Monitoring ist lokal unterschiedlich

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Lilli Holzmann
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1 Monitoring und EKG A. Niederwanger, FA für Innere Medizin, Notarzt Dr. A. Niederwanger, Internist Endokrinologie und Stoffwechsel Notfallmedizinisches Update Februar 2016 Monitoring ist lokal unterschiedlich Die wichtigsten Messgeräte in der Präklinik sind Schachtsturz, 6m Zugang mit Leiter / Kran die Sinne Blutdruckmessung Pulsoximetrie EKG Temperatur Kapnografie Beatmungsdruck Monitoring ist nicht in jeder Situation gleich gut möglich Monitoring in der Notfallmedizin A Airway B Breathing C Circulation D Disability E Evaluation/Expose Atmet der Patient? Atemgeräusche (Schnarchen, Stridor) Spricht der wache Patient in ganzen Sätzen? Kein rüder Esmarch-Handgriff beim Trauma Anheben des UKs genügt meist. O2-Gabe immer mit Reservoir Jeder Patient der keine O2-Maske toleriert gilt bis zum Beweis des Gegenteils als hypoxisch. HWS fixieren Erstbeurteilung mit den Sinnen A Airway 1

2 Ist eine Zyanose des Patienten feststellbar? Wie ist die Atemfrequenz? Kleiner 10/min (1 AZ alle 6 Sekunden) bzw. Größer 20/min (1 AZ alle 3 Sekunden) ist pathologisch Wie ist die Atemtiefe? Bewegt sich der Brustkorb symmetrisch? Die wichtige Frage, ob Ihr Patient einen Tubus benötigt, ist meist ohne weiteren Geräten hier bereits klärbar! Hautkolorit? Hautfeuchtigkeit? Schwitzen erfolgt bei starker Sympathikusakt. (Ausn. noradr. postgang. Wkg) Temperatur? Periphere Pulse? Eine palpable A. Radialis spricht für einen suffizienten Blutdruck Beim Kleinkind: A. Brachialis Nagelreperfusionszeit normal: kleiner 2 Sekunden Blutungszeichen? Starke äußere Blutungen immer sofort stillen. Verdacht auf innere Blutungen? Jede Minute länger an der Unfallstelle bedeutet weiterbluten. B Breathing C Circulation Pupillengröße- und Reaktion Glasgow Coma Scale Hat NUR beim isolierten SHT Relevanz dort wird ein Tubus bei GCS 8 empfohlen. Beurteilung der Agitation Saubere neurologische Dokumentation vor einem Tubus, insbesondere bei Gesichtstraumen / Augenbeteiligung HN II, VII, VIII - Sehen, Mimik, Hören Pupillengröße- und Reaktion Glasgow Coma Scale Hat NUR beim isolierten SHT Relevanz dort wird ein Tubus bei GCS Alle präklinischen 8 empfohlen. Tubus-Indikationen sind schwach. Beurteilung der Agitation? allgemeiner GCS 8, eher das Fehlen von Schutzreflexen? Respiratorische Insuffizienz wenn sich die Sättigung nicht bessert (NIV)? kompetitiver Patient (Delir) Saubere? neurologische Orte (Heli, ) Dokumentation vor einem * CPR alternativer Atemweg. Tubus, insbesondere bei Gesichtstraumen / Augenbeteiligung Kein präklinischer Patient ist nüchtern. HN II, VII, VIII - Sehen, Mimik, Hören D Disability D Disability Trauma Status möglichst am entkleideten Patienten soweit die Umweltbedingungen es zulassen Kopf abtasten / Handschuhe blutig? Hals Prellmarken? Mittellinie? HV-Stauung? Thorax Instabilität? Prellmarken? Auskultieren! Abdomen Abwehrspannung, alle 4 Quadranten palpieren Der Internistische Status besteht NICHT aus dem Anhängen von Geräten. Becken von der Seite nach innen drücken, Instabilität=Blutung Extremitäten DMS, Reponieren? Keine Radius-Reposition (hält nicht) Rücken Perforationen? Schienung E Evaluation Internistischer Status 2

3 Hydrationszustand Ödeme, Einflussstauung, feuchte RGs Stehende Hautfalten, trockene Zunge Perkussion und Auskultation der Lunge Zuerst thorakobasal! Dorsal wird die Lunge abgehört. Beim Lungenödem findet man feuchte RGs tief, spastische darüber Kein Atemgeräusch=höhergradige Lungenerkrankung Auskultation des Herzens und Pulstasten Raues Holoystolikum Gießendes Holosystolikum Pulsdefizit / Rhythmusstörungen GI-Trakt / Abdomen Reflux, Flatulenz, Roemheld-Syndrom, Überfressen, Hernia Koprostase, Flankenschmerz, Abwehrspannung Cristian et al, J Gastrointestin Liver Dis, March 2015 Vol. 24 No 1: Statuieren nach Systemen Statuieren nach Systemen Insbesondere bei Verwirrtheit / schwerer Kommunikation: Aktive Suche nach Sepsiszeichen warme, trockene Haut, Exsikkose, Tachycardie, Tachypnoe, Harngeruch, Flankenschmerzen bei Urosepsis Evaluation bezüglich Stoffwechselstörung / Vergiftungszeichen / Medikamentenanamnese / Depotpflaster Ein Notfallpatient hat selten mehrere Akuterkrankungen Der holistische Ansatz: Wie passen alle Symptome zusammen? Das ABCDE-Schema und das Statuieren nach Organ- bzw. Erkrankungssystemen deckt auf. Durch Gerätemonitoring werden erarbeitete Fakten belegt und quantifiziert. Das beste Monitoring im Verlauf bleiben weiterhin die Sinne. Statuieren nach Systemen Zum Monitoring haben sich Multifunktionsgeräte durchwegs bewährt. Pulsoximeter EKG Defibrillator RR-Messung Temperaturmessung Externer Schrittmacher Kapnographie Kein Monitorwert sollte behandelt werden, sondern der Patient. A fool with a tool is always just a fool. Multifunktionsgeräte Es sollte ausschließlich eine Pulsoxigrafie erfolgen. Keine Interpretation von Werten unter 80% ohne Blick auf die Kurve! Fehlerquellen: Verringerte Kapillardurchblutung CO-Hb und Met-Hb kann von vielen Geräten nicht abgegrenzt werden Pulsoximeter 3

4 EKG zur Überwachung und bei Rhythmusstörungen: 3-Kanal meist ausreichend Diagnostisch bei Ischämieverdacht 12-Kanal-EKG Fehlerquellen: Unruhiger Patient Elektroden vertauscht Elektroden gelöst Trockene Elektroden Hochspannungsleitungen/Zug Schnell verfügbares Notfall-EKG Defibrillation max. Energie bzw. nach Gerätehersteller Kardioversion J Schrittmacherfunktion Einfache Bedienung Elektrokardiogramm Defibrillator Präklinische Indikation: Symptomatische Bradycardie Dormicum 5-10mg Standardverfahren bei jeder Narkose Verifizierung der Tubuslage Intensität in 10mA- Schritten steigern bis zum Ventrikelresponse Diskonnektionsmonitoring Beurteilung einer effektiven CPR Externer Schrittmacher Kapnografie Auch Beatmungsgeräte sind im Laufe der Zeit Multifunktionsgeräte geworden. Viele Beatmungsmodi Weaning Befeuchtung der Atemluft Kapnografie Gasnarkose Alarmfunktionen CPR nur mit volumenkontrollierter Beatmung oder Beutel Beatmungsgeräte Beispiel volumenkontrollierte Beatmung bei CPR: Atemfrequenz Voreingestellt: 12/min (Erwachsener) AF >23 ist eher Totraumventilation Tidalvolumen (V T ) 6-8ml/kg ideales KGW Voreingestellt: 500ml (Erwachsener) PEEP 4-10mBar Voreingestellt 5mBar PEEP 4mBar bei SHT Maximaldruck 20-30mmHg Voreingestellt 30mBar IPPV - intermittent positive pressure ventilation 4

5 Der PEEP macht die Oxigenierung, der Flow die Ventilation FiO 2 reduzieren sodass die O 2 -Sättigung um 95% liegt. Den Inspirationsflow möglichst nicht abschneiden da sonst Atelektasen entstehen Das Abschneiden des Exspirationsflows verursacht einen intrinsischen PEEP (Cave SHT, Blutung, HI) Respiratoroptimierung Die nicht-invasive Beatmung erspart häufig den Tubus. Sie wirkt mit dem ersten Atemzug und ist reversibel. Lungenödem (CPAP, PEEP 7-12mBar) COPD (CPAP), insbesondere bei drohender CO 2 -Narkose (CPAP-ASB) Die nicht-invasive Beatmung benötigt andere Alarmgrenzen. CPAP - Continuous Positive Airway Pressure ASB - Assisted Spontaneous Breathing 10mg Vendal sc oder langsam iv PEEP 5mBar, Maske dem Patienten im C-Griff anbieten, 2. Hand in den Nacken Maske nach ca. 10 Atemzügen abnehmen, Patient kriecht bei gefühlter Besserung in die Maske Fixierung mit der Spinne PEEP anpassen (5-12mBar) PinkPuffer wenig, BlueBloater und L- Ödem mehr Der PEEP schient die kollabierenden Brochien bei der COPD. ASB bei Bedarf ergänzen (5-10mBar) COPD, insbesondere bei CO 2 -Retention. - Der Flow macht die Ventilation. Nicht die Infusion und alle Gerätschaften auf den Patienten laden und dann anheben. Starten der CPAP-Beatmung Transportbereitschaft Lagern, zudecken, angurten. Infusion und venösen Zugang freilassen. Danach Gerätschaften sichern. Lagern, zudecken, angurten. Infusion und venösen Zugang freilassen. Danach Gerätschaften sichern. Transportbereitschaft Transportbereitschaft 5

6 EKG - Fallbeispiele Transport 70-jährige Dame nach Apoplex, aktuell verwirrt vom NA auf der Straße angetroffen VH-Flimmern, Repolarisationsstörung (normofrequent, Digitalissenke) 65-jährige Dame mit akuten Palpitationen VH-Flimmern um 160/min, Repol-Störung Konversion auf Flecainid po. in SR -> Primär Rhythmuskontrolle 6

7 82-jähriger Mann mit KHK, red. AZ TC VH-Flimmern, LSB Volumengabe DD Betablocker Primär Frequenzkontrolle 55-jähriger Mann mit Bluthochdruck und Leistungsminderung seit 2 Tagen VH-Flattern, 4:1-Block Elektive Kardioversion 26-jähriger Mann mit Palpitationen AV-Nodale Reentrytachykardie Konversion auf 6mg Adenosin iv 7

8 16-jähriger Bub mit mehrmaligem Ohnmachtgefühl WPW-Syndrom -> breite QRS-Komplexe -> reine delta-welle 48-jähriger Mann mit Palpitationen SVT, RSB und LAHB 73-jährige Dame mit Diabetes Ventrikulärer Bigeminus 8

9 21-jähriger Mann mit THX-Enge Frühe Repolarisation 9

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