicht erfasst werden. Er muss bei aen Patienten in geicher Weise durchgeführt worden sein (s. u. Verification-Bias. Er muss hinsichtich des Risikos für den Patienten ethisch vertretbar sein. Besonders schwierig ist die Situation, wenn die experimentee Methode verspricht, deutich»besser«(sensitiver, spezifischer as der Referenztest zu sein. In diesem Fa ist eine Vaidierung durch diesen Referenztest nur eingeschränkt mögich, andere Bestätigungstests müssen mit herangezogen werden. Man bedient sich bei der Testvaidierung der sog. Vierfedertafe (Abb. 1.3, aus der sich die wichtigsten statistischen Kenngrößen (Tab. 1.2 abeiten assen. Sensitivität und Spezifität beziehen sich dabei auf Patienten mit bekanntem Krankheitsstatus, die positive und negative Nachtest-Wahrscheinichkeit (positiver und negativer prädiktiver Wert gehen von einem bekannten Testergebnis aus. Es sei an dieser Stee nochmas zusammenfassend hervorgehoben, dass die Testvaidierung sich auf einen bekannten Krankheitsstatus ausgewähter Patienten stützt und den Antei der richtig erkannten Patienten mit Erkrankung (Sensitivität und ohne Erkrankung (Spezifität berechnet, die differenziadiagnostische Anwendung dagegen auf den positiven und negativen Nachtest-Wahrscheinichkeiten beruht und den Antei der Erkrankten bei positivem Testergebnis bzw. den Antei der Nichterkrankten bei negativem Testergebnis angibt, da kinisch der Krankheitsstatus noch nicht gekärt ist. Anaog zur Aufteiung der Studientypen bei der Evauation therapeutischer Verfahren in Studien der Phase I bis IV schagen Sackett et a. (2002 auch für diagnostische Verfahren ein Vorgehen in vier Stufen vor (Tab. 1.3: Phase I: Der diagnostische Test wird grob daraufhin untersucht, ob er bei Patienten mit der Erkrankung andere Befunde ergibt as bei Gesunden. Phase II: Es wird gefragt, ob die Patienten mit einem positiven Testergebnis eine höhere Wahrscheinichkeit aufweisen, an der Erkrankung zu eiden, as Patienten mit einem negativen Testergebnis (Diskrimination. Phase III: Unterscheidet der Test bei Patienten aus der kinischen Praxis mit Erkrankungsverdacht (hohe Vortest-Wahrscheinichkeit soche mit Erkrankung von sochen ohne Erkrankung? Phase IV: Haben Patienten, die dem Test unterworfen wurden, einen gesundheitichen Vortei gegenüber ähnichen Patienten, die die nicht getestet wurden?

10 18 1 Differenziadiagnostik und Evidence-based Medicine experimenteer Test Referenztest + + rp fp fn rn Abb. 1.3 Vierfedertafe (rp = richtig positiv, fn = fasch negativ, fp = fasch positiv, rn = richtig negativ. (Zur Definition der statistischen Kenngrößen s. Tab. 1.2 Tab. 1.2 Definition der wichtigsten statistischen Kenngrößen für die Evauation diagnostischer Testverfahren. Kenngröße Definition Wertung Sensitivität Antei der richtig erkannten Patienten mit Erkrankung (rp/rp+fn Maß für die Häufigkeit, mit der der Test bei Erkrankten richtig positiv ausfät geht vom bekannten Erkrankungsstatus aus wichtiger Parameter in der frühen Testentwickung (Phase 1 Spezifität positive Nachtest-Wahrscheinichkeit (positiver prädiktiver Wert, PPW negative Nachtest-Wahrscheinichkeit (negativer prädiktiver Wert, NPW Antei der richtig erkannten Patienten ohne Erkrankung (rn/rn+fp Antei der erkrankten Patienten bei positivem Testergebnis (rp/rp+fp Antei der nicht erkrankten Patienten bei negativem Testergebnis (rn/rn+fn Maß für die Häufigkeit, mit der der Test bei Nichterkrankten richtig negativ ausfät geht vom bekannten Erkrankungsstatus aus wichtiger Parameter in der frühen Testentwickung (Phase 1 Maß für die Häufigkeit, mit der der Patient bei positivem Testergebnis erkrankt ist wichtige Roe in der Differenziadiagnostik, beschreibt die Notwendigkeit, noch weitere Tests zur Bestätigung der Diagnose bzw. zur Therapieentscheidung durchzuführen hängt von der Vortest-Wahrscheinichkeit ab wichtiger Parameter in der späten Testentwickung (Phase 2 und 3 Maß für die Häufigkeit, mit der der Patient bei negativem Testergebnis trotzdem erkrankt ist wichtige Roe in der Differenziadiagnostik, beschreibt hier die»restwahrscheinichkeit«der Erkrankung in der Subgruppe mit negativem Testausgang hängt von der Vortest-Wahrscheinichkeit ab wichtiger Parameter in der späten Testentwickung (Phase 2 und 3