Nichtinvasive Notfallbeatmung. Aus : Der Notarzt, 5/2009, S.168ff; C. Dodt

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1 Nichtinvasive Notfallbeatmung Aus : Der Notarzt, 5/2009, S.168ff; C. Dodt

2 Einleitung Häufigste Ursachen der respiratorischen Insuffizienz in der Präklinik : - akut exacerbierte COPD ( aecopd ) - Lungenödem NIV-Beatmung als Therapieoption - Indikation bei Versagen der med. Therapie - nur anwendbar bei geignetem Equipment

3 Dyspnoe als Leitsymptom Pathophysiologie 1 - erhöhte Atemarbeit aufgrund einer Reaktion der Atemzentren des Hirnstammes durch afferente Signale - Hypoxämie, Hyperkapnie oder metabolische Azidose aktivieren über Chemorezeptoren die Atemarbeit - Mechanorezeptoren der Atemwege, der Atemmuskulatur, der Thoraxwand und der Lunge detektieren Störungen der Atemmechanik mit der Folge eines erhöhten Atemantriebes

4 Dyspnoe als Leitsymptom Pathophysiologie 2 - Vermehrte Atemarbeit und Aktivierung der Stresssysteme führen zu zusätzlichem O2- Verbrauch - Circulus vitiosus führt zu einer weiteren Verschlechterung der respiratorischen Insuffizienz

5 Dyspnoe als Leitsymptom Formen der akuten respiratorischen Insuffizienz - Hypoxämie mit dtl. erniedrigtem PaO2 mit unverändertem oder sogar erniedrigten PaCO2 z.b. beim Lungenödem oder der schweren Pneumonie - Hyperkapnie bei einer Erschöpfung der Atempumpe oder durch eine primäre neuromuskuläre Insuffizienz; Erhöhung der Totraumventilation CO2 kann nicht abgeatmet werden O2-Gabe führt zu rascher Besserung von SpO2 beeinflusst aber nicht das CO2 (Gefahr der weiteren Erhöhung)

6 Dyspnoe als Leitsymptom - FS Hyperkapnie häufigste Form : akut exacerbierte COPD 2006 KH-Aufnahme von Pat. mit COPD Pat. meist > 65 Jahre, häufig mit kardiovaskulären Komorbiditäten gehäuftes Auftreten von LEB und Linksherzdekomp. derzeit fünfthäufigste Todesursache in Deutschland

7 Erste Schritte Sauerstofftherapie Ziel bei allen Formen der respiratorischen Insuffizienz - SpO % - PaO mmHg

8 Erste Schritte Sauerstoffversorgungssysteme - Sauerstoffbrillen (max. Durchflussrate von 6l/min mit inspiratorischer O2-Konzentration bis 45%) - O2-Masken ohne Reservoir (max. Durchflussrate > 6l/min mit insp. O2-Konzentraion bis 60%) - Venturi-Masken (24-60%, fest vorgegeben, kann mgl.weise Hyperkapnie verhindern) - Reservoirmasken (O2-Konzentrationen bis 80%) - Indikation zur Intubation i.d.r. nur bei fehlender Eigenatmung oder fehlendem Effekt der O2-Therapie

9 DD der akuten respiratorischen Insuffizienz 1. Kardiale Ursachen - meist auf Grund einer Linksherzinsuffizienz z.b. bei Hypertensiver Entgleisung oder bei verminderter kardialer Leistungsfähigkeit 2. Pulmonale Ursachen - durch verminderten Gasaustausch (Pneumonie, LEB, Bronchokonstriktion) - Pneumothorax 3. Andere Ursachen (selten) - bei Anämie, metabolischer Azidose, Panikattacken

10 DD der akuten respiratorischen Insuffizienz Die wichtigsten Differentialdiagnosen, die präklinisch erkannt und entsprechend therapiert werden müssen, sind der Pneumothorax und die Lungenarterienembolie

11 NIV beim hyperkapnischen Lungenversagen Pathophysiologische Komponenten - Zunahme des Atemwegswiderstandes - Störung der Funktion der Atemmuskulatur gesteigerte Totraumventilation Erschöpfung der Atemmuskulatur Retinierung des CO2 respiratorische Azidose hyperkapnische Bewusstseinsstörung bis zum Koma

12 NIV beim hyperkapnischen Lungenversagen Klinik der sich erschöpfenden Atemmuskulatur - schnelle und flache Atmung - Verwirrtheit - Müdigkeit - ebenso Agitation möglich

13 NIV beim hyperkapnischen Lungenversagen Effekte der NIV NIV setzt an 2 Punkten an : 1. Zugeführter extrinsic PEEP hebt den bestehenden intrinsic PEEP auf Verminderung der Atemarbeit 2. Druckunterstützung entlastet die Atemmuskulatur weitere Verminderung der Atemarbeit höhere O2-Konzentrationen möglich macht die Umgehung einer IT möglich

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15 NIV beim hyperkapnischen Lungenversagen Studien und Leitlinien - mehrer Studien belegen, dass NIV hilft, IT zu vermeiden hohe Mortalität bei intubierten Patienten frühzeitiges Einsetzen z.b. in der Präklinik ist entscheidend schon bei ph zwischen 7,30 und 7,35 auch bei niedrigerem ph sinnvoll entscheidend hier, ob PCO2 sinkt

16 NIV beim hyperkapnischen Lungenversagen Studien und Leitlinien Evidenz für eine frühzeitige NIV bei aecopd ist so gut belegt, dass die nichtinvasive Beatmungstherapie mittlerweile in die entsprechenden Leitlinien aufgenommen wurde ( siehe Algorithmus)

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18 NIV beim hyperkapnischen Lungenversagen Kontraindikationen - Herzstillstand, Atemstillstand, Schnappatmung Polytrauma - Verlegung der Atemwege - hohe Aspirationswahrscheinlichkeit (z.b. Ileus) - Gesichtsverletzungen, -deformitäten - mangelnde Kooperation (GCS < 10, relativ) - hohe Wahrscheinlichkeit einer Langzeitbeatmung

19 NIV beim hypoxämischen Lungenversagen Sinnvoll beim Lungenödem Pneumoniepatienten profitieren weniger

20 NIV beim hypoxämischen Lungenversagen Unterstützung beim Lungenödem -CPAP -NIV mit ausreichend hohem PEEP Entscheidender Faktor ist die Ausatmung gegen einen erhöhten Atemwegsdruck Ökonomisierung der Herzarbeit

21 NIV beim hypoxämischen Lungenversagen Vorteile gegenüber invasiver Beatmung - Patient muss nicht flach gelagert werden - kaum Sedation nötig Studie - ergab keine Senkung der Mortalität der Patienten gegenüber der reinen O2-Gabe - schnellere Symptombesserung führte trotzdem zur empfohlenen Durchführung beim kard. Lungenödem

22 Technik der NIV Beatmungshilfsmittel und geräte - am besten Mund-Nasen-Maske (Pat. mit Dyspnoe atmen i.d.r. durch den Mund) - auch möglich Vollgesichtsmasken (teuer!) - Beatmungshelm (sehr teuer) - Anlegen der Maske unter Mitarbeit des Patienten - Erst Maske mit korrekter Größe wird mit Bändern fixiert

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24 Technik der NIV Beatmungshilfsmittel und geräte - Geräte nötig, die hohen O2-Fluss erlauben (>15l/min) - hoher Fluss erforderlich, um Lecks auszugleichen - muss in der Bevorratung berücksichtigt werden V atm = 200 bar x V Flasche p atm 2 Liter-Flasche bei 15 l / min hält ca. 27 min 10 Liter-Flasche bei 15 l / min hält ca. 2 Std.

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27 Technik der NIV Beatmung 1. Lungenödem : - entweder CPAP mit mind. 5cmH2O PEEP - ggf. Druckunterstützung von 12 15cmH2O - FiO2 ausreichend hoch : Ziel SpO2 > 90%

28 Technik der NIV Beatmung 2. Akut exacerbierte COPD - CPAP-Beatmung reicht nicht aus - Druckunterstützte Beatmung mit cmh2o in Kombination mit PEEP von 5 10 cmh2o - CAVE : Sistieren des Atemantriebes möglich! Vorgabe einer Apnoeventilation mit einer ausreichenden Back-up-Frequenz ( > 15/min )

29 Technik der NIV Beatmung und Sedierung - Sedierung, wenn nötig mit Morphin i.v. 2,5mg-weise - Druckunterstützung und PEEP führen zu Druckabfall - Effekt wird durch Sedierung verstärkt - Kompensation mit Katecholaminen (Volumen?!)

30 Technik der NIV Präklinische Erfolgskontrolle - Anstieg der SpO2 - Abnahme der Luftnot ( Abnahme der Atemfrequenz ) - Abnahme der Aggitation - Ggf. Wacherwerden des Patienten - Pat. äüßert subjektives Empfinden der Besserung

31 Technik der NIV Erfolgskontrolle in der Klinik - obengenannte präklinische Kriterien - regelmäßige Blutgasanalysen sollten eine Zunahme des O2-Partialdruckes und beim hyperkapnischen Lungenversagen eine Abnahme des PaCO2 und der respiratorischen Azidose ergeben

32 Technik der NIV Erfolgskontrolle in der Klinik - Falls keine Verbesserung innerhalb 2 Stunden eintritt Entscheidung zur invasiven Beatmung Weiteres Vorgehen (Vorschlag des Autors) - Zuordnung des Pat. In eine best. Behandlungseinheit nach ph-wert - ph < 7,3 Intermediate-Care - ph < 7,25 Intensivstation

33 NIV im Rettungsdienst Prinzipiell gilt : Je früher NIV angewendet wird, desto größer ist der Effekt Wichtig ist : Erfahrung mit der NIV und ein spezielles Equipment

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