SOP - Insektengiftallergie

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1 SOP - Insektengiftallergie Erstellt: 02/2012 Dr.med. U. Miehe, Dr. med. F. Prenzel 1. Definition IgE-vermittelte Hypersensitivität bezüglich Hymenopterengiften 2. Klassifizierung der systemischen allergischen Reaktion Schweregradskala zur Klassifizierung anaphylaktischer Reaktionen Grad Haut Abdomen Respirationstrakt Herz-Kreislauf-System I Juckreiz Flush Urtikaria Angioödem II Juckreiz Nausea Rhinorrhoe Tachykardie (Anstieg Flush Krämpfe Heiserkeit 20/min) Urtikaria Dyspnoe Hypotonie (Abfall Angioödem 20 mmhg III Juckreiz Erbrechen Larynxödem Schock Flush Defäkation Bronchospasmus Urtikaria Zyanose Angioödem IV Juckreiz Erbrechen Atemstillstand Kreislaufstillstand Flush Defäkation Urtikaria Angioödem Tab. 1 Klassifizierung der systemischen allergischen Reaktion, in Anlehnung an Ring und Messmer [1] 1

2 3. Vorgehen bei Verdacht auf Insektengiftallergie Verdacht auf Insektengiftallergie Anamnese, Symptomatik lokale Reaktion bzw. max. Grad I ab Grad II bzw. Keine Risikofaktoren Grad I + Risikofaktoren (s. Tab. 2) keine weitere Diagnostik einleiten in Abhängigkeit der jeweiligen Symptomatik Akuttherapie (s. 5.1.) orales H 1 -Antihistaminikum und Kortikosteroid - Ausstattung mit Notfallset (orales Antihistaminikum, orales Kortikoid, injizierbares Adrenalin, inhalatives Beta- 2 -Sympathomimetikum) - Ausstellung Notfallausweis - Labordiagnostik (s. Tab. 3) - Vorstellung Pulmologie/Allergol Risikofaktoren Risiko häufiger Exposition Imker, Familienangehörige und Nachbarschaft von Imkern Berufe wie Obst- oder Bäckereiverkäufer, Waldarbeiter, Gärtner, Intensive Ausübung von Aktivitäten im Freien (Garten, Waldspielplatz) Erhöhtes Risiko schwerer Anaphylaxie Schwere Stichanaphylaxie in der Anamnese Kardiovaskuläre Erkrankung Asthma Bestimmte Pharmaka wie β-blocker (auch Augentropfen), ACE-Hemmer, Körperliche oder psychische Belastungssituationen Basale Serumtryptasekonzentration > 11,4 μg/l (dann nicht selten Mastozytose) Mastozytose (häufig systemische Manifestation) Erhöhtes Risiko durch verzögerte / unmögliche medikamentöse Notfalltherapie sehr junge Kinder, körperliche oder geistige Behinderung Tabelle 2 Risikofaktoren für eine erhöhte Wahrscheinlichkeit des erneuten Auftretens einer Anaphylaxie oder eines schweren Verlaufes 2

3 4. Diagnostik 4.1. Diagnostischer Ablauf Erfolgter Insektenstich und klinische Indikation zur s.c.-immuntherapie (SCIT) sige Biene/Wespe + basale Tryptase + rekomb. Allergene + sige Biene oder Wespe + sige Biene und Wespe - sige Biene und Wespe - Abstand der Testung zu Stichereignis - anti-ccd-s-ige prüfen, ggf. Test nach 2-3 Wochen wdh. - (ggf. IgE-Inhibitionstest) - (ggf. Basophilenaktivierungstest) Prick- und Intracutantest Prick- und Intracutantest Prick- und Intracutantest des jeweiligen Giftes des jeweiligen Giftes des jeweiligen Giftes SCIT SCIT SCIT Tab. 3 diagnostischer Ablauf bei Vd. A. Insektengiftallergie und Indikation zur s.c-immuntherapie (SCIT) 4.2. Anamnese Art und Schwere der vom Stich ausgelösten Symptome Anzahl der Stiche, Verbleib des Stachels in der Haut Intervall zwischen Stich und Reaktion Identifizierung des Insektes (s. Tab. 4, Bildkarten der Insekten) Erfassung eines besonderen Expositionsrisikos (s. 3.1) Assoziierte Allergien Vorerkrankungen (Asthma bronchiale, kardiovaskuläre Erkrankungen, Autoimmuinopathien, Tumoren), Einnahme von Medikamenten (v.a. Betablocker, ACE-Hemmer) Hinweise auf das reaktionsauslösende Insekt Biene Wespe Eher friedlich (außer am Bienenstock) Eher agressiv Flugzeit Frühjahr bis Spätsommer Flugzeit Sommer bis Spätherbst (auch an warmen Wintertagen!) Stachel bleibt nach Stich meist in Stachel bleibt nach Stich meist nicht der Haut zurück in der Haut zurück Vorkommen vor allem in der Nähe Vorkommen vor allem in der Nähe von von Bienenstöcken, Blüten und Klee Speisen oder Abfall Tabelle 4 Hinweise auf das reaktionsauslösende Insekt 3

4 4.3. Obligate Labordiagnostik systemische Reaktion I. Grades: eine weiterführende Diagnostik wird nicht empfohlen, da eine Insektengiftsensibilisierung in der Allgemeinbevölkerung häufig ist (25-50%) Ausnahme: vorhandene Risikofaktoren (s. Tab. 2) ab systemischer Reaktion II. Grades Bestimmung von Serum-IgE-Antikörpern gegen Bienen- und Wespengift sowie Analyse der rekomb. Allergene und Tryptase (>11,4µg/l höhere Gefahr schwerer anaphylaktischer Reaktionen bei Dosissteigerung SCIT) rekombinante Allergene: Biene rapi m 1 = i208 = Phospholipase A2 Wespe rves v 5 = i209 = Antigen 5 Wespe rves v 1 =i211 Phospholipase A Weitere Labordiagnostik in Abhängigkeit von Anamnese und Befunden IgE-Inhibitionstest (Versand über klinische Chemie) Kreuzreagierende Kohlenhydrat-Determinanten (ro214 = anti-ccd- Serum-IgE-Ak) Basophilenaktivierung (CD 63, klinische Immunologie) 4.5. Hauttestestung Bestimmung der individuellen Reaktionsschwelle durch ansteigende Hymenopterengiftkonzentrationen (Prick- und Intracutantest) Pricktest: Konzentration (µg/ml): 1, positiv bei Quaddeldurchmesser 3mm bei jeder Konzentration Intracutantest: Konzentration (µg/ml): 0,001 0,01 0,1 1,0 10 positiv bei Quaddeldurchmesser 5mm bei positiver Reaktion bei Konzentration >1,0µg/ml sind falsch-positive Reaktionen möglich 4

5 5. Therapie 5.1. Notfalltherapie Schweregrad I H 1 -Antihistaminikum i.v. Glukokortikoid i.v. Dimetinden (Fenistil ) 0,1 mg/kg KG oder Clemastin (Tavegil ) 0,05mg/kg KG Prednisolon (Prednisolut ) 1-2 (max. 5) mg/kg KG alle 6h oder 125mg bis max. 250mg als ED Schweregrad II Adrenalin i.m. (1: aufziehen; 0,1ml pro kg KG = 10µg/kg KG ) H 1 -Antihistaminikum i.v. Glukokortikoid i.v. ggf. Beta-2-Sympathomimetikum inhalativ Sauerstoff Volumen (10-20 ml/kg KG, NaCl 0.9% oder Ringeracetat/-lactat) Schweregrad III Adrenalin i.m. oder i.v. (1: aufziehen; 0,1ml pro kg KG = 10µg/kg KG ) Weitere Maßnahmen analog zu Schweregrad II Einsatz von H 2 -Antihistaminikum erwägen Schweregrad IV Reanimation, Vorgehen analog Schweregrad III Tab. 5 Notfalltherapie der Anaphylaxie 5.2. Langfristige Therapie Allergenvermeidung Maßnahmen zur Vermeidung von Hymenopterenstichen Repellentien (chemische Insektenabwehrmittel) bieten keinen Schutz. Im Freien Verzehr von Speisen oder Getränken, Obst- oder Blumenpflücken, Aufenthalt in der Nähe von Abfallkörben, Mülleimern, Tiergehegen oder Fallobst sowie Verwendung von Parfüm oder parfümierten Kosmetika vermeiden. Nach dem Essen Hände waschen und Mund abwischen. Nicht aus Flaschen oder Getränkedosen trinken, Trinkgläser abdecken, Trinkhalme verwenden. Insekten nicht von Futterquellen verscheuchen, vor allem nicht mit hektischen Bewegungen. Die Haut durch Kleidung weitgehend bedeckt halten (zumindest bei Gartenarbeiten). Nicht barfuß 5

6 laufen, kein offenes Schuhwerk tragen. Beim Motorradfahren Helm, Handschuhe und Motorradkleidung der Haut dicht anliegend tragen. Offene Fahrradhelme sind mit einem Netz zu versehen. An Tagen mit schwülheißer Witterung besonders vorsichtig sein, da die Insekten bei solcher Witterung aggressiv sind. Ungünstig sind lose sitzende, leichte Bekleidungsstücke und dunkle Farben, zu bevorzugen sind helle Farben. Wohnungsfenster tagsüber geschlossen halten oder durch Insektennetze sichern. Abends kein Licht bei geöffneten Fenstern, da Hornissen nachtaktiv sind und dann bevorzugt Lichtquellen anfliegen. Auf versteckte Insekten (besonders im Bett oder in Schuhen) achten Bienenstöcke oder Wespennester und deren Einzugsbereich sind zu meiden. Nester in der Nähe eines ständigen Aufenthalts müssen entfernt werden (durch Imker bzw. Feuerwehr). Wespenfallen oder Abwehrsprays können hilfreich sein. Bei Annäherung von Insekten oder in Nestnähe sind hastige oder schlagende Bewegungen zu vermeiden, langsam zurückziehen! Nester dürfen nicht erschüttert werden. Bei Angriff durch Bienen oder Wespen den Kopf mit Armen oder Kleidung schützen. Der Rückzug darf nicht hektisch, sondern muss ganz langsam erfolgen. Im Fall eines Stichs die Stichstelle mit der Hand bedecken. Gegebenenfalls steckengebliebenen Stachel möglichst rasch entfernen. Achtung: Um ein Ausdrücken des Giftsacks zu vermeiden, den Stachelapparat nicht mit den Fingern zusammenpressen, sondern mit einem Fingernagel wegkratzen. Tab. 6 Maßnahmen zur Vermeidung von Hymenopterenstichen Ausstattung des Patienten mit einem Notfallset und Anaphylaxiepass Das Notfallset enthält ein orales H 1 -Antihistaminikum, ein Glukokortikoid (100mg Prednisolonäquivalent), einen Adrenalinautoinjektor, bei zu erwarten respiratorischen Symptomen auch ein inhalatives Beta- 2 -Sympathomimetikum Jeder Patient ist mit einem Anaphylaxiepass auszustatten Anaphylaxiepass und Notfallset müssen auch nach erfolgreicher Hyposensiblisierungsbehandlung weiter vorhanden sein Selbsthilfemaßnahmen des Patienten bei erneutem Stich Ruhe bewahren Menschen in der Umgebung über das Stichereignis und mögliche Folgen informieren Einen in der Haut verbliebenen Stachel entfernen Notfallmedikation anwenden Unverzügliche ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen 6

7 Hyposensibilisierung Indikation ab Anaphylaxie vom Schweregrad II nach Ring oder Schweregrad I mit gleichzeitig bestehenden Risikofaktoren (s.3.1) Nachweis einer Sensibilisierung (Hauttest, spezif. Serum-IgE) auf das reaktionsauslösende Insekt Dauerhafte Kontraindikation der Hyposensibilisierung schwere kardiovaskuläre Erkrankung maligne neoplastische Erkrankung Immunerkrankung Durchführung der Hyposensibilisierungsbehandlung Initialtherapie bis zum Erreichen der Erhaltungsdosis erfolgt unter stationären Bedingungen Verwendung v. reinem (Venomil ) o. gereinigten Insektengift (Alk lyo ) Verwendung eines Rushprotokolls (s. Tab. 7) oder Ultra-rush-Protokolls nach Erreichen der Erhaltungsdosis ggf. Umstieg auf Depotlösungsmittel (Alk Depot ); Erhaltungsdosis: 100µg Protokoll Rush-Hyposensibilisierung Tag Konzentration Injektionsvolumen Insektengift Injektionsintervall (µg/ml) (ml) (µg) 1 0,01 0,1 0,001 0,1 0,1 0,01 60 Minuten 0,1 0,2 0,02 0,1 0,4 0,04 0,1 0,8 0,08 0,1 1,0 0,1 60 Minuten 1,0 0,2 0,2 60 Minuten 1,0 0,4 0,4 60 Minuten 2 1,0 0,8 0,8 1,0 1,0 1,0 60 Minuten 10,0 0,2 2,0 60 Minuten 10,0 0,4 4,0 60 Minuten 10,0 0,6 6,0 60 Minuten 3 10,0 0,8 8,0 10,0 1,0 10,0 60 Minuten 100,0 0,2 20,0 60 Minuten 100,0 0,4 40,0 60 Minuten 100,0 0, ,0 0,6 60,0 60 Minuten 4 100,0 0,8 80,0 100,0 0,8 80,0 100,0 1,0 100,0 60 Minuten Tabelle 7 in Anlehnung an H.H. Lee et al., Allergo J. 2005; 14: und Sturm et al. JACI 2002; 110 (6):

8 Therapiekontrolle Eine Überprüfung der Wirksamkeit der Hyposensiblisierungstherapie anhand von Laborwerten ist nicht möglich Stichprovokation: im Kindes- und Jugendalter obsolet Tolerierter Feldstich: Hyposensiblisierungstherapie unverändert fortführen Anaphylaxie auf Feldstich: zeitnahe Steigerung der Erhaltungsdosis auf 200µg Hymenopterengift Therapiedauer nach 3 Jahren Bestimmung der Hauttestreaktivität mittels Prick- und Intradermaltest sowie Analyse der spezifischen IgE-Antikörper Therapiedauer 3 Jahre, wenn: a) Injektionen ohne systemische anaphylaktische Reaktion toleriert wurden und b) entweder ein Feldstich des ursächlichen Insekts vertragen wurde oder Hauttestreaktionen und spezifische IgE-Antikörper negativ sind Therapiedauer mindestens 5 Jahre, wenn: a) Während der Injektionen systemische anaphylaktische Reaktionen auftraten oder b) Ein Feldstich des ursächlichen Insekts nicht vertragen wurde oder c) Hauttestreaktion und spezifische IgE-Antikörper weiterhin positiv sind Lebenslange Therapie, bei a) Patienten mit Mastozytose (ggf. auch bei erhöhter basaler Serumtryptase und schwerer systemischer anaphylaktischer Reaktion) b) Herz-Kreislauf- oder Atemstillstand durch Hymenopterengiftanaphylaxie c) Anderen außergewöhnlichen Risiken 8

9 Weiterführende Literatur [1]Przybilla B. et al. Diagnose und Therapie der Bienen- und Wespengiftallergie. Allergo J 2011; 20: [2] Ring J, et al: Akuttherapie anaphylaktischer Reaktionen. Allergo Journal 2007, 16: [3] Ring J, Messmer K: Incidence and severity of anaphylaktoid reactions to collid vollume substitutes. Lancet 1977, 1 (8009): [4] Mueller HL. Diagnosis and treatment of insect sensitivity. J Asthma Res 1966, 3: [5] Novembre E et al. Epidemiology of insect venom sensitivity in children and its correlation to clinical and atopic features. Clin Exp Allergy 1998; 28: [6] Pucci et al. The short interval between tow stings as a risk factor for developing Hymenoptera venom allergy. Alllergy 1994, 49: [7] Golden DBK, Marsh DG, Freidhoff LR, Kwiterovich KA, Addison B, Kagey-Sobotka A, Lichtenstein LM. Natural history of hymenoptera venom sensitivity in adults. J Allergy Clin Immunol 1997, 100: [8] Lantner R, Reisman RE. Clinical and immunulogic features and subsequent course of patients with severe insect-sting anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 1989, 84: [9] Blaauw PJ, Smithuis LO. The evaluation of the comon diagnostic methods of hypersensitivity for bee and yellow jacket venom by means of an in-hospital insect sting. J Allergy Clin Immunol 1985, 75: [10] van der Linden PW, Hack CE, Struyvenberg A, van der Zwan JK. Insect-sting challenge in 324 subjects with a previous anaphylactic reaction: current criteria for insect-venom hypersensitivity do not predict the occurence and the severity of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 1994, 94: [11] Biedermann T, Rueff F, Sander CA, Przybilla B. Mastocytosis associated with severe wasp sting anaphylaxis detected by elevated serum mast cell tryptase levels. Br J Dermatol 1999, 14: [12] Schuberth KC, Lichtenstein LM, Kagey-Sobotka A, Szklo M, Kwiterovich KA, Valentine MD. Epidemilogic study of insect allergy in children: II. Effect of accidental stings in allergic children. J Pediatr 1983, 102: [13] Valentine MD, Schuberth KC, Kagey-Sobotka A, Graft DF, Kwiterovich KA, Szklo M, Lichtenstein LM. The value of immunotherapy with venom in children with allergy to insect stings. N Engl J Med 1990, 323:1601. [14] Bilo BM, Rueff F, Mosbech H, Bonifazi F, Oude-Elberink JNG & the EAACI Interest Group on Insect Venom Hypersensitivity. Diagnosis of hymenoptera venom allergy. Allergy 2005, 60: [15] Kontou-Fili K. Patients with negative skin tests. Curr Oppin Allergy Clin Immunol 2002, 2: [16] Forster J. Leitlinie Insektengiftallergie, Päd Allergol, 2003 (2), [17] Bousquet J, Lockey RF, Malling HJ. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. WHO Position Paper, [18] Golden DBK. Practical considerations in venom immunotherapy. Allergy Asthma Proc. 1997, 18: [19] Lee HH. Verträglichkeit der spezifischen Wespengift-Immuntherapie nach einem Rushoder Ultra-Rush-Protokoll - eine prospektive vergleichende Untersuchung. Allergo J. 2005, [20] Sturm G et al. Rush Hymenoptera venom immunotherapy: A safe and practical protocol for high risk patients. J Allergy Clin Immunol 2002, 110 (6):

10 [21] Bonifazi F, Jutel M, Bilo BM, Birnbaum J, Müller U & the EAACI Interest Group on Insect Venom Hypersensitivity. Prevention and treatment of hymenoptera venom allergy: guidelines for clinical practice. Allergy 2005, 60: