Qualitätsbericht Neurologische Rehabilitation Kliniken Beelitz GmbH

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1 Qualitätsbericht 2018 Neurologische Rehabilitation Kliniken Beelitz GmbH

2 Impressum Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Simone Fiedler Qualitätsmanagementbeauftragte Telefon: Fax: S.Fiedler@kliniken-beelitz.de Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Enrico Ukrow Geschäftsführer Telefon: Fax: Ukrow@kliniken-beelitz.de Informationen Zusatzinformationen: Qualitätsbericht 2018 Seite 2 von 35

3 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung... 4 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts... 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 5 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 7 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 8 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen C Qualitätssicherung Qualitätsbericht 2018 Seite 3 von 35

4 Einleitung In dem Ihnen vorliegenden Qualitätsbericht stellt sich die Neurologische Rehabilitationsklinik mit Sitz in Beelitz- Heilstätten vor. Sie ist - neben dem Fachkrankenhaus für neurologische Frührehabilitation und dem Fachkrankenhaus für Bewegungsstörungen/ Parkinson in Beelitz-Heilstätten - eine Einrichtung der Kliniken Beelitz GmbH. Die Neurologische Rehabilitationsklinik Beelitz-Heilstätten liegt 30 km südlich von Berlin und befindet sich in einem denkmalgeschützten, sanierten und den modernen Erfordernissen angepassten historischen Gebäudekomplexes inmitten einer weitläufigen Wald- und Parklandschaft. Die Klinken Beelitz GmbH gehört - neben dem Fachkrankenhaus Coswig GmbH, den Fachkliniken für Geriatrie Radeburg GmbH, der ELBLAND Reha- und Präventions-GmbH, dem Gesundheitszentrum RECURA GmbH und der Akademie für Sozial- und Gesundheitsberufe GmbH - zur Unternehmensgruppe der RECURA Kliniken GmbH. Die RECURA Kliniken GmbH ist eine private Unternehmensgruppe für gesundheitliche Dienstleistungen mit regionalen und fachmedizinischen Schwerpunkten. Die Kliniken der RECURA erbringen medizinische Leistungen von hoher Komplexität und Qualität. Das Unternehmen hat seine Kernkompetenzen im stationären klinischen Bereich. Die Schwerpunkte liegen auf den Feldern der Neurologie (mit Spezialisierungen), der Geriatrie sowie der Pneumologie, Allergologie, Beatmungsmedizin, Thorax- und Gefäßchirurgie. Seit dem Jahr 2007 sind wir nach dem Zertifizierungsverfahren DIN EN ISO 9001 zertifiziert. Als Rehabilitationseinrichtungen sind das Fachkrankenhaus für neurologische Frührehabilitation und die Neurologische Rehabilitationsklinik zusätzlich nach Degemed zertifiziert. Für Nachfragen stehen Ihnen die Mitarbeiter der Klinik gern zur Verfügung. Weiterführendes Informationsmaterial, auch über die anderen Einrichtungen der Unternehmensgruppe, können Sie bei der Patientenverwaltung der Neurologischen Rehabilitationsklinik bzw. bei der Klinikrezeption erhalten. Außerdem steht Ihnen die Homepage der Neurologischen Rehabilitationsklinik im Internet unter für Informationen zur Verfügung. Qualitätsbericht 2018 Seite 4 von 35

5 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus IK-Nummer: Krankenhausname: Hausanschrift: Kliniken Beelitz GmbH / Neurologische Rehabilitationsklinik Paracelsusring 6a Beelitz-Heilstätten Institutionskennzeichen: Standortnummer: 00 Telefon: +49 (0) 33204/200 Fax: +49 (0) 33204/ URL: info@kliniken-beelitz.de Ärztliche Leitung Funktion: Ärztliche Direktorin und Chefärztin Neurologie Titel, Vorname, Name: Dr. Anna Gorsler Telefon: / Fax: / Gorsler@kliniken-beelitz.de Funktion: Chefarzt des Brandenburgischen Zentrums für Querschnittgelähmte Titel, Vorname, Name: Dr. med. Andreas Niedeggen Telefon: / Fax: / Niedeggen@kliniken-beelitz.de Qualitätsbericht 2018 Seite 5 von 35

6 Pflegedienstleitung Funktion: Pflegedirektion ab 08/ 2019 Titel, Vorname, Name: Nico Kleine-Knefelkamp Telefon: / Fax: / Funktion: Pflegedirektion bis 07/2019 Titel, Vorname, Name: Manuela Bruns Telefon: Fax: Therapeutische Leitung Funktion: Therapeutische Leitung Titel, Vorname, Name: Antje-Kathrin Seifert Telefon: / Fax: / Verwaltungsleitung Funktion: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Enrico Ukrow Telefon: / Fax: / Funktion: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Georg Abel Telefon: / Qualitätsbericht 2018 Seite 6 von 35

7 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Kliniken Beelitz GmbH Art: Privat A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: nein A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Es handelt sich nicht um ein psychiatrisches Krankenhaus. Qualitätsbericht 2018 Seite 7 von 35

8 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Atemgymnastik/-therapie Basale Stimulation Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bewegungsbad/ Wassergymnastik Sporttherapie/ Bewegungstherapie Bobath-Therapie (für Erwachsene) Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement/ Brückenpflege/Überleitungspflege Ergotherapie/ Arbeitstherapie Fußreflexzonenmassage Kinästhetik Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung Manuelle Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Musiktherapie Osteopathie/ Chiropraktik/ Manualtherapie Kommentar fachbereichsübergreifend angeboten durch Therapie, Pflege und Ärzte Physiotherapie, Logopädie, physikalische Therapie, aktivierende Pflege, Atemtherapie nach Middendorf Physiotherapie, Ergotherapie, aktivierende Pflege Peer Counceler, Sozialdienst Seelsorger - Trauerbegleitung Abschiedsraum integriert in Physiotherapie, physikalische Therapie, Sporttherapie Physiotherapie, Ergotherapie, Sporttherapie, physikalische Therapie Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Sporttherapie, aktivierende Pflege Diabetes - Beraterin Einzelgespräche und Gruppentherapien Interdisziplinäres Entlassungsmanagement Bobath, FOTT, Affolter, Basale Stimulation, Snoezelen, Wasch - und Anziehtraining, u.v.m. Physiotherapie, physikalische Therapie Urologe, Physiotherapie, Ergotherapie, aktivierende Pflege Physiotherapie, physikalische Therapie physikalische Therapie, Physiotherapie Kooperation mit externem Anbieter, nach Terminabsprache NMT - Sprach,-Sprech,-Bewegungs,- Kognitions- und Funktionstraining, musiktherapeutisches Stimmtraining u.v.m. Osteopathie und Manualtherapie Qualitätsbericht 2018 Seite 8 von 35

9 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/ Krankengymnastik als Einzel- und/ oder Gruppentherapie Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Rückenschule/Haltungsschulung/ Wirbelsäulengymnastik Schmerztherapie/-management Sehschule/ Orthoptik Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie Stomatherapie/-beratung Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Wärme- und Kälteanwendungen Wundmanagement Kommentar Massagen, thermische Anwendungen, Hydrotherapie, Lichttherapie, Elektrotherapie, Entstauungstherapie Bobath, PNF, Manuelle Therapie, Affolter, Therapie bei SHT (Schädelhirntrauma), u.v.m. Gesundheitstraining "Stoffwechsel und Risikofaktoren", "Bewusster Umgang mit Alkohol", "Stressbewältigung und Lebensführung", "Nikotin" Neuropsychologische Diagnostik, PCgestütztes Aufmerksamkeitstraining, Behandlung exekutiver Störungen, Gedächtnisstörungen, Orientierungsstörungen; kognitive Aktivierung in der Frührehabilitation, Psychotherapie, Krankheitsbewältigung, Training bei zentralen visuellen räumlichen Störungen, u.v.m. Angehörigenseminare, Pflegetage, Hausbesuche durch Rehafirmen mit Angehörigen/ Betreuern zur Hilfsmittelberatung Musiktherapie, Physiotherapie, Ergotherapie, Neuropsychologie, Sporttherapie (z.b. Snoezelen, Yoga) aktivierende/ therapeutische Pflege, Pflegevisiten, Wundexperten incl. Therapien bei Aphasie, Sprechapraxie, Dysphagie (Schluckstörungen), endoskopische Schluckdiagnostik (FEES) Zusammenarbeit mit Hilfsmittelfirmen unter Berücksichtigung des Patientenwahlrechtes physikalische Therapie, Physiotherapie, Ergotherapie Durchführung von Wundvisiten Qualitätsbericht 2018 Seite 9 von 35

10 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen Biofeedback-Therapie Gedächtnistraining/ Hirnleistungstraining/ Kognitives Training/ Konzentrationstraining Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) Redressionstherapie Snoezelen Sozialdienst Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen Vojtatherapie Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Kommentar diverse Vorträge bei Treffen der Selbsthilfegruppen, Führungen durch die Klinik für Erwachsene Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen auf Wunsch des Patienten. Qualitätsbericht 2018 Seite 10 von 35

11 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Leistungsangebot Zusatzangaben Kommentar Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 0,00 WLAN Kosten pro Tag: 0,00 WLAN-Ticket an der Rezeption erhältlich Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 0,00 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 1,50 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,25 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,00 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Schwimmbad/Bewegungsbad Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Seelsorge Andachtsraum Abschiedsraum Kosten pro Stunde maximal: 0,00 Kosten pro Tag maximal: 0,00 Angebote für besondere Ernährungsgewohnheiten: Küche nach besondere Ernährungsgewohnheiten des Patienten bei Aktivierung Kartenpfand 5 Wertfach im Zimmer Qualitätsbericht 2018 Seite 11 von 35

12 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Aspekt der Barrierefreiheit Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Besondere personelle Unterstützung Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti- Thrombosestrümpfe Diätetische Angebote Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Beauftragter und Beauftragte für Patienten und Patientinnen mit Behinderungen und für "Barrierefreiheit" Dolmetscherdienst Kommentar innerhalb 24 h vor Ort einsetzbar englisch, polnisch, rumänisch, russisch, spanisch, tschechisch, ungarisch, französisch, chinesisch, vietnamesisch Anforderung bei Bedarf Qualitätsbericht 2018 Seite 12 von 35

13 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Das Fachkrankenhaus für neurologische Frührehabilitation und die Neurologische Rehabilitationsklinik nehmen kontinuierlich an wissenschaftlichen Untersuchungen zur Verbesserung der Behandlung von neurologischen Erkrankungen teil. Es besteht eine projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten. Beispielhaft können für das Jahr 2018 die Teilnahme an folgenden Studien genannt werden. Laufende Studie: Neglectstudie Pilot 2 Untersuchung der Wirkung von transkranieller Gleichstromstimulation (tdcs) als therapieadjuvante Methode zur Verbesserung der Neglect Symptomatik bei subakutem Schlaganfall; Prüfung verschiedener Stimulationsprotokolle (anodale vs. bilaterale Stimulation) Abgeschlossene Studie Studie URO-TRAINER OPM-G-H- Prospektive Kohorten Studie über die Verträglichkeit und Sicherheit von UROTRAINER Polihexanide 0,02% in Langzeit katheterisierten Patienten/Patientinnen (OPM-G-H-1101) Qualitätsbericht 2018 Seite 13 von 35

14 A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Ausbildung in anderen Heilberufen Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin Ergotherapeut und Ergotherapeutin Logopäde und Logopädin Diätassistent und Diätassistentin Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinisch-technische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) Medizinisch-technischer-Radiologieassistent und Medizinischtechnische-Radiologieassistentin (MTRA) Notfallsanitäterinnen und sanitäter (Ausbildungsdauer 3 Jahre) Kommentar sowie Altenpfleger und Altenpflegerin; Die Krankenpflegeschule befindet sich am Standort. Möglichkeit von Einsätzen im Rahmen eines Praktikums; Einjährige Ausbildung ab 2019 am Standort. Möglichkeit von Einsätzen im Rahmen eines Praktikums; Die Ausbildung findet in Potsdam statt. Möglichkeit von Einsätzen im Rahmen eines Praktikums Möglichkeit von Einsätzen im Rahmen eines Praktikums Möglichkeit von Einsätzen im Rahmen eines Praktikums Möglichkeit von Einsätzen im Rahmen eines Praktikums Möglichkeit von Einsätzen im Rahmen eines Praktikums Möglichkeit von Einsätzen im Rahmen eines Praktikums Qualitätsbericht 2018 Seite 14 von 35

15 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 84 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 765 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl: 0 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 40 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) insgesamt Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Anzahl 11,81 Vollkräfte 2,89 Vollkräfte Kommentar 6 Ärzte in Weiterbildung Weiterbildungsberechtigung in Neurologie und Innere Medizin Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ42 AQ23 AQ30 AQ41 AQ63 AQ60 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Neurologie Innere Medizin Innere Medizin und SP Pneumologie Neurochirurgie Allgemeinmedizin Urologie Qualitätsbericht 2018 Seite 15 von 35

16 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. ZF01 ZF02 ZF09 ZF13 ZF15 ZF27 ZF28 ZF30 ZF32 ZF37 ZF40 ZF42 Zusatz-Weiterbildung Ärztliches Qualitätsmanagement Akupunktur Geriatrie Homöopathie Intensivmedizin Naturheilverfahren Notfallmedizin Palliativmedizin Physikalische Therapie und Balneologie Rehabilitationswesen Sozialmedizin Spezielle Schmerztherapie A-11.2 Pflegepersonal Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 40 Stunden. Beschäftigungsverhältnis direkt Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte 34,38 Vollkräfte Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3,88 Vollkräfte Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1,32 Vollkräfte Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 1,88 Vollkräfte Ausbildungsdauer 3 Jahre 3 Jahre 1 Jahr ab 200 Stunden Basiskurs In der Neurologischen Rehabilitationsklinik waren 2018 zusätzlich als Unterstützung im Pflegedienst 6,74 VK Quereinsteiger beschäftigt. In 2019 ist am Standort die Ausbildung zur Krankenpflegehelferin/ zum Krankenpflegehelfer gestartet. Qualitätsbericht 2018 Seite 16 von 35

17 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ01 PQ02 PQ05 PQ20 PQ17 PQ18 PQ14 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Bachelor Diplom Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Praxisanleitung Pflege in der Rehabilitation Pflege in der Endoskopie Hygienebeauftragte in der Pflege Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP01 ZP02 Basale Stimulation Bobath ZP03 Diabetes 2016 hat die Kliniken Beelitz GmbH, zu deren Einrichtungen die Rehabilitationsklinik gehört, das Zertifikat der Deutschen Diabetes Gesellschaft "Klinik für Diabetespatienten geeignet" erhalten. Im Rahmen der Zertifikatserhaltung werden für jede Station jährlich diabetesversierte Pflegefachkräfte geschult. ZP06 ZP08 ZP09 ZP15 ZP16 ZP18 ZP19 ZP22 ZP26 ZP04 ZP20 Ernährungsmanagement Kinästhetik Kontinenzmanagement Stomamanagement Wundmanagement Dekubitusmanagement Sturzmanagement Atmungstherapie Epilepsieberatung Endoskopie/Funktionsdiagnosti k Palliative Care Qualitätsbericht 2018 Seite 17 von 35

18 A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für therapeutisches Personal beträgt 40 Stunden. Anzahl Vollkräfte Kommentar Diätassistent und Diätassistentin 1,9 insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH Ergotherapeut und Ergotherapeutin 5,43 Logopäde und Logopädin/Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin 2,43 2,07 Musiktherapeut und Musiktherapeutin 0,88 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 10,14 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin 1,25 Klinischer Neuropsychologe 0,47 Psychotherapeuten/ Psychotherapeutinnen in Ausbildung während der praktischen Tätigkeit (gemäß 8 Abs.3 Nr. 3 PsychThG) Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 1,9 Personal mit Zusatzqualifikation in der Stomatherapie Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement Personal mit Zusatzqualifikationen nach Bobath oder Vojta Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinisch-technische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) Medizinisch-technischer-Radiologieassistent und Medizinisch-technische-Radiologieassistentin (MTRA) Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie 1,1 1 insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH 1 insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH 65,55 Therapeuten und Pflegefachkräfte insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH, davon haben im Therapiebereich 26,69 VK zusätzlich den Bobath- Aufbaukurs 3,5 Insgesamt stehen in der Funktionsabteilung der Kliniken Beelitz GmbH (mit neurologischem, internistischem und urologischem Bereichen) weitere 5,95 VK zur Verfügung 1,25 insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH 19,06 insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH Qualitätsbericht 2018 Seite 18 von 35

19 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Funktion: Qualitätsmanagementbeauftragte Titel, Vorname, Name: Simone Fiedler Telefon: 0176/ Fax: / A Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Lenkungsgremium Es ist in den Kliniken Beelitz ein Qualitätsmanagement -Lenkungsausschuss eingerichtet. Geschäftsführung, Klinikleitung und Qualitätsmanagementbeauftragte kommen quartalsweise zusammen und besprechen relevante Themen aus Qualitätsund Risikomanagement. Tagungsfrequenz des Gremiums: quartalsweise A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Angaben zur Person: Verantwortliche Person Eigenständige Position für Risikomanagement Funktion: Leitung Qualitäts- und Risikomanagement Titel, Vorname, Name: Bärbel Rieder Telefon: / Rieder@recura-kliniken.de A Lenkungsgremium Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe: Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe: nein Qualitätsbericht 2018 Seite 19 von 35

20 A Instrumente und Maßnahmen Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Kommentar RM01 RM02 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM- Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Name: Qualitätsmanagementhandbuch Datum: RM03 Mitarbeiterbefragungen Konzernbefragung alle 3 Jahre RM04 Klinisches Notfallmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) RM05 Schmerzmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) RM06 Sturzprophylaxe Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) RM07 RM08 RM09 RM10 RM12 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) Andere: Fallbesprechungen RM18 Entlassungsmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) Es werden wöchentlich interdisziplinäre Teambesprechungen zur Behandlung der Patienten durchgeführt. Die internen Festlegungen sind Teil des Qualitätsmanagement -Handbuches Qualitätsbericht 2018 Seite 20 von 35

21 A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem: Regelmäßige Bewertung: Tagungsfrequenz des Gremiums: Verbesserung Patientensicherheit: Ja Ja monatlich Kontinuierliche Überarbeitung des Fort- und Weiterbildungsplan auf wissenschaftlichen Standard Kontinuierliche Erarbeitung von Standards auf Grundlage der Richtlinien Aktionsbündnis Patientensicherheit usw. Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben IF01 IF02 IF03 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem jährlich jährlich A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Übergreifendes Fehlermeldesystem: Ja Regelmäßige Bewertung: Ja Tagungsfrequenz des Gremiums: quartalsweise Nr. Instrument und Maßnahme Kommentar EF00 Sonstiges konzernweites Fehlermeldesystem Qualitätsbericht 2018 Seite 21 von 35

22 A-12.3 A Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte Hygienepersonal Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention Hygienefachkräfte (HFK) Anzahl (Personen) Kommentar 1 Externer Berater für die Kliniken Beelitz GmbH 1 1 Es befindet sich eine weitere HFK in Ausbildung. Hygienebeauftragte in der Pflege 4 Für die Einrichtungen der Kliniken Beelitz, zu denen die Neurologische Rehabilitationsklinik gehört, ist klinikübergreifend eine Abteilung für die Belange der Hygiene zuständig. Alle Festlegungen und Verfahrensanweisungen zum Hygienemanagement werden durch das Hygieneteam erarbeitet und regelmäßig geprüft. Die Freigabe erfolgt durch die Ärztliche Direktorin. Auf den Stationen sind Hygieneverantwortliche Pflegekräfte benannt, die als hygienebeauftragte Pflegefachkräfte weitergebildet sind. Hygienekommission eingerichtet: Tagungsfrequenz des Gremiums: Ja quartalsweise Hygienekommission Vorsitzender Funktion: Ärztliche Direktorin/ Neurologische Chefärztin Titel, Vorname, Name: Dr. Anna Gorsler Telefon: / Fax: / Gorsler@kliniken-beelitz.de Qualitätsbericht 2018 Seite 22 von 35

23 A A Weitere Informationen zur Hygiene Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen 1. Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage Der Standard liegt vor Ja Der Standard thematisiert insbesondere a) Hygienische Händedesinfektion Ja b) Adäquate Hautdesinfektion der Kathetereinstichstelle Ja c) Beachtung der Einwirkzeit Ja d) Weitere Hygienemaßnahmen - sterile Handschuhe Ja - steriler Kittel Ja - Kopfhaube Ja - Mund-Nasen-Schutz Ja - steriles Abdecktuch Ja Standard durch Geschäftsführung/ Hygienekommission autorisiert Nein 2. Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern Der Standard liegt vor Ja Standard durch Geschäftsführung/ Hygienekommission autorisiert Ja A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie Die Leitlinie liegt vor Leitlinie an aktuelle hauseigene Resistenzlage angepasst Leitlinie durch Geschäftsführung/Arzneimittel-/Hygienekommission autorisiert Ja Nein Ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe Der Standard liegt vor Ja 1. Der Standard thematisiert insbesondere a) Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe Ja b) Zu verwendende Antibiotika Nein c) Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe Ja 2. Standard durch Geschäftsführung/Arzneimittel-/Hygienekommission autorisiert Ja 3. Antibiotikaprophylaxe bei operierten Patienten strukturiert überprüft Nein Qualitätsbericht 2018 Seite 23 von 35

24 A Umgang mit Wunden Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel Der Standard liegt vor Ja 1. Der Standard thematisiert insbesondere a) Hygienische Händedesinfektion Ja b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen Ja c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden Ja d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage Ja e) Meldung/Dokumentation bei Verdacht auf postoperativer Wundinfektion Ja Standard durch Geschäftsführung/Arzneimittel-/ Hygienekommission autorisiert Ja A Händedesinfektion Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben. Händedesinfektionsmittelverbrauch: - auf allen Allgemeinstationen (ml/patiententag): 19,24 Stationsbezogene Erfassung des Verbrauchs: Ja A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) Standardisierte Information (MRSA) erfolgt z. B. durch Flyer MRSA-Netzwerke: Informationsmanagement für MRSA liegt vor: Risikoadaptiertes Aufnahmescreening (aktuelle RKI-Empfehlungen): Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noroviren: Nein Ja Ja Ja Alle geltenden Festlegungen und Verfahrensanweisungen zum Hygienemanagement werden durch das verantwortliche Hygieneteam erarbeitet und regelmäßig geprüft. Die Freigabe erfolgt durch die Ärztliche Direktorin. Qualitätsbericht 2018 Seite 24 von 35

25 A Hygienebezogenes Risikomanagement Instrument und Maßnahme Teilnahme am Krankenhaus-Infektions- Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen Zusatzangaben HAND-KISS Name: MRE-Netzwerk Potsdam Potsdam Mittelmark - Landkreis Havelland Brandenburg an der Havel- Landkreis Dahme Spree Zertifikat in Bronze Qualitätsbericht 2018 Seite 25 von 35

26 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung). Es ist eine Kommission für das Zentrale Beschwerdemanagement eingerichtet, jeweils 1 Mitglied der Leitungsebene aus ärztlichem, pflegerischem und therapeutischem Bereich sowie der Verwaltung. Die Koordinierung der Bearbeitung und Termine erfolgt durch die Qualitätsmanagement- Beauftragte. Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden. Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden. Über einen Briefkasten im Flurbereich des Klinikeinganges besteht die Möglichkeit der anonymen schriftlichen Meldung Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert. Innerhalb von 5 Arbeitstagen erhält der Beschwerdeführer eine Rückmeldung. Patientenbefragungen In unserer Einrichtung werden kontinuierliche Patientenbefragungen durchgeführt. Durch die halbjährliche Auswertung werden Klinikleitung und Mitarbeiter über die Ergebnisse informiert. Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Funktion: QMB Titel, Vorname, Name: Simone Fiedler Telefon: 0176/ S.Fiedler@kliniken-beelitz.de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Funktion: Krankenhausseelsorger Titel, Vorname, Name: Stefan Baier Telefon: / oder Baier@rehaklinik-beelitz.de Qualitätsbericht 2018 Seite 26 von 35

27 A-12.5 Arzneimitteltherapiesicherheit AMTS ist die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimalen Medikationsprozesses mit dem Ziel, Medikationsfehler und damit vermeidbare Risiken für Patientinnen und Patienten bei der Arzneimitteltherapie zu verringern. Eine Voraussetzung für die erfolgreiche Umsetzung dieser Maßnahmen ist, dass AMTS als integraler Bestandteil der täglichen Routine in einem interdisziplinären und multiprofessionellen Ansatz gelebt wird. Instrumente und Maßnahmen Schulungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zu AMTS bezogenen Themen Vorhandensein adressatengerechter und themenspezifischer Informationsmaterialien für Patientinnen und Patienten zur ATMS z. B. für chronische Erkrankungen, für Hochrisikoarzneimittel Maßnahmen zur Sicherstellung einer lückenlosen Arzneimitteltherapie nach der Entlassung Maßnahmen zur Minimierung von Medikationsfehlern Zusatzangaben - Aushändigung von arzneimittelbezogenen Informationen für die Weiterbehandlung und Anschlussversorgung des Patienten im Rahmen eines (ggf. vorläufigen) Entlassbriefs - Aushändigung des Medikationsplans - bei Bedarf Arzneimittel-Mitgabe oder Ausstellung von Entlassrezepten - Fallbesprechungen - Maßnahmen zur Vermeidung von Arzneimittelverwechslung - Spezielle AMTS-Visiten (z. B. antibiotic stewardship) - Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem (siehe Kap ) Qualitätsbericht 2018 Seite 27 von 35

28 A-13 Besondere apparative Ausstattung Vorhandene Geräte Computertomograph (CT) Elektroenzephalographie -gerät (EEG) Uroflow / Blasendruckmessung / Urodynamischer Messplatz Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP Umgangssprachliche Bezeichnung Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Hirnstrommessung Harnflussmessung - Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen werden 24h verfügbar Kommentar Nein in Kooperation mit E. v. Bergmann Klinikum Potsdam Nein Nein Es können endoskopische Untersuchungen wie Bronchoskopie, Gastroskopie, FEES - Schluckdiagnostik und Zystoskopie durchgeführt werden. Zusätzlich möchten wir auf unser ambulantes Angebot aufmerksam machen. Am Standort befindet sich ebenso das Neuro-Urologische Zentrum. Hier erhalten Sie nähere Informationen: Qualitätsbericht 2018 Seite 28 von 35

29 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1.1 Fachabteilung: Allgemeine Angaben der Organisationseinheit / Fachabteilung Neurologische Rehabilitation Chefarzt/-Ärzte Chefärzte: Ansprechpartner: Hausanschrift: Dr. Anna Gorsler Dr. Andreas Niedeggen Marion Woratz Paracelsusring 6 a Beelitz-Heilstätten Telefon: Fax: info@kliniken-beelitz.de URL: Qualitätsbericht 2018 Seite 29 von 35

30 B-1.2 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Zustände nach akut erworbenen Hirnschädigungen Schlaganfall (Minderdurchblutung nach Gefäßverschluss oder Blutung) Schädel-Hirn-Verletzungen (z. B. Hirnprellungen und Hirnblutungen) Zustände nach neurochirurgischen Operationen (z. B. Aneurysmablutung, Hirntumoren) Globale Minderdurchblutung des Gehirns (z. B. hypoxische Hirnschädigungen nach Wiederbelebungsmaßnahmen) Hirn- und Hirnhautentzündungen (Enzephalitis und Meningitis) Zustände bei chronischen Hirnschädigungen und degenerativen Hirnerkrankungen Parkinson-Erkrankung (Behandlung in enger Kooperation mit der Parkinsonklinik Beelitz-Heilstätten) Dystonien (Blinzelkrampf, Spasmodischer Schiefhals, Extremitätendystonien, Zustände nach Operationen oder Stimulatorimplantationen bei fokalen, segmentalen oder generalisierten Formen der Dystonie) Andere extrapyramidalmotorische Erkrankungen (z. B. Multisystematrophie, Ataxien, Gangstörung bei Normaldruckhydrozephalus) Zerebralparese (z. B. Erwachsene mit Bewegungsstörungen bei Zerebralparese) Zustände bei chronisch entzündlichen Erkrankungen des zentralen Nervensystems Multiple Sklerose in allen Behinderungsgraden Borreliose mit neurologischen Ausfällen und Schmerzsyndromen Zustände nach Verletzungen oder Erkrankungen des Rückenmarks (Querschnittlähmungen) hohe Querschnittlähmungen mit bleibenden Atemstörungen Tetra- und Paraplegien, vollständig und unvollständig Zustände nach erworbenen und sonstigen Schädigungen von peripheren Nerven, des peripheren Nervensystems, von Nervenwurzeln und Muskeln Bandscheibenerkrankungen oder -operationen mit Nervenwurzelschäden oder Schmerzsyndromen Spinale Engen mit neurologischen Ausfällen oder Schmerzsyndromen (z. B. lumbale Stenose) Nerven- oder Plexusschäden (z. B. Nervenverletzungen, Armplexusverletzungen) Polyradikulitis oder Polyneuritis (z. B. Guillain-Barré-Syndrom, Borreliose) Polyneuropathie-Syndrome (z. B. Critical-Illness-Polyneuropathie, Diabetische Polyneuropathie) Neuromuskuläre Erkrankungen (z. B. Myasthene Syndrome) Myopathien (z.b. Steroidmyopathie, Critical-Illness-Myopathie, Folgeschäden bei angeborener Myopathie) Zustände bei Epilepsien Patienten nach epilepsiechirurgischen Eingriffen (z. B. Temporallappenteilresektion) Patienten mit pharmakoresistenten Epilepsien Patienten mit epilepsie-assoziierten neuropsychologischen und motorischen Defiziten Patienten mit funktionellen, nicht-epileptischen Anfällen Patienten mit gravierenden psychosozialen Folgeerscheinungen der Epilepsie spezielle Epilepsiesyndrome (z. B. Symptomkombinationen bei Myoklonusepilepsie) Zustände bei chronischen neurologisch bedingten Schmerzsyndromen Chronische Kopf- und Gesichtsschmerzen Chronische Rückenschmerzen Qualitätsbericht 2018 Seite 30 von 35

31 B-1.3 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 764 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-1.4 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 I Hirninfarkt 2 G82 91 Paraparese und Paraplegie, Tetraparese und Tetraplegie 3 G62 67 Critical-illness-Polyneuropathie 4 I61 61 Intrazerebrale Blutung 5 G72 17 Sonstige Myopathien 6 S14 17 Verletzung der Nerven und des Rückenmarkes in Halshöhe 7 S06 15 Intrakranielle Verletzung 8 G40 13 Epilepsie 9 I60 13 Subarachnoidalblutung 10 S24 13 Verletzung der Nerven und des Rückenmarkes in Thoraxhöhe 11 G20 12 Primäres Parkinson-Syndrom 12 G93 10 Sonstige Krankheiten des Gehirns 13 I69 9 Folgen eines Hirninfarktes 14 S G61 5 Polyneuritis Verletzung der Nerven und des lumbalen Rückenmarkes in Höhe des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens Qualitätsbericht 2018 Seite 31 von 35

32 B-1.5 B Besonderheiten der neurologischen Rehabilitation Zentrum für Querschnittgelähmte Die Spezialbehandlung von Patienten mit Querschnittlähmung findet im Land Brandenburg in der Neurologischen Rehabilitationsklinik Beelitz Heilstätten statt. Die Aufnahme erfolgt über einen Antrag auf Rehabilitation für Betroffene im Alter zwischen dem 16. und 90. Lebensjahr. Behandelt werden Querschnittgelähmte im Behinderungsumfang von Beatmungspflichtigkeit bis Gehfähigkeit, komplett Gelähmte und inkomplett Gelähmte, traumatisch bedingte und durch Erkrankungen entstandene Lähmungen. Alle diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten der Neurologischen Rehabilitationsklinik stehen auch den Querschnittgelähmten zur Verfügung. Zusätzlich erwähnenswert sind: Neuro-Urologie, Wundmanagement, Schmerztherapie. Es besteht eine enge Zusammenarbeit mit dem Zentrum für Rückenmarkverletzte im Unfallkrankenhaus Berlin. Patienten und deren Angehörige werden durch ein erfahrenes Mitarbeiterteam zur Eigeninitiative motiviert. Der Pflegebedarf soll verringert oder vermieden werden. Eine Integration in ein gewohntes oder neues Umfeld trotz schwerer Behinderung soll ermöglicht werden. Das therapeutische Team besteht aus Ärzten, Pflege, Physiotherapie, physikalischer Therapie, Ergotherapie, Sporttherapie, Psychologie, Sozialdienst und Peer Counseling. Die Mitarbeiter sind in den Arbeitskreisen der Deutschsprachigen Medizinischen Gesellschaft für Paraplegie (DMGP) aktiv und sind dadurch ständig auf dem neuesten Wissensstand. Zur Überwindung und Verarbeitung der Lähmungssituation dienen: alltagsspezifische Trainingseinheiten Steh- und Gehtraining mit guter technischer Ausstattung regelmäßige Seminare mit Vermittlung von Kenntnissen über die Querschnittlähmung und ihre Behandlungsmöglichkeiten. Peer Counseling (Betroffene beraten Betroffene) spezifische Beratung zur Beherrschung der Inkontinenz durch Pflegeteam und Ärzte Krankheitsverarbeitende Gesprächstherapie Freizeitsport in einer Behindertensportgemeinschaft Qualitätsbericht 2018 Seite 32 von 35

33 Verlässliche Partnerfirmen im Haus gewährleisten eine optimale Versorgung mit Hilfsmitteln. Durch Beratung im Blick auf Arbeit und Beruf, Behinderung, Pflegebedürftigkeit und deren Hilfsmittelerfordernisse sowie durch einen Hausbesuch wird die Entlassung vorbereitet. Durch Kontrolluntersuchungen, Sportveranstaltungen und Treffen ermöglichen wir ehemaligen Patienten einen bleibenden Kontakt zur Klinik. Für eine neurologische Rehabilitation ist Voraussetzung eine bestehende Indikation (neurologische Erkrankung), eine gegebene Rehabilitationsfähigkeit sowie eine positive Rehabilitationsprognose. Die entsprechende Einschätzung obliegt dem behandelnden Arzt im Akutkrankenhaus, bei ambulanten Patienten dem Haus- oder Facharzt oder in Einzelfällen gutachterlich tätigen Ärzten (z. B. Medizinischer Dienst der Krankenkassen). B Rehabilitation von Menschen mit Epilepsie In Zusammenarbeit mit dem Epilepsie-Zentrum Berlin-Brandenburg im Verbund der v. Bodelschwinghschen Anstalten Bethel Als Teil des Epilepsie-Zentrums Berlin-Brandenburg ( ist der Schwerpunkt dieser Abteilung die medizinische und soziale Rehabilitation von Menschen mit Epilepsie. Die Leitung der Station obliegt dem Medizinischen Direktor des Epilepsie-Zentrums, Herrn Prof. Dr. med. Martin Holtkamp und der Chefärztin der Neurologischen Rehabilitationsklinik, Frau Dr. med. Anna Gorsler; geführt wird die Station durch je einen Oberarzt aus beiden Einrichtungen. Für spezielle Fragen der beruflichen und sozialen Rehabilitation ist der Medizinsoziologe des Epilepsie-Zentrums Berlin-Brandenburg zuständig. Ein epileptologisch geschultes Team betreut Patienten nach epilepsiechirurgischen Eingriffen mit pharmakoresistenten Epilepsien, mit epilepsieassoziierten neuropsychologischen und motorischen Defiziten, die zusätzlich unter funktionellen nicht-epileptischen Anfällen leiden, mit gravierenden psychosozialen Folgeerscheinungen der Epilepsie Aufnahmekriterien. Die epileptologische Qualifikation der Mitarbeiter und die enge Zusammenarbeit mit dem Epilepsie-Zentrum Berlin- Brandenburg, die unter anderem eine gemeinsame wöchentliche Oberarztvisite, eine wöchentliche Teambesprechung sowie eine kontinuierliche Fort- und Weiterbildung der Mitarbeiter beinhaltet, gewährleistet ein hohes Niveau an medizinischer und sozialer Betreuung der Patienten. Angebot der Abteilung Medizinische Rehabilitation des Epilepsie-Zentrums Berlin-Brandenburg: Weitere Informationen rund um die Neurologische Rehabilitationsklinik erhalten Sie hier: Qualitätsbericht 2018 Seite 33 von 35

34 C C - 1 Qualitätssicherung Externe Qualitätssicherung Die Neurologische Rehabilitationsklinik nimmt am bundesweiten Qualitätssicherungsverfahren der gesetzlichen Krankenkassen QS-Reha teil. Nach der Einführung 2012 wiederholt sich die Befragung alle 3 Jahre. Das QS-Reha -Verfahren beinhaltet eine externe, einrichtungsvergleichende Prüfung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität einschließlich der Patientenzufriedenheit nach dem Konzept des "Qualitätsprofils". Hierfür werden eine Strukturerhebung der stationären Rehabilitationseinrichtung, Patientenbefragungen zu Beginn und 6 Wochen nach dem Aufenthalt, sowie Behandlerbefragungen zu Beginn und Ende der Rehabilitation durchgeführt. Die Dauer des Verfahrens ist bis Februar 2020 geplant. Durch ein externes Institut finden bundesweite Auswertungen anhand von definierten Kriterien statt, die den Rehabilitationseinrichtungen zur Verfügung gestellt werden. Dabei werden nur die vollständigen Datensätze der einzelnen Einrichtungen einmal für die angemeldete Einrichtung selbst ausgewertet, aber auch die Gesamtheit der jeweiligen Fachabteilung. Bewertungen einem Vergleich mit anderen Einrichtungen des gleichen Indikationsgebiets unterzogen (Einrichtungsvergleiche), so dass sich die Einrichtung sowohl mit dem Durchschnitt der anderen Einrichtungen als auch mit einzelnen, anonymisierten Einrichtungen vergleichen kann. Aufgrund einer zu geringen Rücklaufquote wurden uns in der Auswertung des Verfahrens 2015/ 2016 keine Vergleichswerte zur Verfügung gestellt, weshalb wir auf eine Veröffentlichung der Ergebnisse an dieser Stelle verzichten. In 2018 startete das Verfahren erneut. Die Rehabilitationseinrichtungen begannen zunächst mit der Strukturerhebung und von September 2018 bis November 2019 mit den Patientenbefragungen. C - 2 Interne Erhebungen im Qualitätsmanagement Beispielhafte Kennzahlen aus der Qualitätssicherung Zum Aufenthalt in der neurologischen Rehabilitationsklinik gehört vor allem das Trainieren der physiologischen Bewegungsabläufe. Wir wollen, dass unsere Patienten wieder Mobilität erlangen. Gleichzeitig ist es unser Ziel das Risiko einer Verletzung durch Sturz durch eine gute Prophylaxe minimieren. Ab der Aufnahme werden Risiko und Maßnahmenplanung verfolgt und bei einem Sturzereignis geprüft. Durch das Qualitätsmanagement erfolgt eine systematische Auswertung der Sturzereignisprotokolle. Anzahl der Stürze/ 1000 Behandlungstage Stürze ohne Verletzung/ Gesamtfallzahl 6,15 78% Qualitätsbericht 2018 Seite 34 von 35

35 In der neurologischen Rehabilitationsklinik sind zwei ausgebildete Wundexperten für die fachliche Beratung und Betreuung der Patienten mit Wunden zuständig. Sie unterstützen die Pflegeteams in allen Fragen der Wundbehandlung bzw. wirken aktiv in Organisation und Durchführung der Wundvisite aktiv mit. Kennzahlen zu Dekubitus (Druckgeschwüre) für 2018 Anzahl Patientenfälle insgesamt Anzahl im Aufenthalt erworbene Dekubitalulcera Anzahl der betreuten Patienten mit Dekubitalulcera (mitgebracht oder erworben) In Bezug auf alle Belange der Hygiene sind in der neurologischen Rehabilitationsklinik, als Teil der Kliniken Beelitz, zwei Hygienefachpflegekräften verantwortlich. Wird bei Aufnahme oder während des Aufenthaltes bei einer Patientin/ einem Patienten ein resistenter Erreger in den Laboruntersuchungen festgestellt, werden diese Ergebnisse gesammelt und der Klinikleitung zur Verfügung gestellt. Das dient uns die Wirksamkeit unseres Hygieneregimes zu überprüfen und ggf. weiterführende Maßnahmen einzuleiten. Erreger mitgebracht Nosokomial erworben saniert Gesamt MRSA MRGN E-coli MRGN E- coli MRGN Pseudomonas aeruginosa MRGN Klebsiella pneumoniae VRE Qualitätsbericht 2018 Seite 35 von 35