SPASTISCHE SYNDROME PHARMAKOLOGISCHE BEHANDLUNGSMÖGLICHKEITEN

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1 SPASTISCHE SYNDROME PHARMAKOLOGISCHE BEHANDLUNGSMÖGLICHKEITEN Serafin Beer Klinik für Neurologie und Neurorehabilitation DEFINITION W. J. Little (1843) disordered sensorimotor controlresultingfroman upper motor neurone (UMN) lesion, presenting as intermittent or sustained involuntary activation of muscles Kheder & Nair, Practial Neurology 2012 S. Beer / Valens 1

2 PATHOPHYSIOLOGIE DER SPASTIK Supraspinale Bahnsysteme - Wegfall der kortikalen Hemmung von Hirnstammreflexen - Überaktivität nicht-adrenerger Bahnen aus dem Locus coeruleus - Überaktivität serotoninerger Bahnen aus dem Nucleus raphe Rückenmark - Verlust der Hemmung durch motorische Kollateralen und Renshaw Zellen - reduzierter inverser Dehnungsreflex durch Golgi Sehnenorgane - reduzierte reziproke Inhibition durch Muskelspindeln der Antagonisten - reduzierte präsynaptische Inhibition der Muskelspindeln Spinales Motoneuron - Hypersensitivität durch Denervation - kollaterale Aussprossung Muskeln und Gelenke - Verkürzung der Sarkomere - Verlust elastischer Gewebeanteile - fibröse und fettige Degeneration der Muskeln und Sehnen Kheder & Nair, Practial Neurology 2012 REFLEXMOTORIK Dehnungsreflex Muskelspindeln (Ia Fasern, II Fasern) Sehnenreflex Golgi Sehnenorgan S. Beer / Valens 2

3 ALPHA-GAMMA-EINHEIT Dehnungsreflex Muskelspindeln (Ia Fasern, II Fasern) Sehnenreflex Golgi Sehnenorgan Exzitation der Ia-Interneurone: Inhibition der α -Motoneurone und reziproken Ia-Interneurone (Antagonisten): Hemmung der Antagonisten-Aktivität und der reziproken Agonisten-Hemmung α - γ -Koaktivierung: assistierte Kontraktion Reflexsysteme unter dauerndem Einfluss supraspinaler Bahnen: Hemmung-Enthemmung in Abhängigkeit des motorischen Aufgabe, in unterschiedlichen Situationen und Muskelgruppen verschieden SPASTISCHE SYNDROME Hirnstamm Hemisphären Rückenmark Hemispastik Tetraspastik Paraspastik S. Beer / Valens 3

4 SPASTISCHE SYNDROME PLUS Gesteigerte Muskeleigenreflexe Muskelkloni Flexor-Reflexe, Babinski Zeichen Erhöhter Muskeltonus Muskelspasmen Massensynergien MINUS Verminderte Kraft Verlangsamte Bewegungen Verlust der Feinmotorik Verlust der selektiven motorischen Kontrolle Reduzierter Bewegungsumfang (ROM) Gestörte posturale Kontrolle Kheder & Nair, Practial Neurology 2012 EVALUATION Abgrenzung der Spastik von anderen Ursachen für Tonuserhöhung S. Beer / Valens 4

5 CHARAKTERISTIK DER SPASTIK Geschwindkeitsabhängigkeit Zunahme des Muskeltonus ist geschwindigkeitsabhängig: je schneller die Dehnung, umso höher der Widerstand Klappmesser-Phänomen Erhöhter Widerstand zu Beginn der Bewegung mit plötzlichem Nachlassen durch inverse Dehnungsreflexe In chronischem Stadium durch zunehmende Kontrakturen anhaltender Widerstand Stroking Effekt Schlagen auf Antagonisten reduziert Spastik Verteilungsmuster der betroffenen Muskelgruppen: Antigravitationsmuskeln stärker betroffen Kheder & Nair, Practial Neurology 2012 EVALUATION Abgrenzung der Spastik von anderen Ursachen für Tonuserhöhung Identifizierung potentieller Trigger Kheder & Nair, Practial Neurology 2012 S. Beer / Valens 5

6 POTENTIELLE TRIGGER Infektionen Druckläsionen Schmerzen Thrombosen Blasen-/Darmstörungen (Obstipation) Müdigkeit Kälte (bei MS z.t. Wärme) Haltung/Lagerung/Aktivität Psychische Anspannung, Angst EVALUATION Abgrenzung der Spastik von anderen Ursachen für Tonuserhöhung Identifizierung potentieller Trigger Messung des Ausprägungsgrades der Spastik (MAS u.a.) Kheder & Nair, Practial Neurology 2012 S. Beer / Valens 6

7 MODIFIZIERTE ASHWORTH-SKALA Score Kriterien 0 Keine Erhöhung des Tonus 1 Leichte Erhöhung des Tonus (Sperre und Release am Ende des ROM) 1+ Leichte Erhöhung des Tonus, erkennbar an einer Sperre, gefolgt von einem minimalen Widerstand im verbleibenden ROM (während weniger als 50% des ROM) 2 Mässige Erhöhung des Tonus im Grossteil des ROM, betroffene(s) Körperteil(e) jedoch leicht beweglich 3 Starke Erhöhung des Tonus, passive Bewegungen schwierig 4 Betroffene(s) Körperteil(e) in Beugung oder Streckung steif Praktikabilität: Einfach, geringer Zeitaufwand; schlechte Inter-Rater-Reliabilität, wenig sensitiv für Veränderungen, keine Unterscheidung Spastik-Kontrakturen Bohannon & Smith, Physical Therapy 1987 EVALUATION Abgrenzung der Spastik von anderen Ursachen für Tonuserhöhung Identifizierung potentieller Trigger Messung des Ausprägungsgrades der Spastik (MAS u.a.) Einschätzung der Auswirkung auf Funktion, Aktivitäten, Partizipation und QoL Kheder & Nair, Practial Neurology 2012 S. Beer / Valens 7

8 AUSWIRKUNGEN DER SPASTIK Negative Auswirkungen Funktion, ROM Fehlstellung, Fehbelastung Gang, Mobilität Schmerzen Schlaf Blasenstörungen Positive Auswirkungen Kompensation von Paresen Stand Gang Auswirkungen auf Aktivitäten, Pflege/Hygiene, soziale Partizipation und QoL Fehlhaltung und Funktion Fehlhaltung verhindert Kraftentwicklung und funktionelle Aktivierung S. Beer / Valens 8

9 ZIELDEFINITION Klare, realistische Ziele festlegen Reduktion der funktionsbehindernden Fehlhaltung Optimierung der Bewegungsmuster Linderung spastik-induzierter Schmerzen Vermeidung/Korrektur von Langzeitfolgen: Fehlbelastungen,Kontrakturen, Druckläsionen/Dekubitus Verbesserung der Selbständigkeit, Mobilität Erleichterung der Körperpflege / Hygiene Verringerung des Pflegeaufwands Reduktion des Muskeltonus alleine kein Therapieziel! THERAPIE - ALGORITHMUS Spastik Assessment Fixierte Kontraktur Positive Auswirkungen überwiegen Keine medikamentöse Therapie Korrektur auslösender Faktoren - Schmerzen, Infekte, Obstipation - spastikverstärkende Aktivitäten Rehabilitative Massnahmen Anhaltende negative Auswirkungen auf Funktion, Aktivität, Partizipation, QoL, Betreuung, Hygiene Medikamentöse Therapie Beer & al, Schweiz Arch Neurol Psych 2005 S. Beer / Valens 9

10 ORALE ANTISPASTIKA Diazepam (Valium ) 3x2-5mg Baclofen (Lioresal ) 3x10-50mg Tizanidin (Sirdalud ) 3x2-6mg Tolperisone ( Mydocalm ) 3x mg Dantrolen (Dantamacrin ) 3x25-50mg Wirkmechanismus Spinale Hemmung der Reflex-Aktivität durch GABA-erge Stimulation Spinale Hemmung der Reflex-Aktivität durch GABA-erge Stimulation Spinale and supraspinale Hemmung der Spastik durch alpha-adrenerge Stimulation Spinale präsynaptische Hemmung afferenter Fasern Reduktion des intramuskukulären Ca- Ausstroms aus sarcoplasmatischem Reticulum Nebenwirkungen - Schläfrigkeit - kognitive Störungen - Müdigkeit - Parese - Schwindel, Hypotonie - Müdigkeit - Mundtrockenheit - Schwindel,Hypotonie - Schwindel - Hypotonie - Allergie - Hepatopathie - Schwäche - Müdigkeit - Nausea Diazepam (Valium ) Vorteile 3x2-5mg einfach applizierbar Baclofen (Lioresal ) nicht invasiv 3x10-50mg tiefe Kosten Tizanidin (Sirdalud ) 3x2-6mg Nachteile Tolperisone ( Mydocalm ) 3x mg Dantrolen (Dantamacrin ) 3x25-50mg ORALE ANTISPASTIKA Wirkmechanismus Spinale Hemmung der Reflex-Aktivität durch GABA-erge Stimulation Spinale Hemmung der Reflex-Aktivität durch GABA-erge Stimulation Spinale and supraspinale Hemmung der Spastik durch alpha-adrenerge Stimulation Reduktion des intramuskukulären Ca- Ausstroms aus sarcoplasmatischem Reticulum Nebenwirkungen - Schläfrigkeit - kognitive Störungen - Müdigkeit - Parese - Schwindel, Hypotonie - Müdigkeit - Mundtrockenheit - Schwindel,Hypotonie häufig systemische NW Spinale präsynaptische - Schwindel negativer Effekt auf Hemmung hypotone afferenter Muskelgruppen - Hypotonie Fasern - Allergie negativer Effekt auf posturale Stabilität Verschlechterung Paresen, Ataxie - Hepatopathie - Schwäche - Müdigkeit - Nausea S. Beer / Valens 10

11 CANNABINOIDE BEI MS NABIXIMOLS (SATIVEX ): META-ANALYSE (N=666) THC + Cannabidiol NRS: Numerical Rating Scale (self-assessment) Wade & al: Multiple Scler 2010 CANNABINOIDE BEI MS NABIXIMOLS (SATIVEX ): META-ANALYSE (N=666) Wade & al: MultScler 2010 S. Beer / Valens 11

12 CANNABINOIDE BEI MS NABIXIMOLS (SATIVEX ): META-ANALYSE (N=666) mögliche therapeutische Option bei einer Subgruppe von MS Patienten (30-40% responder) mit therapierefraktärer Spastik: Evaluation nach 4 Wochen mit regelmässigem Follow-up häufige Nebenwirkungen Bedenken bezüglich Lanzeitanwendung, insbesondere bei jüngeren Patienten (Gehirnentwicklung, Kognition, Psyche) hohe Kosten Wade & al: MultScler 2010 PERSISTIERENDE SPASTIK Fokale Spastik Botulinum-Toxin (BoTox) S. Beer / Valens 12

13 BOTULINUM-TOXIN-BEHANDLUNG Toxin des Bakteriums Clostridium botulinum(botox ) intramuskuläre Injektion: Blockierung der neuromuskulären Übertragung an der motorischen Endplatte durch präsynaptische Hemmung der Ach-Abgabe Injektion von E an 2-5 Stellen, max. 600E pro Sitzung(LD50: 3000E) Dosis abhängig von Muskel, Schwere der Spastik, erwünschter Effekt reversible Reduktion der Muskelaktivität, Schmerzreduktion Effekt ca. 3-9 Monate BOTOX: SPASTIK OE Botulinum neurotoxin versus tizanidine in upper limb spasticity: a placebo-controlled study D M Simpson, J M Gracies, S A Yablon, R Barbano, A Brashear and the BoNT/TZD Study Team. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2009;80; TZD PLB Keine Veränderungen Behinderungsscore (Disability Assessment Scale) S. Beer / Valens 13

14 BOTOX: MUSKELTONUS OE UND ADL Intramuscular injection of botulinum toxin for the treatment of wrist and finger spasticity after a stroke. Brashear, A., M. F. Gordon, et al. (2002). N Engl J Med 347(6): Reduktion Muskeltonus, Verbesserung Funktion und ADL C.N., 32JÄHRIG, SHT 2001 Linksbetonte Tetraspastik: massive Flexionsspastik Hand-/Arm links S. Beer / Valens 14

15 C.N., 32JÄHRIG, SHT IE Botox in den M. biceps brachii (50IE), M. brachioradialis (50IE), M. flexor carpi radialis (100IE), M. flexor digitorum superficialis (75IE), M. adductor pollicis (25IE) Seriengipsbehandlung nach 4 Tagen C.N., 32JÄHRIG, SHT Wochen nach Botox und 2 Wochen nach Beginn Seriengipsbehandlung S. Beer / Valens 15

16 C.N., 32JÄHRIG, SHT 2001 Vorher Nach Botox/Seriengips BOTULINUM-TOXIN-THERAPIE Vorteile guter, selektiver Effekt in behandelte Muskeln reversibel kein generalisierter Effekt keine systemischen NW Nachteile invasiv (Injektion) Beschränkung auf wenige Muskeln (Dosis) Verstärkung Parese vorübergehender Effekt funktioneller Gewinn? Kosten S. Beer / Valens 16

17 PERSISTIERENDE SPASTIK Fokale Spastik Hochgradige beinbetonte Spastik Botulinum-Toxin (BoTox) Intrathekale Baclofen-Therapie (ITB) INTRATHEKALE BACLOFEN-THERAPY (ITB) Patientenselektion Evaluationsphase - test injection Pumpen- Implantation Frühe Einstellungsphase Erhaltungsphase S. Beer / Valens 17

18 INTRATHEKALE BACLOFEN-THERAPY (ITB) PATIENTENSELEKTION Indikation hochgradige beinbetonte Spastik therapie-refraktär oder inakzeptable Nebenwirkungen oraler Antispastika positiver Effekt durch Bolus- Injektion Kontraindikationen Allergie auf Baclofen Epilepsie schwere Orthostase schwere kognitive oder psychiatrische Störungen Schwangerschaft Abhängigkeitssyndrome kein Effekt durch intrathekale Bolus-Injektion ITB: SCREENING-TEST (INTRATHEKALE INJEKTION) Patient spricht nicht auf Bolus 30 (-100 µg) an Patient für ITB-Therapie ungeeignet Selektionskriterien erfüllt, klare Ziele Test-Phase Probe-Injektion Patient spricht auf Bolus 30 (-100µg) an Indikation für Pumpen- Implantation Assessment vor und nach Bolus-Injektion - MAS, Mobilität, Kraft, ADL Effekt beginnend nach 1h, maximal nach 4-6h, Dauer 8-12h (max 24h) Monitoring über 12-24h S. Beer / Valens 18

19 SYNCHROMED INFUSIONSSYSTEM Pumpe Infusion des Wirkstoffs mit einer vorprogrammierten Geschwindigkeit Katheter intrathekale Verabreichung des Wirkstoffs (in den subarachnoidalen Raum des Rückenmarks) Programmiergerät ermöglicht genaue Dosierung einfache Dosisanpassung ITB: ERHALTUNGSPHASE Betreuung in spezialisiertem Zentrum Regelmässige Überwachung der Pumpenfunktion/-Einstellung und Pumpenfüllung (1-6 Mo) Beurteilung der Wirkung und eventuelle Dosisanpassung Erfassen von Nebenwirkungen, Komplikationen Instruktion Patienten/Angehörige/Betreuer Pumpenwechsel nach 5-7 Jahren S. Beer / Valens 19

20 INTRATHEKALE BACLOFEN-THERAPY (ITB) WIRKSAMKEIT Penn & al: Intrathecal Baclofen for Severe Spinal Spasticity. N Engl J Med 1989; 320: Ashworth-Score Spasmen Ashworth-Score N=20 oral intrathecal months Spastik-Score 4 3 N= months Verbesserung in ADL (N=8) Verbesserung Blasen-Symptome ITB: LANGZEITVERLAUF Mittlere Ashworth-Scorewerte bei Patienten mit spinaler Spastik Untere Extremitäten: Scores in 3-monatigen Zeitintervallen Ashworth-Score (Mittelwert) Zeit (Monate nach Pumpenimplantation) S. Beer / Valens 20

21 ITB: LANGZEITVERLAUF Mittlere Ashworth-Scorewerte bei Patienten mit spinaler Spastik Treatment Untere Extremitäten: of spasticity Scores with intrathecal 3-monatigen Baclofen Zeitintervallen administration: long-term follow-up, review of 40 patients. Plassat, R., B. Perrouin Verbe, et al. Spinal Cord (2004) Ashworth-Score (Mittelwert) - Asworth-Score 1,8 (+/- 0,6) - Ambulation Index unverändert - Patientenzufriedenheit 85% - technische Komplikationen bei 37% der Patienten - Diskonnektion (6), Dislokation/Abknickung/Verstopfung (10), Fibrose (3), Pumpe (6), Leck (5) - 12% IPS wegen medikamentöser NW (80% Füllungskomplikationen) Zeit (Monate nach Pumpenimplantation) INTRATHEKALE BACLOFEN-THERAPIE (ITB) Vorteile sofortige Wirkung, sehr gute Wirksamkeit vorwieg. Wirkung auf UE kaum negative Wirkung auf hypotone Rumpfmuskeln optimale Anpassung der Einstellung der Dosis/Zeit Nachteile geringe Wirkung auf OE invasiv (OP) regemässige Füllungen in spezialisiertem Zentrum Verstärkung Paresen Kosten potentielle lebensbedrohliche Komplikationen S. Beer / Valens 21

22 INTRATHEKALE BACLOFEN-THERAPIE (ITB) NOTFALL I: ÜBERDOSIERUNG Symptome Ursachen Massnahmen Benommenheit, Schwindel Somnolenz progressive schlaffe Lähmungen respiratorische Insuffizienz epileptische Anfälle Koma Inadäquate Dosierung, falsche Konzentration Programmierungsfehler Irrtümliche Füllung in side-port Wiederaufnahme der ITB Therapie mit hohen Dosen (höhere Rezeptor-Sensitivität) Dosisreduktion, ITB stoppen Lebensbedrohliche Symptome: Überwachung/Behandlung auf IPS: evtl. Flumazenil (Anexate ), Pyridostigmin, AE INTRATHEKALE BACLOFEN-THERAPIE (ITB) NOTFALL II: FUNKTIONSAUSFALL Symptome Ursachen Massive Zunahme des Muskeltonus Muskelspasmen, Schmerzen Rhabdomyolyse Epileptische Anfälle Koma leeres Pumpenreservoir (verpasste/verspätete Pumpenfüllung) Katheter-Dislokation, Disconnektion, Leck/Verstopfung Katheter Batterie-Leerstand Fehler bei Pumpenfüllung, Programmierung Pumendysfunktion (sehr selten) Massnahmen Wiederaufnahme ITB-Therapie mit niedrigerer Dosis, falls nicht möglich: hochdosiert orales Baclofen (Lioresal), Diazepam Monitoring der Patienten bis klinisch stabil S. Beer / Valens 22