Materialsammlung der Projektgruppe Analyse zu Multimedikation (V.4)

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1 Materialsammlung der Projektgruppe Analyse zu Multimedikation (V.4) Geänderter und ergänzter Entwurf Stand Inhalt A. Relevanz von Multimedikation bei älteren multimorbiden Patienten Beispiele mit Quellenangaben 1. Begriffsbestimmung 2. Zahlen, Daten, Fakten 2.a Gründe für Polypharmazie 2.b Systemabhängige Einflussfaktoren 2.c Personenabhängige Einflussfaktoren 2.d Risiken und Folgen von Polypharmazie B. Schwachstellen und Risiken im Verlauf einer Arzneimittelbehandlung bei Multimorbidität C. Ansätze für Problemlösungen D. Praxisbeispiele a. Leitfragen b. Raster zur Erfassung der Merkmale des Medikationsmanagements bei Polypharmazie in einer Einrichtung bzw. einem Projekt (V.2) c. Anwendung der Leitfragen und des Rasters am Beispiel Recklinghausen 1

2 A. Relevanz von Multimedikation bei älteren multimorbiden Patienten Beispiele mit Quellenangaben 1. Begriffsbestimmung Wir haben entschieden, in der Arbeitsgemeinschaft GESUNDHEIT 65 PLUS den Begriff Multimedikation zu verwenden, wenn ein Patient mindestens fünf verschiedene Medikamente nebeneinander nimmt. Wir verwenden den Begriff Multimedikation statt dem ebenfalls gebräuchlichen Begriff Polypharmazie, der von unterschiedlichen Autoren unterschiedlich definiert wird. Kurz gesagt versteht man unter Polypharmazie den gleichzeitigen Gebrauch von mehr als 3 Medikamenten pro Patient (WHO 2006), teilweise auch die Anwendung klinisch nicht indizierter Medikamente (Prof. Dr. Roland Radziwill, Apotheke und Patienten-Beratungs-Zentrum Nürnberg, : Polypharmazie im Alter: Eine Einführung). Wenn in Deutschland der Begriff Polypharmazie verwendet wird, ist damit die gleichzeitige Anwendung von mindestens fünf verschiedenen Medikamenten gemeint. Eine etwas ausführlichere Darstellung mit mehreren wissenschaftlichen Quellenangaben findet sich beispielsweise bei Marx G et al. 2009: Polypharmazie: ein hausärztliches Dilemma? Online- Publikation: Gesundheitswesen 2009; 71: Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York. Zitat: Polypharmazie wird unter anderem in der wissenschaftlichen Literatur beschrieben als Applikation von mehr als einem Arzneimittel zur gleichen Zeit über einen längeren Zeitraum (zwei bis sechs Medikamente und mehr) (Veehof LJG et al. 2000; Fialov á D et al. 2005), als Verschreibung von mehr Medikamenten als klinisch indiziert, als Medikationsregime mit mindestens einem nicht indiziertem Arzneimittel (Fulton MM, Allen ER 2005; Maywald U, Hach I 2005) oder, wie in Deutschland gebräuchlich, als Anwendung von mindestens fünf verschiedenen Medikamenten gleichzeitig (Maywald U, Hach I 2005; Burkhardt H et.al. 2007). Auch die Prävalenz ist nicht eindeutig die Zahlen variieren hier zwischen 5 % (Bjerrum L 1998) und 78 % (Jörgensen T et.al 2001) was vermutlich sowohl auf die unterschiedliche Definition von Polypharmazie als auch auf die Heterogenität der Population in den vorliegenden Studien zurückzuführen ist. Es ist anzunehmen, dass die Zahlen insgesamt höher liegen, da in vielen Studien die Over-the-counter-Medikamente (OTC), die rezeptfrei und ohne Arztkonsultation erworben werden können, nicht berücksichtigt wurden [Fulton MM, Allen ER 2005). Eine klare Abgrenzung der häufig synonym verwendeten Begriffe Polypharmazie, Polypharmakotherapie, Polypragmasie und Multimedikation ist allerding nicht möglich. Literatur Deutschland: Maywald U, Hach I. Polypharmazie bei älteren Patienten in Sachsen. Ä zteblatt Sachsen 2005 ; 10 : 495 Burkhardt H, Wehling M, Gladisch R. Prävention unerwünschter Arzneimittelwirkungen bei älteren Patienten. Z Gerontol Geriat 2007; 40 (4) : Friedl, Ingrid, Aspekte der Polypharmazie beim alten Patienten, Geriatrische Notfallversorgung (2013), S Riebandt, Sebastian, Multimorbidität und Polypharmazie im höheren Lebensalter, 1. Aufl., GRIN Verlag, 2013 Singer, A., Polypharmazie in der ambulanten Versorgung von Versicherten mit ausgewählten chronischen Alterserkrankungen, Das Gesundheitswesen, ISSN , Bd. 75 (2013), 8/9, S Sitzmann, Franz, Polypharmazie im hohen Lebensalter : Folgen der Vielmedikation, Hochaltrigkeit (2012), S Lochner, Sophie, Polypharmazie : wie beurteilen Patienten die Medikamentenverschreibung der Ärzte?, Gesundheitsmonitor (2011), S

3 International: Veehof LJG, Stewart RE, Haaijer-Ruskamp FM et al. The development of polypharmacy. A longitudinal study. Fam Pract 2000; 17 (3) : Fialov á D, Topinkov á E, Gambassi G et al., for the AdHOC Project Research Group. Potentially inappropriate medication use among elderly home care patients in Europe. JAMA 2005 ; 293 (11) : Fulton MM, Allen ER. Polypharmacy in the elderly: a literature review. J Am Acad Nurse Pract 2005 ; 17 (4) : Bjerrum L. Pharmacoepidemiological studies of polypharmacy: methodological issues, population estimates and infl uence pf practice patterns. PhD.Thesis; Research Unit of General Practice and Department of Clinical Pharmacology, Odense University; Verfügbar über: /lbjerrum/phd/phd.htm [letzter Zugriff : ] Jörgensen T, Johansson S, Kennerfalk A et al. Prescription drug use, diagnoses, and health care utilization among the elderly. Ann Pharmacother 2001 ; 35 : Zahlen, Daten, Fakten Legende: Mit wachsendem Anteil älterer und betagter Menschen in unserer Gesellschaft steigt die Zahl multimorbider und chronisch Kranker. Mit der Multimorbidität nehmen die Gründe für Multimedikation (Einnahme von mehr als 5 Wirkstoffen pro Patient/Tag) zu. Als Folge davon entstehen Risiken hinsichtlich unerwünschter Folgen für den einzelnen Patienten sowie für das Gesundheitswesen. Letztlich ist auch die Volkswirtschaft betroffen. Systembedingte und personenbedingte Einflussfaktoren haben Auswirkungen auf die Qualität des Verordnungsgeschehens und damit auch auf die Zu- oder Abnahme von Risiken und unerwünschten Folgen der Multimedikation. 2.a Gründe für Multimedikation Alter und Multimedikation Da ältere Menschen oftmals multimorbid sind, kommt Polypharmazie gerade in dieser Altersgruppe gehäuft vor. Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass mit der Anzahl der eingenommenen Medikamente die Anzahl möglicher Wechselwirkungen sowie unerwünschter Arzneimittelwirkungen 3

4 (UAW) oder ereignisse (UAE) ansteigt. Je höher die Anzahl der verordneten Medikamente ist, desto höher sind auch Einnahmefehler. (Modifiziert nach Prof. Dr. Tilman Wetterling, c/o Vivantes Klinikum Hellersdorf, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Myslowitzer Str. 45, Berlin. Website Multimorbidität: Multimorbidität und Multimedikation - Multimorbidität macht Multimedikation wahrscheinlicher (aber kein zwingender Zusammenhang!) - Multimorbidität umfasst in einem hohen Maß chronische Erkrankungen mit permanenter Medikation - Damit wächst die Komplexität der Arzneimittelversorgung - Zahlreiche chronische Erkrankungen können bei geeigneter Pharmakotherapie heute gut kontrolliert werden - Die Menschen werden älter: viele Hochbetagte müssen mit Multimedikation zurecht kommen Quelle: Ferdinand M. Gerlach, M. Beyer, C. Muth, Nürnberg, 26. Juni 2013 Alter und Multimedikation Alter > Multimorbidität > Multimedikation ( 5 Medikamente) = Risiko für unangemessene Verordnungen [1-3] = Risiko für Untertherapie [4] = Risiko für Non-Adhärenz [5] Risiken korrelieren mit der Anzahl der Medikamente [1] Glaeske G, Janhsen K (2007) GEK-Arzneimittel-Report 2007 [2] Steinman MA, et al. (2006) J Am Geriatr Soc 54(10): [3] Fialová D, et al. (2005) JAMA 293(11): [4] Kuijpers MAJ, et al. & The OLDY (2007) Br J Clin Pharmacol 65(1): [5] Horne R et al. Quelle: Ferdinand M. Gerlach, M. Beyer, C. Muth, Nürnberg, 26. Juni 2013 Weitere Quellen zum Thema Alter und Multimedikation Wehling, Martin, Arzneitherapie für Ältere, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2010 Mertens, Gerda, Polypharmazie im Alter : zur Assoziation von soziodemografischen Merkmalen, Lebensqualität und subjektiver Gesundheitseinschätzung mit Polypharmazie bei Frauen und Männern ab 60 Jahren ; Literaturreview, Klement, Andreas, Polypharmazie im Alter - Ein Diskussionsbeitrag aus hausärztlicher und geriatrischer Sicht, Notfall & Hausarztmedizin, ISSN , Bd. 35 (2009), S.183 Bruchhausen, Franz, Arzneimitteltherapie für ältere Menschen, Springer, Berlin Heidelberg, 2000 Zahlen zur Multimorbidität in der Berliner Altersstudie (Mayer u. Baltes 1996) Altersgruppe Jahre Anzahl der Organdiagnosen , , , ,4 Multimorbidität: - Prävalenz in der Allgemeinarztpraxis: ca. 30% - Bei über 60-Jährigen: ca. 60% - Bei über 80-Jährigen: ca. 80% (van den Akker 1998) 4

5 Patienten mit Polypharmazie Anzahl der eingenommenen Medikamente (nach Düsing, R., MMW Fortschr. Med. 2007) Alter 4 oder mehr (%) 6 oder mehr (%) < 65 J. 10,1 33, J. 2,6 13, J. 40,7 17 > 85 J 38,2 16,2 Übersicht über multiple Gründe für Polypharmazie Kommentar: Ist dies nicht das Oberthema für die einzelnen vorgenannten Unterpunkte? Hier würden wir straffen, um mehr Lesbarkeit zu erhalten? - Systemversagen (z.b. Doppelverordnungen, Sektorengrenzen, Intransparenz)! - Eine Medizin des Aufrüstens spezialisierter Therapien - 50% der Ärzte fragen nicht nach Selbstmedikation (OTC) - Überlappung von UAW mit geriatrischen Symptomen - Ärztliche Fähigkeiten entwickeln sich kaum in einem schlecht und nicht prompt zurückgekoppelten System - Keine wissenschaftliche Evidenz über An- und Absetzen von Medikamenten bei Multimorbidität / > keine Leitlinie / Ausbildungsdefizit - Keine standardisierte Definition darüber, was Multimorbidität ist - Vernachlässigung der Gesamtlebensumstände älterer Patienten - Mangelnde geriatrische Expertise (Curriculum Geriatrie ein 1. Schritt)! Quelle: Projekt: Svante Gehring, Ärztegenossenschaft Nord eg, Bad Segeberg, Sonja Laag, BARMER GEK, Hauptverwaltung Wuppertal ( ) Kommentar: Projekt, würde ich als solches kenntlich machen? Linden, M., Multimorbidität, Multimedikation und Medikamentenoptimierung bei alten Patienten, Demenz (1992), S b Systemabhängige Einflussfaktoren Risiken krankheitsspezifischer Leitlinien bei älteren Patienten und bei Multimorbidität... sie enthalten zumeist keine Empfehlungen zur notwendigen Adaptation bei älteren Patienten - zumal diese Patienten selten in Studien berücksichtigt sind (Fortin 2005)... sie enthalten zumeist keine Empfehlungen zur notwendigen Prioritätensetzung bei Multimorbidität - nur selten Berücksichtigung der Krankheitsschwere / Lebenserwartung bei der Nutzenabwägung (Durso 2006)... sie sind bei Multimorbidität schwierig zu implementieren - klinische Beurteilung des Einzelfalls erforderlich... und können hier sogar gefährlich sein - Interaktionen, UAWs, Medikationsfehler, Hospitalisierung Quelle: Ferdinand M. Gerlach, M. Beyer, C. Muth, Nürnberg, 26. Juni 2013: Wenn ich alle meine Pillen gegessen habe, bin ich satt. Strategien zur Arzneimittelversorgung multimorbider Patienten Mängel der Kommunikation und Koordination - Schnittstellenprobleme amb./stationär, interdisziplinär - Keine Gesamtverantwortung für die AM-Therapie eines Patienten - Unzureichende Zusammenarbeit zwischen Arzt und Apotheker - Siehe auch unter B. Schwachstellen und Risiken im Verlauf des Behandlungsprozesses 5

6 PG Analyse der Arbeitsgemeinschaft GESUNDHEIT 65 PLUS (2014) Mangel an geriatrischer Kompetenz - Unzureichende geriatrische Kompetenz der Akteure - Ausbildungs- und Fortbildungsmängel - 2.c Personenabhängige Einflussfaktoren Multimorbidität als Folge des ärztlichen Verordnungsverhaltens - wenn gleichzeitig mehrere behandlungsbedürftige Erkrankungen bestehen (Multimorbidität, wie sie gerade bei älteren chronisch kranken Menschen auftritt), - wenn die Wirkung eines an sich adäquaten und indizierten Medikaments unzureichend ist, sodass dieses Medikament mit einem (oder mehreren) anderen Medikamenten mit ähnlichem Wirkungsspektrum kombiniert wird, wobei die Medikamente auch in einer fixen Kombination verabreicht werden können, - wenn ein Medikament wird eingesetzt, um die Nebenwirkungen eines anderen abzuschwächen. Quelle: Prof. Dr. Tilman Wetterling, c/o Vivantes Klinikum Hellersdorf, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Myslowitzer Str. 45, Berlin, Website Multimorbidität: Ärztliche Verordnungen von potentiell inadäquater Medikation (PIM) bei Älteren (Dtsch. Ärztebl. 109 (5), 2012) - Drei bis vier von zehn Menschen im Alter über 65 Jahre nehmen potentiell inadäquate Arzneimittel (PIM) ein - Die Verordnungsprävalenz von potenziell inadäquater Medikation (PIM) der PRISCUS-Liste ist bei älteren Menschen mit 28,3 % beträchtlich. - Frauen erhalten häufiger PIM-Verordnungen als Männer. - PIM-Wirkstoffe der Benzodiazepine, Neuroleptika, Sedativa, Antidepressiva und Digitalisglykoside zeigen die höchste Verordnungsprävalenz. - 8,8 % der Älteren bekamen im Jahr 2007 die gleiche PIM vier Mal oder häufiger verordnet Problemanalyse in der Hausarztpraxis I Querschnittstudie:[1] 18 Praxen, N=169 Patienten Alter: Ø 74 J., Ø 8 (5 bis 16) Medikamente Fehler beim Verschreiben 1. Arzneimittelinteraktionen: 25% der Pat. 2. Unangemessene Dosierungen: 23% 3. Gegenanzeigen nicht beachtet: 15% 4. Potentiell unangemessene Verordnungen (PIMs, nach Beers-Liste ): 21% [1] Muth C et al. (2008) Z Allg Med; 84:15 Problemanalyse in der Hausarztpraxis II Querschnittstudie:[1] 18 Praxen, N=169 Patienten 1. Verordnet, aber nicht eingenommen: 64% der Patienten (1 bis 9 Verordnungen / Patient) 2. Dosierung gesenkt: 43% (1 4) 3. Dosierung erhöht: 39% (1 5) 4. Dosierungsintervalle verändert: 43% (1 5) 6

7 5. Einnahmen ohne Wissen d. Hausarztes: 48% (1 17) Σ 96% der Patienten, Ø 5 / Patient (max. 25) Unter den Top 10 : Kardiaka inkl. Antiarrhythmika, Analgetika, Sympathomimetika, Antidiabetika, Psychopharmaka (z.b. Antidepressiva) [1] Muth C et al. (2008) Z Allg Med;84:15 Non-Adhärenz, Non-Compliance - Unzureichende Information des Patienten - Keine aktive Einbeziehung der Patienten (z.b. durch Schulung oder Coaching) Informationsdefizite von Patienten über ihre Arzneimittel Ergebnis einer Befragung von 200 Patienten 2013: - 82% wissen nicht wann genau sie ihr Arzneimittel anwenden sollen - 6% ist die Applikation des Arzneimittels unklar - 12,5% haben ihre Dosierung selbständig geändert - 25,5% kannten die vom Arzt empfohlene Dosierung nicht - 26% wissen nicht, gegen welche Erkrankung sie ihr Arzneimittel anwenden - 61,5% haben Nebenwirkungen, die sie auf ein Arzneimittel zurückführen - 46% von ihnen melden dies auch dem Arzt - 35% sind insgesamt unsicher bezüglich ihrer Therapie Literatur: Deutschland: Merkle, Petra: Identifizierung von Informationsdefiziten bei der Rezepteinlösung in der Apotheke. Masterarbeit. Studiengang Consumer Health Care., Charité Universitätsmedizin Berlin, März 2014, zitiert von Schaefer, M. : Beitrag des Medikationsplans zur Arzneimitteltherapiesicherheit In: Duesberg, F. (Hrsg.) Hellmann, G. (Hrsg.),e-Health 2014 Sonderausgabe Medikationsplan AMTS, Solingen (2014), Seiten: d Risiken und Folgen von Multimedikation Nützliche und gefährliche Multimedikation ( Polypharmazie ) Polypharmazie ist nicht per se schädlich. Nützliche Polypharmazie: - HIV Therapie - Immunsuppression nach Organtransplantation - Leitlinien-orientierte Therapie korrekt angewendet (??) Gefährliche Polypharmazie: - Ohne einen Arzt, der den Überblick hat - Ohne einen Arzt, der Behandlungseffekte und unerwünschte Wirkungen beobachtet - Arzneimittelinteraktionen nicht bedacht - Arzneimitteltherapie einer Erkrankung führt zur Verschlechterung einer anderen Erkrankung Projekt: Zitiert in Polypharmazie und sektorale Barrieren Petra A. Thürmann, Philipp Klee-Institut für Klinische Pharmakologie, HELIOS Klinikum Wuppertal, Universität Witten/Herdecke. 4. Deutscher Kongress für Patientensicherheit bei medikamentöser Therapie ( Juni 2013) Medikamentöse Therapie - Bei ca. 10% der Patienten besteht eine Unter -Medikation - Bei ca. 19% besteht eine Fehl -Medikation - Individuell unterschiedliche Arzneimitteleffekte im Alter häufig 7

8 Berliner Altersstudie (Mayer u. Baltes 1996) Multimedikation an der Schnittstelle ambulant/stationär - Mehr als 20 % aller Patienten einer interdisziplinären Notaufnahme sind von Medikationsfehlern/unerwünschten Arzneimittelwirkungen betroffen (Müller et al 2011) - Etwa 5 % aller stationären Aufnahmen beruhen auf unerwünschten Arzneimittelwirkungen (Lazarou et al, 1998) - Bei 38% der aufgenommenen Patienten zeigten sich ungewollte Abweichungen in der AM- Therapie, bei 15% klinisch relevant (Vira et al., 2006) - Bei 41 % der entlassenen Patienten zeigten sich ungewollte Abweichungen in der AM-Therapie, bei 9% klinisch relevant (Vira et al., 2006) - Nach Entlassung wird bei ca. einem Drittel der Patienten die Medikation umgestellt (Himmel et al, 2004) Zitiert in Polypharmazie und sektorale Barrieren Petra A. Thürmann, Philipp Klee-Institut für Klinische Pharmakologie, HELIOS Klinikum Wuppertal, Universität Witten/Herdecke. 4. Deutscher Kongress für Patientensicherheit bei medikamentöser Therapie ( Juni 2013) Kommentar: Projekt? Auswertung von Fällen in der Notfallstation wegen Arzneimittelnebenwirkungen - Ein Drittel dieser Patienten wurden wegen der Nebenwirkungen hospitalisiert - Fast die Hälfte der Patienten war älter als 80 Jahre - Die vier häufigsten Medikamente als Verursacher einer Hospitalisation wegen Nebenwirkungen waren: Warfarin (33%), Insulin (14%), orale Thrombozytenaggregationshemmer (13%) und orale Antidiabetika (11%) - Diese vier Medikamente machen etwa zwei Drittel aller Hospitalisationen aus - Die meisten Hospitalisationen waren die Folge einer unbeabsichtigten Überdosierung Emergency Hospitalizations for Adverse Drug Events in Older Americans. Daniel S. Budnitz, M.D., M.P.H., Maribeth C. Lovegrove, M.P.H., Nadine Shehab, Pharm.D., M.P.H., and Chesley L. Richards, M.D., M.P.H. Multimedikation( Polypharmazie ) in einer Kohorte zu Hause lebender SeniorInnen (Szymanski et al., Br J Clin Pharmacol 2010) - 1,936 Senioren, 53 % Frauen ± 4.2 Jahre; 4.6 ± 2.7 Erkrankungen - Polypharmazie ( 5 AM): 64 % schwere und 16 kontraindizierte Arzneimittelinteraktionen (23 %) - 17 % wenden mindestens ein potentiell unangemessenes Medikament (PIM) an (nach PRISCUS- Liste) - PIM Gebrauch ist mit Polypharmazie assoziiert Wechselwirkungen zwischen den Medikamenten Die Art der Wechselwirkungen kann vielfältig sein. Häufig kommt es - zu erhöhten Wirkspiegeln eines Medikaments, weil ein anderes Medikament den Abbau deutlich verringert, - zu synergistischen, d.h. sehr ähnlichen Wirkungen, so dass es zu einer Wirkungsverstärkung kommt. Dies kann gewünscht sein (s.1.), z.b. bei Parkinson-Medikamenten. Wenn aber die unerwünschten Wirkungen (oft auch als Nebenwirkungen bezeichnet) verstärkt werden ist, ist eine solche Kombination zweier Medikamente nachteilig. 8

9 - es ist auch möglich, dass der Abbau eines Medikaments durch ein anderes beschleunigt wird, d.h. die Wirkspiegel werden erniedrigt und wird die erwünschte Wirkstoffkonzentration nicht erreicht. Die Wirkung bleibt daher aus. Quelle: Prof. Dr. Tilman Wetterling, c/o Vivantes Klinikum Hellersdorf, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Myslowitzer Str. 45, Berlin. Website Multimorbidität: Komplikationen - Mit der Anzahl der verordneten Medikamente steigt die Anzahl möglicher Wechselwirkungen exponentiell ansteigt. - Je höher die Anzahl der verordneten Medikamente ist, desto höher sind Einnahmefehler. Diese Einnahmefehler treten besonders häufig bei alterstypischen Störungen auf: Sehstörungen und kognitive Störungen (Demenz). - Bei älteren Menschen besteht ein deutlich erhöhtes Risiko für ein Delir aufgrund einer Polypharmazie und eines Flüssigkeitsdefizits (Exsikkose). Oft sind schon "normale Dosierungen" von Medikamenten ausreichend, um Komplikationen, insbesondere ein Delir hervorzurufen. Quelle: Prof. Dr. Tilman Wetterling, c/o Vivantes Klinikum Hellersdorf, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Myslowitzer Str. 45, Berlin. Website Multimorbidität: Inkontinenz durch Medikamente im Rahmen der Multimorbidität Multimedikation mit vielfältigen (negativen) Auswirkungen auf die Kontinenz (bei ca. 24% der Älteren ist die Inkontinenz medikamentös induziert) (Pannil, 1995, JAGS) Kommentar: Sehr speziell? Ist es ein Unterpunkt von Wechselwirkungen? Pharmakotherapie als Auslöser eines deliranten Syndroms Alle Medikamente mit anticholinerger Aktivität in genügend hoher Dosierung lösen insbesondere bei anfälligen Personen ein Delir aus (Karlsson, I., Dementia and Geriatric Cognitive Disorders 10, 1999, 412) Kommentar: Sehr speziell?? Ist es ein Unterpunkt von Wechselwirkungen? Unerwünschte Arzneimittelereignisse und Folgekosten - 6,5% (je nach Studie 3 bis 7%) aller Krankenhauseinweisungen, davon 2% tödlich Kosten für D: ca. 400 Mio./Jahr [1,2} - 30 bis 70% vermeidbar [2,3] davon: [4,5] ~ 60% Fehler bei Verordnung ~ 40% mangelnde Adhärenz [1] Davies EC, et al. (2009) PLoS One; 4 (2): e4439; [2] Schneeweiss S, et al. (2002) Eur J Clin Pharmacol; 58 (4): [3] Pirmohamed M, et al. (2004) BMJ; 329 (7456): 15-19; [4] Gurwitz JH, et al. (2005) Am J Med; 118 (3): [5] Col N, et al. (1990) Arch Intern Med; 150 (4): [6] Schwabe U & Paffrath D: Arzneiverordnungsreport 2011 Folgen arzneimittelbezogener Probleme Kommentar: Ist dies nicht die große Überschrift? Arzneimittelbezogene Probleme (ABP) - führen zu Todesfällen, - zu kostenrelevanten Hospitalisierungen [1. Strausberg J, Hasford J 2010] 9

10 - und zur Reduktion der Lebensqualität [2. Sorensen et al. 2005]. - Die mit ABP assoziierten Folgekosten sind beträchtlich (2. Kane-Gill S 2006) Literatur Deutschland: 1 Stausberg J, Hasford J. Identifi cation of adverse drug events: the use of ICD-10 coded diagnoses in routine hospital data. Dtsch Arztebl Int 2010 ; 107 (3) : International: 2 Sorensen L, Stokes JA, Purdie DM et al. Medication management at home: medication-related risk factors associated with poor health outcomes. Age Ageing 2005 ; 34 (6) : Kane-Gill S, Rea RS, Verrico MM et al. Adverse-drug-event rates for high-cost and high-use drugs in the intensive care unit. Am J Health Syst Pharm 2006 ; 63 (19) :

11 B. Schwachstellen und Risiken im Verlauf einer Arzneimittelbehandlung bei Multimorbidität Schwachstellen und Risiken im ambulanten Bereich Tabelle mit Erläuterungen zur Grafik Mögliche Schwachstellen Risiken Problemlösung Schnittstelle KH ambulanter Bereich Keine zeitgerechte Information der weiterbehandelnden Ärzte über die Entlass-Medikation PatientIn (ggf. Angehörige) und/oder Pflegeeinrichtung bzw. -personal werden nicht ausreichend über die notwendige Weiterbehandlung informiert Brüche in der AM-Therapie Verunsicherung und Fehler bei der AM-Anwendung Zeitgerechte Information der weiterbehandelnden Ärzte über die Entlass-Medikation Bei Entlassung Information von PatientIn (ggf. Angehörigen) und/oder Pflegeeinrichtung bzw. -personal über die notwendige Weiterbehandlung und die richtige AM-Anwendung AM-Verordnungen bei niedergelassenen Ärzten PatientIn sucht mehrere Ärzte auf, ohne dass diese über das gesamte verordnete AM- Spektrum informiert werden Doppelverordnungen, unerwünschte Interaktionen Pat. verpflichtet sich oder erhält Anreiz, einen Hausarzt zu wählen, der über alle Verordnungen auch anderer Ärzte informiert wird ( frommer 11

12 Keine Dokumentation aller Verordnungen, die von allen Beteiligten eingesehen werden kann Keine Generalverantwortung für das gesamte AM-Spektrum unter Berücksichtigung von Indikation, Verträglichkeit, Interaktionen und UAW Kein verbindlicher umfassender AM-Check PatientIn wird nicht ausreichend über die richtige AM- Anwendung informiert Präferenzen des Patienten werden bei evtl. Änderungen der Verordnungen nicht berücksichtigt Damit fehlt die Basis für ein Medikationsmanagement Gefahr von Doppelverordnungen, unerwünschten Interaktionen, UAW, Unverträglichkeiten Fehler bei der AM-Anwendung Gefährdung der Compliance bzw. Adherence, Verordnung von verzichtbaren AM, bzw. Nichtverordnung wichtiger AM Wunsch? ) Vollständiger Medikationsplan, möglichst elektronisch, der von allen Beteiligten eingesehen werden kann Verbindliche Übertragung der Generalverantwortung für das gesamte AM-Spektrum einschl. OTC unter Berücksichtigung von Indikation, Verträglichkeit, Interaktionen und UAW an einen geriatrisch und pharmakotherapeutisch qualifizierten Arzt des Vertrauens Information von PatientIn (ggf. Angehörigen) und/oder Pflegeeinrichtung bzw. -personal über die richtige AM-Anwendung Durch Arzt oder/und Apotheker (ggf. delegierbar an MVF) Βei der Verordnung Berücksichtigung der Präferenzen (Therapiezielen) des Patienten AM-Distribution in einer oder mehreren Apotheken PatientIn sucht mehrere Apotheken auf, ohne dass diese über das gesamte verordnete AM-Spektrum informiert werden. Das Spektrum aller AM eines Patienten/einer Patientin wird nicht aus pharmakologischer Sicht auf richtige Indikationsstellung, Verträglichkeit, Interaktionen und UAW analysiert (AM-Check). Der oder die behandelnden Ärzte werden nicht über die Ergebnisse informiert. Rabattverträge oder aut-idem- Regelungen werden Patienten nicht erklärt Für eine pharmazeutische Beratung stehen nicht alle AM- Daten zur Verfügung. Keine umfassende Dokumentation, die allen Beteiligten zur Verfügung steht. Polypharmazie mit der Gefahr von Doppelverordnungen, unerwünschten Interaktionen, UAW, Unverträglichkeiten Risiken und Fehler im AM- Spektrum werden nicht (rechtzeitig) erkannt Irritationen und Vertrauensverlust auf Seiten des Patienten, Gefahr von Non-Compliance bzw. Non-Adherence Ein Medikationsmanagement wird erschwert bzw. bleibt lückenhaft Damit fehlt die Basis für ein Medikationsmanagement Vollständiger Medikationsplan, möglichst elektronisch, der von allen Beteiligten eingesehen werden kann Analyse des Spektrums aller AM (+ OTC) eines Patienten/einer Patientin aus pharmakologischer Sicht auf richtige Indikationsstellung, Verträglichkeit, Interaktionen und UAW Der oder die behandelnden Ärzte werden über die Ergebnisse informiert Rabattverträge oder aut-idem- Regelungen werden dem Patienten erklärt Vollständiger Medikationsplan, möglichst elektronisch, der von allen Beteiligten eingesehen werden kann als Basis für ein pharmazeutisches Medikationsmanagement AM-Anwendung zuhause oder im Pflegebereich Unzureichende Information des Patienten, der Angehörigen oder des verantwortlichen Gefahr von Fehlern bei der AM- Anwendung Information des Patienten, der Angehörigen oder des verantwortlichen Pflege- 12

13 Pflegepersonals über die richtige AM-Anwendung Fehlerhafte AM-Anwendung Unzureichende Therapietreue (Non-Compliance, Non- Adherence) Evaluation Behandlung und Behandlungsergebnisse werden weder medizinisch noch ökonomisch evaluiert Ausbleibender Therapieerfolg, Pat. trägt Schaden davon, vermeidbare Folgeleistungen (Klinik, Arzt, Apotheke, Pflege, vorzeitige Verrentung, Tod) Ausbleibender Therapieerfolg, Pat. trägt Schaden davon, vermeidbare Folgeleistungen (Klinik, Arzt, Apotheke, Pflege, vorzeitige Verrentung, Tod) Keine Kontrolle von Aufwand und Ergebnis, kein Erkenntnisgewinn personals über die richtige AM- Anwendung durch Arzt oder Apotheker Kontrolle und ggf. Korrektur des Einnahmeverhaltens Patienteninformation Patientencoaching Patientenschulung Evaluation medizinisch und ökonomisch Schwachstellen und Risiken im stationären Bereich 13

14 Tabelle mit Erläuterungen zur Grafik Mögliche Schwachstellen Risiken Problemlösung Übergang von amb. nach stationär Einweisungswege Einweisender Arzt Notarzt/Rettung Selbsteinweisung haben ggf. Einfluss auf mangelhafte Information der Klinikärzte über die letzte Medikation + OTC und aktuelle Untersuchungsbefunde Stationäre AM-Therapie Stationäre Rahmenbedingungen DRGs Leitlinien Abteilungsgrenzen Interne AM-Listen Dienstpläne MDK KIS Informationsdefizite in der Klinik über bisherige Diagnostik und AM-Therapie + OTC Unnötige diagnostische Maßnahmen Medikationsumstellung oder völlig neue Verordnungen Medikationsumstellung Neuverordnungen Vollständiger Medikationsplan, möglichst elektronisch, der von allen Beteiligten eingesehen werden kann als Basis für ein pharmazeutisches Medikationsmanagement Dokumentation: Vollständiger Medikationsplan, möglichst elektronisch, der von allen Beteiligten eingesehen werden kann als Basis für ein Medikationsmanagement. Analyse des Spektrums aller AM (+ OTC) eines Patienten/einer Patientin aus pharmakologischer Sicht auf richtige Indikationsstellung, Verträglichkeit, Interaktionen und UAW. Verbindliche Implementierung der Generalverantwortung für das gesamte AM-Spektrum Unzureichende Kommunikation zwischen den Fachabteilungen Unzureichende Informationsweitergabe beim Schichtwechsel des Pflegepersonals Keine Dokumentation aller Verordnungen, die von allen Beteiligten eingesehen werden kann Keine Fachliche Gesamt- Verantwortung für das gesamte AM-Spektrum unter Berücksichtigung von Indikation, Verträglichkeit, Interaktionen und UAW Kein verbindlicher umfassender AM Check Damit fehlt die Basis für ein erfolgreiches Medikationsmanagement (Ärzte und Klinik-Apotheker) Risiken und Fehler im AM- Spektrum werden nicht (rechtzeitig) erkannt Polypharmazie mit der Gefahr von Doppelverordnungen, unerwünschten Interaktionen, UAW, Unverträglichkeiten Ausbleibender Therapieerfolg, Pat. trägt Schaden davon, vermeidbare Folgeleistungen Vollständiger Medikationsplan, möglichst elektronisch, der von allen Beteiligten eingesehen werden kann Verbindliche Implementierung der Generalverantwortung für das gesamte AM-Spektrum unter Berücksichtigung von Indikation, Verträglichkeit, Interaktionen und UAW 14

15 Das Spektrum aller AM eines Patienten/einer Patientin wird nicht aus pharmakologischer Sicht auf richtige Indikationsstellung, Verträglichkeit, Interaktionen und UAW analysiert. PatientIn wird nicht ausreichend über die richtige AM-Anwendung informiert Informierte (mit-) Entscheidung des Patienten? Problem Demenz Präferenzen des Patienten werden bei den Verordnungen nicht berücksichtigt Entlass-Management Siehe Tabelle A (Schnittstelle KH ambulanter Bereich) Evaluation Behandlung und Behandlungsergebnisse werden weder medizinisch noch ökonomisch evaluiert Gefährdung der Compliance bzw. Adherence, Fehler bei der AM-Anwendung Keine Analyse von Aufwand und Ergebnis, keine Kontrolle, kein Lernprozess, kein Erkenntnisgewinn für Verbesserungen Analyse des Spektrums aller AM (+ OTC) eines Patienten/einer Patientin aus pharmakologischer Sicht auf richtige Indikationsstellung, Verträglichkeit, Interaktionen und UAW. Der oder die behandelnden Ärzte werden über die Ergebnisse informiert Information von PatientIn und/oder Pflegepersonal über die richtige AM- Anwendung Kontrolle und ggf. Korrektur des Einnahmeverhaltens Berücksichtigung der Präferenzen des Patienten bei Verordnungen Evaluation medizinisch und ökonomisch 15

16 C. Ansätze für Problemlösungen Siehe auch Spalte Problemlösung in den Tabellen. Verordnungsweise an Multimorbidität und Alter anpassen "Arzneimittelgeriatrische" Weiterbildung der Ärzte, Optimierung und Priorisierung der Arzneimitteltherapie (Indikationen überprüfen, Unterversorgung prüfen, auf potenzielle Interaktionen prüfen, auf UAWs und unspezifische Symptome achten, Beachtung von PIMs [z.b. Priscus-Liste]), OTC einbeziehen, Angepasste Verordnungsstrategie, z.b. Leitlinie Multimedikation, Komplexe Geriatrische Kompetenz generell (weiter)entwickeln Dokumentation und informationelle Vernetzung verlässlich organisieren Dokumentation: Vollständiger Medikationsplan, möglichst elektronisch, der von allen Beteiligten eingesehen werden kann als Basis für ein Medikationsmanagement, auch für Notfälle Für den Fall stationärer Einweisung bzw. Aufnahme (Notfälle) Bereithaltung eines vollständigen Medikationsplans, möglichst elektronisch als Basis für ein weiterführendes stationäres Medikationsmanagement. Bei Entlassung aus stationärer Behandlung zeitgerechte Information der weiterbehandelnden Ärzte über die Entlass-Medikation Bei Entlassung Information der Patienten (ggf. Angehörigen) und/oder Pflegeeinrichtung bzw. personal) über die notwendige Weiterbehandlung und die richtige AM-Anwendung Regelmäßigen Medikations-Check durchführen Analyse des Spektrums aller AM (+ OTC) eines Patienten/einer Patientin aus pharmakologischer und medizinischer Sicht auf richtige Indikationsstellung, Verträglichkeit, Interaktionen, PIM, UAW und UAE. Alle behandelnden Ärzte werden über die Ergebnisse informiert Gesamtverantwortung verbindlich festlegen Verbindliche Übertragung der Verantwortung für das gesamte AM-Spektrum einschl. OTC unter Berücksichtigung von Indikation, Verträglichkeit, Interaktionen, PIM, UAW und UAE an einen geriatrisch und pharmakotherapeutisch qualifizierten Arzt, der eng mit einem Apotheker zusammenarbeitet (gilt für ambulante und stationäre Behandlung). In Pflegeheimen sollte ab 100 Betten ein "Heimarzt" in Kooperation mit der versorgenden Apotheke zur Verfügung stehen. Mitwirkung, Therapietreue und Eigenverantwortung der Patienten unterstützen Pat. in ambulanter Behandlung verpflichtet sich oder erhält Anreiz, einen Hausarzt (alternativ anderen Arzt seines Vertrauens) zu wählen, der über alle Verordnungen auch anderer Ärzte sowie OTC-Präparate informiert wird. Dabei unverzichtbar die Einbindung und Mitwirkung eines Apothekers des Vertrauens. Bei Verordnung Berücksichtigung der Präferenzen (Therapieziele) des Patienten, Shared decision making Information, Coaching oder Schulung der Patienten (ggf. Angehörigen) und/oder Pflegeeinrichtung bzw. -personal ) über die richtige AM-Anwendung (Ziel: Experten der eigenen AM-Therapie werden). Rabattverträge oder aut-idem-regelungen werden dem Patienten erklärt Kontrolle und ggf. Korrektur des Einnahmeverhaltens Evaluation Evaluation medizinisch und ökonomisch vornehmen Feedback an Ärzte und Apotheker 16

17 Literatur zum Medikationsmanagement Schaefer, Marion; Vogt, Birgit (2014) Beitrag des Medikationsplans zur Arzneimitteltherapiesicherheit, e-health 2014, Sonderausgaben Medikationsplan AMTS, S. 120ff. DPhG und DPhG-FG Klinische Pharmazie (2012) Implementierung des Medikationsmanagements als neue pharmazeutische Dienstleistung, Statement Schaefer, Marion (2013) Medikationsmanagement zwischen Anspruch und Wirklichkeit, Deutsche Apotheker Zeitung, Nr. 37, 153. Jahrgang, S Fiß, T.; Schaefer, M.; van den Berg, N.; Hoffmann, W. (2011) Zeitbedarf und Kosten für die Umsetzung eines Medikamentenreviews und assoziierter pharmazeutischer und medizinischer Evaluation im ambulanten Versorgungssektor, Sonderdruck Klement, Alfred (2014) Schladming 2014: Medikationsmanagement bei chronischen Erkrankungen, ÖAZ, 68. Jahrgang, S D. Praxisbeispiele a. Leitfragen - Daten und Fakten o Wie relevant ist das Thema Multimorbidität und Multimedikation? o Was wird in diesem Kontext unternommen? o Wie wird die gesamte Verordnung eines Patienten dokumentiert? o Wie erhält wer alle Informationen über verordnete und/oder eingenommene Medikamente bei Verordnungen durch verschiedene Ärzte/Institutionen und zusätzliche OTC-Präparate? o Ist das Thema schon durch und wie sind ggf. die Erfahrungen? - Geriatrische Kompetenz o Wie kommt die notwendige geriatrische Kompetenz in die Versorgung? o Welcher behandelnde Arzt trifft die Entscheidung über die medikamentöse Therapie? o Wie verständigen sich die behandelnden Ärzte untereinander darüber? - Pharmazeutische Kompetenz o Wie kommt die notwendige pharmazeutische Kompetenz in die Versorgung? o Wie kooperieren Ärzte und Apotheker? - Therapietreue o Wie wird die Therapietreue der Patientinnen und Patienten gefördert (Information, Schulung, Coaching)? - Vergütung o Wie wird das geriatrische Medikations-Management honoriert? (Geriatrische Komplexziffer?) - Evaluation o Wer evaluiert wie die Ergebnisse (z.b. die Krankenkassen)? 17

18 b. Raster zur Erfassung der Merkmale des Medikationsmanagements bei Polypharmazie in einer Einrichtung bzw. einem Projekt (V.2) Name der Einrichtung / des Projektes Allgemeines Wie relevant ist das Thema Multimorbidität und Multimedikation in der Einrichtung auf einer Skala von 0 (gering) bis 10 (hoch relevant)? Medikationsmanagement Welche Ziele werden mit dem Medikationsmanagement verfolgt? Adäquate Medikation bei einer möglichst geringen Anzahl verordneter Wirkstoffe Reduktion der Zahl der Interaktionen Identifikation potenziell inadäquater Medikamente und Ersatz durch geeignetere Alternativen Erfassung von Wirkstoffen, die an den veränderten Stoffwechsel von geriatrischen Patienten angepasst werden müssen Vermeidung von UAW und UAE Sonstiges (Was?) ja nein Werden regelmäßige Medikations-Checks auf Interaktionen, PIMs, UAWs und UAE durchgeführt? selten teilweise regelmäßig und umfassend Welche Hilfsmittel bzw. Leitlinien werden beim Medikationsmanagement benutzt? ABDA-Datenbank Interaktionen PRISCUS oder andere PIM-Liste Leitlinie Multimedikation Sonstiges Kooperieren Ärzte und Apotheker beim Medikationsmanagement? unzureichend teilweise intensiv und umfassend Werden die Präferenzen der Patienten bei der AM-Verordnung berücksichtigt? unzureichend von Fall zu Fall unterschiedlich grundsätzlich immer Ist geregelt, welcher behandelnde Arzt letztlich die verantwortliche Entscheidung über die gesamte medikamentöse Therapie trifft? unzureichend teilweise umfassend 18

19 Dokumentation/Medikationsplan Werden sämtliche Verordnungen eines Patienten einschließlich OTC laufend standardisiert erfasst und dokumentiert (Medikationsplan)? unzureichend ohne OTC umfassend Welches Medium wird dabei verwendet? Papier EDV e-patientenakte Sonstiges Haben bei Behandlungen durch verschiedene Ärzte/Institutionen alle Beteiligten Zugang zu diesen Informationen? unzureichend ohne OTC umfassend Arzneimittel-geriatrische Kompetenz Ist die die notwendige arzneimittel-geriatrische Kompetenz bei Ärzten und/oder Apothekern vorhanden? unzureichend weitgehend umfassend Bilden sich die beteiligten Ärzte und/oder Apotheker in arzneimittel-geriatrischer Kompetenz weiter? unzureichend teilweise in vollem Umfang Wird die Verordnungsstrategie an Multimorbidität und Alter angepasst? unzureichend teilweise umfassend Interdisziplinäre Kommunikation Verständigen sich alle behandelnden Ärzte untereinander über die Arzneimitteltherapie bei multimorbiden Patienten? - im Krankenhaus unzureichend teilweise umfassend - im ambulanten Bereich unzureichend teilweise umfassend - sektorenübergreifend unzureichend teilweise umfassend 19

20 Vernetzung Sind ambulanter und stationärer Bereich vernetzt? informell durch interne Vereinbarungen durch Selektivvertrag Existiert im ambulanten Bereich eine fachübergreifende Vernetzung der beteiligten Ärzte? informell durch internen Vereinbarungen durch Selektivvertrag Therapietreue und Mitverantwortung der Patienten (Angehörigen, Pflegepersonal) Werden die Therapietreue sowie die Eigen- oder Mitverantwortung der Patientinnen und Patienten (bzw. die Kompetenz der Angehörigen oder des Pflegepersonals bei der AM- Anwendung) gefördert? unzureichend unvollständig umfassend Wie? Information Schulung Coaching Anderes: Vergütung (Wie) wird das geriatrische Medikations-Management honoriert? unzureichend teilweise umfassend Rechtsrahmen In welchem rechtlichen Rahmen erfolgt das geriatrische Medikationsmanagement? Im rechtlichen Rahmen einer Krankenhausbehandlung Evaluation Werden die Ergebnisse evaluiert? medizinisch ökonomisch Lebensqualität Erfolgt ein Feedback an die Ärzte und Apotheker? unzureichend unvollständig umfassend Wurde eine Verbesserung der Qualität der AM-Therapie bei multimorbiden Patienten erreicht? unzureichend teilweise erheblich. 20

21 c. Anwendung der Leitfragen und des Rasters am Beispiel Recklinghausen Bericht der Ärzte Zeitung am : Problemfall Polymedikation - Klinik holt Apotheker auf Station Ilse Schlingensiepen Wie bekommen Kliniken die mit der Polymedikation verbundenen Probleme in der Geriatrie in den Griff? Ein Krankenhaus in Münster setzt auf die Interaktion zwischen Ärzten und Klinikapothekern auf Station. Möglichst wenige Interaktionen bei der Medikation, das ist ein Ziel des Medikamentenmanagements. MÜNSTER. Ärzte und Apotheker können im Krankenhaus bei der Arzneimittelsicherheit viel erreichen, wenn sie an einem Strang ziehen. Das zeigen die Erfahrungen am Prosper-Hospital in Recklinghausen. Dort ist ein Stationsapotheker schon bei der Aufnahme von internistischen und geriatrischen Patienten in das Medikationsmanagement einbezogen. "Hat der Apotheker Zugriff auf die patientenbezogene Medikation, ermöglicht dies, pharmazeutisches Fachwissen einzubringen und konkrete Empfehlungen zur Arzneimitteltherapie zu machen", sagte die Chefapothekerin des Prosper-Hospitals Beate Heite auf einer Fachtagung des Bundesverbands Managed Care Nordrhein-Westfalen in Münster. Apotheker prüft auf Arzneiinteraktion Die Klinik hat im November 2011 ein Projekt initiiert, um die mit der Polymedikation verbundenen Probleme in der Geriatrie in den Griff zu bekommen. Ein Krankenhausapotheker war vier Wochen lang täglich auf der Station und hatte die Eingangsmedikation und die Daten der Patienten aufgenommen. "Diese hat er anhand der ABDA-Datenbank auf mögliche Interaktion geprüft", berichtete Heite. Die Ergebnisse hat der Apotheker dann mit dem Arzt besprochen. Die 113 einbezogenen Patienten mit einem Durchschnittsalter von 81,3 Jahren bekamen im Durchschnitt 9,5 Medikamente. Der Apotheker stieß bei 1070 verabreichten Medikamenten auf 408 Interaktionsmeldungen, das waren immerhin 38 Prozent. Seither kommt der Apotheker an einem Tag pro Woche auf die geriatrische Station. Seine Aufgabe ist nicht auf den Interaktionscheck beschränkt, sondern er kümmert sich auch um das Medikationsmanagement. "Die Projektphase hat gezeigt, dass die Fokussierung auf die Interaktionen zu eng ist", so Heite. Beim Medikationsmanagement gehe es darum, die adäquate Medikation bei einer möglichst geringen Anzahl verordneter Wirkstoffe zu finden, die Zahl der Interaktionen zu reduzieren, potenziell inadäquate Medikamente zu identifizieren und durch geeignete Alternativen zu ersetzen sowie die Wirkstoffe zu erfassen, die an den veränderten Stoffwechsel von geriatrischen Patienten angepasst werden müssen. Der Apotheker schreibt eine Arznei-Therapieempfehlung, die in der Patientenakte hinterlegt werden kann. Einmal wöchentlich begleitet er die Oberarztvisite und bespricht die arzneimittelbezogenen Probleme mit dem behandelnden Oberarzt und dem Patienten. Datenauswertung zeigt Erfolge Nach einer Auswertung der Daten von 100 Patienten hat das Medikamentenmanagement die Zahl der eingesetzten Wirkstoffe um 5,2 Prozent reduziert. Die Gesamtzahl der Wechselwirkungen sank um 24,4 Prozent auf 189. Die vorgeschlagenen pharmazeutischen Interventionen wurden nach Angabe von Heite zu 72,5 Prozent in der Entlassmedikation umgesetzt. Allerdings wurde nur in rund zehn Prozent 21

22 der Fälle die Begründung für die Intervention in den Arztbrief übernommen. "Das ist nicht günstig, weil der Hausarzt dann nicht erkennen kann, warum es passiert ist", betonte die Apothekerin. Seit Januar 2014 ist ein Stationsapotheker fest im Stellenplan der Klinik vorgesehen. Das Medikationsmanagement wurde auf die internistischen Fachabteilungen ausgeweitet. Geplant ist die Einführung einer elektronischen Arzneimittel-Verordnungssoftware mit Entscheidungsunterstützung. Für wichtig hält sie, dass die Initiative nicht bei der interdisziplinären Zusammenarbeit innerhalb der Klinik stehen bleibt. "Wir brauchen eine Vernetzung mit den einweisenden niedergelassenen Ärzten und den öffentlichen Apotheken, um das Ganze rund zu kriegen." (iss) 22

23 Auswertung des Artikels der Ärztezeitung vom : Problemfall Polymedikation - Klinik holt Apotheker auf Station Merkmale des Medikationsmanagements bei multimorbiden Patienten (Multimedikation, Polypharmazie) im Prosper-Hospital in Recklinghausen Im November 2011 wurde dort ein Projekt initiiert, um die mit Polypharmazie verbundenen Probleme in den Griff zu bekommen Allgemeines - Wie relevant ist das Thema Multimorbidität und Multimedikation in Ihrer Einrichtung auf einer Skala von 0 (gering) bis 10 (hoch relevant): Geschätzt: X 10 Fakten: einbezogene Patienten, Durchschnittsalter 81,3 Jahre - bekamen im Durchschnitt 9,5 Medikamente - Bei 1070 verabreichten Medikamenten 408 Interaktionsmeldungen = 35 % Dokumentation/Medikationsplan - Werden sämtliche Verordnungen eines Patienten einschließlich OTC laufend vollständig dokumentiert (Medikationsplan)? auf der Station Durch wen und wie? Welches Medium bzw. welcher Datenspeicher? Krankenakte Näheres nicht erwähnt - Wie erhalten alle Beteiligten diese Informationen über verordnete und/oder eingenommene Medikamente bei Verordnungen durch verschiedene Ärzte/Institutionen sowie zusätzliche OTC-Präparate? nicht erwähnt - Welche Erfahrungen haben Sie damit gemacht? nicht erwähnt Geriatrische Kompetenz - Wie kommt die notwendige arzneimittel-geriatrische Kompetenz in die Versorgung? Durch Zusammenarbeit Arzt und Apotheker (siehe dort) - Wie wird die Verordnungsstrategie an Multimorbidität und Alter angepasst? Siehe Kooperation Arzt/Apotheker - Welcher behandelnde Arzt trifft die Entscheidung über die gesamte medikamentöse Therapie? Nicht extra erwähnt, es dürften wohl der Stationsarzt und der Oberarzt sein. - Wie verständigen sich die behandelnden Ärzte untereinander über die Arzneimitteltherapie bei multimorbiden Patienten? 23

24 In der Klinik anscheinend über die Krankenakte, die auch die Arznei-Therapieempfehlung des Apothekers enthält. Beim Übergang in den ambulanten Bereich: - Nur in 10 % der Fälle wurde die Begründung für die pharmazeutische Intervention in den Arztbrief übernommen (Nicht günstig, weil Hausarzt nicht erkennen kann, warum die Medikation neu festgelegt wurde. - Initiative sollte nicht bei der interdisziplinären Zusammenarbeit in der Klinik stehen bleiben. - Vernetzung der Klinik mit den einweisenden niedergelassenen Ärzten und den öffentlichen Apotheken nötig aber unzureichend ( um das Ganze rund zu kriegen ) - Wie kooperieren Ärzte und Apotheker? Der Krankenhausapotheker - wird schon bei der Aufnahme in das Medikationsmanagement einbezogen - hat Zugriff auf die patientenbezogene Medikation - kann pharmazeutisches Fachwissen einbringen - kann konkrete Empfehlungen zur Arzneitherapie machen Ein Krankenhausapotheker - war beim Projektbeginn vier Wochen lang täglich auf der Station, - hat Eingangsmedikation und Daten der Patienten aufgenommen - diese anhand der ABDA-Datenbank auf mögliche Interaktionen geprüft - Ergebnisse mit dem Arzt besprochen. Seitdem kommt der Apotheker an einem Tag in der Woche auf die Station: - zum Interaktionscheck - um sich beim Medikationsmanagement einzubringen - Einmal wöchentlich Teilnahme an Oberarztvisite und Besprechung arzneimittelbezogener Probleme mit Oberarzt und Patient. Medikationsmanagement: - Adäquate Medikation bei einer möglichst geringen Anzahl verordneter Wirkstoffe - Zahl der Interaktionen reduzieren - Identifikation potenziell inadäquater Medikamente und diese durch geeignetere Alternativen ersetzen - Wirkstoffe erfassen, die an den veränderten Stoffwechsel von geriatrischen Patienten angepasst werden müssen - Apotheker schreibt eine Arznei-Therapieempfehlung die in der Patientenakte hinterlegt werden kann Therapietreue - Wie werden die Therapietreue und die Eigenverantwortung der Patientinnen und Patienten (bzw. die Kompetenz der Angehörigen oder des Pflegepersonals) gefördert? 24

25 Patient wird bei Visite in das Gespräch über arzneimittelbezogene Probleme mit Arzt und Apotheker einbezogen. (Anmerkung: wohl eine sehr niedrigschwellige Maßnahme) Vergütung - (Wie) wird das geriatrische Medikations-Management honoriert? keine Angabe Rechtsrahmen In welchem rechtlichen Rahmen erfolgt das geriatrische Medikationsmanagement? Im rechtlichen Rahmen der Krankenhausbehandlung Evaluation - Wer evaluiert wie die Ergebnisse - medizinisch? Nicht erwähnt - ökonomisch? Nicht erwähnt - Erfolgt ein Feedback an die Ärzte? Nicht erwähnt Auswertung der Daten von 100 Patienten - Zahl der eingesetzten Medikamente um 5,2 % reduziert - Gesamtzahl der Wechselwirkungen sank um 24,4 Prozent auf Die vorgeschlagenen pharmazeutischen Interventionen wurden zu 72,5 % in der Entlass-Medikation umgesetzt - Nur in 10 % der Fälle wurde die Begründung für die pharmazeutische Intervention in den Arztbrief übernommen (Nicht günstig, weil Hausarzt nicht erkennen kann, warum die Medikation neu festgelegt wurde. Fazit: Was wir daraus lernen können: Im Krankenhaus kann die Zusammenarbeit von Arzt und Apotheker beim Medikationsmanagement multimorbider Patienten zu einer deutlichen Verbesserung der medikamentösen Behandlungsqualität beitragen, d.h. zu weniger Wechselwirkungen, weniger UAWs und PIMs sowie zur Anpassung der Wirkstoffe an den Stoffwechsel älterer Patienten. Hilfsmittel beim Medikations-Check: Nutzung der ABDA-Datenbank Interaktionen, PIM-Liste? Verbesserungsfähig: Die Information der ambulant behandelnden Ärzte beim Entlassmanagement über die Gründe für die Medikationsanpassung ist unzureichend (nur bei 10% der Fälle). Auch im ambulanten Bereich sollte die Kontinuität der optimierten Medikation beibehalten und eine ebensolche kontinuierliche Zusammenarbeit Arzt-Apotheker bei multimorbiden Patienten erfolgen. 25

26 Raster zur Erfassung der Merkmale des Medikationsmanagements bei Polypharmazie in einer Einrichtung bzw. einem Projekt Name der Einrichtung / des Projektes Prosper-Hospital Recklinghausen Allgemeines Wie relevant ist das Thema Multimorbidität und Multimedikation in der Einrichtung auf einer Skala von 0 (gering) bis 10 (hoch relevant)? Medikationsmanagement Welche Ziele werden mit dem Medikationsmanagement verfolgt? Adäquate Medikation bei einer möglichst geringen Anzahl verordneter Wirkstoffe Reduktion der Zahl der Interaktionen Identifikation potenziell inadäquater Medikamente und Ersatz durch geeignetere Alternativen Erfassung von Wirkstoffen, die an den veränderten Stoffwechsel von geriatrischen Patienten angepasst werden müssen Vermeidung von UAW und UAE Sonstiges (Was?) ja nein Kooperieren Ärzte und Apotheker beim Medikationsmanagement? unzureichend teilweise intensiv und umfassend Welche Hilfsmittel werden beim Medikationsmanagement benutzt? ABDA-Datenbank Interaktionen PRISCUS Andere PIM-Liste Sonstiges (?) Ist geregelt, welcher behandelnde Arzt die verantwortliche Entscheidung über die gesamte medikamentöse Therapie trifft? unzureichend teilweise umfassend (?) Dokumentation/Medikationsplan Werden sämtliche Verordnungen eines Patienten einschließlich OTC laufend standardisiert erfasst und dokumentiert (Medikationsplan)? unzureichend ohne OTC umfassend 26