Prophylaktischer Einsatz von Non-invasiver Beatmung bei Kindern mit pulmonalem Risiko während allogener Stammzelltransplantion

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1 Prophylaktischer Einsatz von Non-invasiver Beatmung bei Kindern mit pulmonalem Risiko während allogener Stammzelltransplantion Susanne Wieczorek St.Anna Kinderspital, Wien, Österreich

2

3 Bakterielle- Pilzinfektionen Candida Capillary leak Streptococcus Akut Engraftment Syndrom VOD Virale Infektionen Pulmonale Komplikationen (PK) im Zeitverlauf PCP / CMV / ADV Späte Pilzinfektion pleural effusions BOOP Chronisch Aspergillus Day GvHD, BOOP Pulmonale Komplikationen (PK) im Zeitverlauf 3D-Fläc

4 Akute Pneumonie - Fieber - zunehmende Atemnot Sehr frühe PK ARDS Neutropenie: Schwer kontrollierbare Infektionen Engraftment: Leukozyten - Trapping Engraftment Syndrom - Zytokinsturm - Generalisierte Ödeme - Zunehmende Atemnot Lungenödem Veno Occlusive Disease - sekundäres Nierenversagen - Zunahme der Atemnot Pleura- Ergüsse massiver Ascites

5 Prophylaxe and Therapie der sehr frühen Pulmonalen Komplikationen Prophylaxe (z.b. PCP-Pneumonie, VOD) Präventivtherapie bakteriell, fungal, viral Pneumonie, VOD, Engraftment Syndrom Behandlung Trotz prophylaktischenr und therapeutischer Bemühungen kommen Kinder in die Situation der respiratorischen Insuffizienz

6 Ateminsuffizienz und invasive Beatmung bei Kindern während SZT: Ein therapeutisches Dilemma Frühe invasive Beatmung: ein therapeutischer Benefit? PatienInnen mit zunehmender Ateminsuffizienz Frühe Respiratorisches Intervention Versagen Hohe Mortalität* Höhere Chance zu Überleben Sind die Überlebenden wirklich diejenigen, die ein respiratorisches Versagen erlitten hätten? Pat., die während der SZT invasive Beatmung erhielten, liegt die Kurzzeit- Mortalitätsrate bei 86.4% Afessa, B et al Crit Care Clin Jan;26(1)

7 Warum haben SZT Patienten mit invasiver Beatmung schlechteres Outcome? Respiratorisches Versagen ist nicht das einzige Problem: Immunsuppression Neutropenie Lymphopenie Vulnerable Haut Verschlechterte Nieren- und Leberfunktion Hohe toxische Vorbelastung Intubation durchbricht die Barriere zur Lunge Zusätzliche zentralvenöse Zugänge werden erforderlich Vulnerable Haut begünstigt invasive Infektionen Immunosuppressiver Effekt der üblicherweise eingesetzten Sedativa* * Sanders RD et al Crit Care Clin Jul;25(3):

8 Nicht-invasive Beatmung mit kontinuierlich positivem Atemwegsdruck (NIV-CPAP) Vorteile: Schutz der Atemwege > weniger Infektionen Intermitierende Beatmung Patient kann Essen,Trinken und Kommunizieren Patient kann kooperieren Geringer Sedierungsbedarf Einsatz in Sterileinheit gut möglich (Keine Verlegung auf Intensiv) Nachteile: Fehlende Compliance, wenn bereits pulmonale Beeinträchtigung vorhanden Überforderung des Patienten in Akutsituation (Maske bewirkt Platzangst) Pflegepersonal muss geschult sein hoher Zeit-/Personalaufwand NIV-CPAP zu spät eingesetzt!

9 Klassifikation der Risiko-PatientInnen Bienstein C.: Atemskala zu Erfassung der Atemsituation Kamphausen 2005, S Klassifikation Therapeutische Intervention Alle PatientInnen zur SZT Atemübung 3 x tgl. Und Hochrisiko - PatientInnen Aspergillose bestehend oder in Anamnese Pathologische Lungen-Funktion Z. n. Lungenresektion Z. n. invasiver Beatmung Nicht in Remission erwartete Neutropenie > 2 Monate Geringe/keine Compliance Neurologische Probleme Adipositas + NIV CPAP 2 x 30 Min./Tag

10 Dokumentation Pflegeprojekt / Atmen Patient: 1A SZT-Einheit Diagnose: SZT-Tag: Pflegeplanung: Konditionierung: Datum / HZ: Uhrzeit Maßnahmen: A-Lagerung T-Lagerung V-Lagerung ASE Kontaktatmung Atemübung Noninvasiv O2-Sättigung Vor Während Nach HF / AF Vor Während Nach O2 Bedarf Vor Während Nach Wohlbefinden: Smiley-Score - Selbst oder Fremdeinschätzung Vor Während Nach ja nein pulmorelevante Befunde Astrup

11 Training Kind/Eltern Assessment Evaluation der Situation Beobachtung und Dokumentation Pflegeprofil Professionell and emphatisch Kommunikation Zeitmanagement / Koordination

12 Prävention von PK die Rolle der Pflege Atemübungen mit Pfeiferln, Windrädern oder Seifenblasen Atemübungen mit technischen Hilfsmitteln Training NIV-CPAP Kontaktatmung Mobilisation Ernährung Wir brauchen: Vertrauen, Geduld, Flexibilität, Sensibilität

13 Effekt des prophylaktischen pulmonalen Trainings ce Complian Vertrauen Schulung Training

14 Verschlechterung der Atemsituation eine Herausforderung für die Pflege Atemunterstützende Lagerung: A / V / T Lagerung zum Aufdehnen von betroffenen Lungenarealen Intensivierung NIV Kontaktatmung Atemstimulierende Einreibungen

15 Fallbeispiel Kind 11 Jahre, männlich Diagnose: ALL Rezidiv MUD HSCT Patient der Hochrisiko-Gruppe Z. n. Lungenresektion / Aspergillose Pathologische Lungenfunktion NIV Training

16 Fallbeispiel Tag + 13/ Engraftment Anstieg von Atemfrequenz >35/min pco2 >60 mm Hg FiO2 > 15l/min NIV kontinuierlich

17 Fallbeispiel Tag + 16 Verbesserung: Atemfrequenz < 25/min pco2 < 50 mm Hg FiO2 < 7l/min ohne NIV FiO2 < 2l/min mit NIV NIV während der Nacht

18 PK im Zeitablauf bakterielle/pilz- Infektionen Engraftment Syndrom VOD Day D-Fläch

19 Multidisziplinärer Denkansatz SZT ICU Vorgehensweise für die nächsten Stunden ÄrztInnen Psychosoziales Team Pflege Ernährungsteam Physiotherapie

20 Kontakt

21 Aktuelle Ergebnisse Häufigkeit der pulmonalen Komplikationen bis Tag % 14% SZTs pulm. Komplikationen Intubation und invasive Beatmung 0 HR SZT SR SZT Gesamt 40 SZTs (2008 7/2009)

22 Abbruchkriterien trotz O2-Insufflation ( FiO2 > 0.5l ) => SaO2 < 85% keine Änderung oder Anstieg des paco2 über Ausgangswert Abfall des Blut ph-wertes schwere Kooperationsprobleme progrediente Bewußtseinsverschlechterung nicht beherrschbare Aerophagie nicht beherrschbare Maskenprobleme schwere Aspiration

23 Einschlusskriterien: Projekt Details Pulmonale Komplikationen in Anamnese, pathologische Lungenfunktion/FeNo-Wert Immobilität, geringe Compliance, Angst, Schluckstörungen Gefährdungseinstufung: Standardrisiko: Erlittene Pneumonie Immobilität, Compliance-Defizit Angst, Schluckstörung Hochrisiko: Path. Lungenfunktion/FeNo Z. n. Beatmung oder Lungenresektion Therapeutische Intervention: Demonstration von NIV-CPAP und Maske + Atemübungen und Schulung NIV-CPAP mind. 15 min 2 mal pro Tag Dokumentation: 1 x / d Astrup-Kontrolle Trend (Tag/Nacht): HF AF O2-Sätt O2 Bedarf Wohlbefinden + vor, während und nach Maßnahmen Patienten können Einstufung wechseln

24 zu Erfassung der Atemsituation von Christel Bienstein (Kamphausen 2005, Atemskala S )

25 Projekt: Prophylaktische Atemunterstützung(PA) wissenschaftlich fundiert PA-Projekt Team Definition der Einschlusskriterien and therapeutischen Interventionen Diskussion und Projekt-Präsentation mit allen Berufsgruppen Entwicklung von Arbeitsstandards und Dokumentationsformen Schulungen Projekt (therapeutischen Interventionen + Dokumentation) seit 1/2006 Projekt Evaluation Ergebnisse (Klinisch, Akzeptanz)

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