Lebensgefahr durch Bienen und Wespen? Allergenspezifische Immuntherapie

Transkript

1 Lebensgefahr durch Bienen und Wespen? Allergenspezifische Immuntherapie Prof. Dr. med. Bettina Wedi Prof. Dr. med. Alexander Kapp

2 Der alljährliche Kampf: Homo sapiens gegen Vespula vulgaris und Apis mellifera Mehr als die Hälfte der Bevölkerung in Deutschland erfährt mindestens einmal im Leben einen Hymenopterenstich (Türkei sogar 95%) ~ Notarzteinsätze pro Jahr wegen eines Insektenstichs

3 Wespe Weltweit 61 Arten, Mitteleuropa 11 Arten (Faltenwespen) Mitteleuropa: Vespula vulgaris, Vespula germanica Glatter Stachel, kann mehrmals zustechen Giftverwandtschaft zur Hornisse (Vespa cabro)

4 Biene weltweit mehrere Tausend Bienenarten Mitteleuropa: Apis mellifera Stachel mit Widerhaken, verbleibt nach Stich in der Haut und die Biene stirbt Stachel mit Giftblase sollte rasch entfernt werden Giftverwandtschaft zur Hummel (Bombus spp.) Giftmenge einer Arbeiterin Ca. 0,1 mg Trockengewicht

5 Gift: Tödliche Gefahr? BIENENSTICH, m. ictus apis, bienenbick: dem bienenstich erliegen pferde; mein herz schwillt von minute zu minute Deutsches Wörterbuch von Jacob Grimm und Wilhelm Grimm Drei Hornissenstiche töten einen Menschen, sieben ein Pferd Volksweisheit

6 Tod durch Toxin unwahrscheinlich Laut Schätzungen Tod erst bei: > Hornissenstichen (LD50 10 mg/kg KG) Bienenstichen (LD50 2,8 mg/kg KG) Guiness Buch der Rekorde 1973: Bienenstiche wurden überlebt ABER

7 Cave! Allergie

8 Mortalitätsrate Italien: Frankreich: 0,03 pro Einwohner und Jahr 0,48 pro Einwohner und Jahr Deutschland: 0,24 pro Einwohner und Jahr Männer deutlich häufiger (68,4%), 95% nach Einzelstichen 335 Todesfälle Jährlich 10-30! Hohe Dunkelziffer!

9 Risikofaktoren für letalen Ausgang Alter (> 40 Jahre) Geschlecht (Männer), Vorerkrankungen (insbesondere an Schockorganen), auslösendes Insekt (Biene) Stichlokalisation (Kopf/Hals) Erhöhte basale Serumtryptasekonzentration (bei ca. 10% der Insektengiftallergiker) In Deutschland haben schätzungsweise 2,5 Mio. Personen eine potenziell lebensbedrohliche Insektengiftallergie

10 Voraussetzung: Sensibilisierung Spezifische IgE-Antikörper bei 27% von 258 Personen im ländlichen Bayern bei 25% von 821 Personen in Hamburg

11 Systemische Soforttypreaktion (Anaphylaxie)

12 Häufigkeit systemischer Reaktionen auf Hymenopterenstiche Deutschland 1-4% Schäfer 2009 Schweiz 3-5% Strupler 1997 Erwachsene > Kinder Imker 14-32% Müller 2005 Angehörige von Imkern 10%

13 Bienengiftallergie und Imkerei Selten gestochene Imker leben gefährlicher! Bei < 15 Bienenstichen/Jahr: 45% allergische Reaktionen Bei >200 Bienenstichen/Jahr: 0% allergische Reaktionen

14 Leonard Noon ( ) 1913)

15 Spezifische Immuntherapie Applikation steigender Allergenkonzentrationen Abregulation Aufregulation Aufregulation 2008 vom IQWIG positiv bewertet! TH2 TH1 Treg Abnahme TH2 Zytokine (IL-4, IL-5) IgE Eosinophile Mastzellen, Basophile Spätphasenreaktion Sofortreaktion Zunahme TH1 Zytokine (IFN-γ, IL-12) IgG Induzierung IL-10 TGF-β Allergen-spezifische Hyporeaktivität

16 SIT-Grundlage ist eine zuverlässige Diagnose! Allgemeinreaktion? Klassifikation? IgE-vermittelte Sensibilisierung? Auslösendes Insekt? Risikofaktoren? Kontraindikationen für die SIT? Therapieversager?

17 Gesteigerte Lokalreaktion nach Bienenstich 31-j. Mann Gestern beim Kirschenpflücken Bienenstich in den rechten Oberarm und linken Oberschenkel Über Nacht zunehmende Schwellungen (>10 cm ) bei 2 bis 26 % in der Allgemeinbevölkerung bzw. Subgruppen

18 Allergische Reaktion vom Soforttyp: Allgemeinreaktion nach Wespenstich 56-j. Frau 3 min nach Wespenstich in die Hand: Übelkeit, Brechreiz, Schweißausbruch, Engegefühl in Brust, Urtikaria, Atemnot, Schwindelgefühl Notarzt alarmiert Innerhalb 30 min i.v. Therapie Überwachung im Krankenhaus

19 Schweregradskala der anaphylaktischen Reaktion nach Ring und Meßmer

20 IgE-vermittelte Sensibilisierung? - sofort und 4-6 Wochen nach Stich - Sensibilisierungsnachweis - Spezifische Serum-IgE-Antikörper - Titrierter Hauttest - Ggf. zusätzliche zelluläre in-vitro-diagnostik Risikoabklärung - Basale Serumtryptasekonzentration (bei ca. 10% erhöht) bei 80% dieser Patienten Schweregrad III und IV! - Hautinspektion (Mastzellerkrankung?)

21 Langfristige Versorgung! Notfallset: - rasch wirksames orales H1-Antihistaminikum - orales Glukokortikoid (Kinder ggf. Suppositorium) - Adrenalin-Autoinjektor - bei Asthma/Atemnot rasch wirksames ß2-Symp. Evaluation: AG Anaphylaxie-Training and Education (AGATE) Beratung: - Allergenvermeidung - Selbsthilfemaßnahmen Allergiepass!

22 Indikation zur spezifischen Immuntherapie Allergologe/in! Allgemeinreaktion und Nachweis spezifischer Sensibilisierung ab Grad I Reaktionen fakultativ und ab Grad II Reaktionen obligat Grad I-II: mindestens 3 Jahre >Grad II mindestens 5 Jahre Bei Risikofaktoren lebenslang

23 Hymenopterengift-SIT gerade im höheren Lebensalter! weil die mit dem Alter oft verbundenen Begleiterkrankungen (z. B. Herz-Kreislaufschwäche) selbst wieder ein Risikofaktor für eine verstärkte anaphylaktische Reaktion sein können.

24 Schnellhyposensibilisierung bietet früheren Schutz

25 Ultrarush-Initialtherapie Insektengift stationär (2 ÜN) Danach Intervallverlängerung Standard-Erhaltungsdosis 100 µg alle 4 Wochen s.c.

26 Systemische Nebenwirkungen Initialtherapie > Erhaltungstherapie -Ultra-Rush bis 40% -Ambulant bis 20% Bienengift > Wespengift (3-4:1) -Meist einmalig und mild -Kein Grund für Abbruch (Kofaktoren?) -Ggf. Antihistaminikum parallel -Ggf. Aufdosierung erforderlich!

27 Wedi B et al. Allergo J 14: 515 (2005) Wedi B et al. J World Allergy Org Suppl 2: (2007) Inzwischen 7 weitere Fälle publiziert Schulze J et al, Allergy 2007;62: Averbeck M et al. Allergy 2008; P1406 Kontou-Fili K et Moissidis I. Allergy. 2008;63: Rerinck HC et al. J Allergy Clin Immunol 2008;S29:111 Galera C et al. J Investig Allergol Clin Immunol 2009; 19: 225-9

28 Dauer der Insektengift-SIT Lebenslang sichert dauerhaften Schutz - bei Expositionsrisiko: Imker und Angehörige - bei erhöhter basaler Serumtryptase, Mastozytose Keine Sensibilisierung mehr nachweisbar (Rarität) Pragmatisch (bei fehlenden Risikofaktoren): Nach 3-5 Jahren problemloser Applikation der ED, wenn Stich (bevorzugt Stichprovokation) des auslösenden Insekts ohne Allgemeinreaktion vertragen wurde

29 Erfolg Durchschnittliche Erfolgsquote mit üblicher ED >75-85% (Biene < Wespe) Mit Erhöhung der ED nahezu 100% Signifikante Verbesserung der Lebensqualität Überprüfung der klinischen Wirksamkeit anhand von Laborparametern nicht möglich Therapiekontrolle nur durch Stich mit lebendem Insekt

30 Stichprovokation in Notfallbereitschaft zur Identifikation von Therapieversagern 6-18 Monate nach Beginn der SIT

31 Stichprovokation mit lebenden Insekten 6-18 Monate nach Einleitung Im (Früh-)Sommer Statt üblicher Injektion 288 Stichprovokationen ( ) 3,5% positive Stichprovokationen! Unter apparativer Überwachung der Vitalparameter 30 min unter direkter ärztlicher Überwachung Sechs Stunden stationäre Überwachung Ohne Allgemeinreaktion: übliche Mindestzeit (4-wöchige ED) Mit Allgemeinreaktion: zeitnahe Dosiserhöhung (2 ÜN)

32 Zahlen Initialtherapien SIT Biene oder Wespe: DRG Z64B Relativ Gewicht 0,394 Erlös 1140,46 Euro 41 tagesklinische Stichprovokationen: Erlös 230 Euro

33 Arzneireport 2009 Rückgang des Verordnungsvolumens von Insektengifthyposensibilisierungsextrakten um 7%

34 Eine adäquate allergologische Versorgung schützt vor der Lebensgefahr durch Bienen und Wespen! Die allergenspezifische Immuntherapie mit Insektengiften gehört zu den erfolgreichsten Therapien!