DIE PRAKTISCHE UMSETZUNG. Die Motivation zum Thema

Transkript

1 GERIATRIE DIE PRAKTISCHE UMSETZUNG Ass. Dr. Ruth POGLITSCH - ruth@poglitsch.co.at Ärztin in Ausbildung zum Facharzt für Innere Medizin und Additivfach Geriatrie Univ. Klinikum Graz Notfallaufnahme Ärztin für Allgemeinmedizin in Wahlarzt-Niederlassung ÖÄK Diplom Geriatrie 2015 Die Motivation zum Thema 2010 ÖÄK Geriatrie Diplom absolviert, begeistert von Geriatrie! Gelebte Praxis? Umsetzbarkeit? Ressourcen? Nutzen? Risiken und Nebenwirkungen? 1

2 Betroffene Berufsgruppen Selbst Ärztliche KollegInnen, ärztliches Umfeld Ideen über Geriatrie Pflege Ideen über Geriatrie Strukturen behutsam verändern Physiotherapie Austausch über Therapieziele Diätologie Diät ist ärztliche Anordnung! Betroffene Berufsgruppen 2

3 ÄrztInnen Probleme und Ressourcen Eigene Ausbildung mit anderem Focus Imageproblem der Geriatrie Geriatrie Palliativmedizin Mangelndes Wissen über die Ziele der Geriatrie Mangelndes Wissen über die Chancen und Vorteile von geriatrischer Therapie Alle Strukturen vorhanden, die zur Umsetzung benötigt werden, aber Focus fehlt. Keine Zeit Pflege Probleme und Ressourcen Praktische Ausbildung in Pflegeakademie Imageproblem der Geriatrie junge Pflegekräfte für Geriatrie begeistern Mangelnde Erfahrung, welchen Unterschied eine Pflegekraft mit geriatrischem Focus für das Outcome eines Patienten machen kann Erfolgserlebnisse fehlen! Alle Strukturen vorhanden, die zur Umsetzung benötigt werden, aber Focus fehlt, die Einbindung in Pflegekonzepte fehlt. 3

4 Physiotherapie Probleme und Ressourcen Kommunikation zwischen ärztlicher Anordnungbzw. individuellem Therapieziel und PhysiotherapeutIn Ärztliche Anordnung nachphysischem Assessment mit definierten Zielvorgaben Meist Strukturen vorhanden, die zur Umsetzung benötigt werden, aber Focus fehlt. Diätologie Probleme und Ressourcen Ernährung ist eine ärztliche Anordnung! Assessment und Labor bestimmen die ärztliche Anordnung. Kommunikation der Therapieziele mit der Diätologie. Berücksichtigung von internistischen Erkrankungen, Appetitlosigkeit frühzeitig! 4

5 Das geriatrisch betonte Erstgespräch die stationäre Aufnahme Anamnese +? Soziale Versorgung: Soziale Verarmung / Isolation? Suffiziente Versorgungsstrukturen? Wer macht schwere Haushaltsarbeiten? Defizite? Bei Defiziten schon bei Aufnahme an Entlassungsmanagement denken und handeln! Strukturen brauchen Zeit! Alles dokumentieren! Das geriatrisch betonte Erstgespräch die stationäre Aufnahme Funktionalitätvor der aktuellen Erkrankung erheben (physisch, psychisch, kognitiv, sozial) Soziales Umfeld: Anzahl der Sozialkontakte pro Monat, Pensionistenclub, Freundeskreis, Radius, Familie? Alles dokumentieren essentieller Faktor für Outcome! Bei Defiziten für ein Folgegespräch Ideen für Ressourcen entwickeln (Stammtisch, Nachbarn, Tier, ) 5

6 Das geriatrisch betonte Erstgespräch die stationäre Aufnahme Aufnahmelabor +: Geriatrisch interessante Parameter mit bestimmen: Eiweiß- und Ernährungsstatus (Phosphat, Albumin, Gesamteiweiß), Eisenstatus Ernährungsstatus erheben: Appetit, wer kocht? Gewichtsabnahme? Gewicht und Größe tatsächlich messen lassen! Körperliche Schwäche, Kraftlosigkeit beobachten oder untersuchen. Geriatrie und Labor - Anämie Häufigkeiten: 10-45% bei alten PatientInnen 74% der herzerkrankten PatientInnen 20% Anemia of chronic disease 20% bei Herzinsuffizienz 80% funktioneller oder absoluter Eisenmangel 26% der Männer über 85 Jahren leiden an einer Eisenmangelanämie. Anämie ist kein physiologischer Alterungsprozess! Max. Resorption von Fe 2+ : 2 mg/tag Enteraler Eisenverlust ca. 1-2 mg/tag! Max. Netto-Resorption unter optimalen Bedingungen (keine Entzündung, keine Infektion, keine Magen- /Darmerkrankung) 1mg/Tag oder 365 mg/jahr 6

7 Geriatrie und Labor - Anämie Folgen: Verschlechterung aller majorendpoints Verschlechterung der Lebensqualität Sturzhäufigkeit erhöht Assoziation mit Depressionund kognitiver Verschlechterung (Demenz) Tritt i.r. von Multimorbidität und Polypharmazie besonders häufig auf Bewirkt eine ausgeprägte Myelosuppression (chron. Immundefizit) Geriatrie und Labor - Anämie Steigerung Hb um 1 mg/dl abhängig von Gewicht und Alter ca mg Eisen notwendig. Dies entspricht ca. 3-4 Jahren oraler Einnahme unter optimalen Bedingungen! Gastrointestinale Nebenwirkungen z. T. massiv Eiweißmalnutrition SarkopenieSturz 7

8 Geriatrie und Labor - Anämie Blutbild:Hb entscheidend, Eisenstatus und Entzündungsstatus mit erheben. Insipienter Eisenmangel: Normales BB, aber Transferrinsättigung unter 30% Therapieempfehlung: Orale Fe-Substitutionbis Transferrinsättigung passt. Alternativ Diätetisch! Moderate Eisenmangelanämie: Anämie (Hb 13-8 mg/dl) UND Transferrinsättigungunter 30% UND negative Entzündungsparameter Therapieempfehlung: i.v. Eisengabe mittels Ferrinject(first line) oder Venofer, Fermed(v. a. niedergelassener Bereich), weil die orale Gabe nicht ausreichend ist. Geriatrie und Labor - Anämie Schwere Eisenmangelanämie: Anämie unter 8 bzw. 7 mg/dl Hb Therapieempfehlung: Transfusionunter 7 mg/dl, bei Herzerkrankungen und Multimorbidität des Pat. bzw. Blutungsgeschehen schon früher. 1 EK enthält ca. 200 mg Eisen Anämie ohne Eisenmangel: EPO-Mangel bei fortgeschrittener NINS meist ab Stadium CKD 4-5D (GFR unter 30) Therapieempfehlung:Wenn kein Eisenmangel nur EPO, jedoch sehr häufig auch Eisenmangel vorhanden, dann ESA (beides). 8

9 Geriatrie und Labor Eiweiß und Ernährungsparameter Phosphat: Zu nieder: V. a. Nahrungskarenz in den letzten Tagen, Kontrolle des Tellerprotokolles Zu hoch: Nierenerkrankung Albumin: Zu nieder bei negativen Leberparametern und fehlender Proteinurie: V. a. Nahrungskarenz in den letzten Wochen Gesamteiweiß: Zu nieder oder über die letzten Jahre hindurch kontinuierlich sinkend: V. a. Eiweißmalnutrition (Monate) Geriatrie und Labor Eiweiß und Ernährungsparameter 9

10 Geriatrie und Labor Niere Kreatinin und GFR: Nicht validiert für geriatrische oder multimorbide PatientInnen. Geringe Muskelmasseverfälscht die Aussagekraft für die Nierenfunktion! Gute Nierenparameter schließen keine Nierenfunktionseinschränkung aus! CAVE bei der Dosierungvon renal eliminierten Medikamenten! CAVE bei NSAR Gabe Nierenfunktion nicht sicher beurteilbar. Geriatrie und Labor Entzündung Leukozytose und Sepsis: Leukozytose geringer ausgeprägt und später auftretend, dann aber häufig fulminant verlaufend. HWI kann in wenigen Stunden zur Urosepsis werden! Pneumonie oft fieberfrei und ohne erwartbare Leukozytose! Myelosuppressionbei Anämie führt zu verminderter Abwehr! Comorbiditäten Diabetes und Immundefizite. Immunsuppressive Therapie 10

11 Geriatrie und Medikation Polypharmazie: Therapie mit 5 9 Substanzen Exzessive Polypharmazie: Therapie mit 10 Substanzen oder mehr Therapie ab 7 Substanzen:Die Wirkungen und Wechselwirkungen können nicht mehr abgeschätzt werden, potentiell lebensbedrohliche Wirkungen sind möglich Geriatrie und Medikation Folgen: Verschlechterung der Prognose des Patienten Steigerung der Sturzhäufigkeit Frailty Syndrom Mangelernährung Appetitstörung Schwindel Krankenhauseinweisungen Elektrolytstörungen Direkte und indirekte Kosten ohne Nutzen für den Patienten Mangelnde Compliance in der Medikamenteneinnahme 11

12 Geriatrie und Medikation Strategien zur Vermeidung von Polypharmazie: Nicht jeder Befund benötigt eine Therapie Medikation ohne Indikation absetzen! (z. B. PPI) Dosierungen überprüfen und anpassen (z. B. PPI, Nierenfunktion) Risikofaktoren nehmen an Bedeutung ab Leitlinien sind keine Richtlinien wurden nicht an geriatrischen und multimorbiden PatientInnen entwickelt Geriatrie und Medikation Strategien zur Vermeidung von Polypharmazie: Keine Dual-oder Triple-Therapien, wenn Monotherapien ausreichen könnten Der Patient legt nach eingehender Beratung durch den Arzt sein Therapieziel fest PIM Liste (Österreichische Liste mit potentiell inadäquaten Arzneimitteln für ältere Patienten) anwenden 12

13 Österreichische Liste mit potentiell inadäquaten Arzneimitteln für ältere Patienten! Antiphlogistika Schwere unerwünschte Nebenwirkungen: gastrointestinale Ulcera, Blutung, NierenLeberinsuffizienz, Hypertonie Empfohlene Alternativen: Paracetamol, Metamizol, Hydromorphon Acemetacin (7) 1,36 (1,00-1,71) Acetylsalicylsäure (7) 1,93 (1,17-2,68) Hohe Rate an gastrointestinalen Nebenwirkungen (Blutungen) bei Langzeitanwendung Celecoxib (7) 2,07 (1,26-2,88) Diclofenac (7) 1,71 (1,01-2,42) Ibuprofen (6) 1,83 (0,90-2,77) Indometacin (7) 1,21 (0,92-1,51) Von allen NSAR die höchste Rate an ZNS-Nebenwirkungen (zb Delir) Ketoprofen (7) 1,57 (0,99-2,15) Meloxicam (7) 1,64 (1,09-2,20) Naproxen (7) 1,36 (1,00-1,71) Piroxicam (6) 1,17 (0,84-1,49) Klassische Antipsychotika Wichtigste Nebenwirkungen: anticholinerg (Harnretention, Obstipation, Sehstörungen), Verschlechterung der Kognition, noradrenerg (orthostatische Hypotonie), antihistaminerg (Sedierung), extrapyramidale Symptome einschließlich parkinsonoide Symptome, Dystonie, Akathisie und tardive Dyskinesie Empfohlene Alternativen: atypische Neuroleptika Haloperidol (7) 2,33 (1,84-2,82) Prothipendyl (8) 2,25 (1,54-2,96) Fluphenazin (5) 1,20 (0,81-1,59) Levomepromazin (6) 1,29 (0,92-1,65) Perphenazin (6) 1,57 (0,99-2,15) Geriatrische Assessments Ohne Assessment keine Geriatrie: MMST, Uhrentest ADL Barthel-Index, IADL Motilitätstest nach Tinetti Timedup and gotest Mini Nutritional Assessment U. a. m. 13

14 Geriatrische Assessments Nutzen für PatientIn und Arzt /Ärztin: Quantifizierung der kognitiven, funktionellen und physischen Funktionalität zu verschiedenen Zeitpunkten Argumentierbarkeitvon therapeutischen Maßnahmen und Zielen Grundlage jeder Entscheidungsfindung (z. B. konservativ versus invasiv) Therapieerfolg quantifizierbar Individuelle Medizin auf die Bedürfnisse zugeschnittene Therapie Fortbewegung und Haushalt Thema Sturzprophylaxe Kein Stock, sondern Physiotherapie / Remobilisationund ohne Hilfsmittel oder Rollmobil oder Rollator Geeignetes, geschlossenes Schuhwerk Wohnung adaptieren (Teppiche, Stolperfallen) Reduktion von Polypharmazie und Vertigo Nachts nicht ohne Hilfe aufstehen Seh- und Hörhilfen ausreizen Wo immer möglich Verzicht auf Schlafmedikation immer das mildest-mögliche Mittel anwenden Reduktion von Psychopharmaka 14

15 Therapie der Sarkopenie Tellerprotokoll bei Visite erfragen / Fremdanamnese der Ernährungsgewohnheiten Bei unter einem halben Teller über 3 Tage Nahrungsaufnahme unverzüglich Ernährungstherapie einleiten (WHO Stufenschema) Vom Patienten subjektive Gründe erfragen Lösungsansätze gemeinsam erörtern Reduktion der Polypharmazie! Abnahme der Muskelmasse bei Nahrungskarenz und Immobilität 250 g / Tag! Adipöse Sarkopene Eiweißmalnutrition beenden Therapie der Sarkopenie Warum sollten sich Ärzte um die Ernährung alter PatientInnen kümmern? Ernährung ist eine ÄRZTLICHEAnordnung (Ärztegesetz) Reduktion der Sturzhäufigkeit Reduktion der Mortalität und Pflegebedürftigkeit Verbesserung von Kraft, Mobilität, Ausdauer und Funktionalität Verbesserung der Lebensqualität Kostenreduktion, weniger stat. Aufenthalte 15

16 Therapie der Sarkopenie Indikation zur Ernährungstherapie: Abnahme d. Muskelmasse, Wadenumfang, Frailty- Kriterien nach L. Fried BMI unter 22 kg/m 2 Körperoberfläche Mini Nutritional Assessment positiv Gewichtsverlust: 5% des Körpergewichtes in 3 Monaten oder 10% in 6 Monaten Die einmal verlorene Muskelmasse wird bei geriatrischen PatientInnen schwerer wieder aufbaut wie bei jungen Menschen. Die Muskelmasse ist direkt proportional zur Lebenserwartung und qualität. Therapie der Sarkopenie STUFENTHERAPIE (auf einander folgend!): 1. Normalkost 2. Normalkost angereichert (energiereich, proteinreich, geschmacklich) 3. Hochkalorische Trinknahrung (Viele Möglichkeiten für Diabetes, NINS, Sarkopenie, Ulcus cruris) 4. Sondennahrung (nur bei spezieller Indikation und nur bei Schluckstörung) 5. i.v.-ernährung (z. B. Aminoven, Structocabiven) nur bei Schluckunmöglichkeit oder nicht stillbaren intestinalen Blutungen (Darmstilllegung). Wegen GI Nebenwirkungen niemals, wenn der Pat. schlucken kann, nicht bei best supportive care! 16

17 Therapieoption bei Appetitlosigkeit Farlutal 500 mg ½ -0-0 oder 0-0- ½ Off Label Use (Medroxyprogesteronacetat) Farlutalwird zur Behandlung von hormonabhängigen Tumoren wie Mamma-CA, Endometrium-CA, Prostata-CA und Nieren-CA eingesetzt. Nebenwirkung: ev. Schwitzen, dann Gabe Abends Psychische Funktionalität Depressio Demenz Depressio TIA und Insult Depressio Immundefizit Angst, Aggression Delir Vereinsamung Leidensdruck Verzweiflung verminderte Funktionalität Orientierungslosigkeit Umgebung als pathogenetischer Faktor Verlangsamung Geduld Schlafstörung Individuelle Lösungen 17

18 Kognitive Funktionalität Demenz versus Delir Jede akute Erkrankung kann ein passageres kognitives Defizit verursachen! Aggressionen und der schwierige Patient weisen möglicherweise auf ein Prädelir hin. Jedes stattgehabte Delir unbedingt in die Diagnosen aufnehmen und im Arztbrief die Empfehlung ein Delir begünstigende Medikation zu vermeiden (z. B. Halcion). Orientierungsmaßnahmen durch die Pflege veranlassen. Reduktion der Polypharmazie Geriatrische Therapieentscheidungen Medikation: Reduktion, Individualität, Monotherapien statt Dual- oder Tripeltherapien, Substanzwahl nach PIM-Liste Geriatrisches Assessment zu allen Entscheidungen und zur Therapieevaluierung heranziehen Start slow go slow, go-go, slow-go, no-go Patientenwille!!! Lebensqualität vor Risikofaktoren Off Label Use nutzen Individuelle Therapie zuerst, Leitlinien treten in den Hintergrund 18

19 Soziale Isolation Erfassen in der Anamnese Im ärztlichen (Folge-) Gespräch ansprechen und gemeinsam mit dem Patienten Möglichkeiten erörtern, z. B. Besuchsdienst, Nachbarn, Stammtisch, etc. Medizinische Relevanz und Gewinn an Lebensqualität darlegen Änderung motivieren Soziale Versorgung Erfassen in der Anamnese Bei Defiziten im ärztlichen (Folge-) Gespräch ansprechen und gemeinsam mit dem Patienten Möglichkeiten erörtern, z. B. HKP, Reinigungskraft, mehr Unterstützung durch Familie, betreutes Wohnen Medizinische Relevanz und Gewinn an Lebensqualität darlegen Sozialarbeit 19

20 Geriatrischer Arztbrief Arztbrief +: Anamnese mit IADL Soziale Versorgung Soziales Umfeld (Isolation?) Ergebnisse der Assessments bei Aufnahme / Erstbesuch und Entlassung / Reevaluation Verlauf und durchgeführte Therapie Geriatrische Beurteilung Procedere + mit geriatrischen Empfehlungen Schlüsselstelle Hausarzt Der beste Überblick über den Patienten Vermeidung der Polypharmazie Vermeidung potentiell für geriatrische Patienten ungeeigneter Medikation Ernährungskontrolle Eiweißmalnutrition Ernährungstherapie Sturzprophylaxe beim Hausbesuch, Versorgung mit adäquaten Hilfsmitteln Kommunikation mit Angehörigen und Aufklärung Anämieprophylaxe und Therapie Physiotherapie und Muskelaufbau 20

21 Take Home Message Anamnese +, (Aufnahme)Labor +, Soziale Versorgung, soziales Umfeld, Ernährung, Status vor der aktuellen Erkrankung, Entlassungsmanagement/Soziale Versorgung planen Reduktion der Polypharmazie, Anämiemanagement, Muskelaufbau, Ernährungstherapie, Physiotherapie, Medizinische Therapie nach: Patientenzielen, Assessments, Potential und Lebensqualität statt nach Risiken und Leitlinien Geriatrischer Arztbrief mit geriatrischer Beurteilung, Versorgung nach Entlassung gesichert, spezifisches geriatrischer Procedere, Kommunikation zwischen Spital und Hausärzten optimieren DANKE. 21

22 FRAGEN? 22