Bronchialkarzinom. Inzidenz, Mortalität Österreich. Bronchialkarzinom Inzidenz, Mortalität von Krebserkrankungen in Europa 2012*

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1 Bronchialkarzinom Bronchialkarzinom Sabine Zöchbauer-Müller Klinik für Innere Medizin I/Onkologie Medizinische Universität Wien Häufigste Krebstodesursache weltweit ~ 1 Million Todesfälle jährlich weltweit 5-Jahresüberlebensrate ~ 14% Hauptrisikofaktor ist Tabakkonsum ~ 9% sind mit Tabakkonsum assoziiert Bei ~ 2/3 der Patienten Erkrankung bei Diagnosestellung inoperabel Inzidenz, Mortalität von Krebserkrankungen in Europa 212* 3.45 Millionen neue Krebserkrankungen 1.75 Millionen Krebstodesfälle Inzidenz Mortalität Mammakarzinom Colorectalkarzinom Bronchialkarzinom Inzidenz, Mortalität Österreich Bronchialkarzinom: 11% der bösartigen Neubildungen Inzidenz: 1983: 3571 Patienten: 2818 Männer, 753 Frauen 21: 4142 Patienten: 2659 Männer, 1483 Frauen Mortalität: 1983: 3167 Patienten: 2518 Männer, 649 Frauen 21: 3652 Patienten: 2386 Männer, 1266 Frauen * Schätzungen für 4 Staaten Ferlay et al, EJC 213 Statistik Austria 213 1

2 Symptome Diagnostik Therapierefraktärer Husten Hämoptysen Rezidivierende pulmonale Infekte Thoraxschmerzen Neurologische Symptomatik Knochenschmerzen Symptome oft erst bei fortgeschrittener Erkrankung Anamnese Klinische Untersuchung Bildgebende Verfahren Histologie/Zytologie Laboruntersuchungen Bildgebende Verfahren Histologie/Zytologie Thoraxröntgen CT Thorax inklusive Leber, Nebennieren PET/PET-CT MRT des Gehirns Ganzkörperknochenszintigraphie Bronchoskopie/EBUS CT gezielte Biopsie Lunge Mediastinoskopie Thoraskopie Biopsie von Fernmetastasen 2

3 Histologie Welcher histologischer Typ des Lungenkarzinoms zeigte in den letzten Jahren die stärkste Zunahme der Häufigkeit? Nichtkleinzellige Karzinome (NSCLC): 8% Adenokarzinome (steigende Frequenz) Plattenepithelkarzinome Grosszellige Karzinome Kleinzellige Karzinome (SCLC): 2% 1. Plattenepithelkarzinom 2. Grosszelliges Karzinom 3. Adenokarzinom 4. Kleinzelliges Karzinom 5. Grosszellig neuroendokrines Karzinom TNM Klassifikation TNM Klassifikation (7th edition) Stadieneinteilung SCLC Limitierte Erkrankung: Primärtumor auf einen Hemithorax begrenzt +/- Ipsilaterale und/oder kontralaterale hiläre LK +/- Ipsilaterale und/oder supraklavikuläre LK +/- Ipsilaterale und/oder kontralaterale mediastinale LK +/- Ipsilateraler Pleuraerguß Extensive Erkrankung: Jede Ausbreitung über limitierte Erkrankung hinaus 3

4 Welche Aussage ist richtig? Stadienadaptierte Therapie bei NSCLC 1. Bei etwa 2/3 der Patienten liegt bei Diagnosestellung eine inoperable Erkrankung vor. 2. Bei etwa 1/3 der Patienten liegt bei Diagnosestellung eine inoperable Erkrankung vor. IA Operation IB Operation +/- adjuvante Chemotherapie IIA+IIB Operation + adjuvante Chemotherapie 3. Bei etwa 5% der Patienten liegt bei Diagnosestellung eine inoperable Erkrankung vor. 4. Bei Diagnosestellung befindet sich die Mehrheit der Patienten im klinischen Stadium I. 5. Bei Diagnosestellung befindet sich die Mehrheit der Patienten im klinischen Stadium II. IIIA IIIB IV Lokaltherapie + Chemotherapie Chemotherapie + Radiotherapie Chemotherapie, zielgerichtete Therapie, Best supportive care Bei der Behandlung von Patienten mit NSCLC im Stadium IV wird in der Regel folgende Therapie NICHT durchgeführt? Outcome von NSCLC Patienten nach Operation 1. Chemotherapie 2. Therapie mit EGFR-Tyrosinkinaseinhibitor 3. Palliative Strahlentherapie bei Metastasen 4. Operation Primärtumor bei Diagnosestellung 5. Schmerztherapie Rezidiv % Stadium* 5a ÜL% Lokal Fernmeta IA IB IIA 55 IIB IIIA Pisters et al, JCO 25; 6 th edition TNM 4

5 Survival (%) Adjuvante Chemotherapie LACE LACE Lung Adjuvant Cisplatin Evaluation (LACE): Meta-Analyse von 4584 Patienten aus 5 Studien (IALT, JBR 1, ANITA, ALPI, BLT) Chemotherapy No chemotherapy Absolute difference at 3 years: at 5 years: 3.9%, +/-1.5% 5.4%, +/- 1.6% I-III Komplette Resektion Cisplatin-basierte Chemotherapie Pignon et al, JCO HR.89 (95% CI ; P =.5) > 6 Time from randomization (Years) Überlebensvorteil von 5,4% nach 5 Jahren Pignon et al, JCO 28 LACE - Stadien Empfehlungen adjuvante Chemotherapie IA, 8%: HR 1.4 (95% CI = ) IB, 3%: HR.93 (95% CI = ) II, 35%: HR.83 (95% CI = ) III, 27%: HR.83 (95% CI = ) 4 Zyklen platinhältige Chemotherapie (Doublet) Stadium II und IIIA nach kompletter Tumorresektion Rasche postoperative Erholung Guter Allgemeinzustand Entsprechende Organfunktionen Fehlende wesentliche Begleiterkrankungen Pignon et al, JCO 28 5

6 Neoadjuvante Therapie Neoadjuvante Therapie Vorteile: Nachteile: Frühe Behandlung von Mikrometastasen Downstaging Bessere Tumorresektabilität In-vivo Chemosensitivitätstestung Bessere Compliance Verzögerung potentiell kurative Resektion Mögliche Progression Erhöhte chirurgische Komplikationsrate? Mögliche Option bei klinischem N2 Befall (IIIA 3 ) Überlebensvorteil ~ 5% nach 5 Jahren Heterogenität bei Krankheitsstadium, Chemotherapie Chemotherapie +/- Strahlentherapie Interdisziplinäres Tumorboard Behandlung an Zentren Klinische Studien Palliative Therapie Histologie Cisplatin/Pemetrexed vs vs Cisplatin/Gemcitabin Patientenassoziierte Faktoren: Allgemeinzustand, Komorbiditäten, Organfunktionen, Wunsch des Patienten, Lebensqualität Tumorassoziierte Faktoren: Histologie, EGFR Mutationsstatus, ALK Rearrangement Probability without Event Patients at Risk CP CG Alle Patienten Median (95% CI) CP 1.3 (9.8, 11.2) CG 1.3 (9.6, 1.9) CP vs CG Adjusted HR (95% CI).94 ( ) Survival Time (months) Probability without Event Nicht-Plattenepithel Histologie Median (95% CI) CP 11.8 (1.4, 13.2) CG 1.4 (9.6, 11.2) CP vs CG Adjusted HR (95% CI).81 (.7-.94) Survival Time (months) in Non-Squamous Patients Patients at Risk CP CG Längeres Gesamtüberleben von Patienten mit nicht-plattenepithel Histologie mit Cisplatin/Pemetrexed Scagliotti et al, JCO 28 6

7 Histologie Chemotherapie +/- Bevacizumab Aktivierende Epidermal growth factor receptor (EGFR) Mutationen 12.3 vs 1.3 Monate 6 Exon 18, 19, 2 oder 21 ~ 1-3% der NSCLC (abhängig von Herkunft) Vorwiegend Frauen, Pat. mit Adenokarzinomen, Nichtraucher und asiatische Herkunft E4599 Patienten mit Adenokarzinomen; Längeres Gesamtüberleben mit Carboplatin/Paclitaxel + Bevacizumab Sandler et al, NEJM 26 Assoziation zwischen EGFR Mutationen und erhöhter Sensitivität von NSCLC Zellen auf EGFR TKIs Reversible EGFR TKI Gefitinib und Erlotinib, irreversibler EGFR TKI Afatinib Paez et al, Science 24; Lynch et al, NEJM 24; Miller et al, Lancet Oncol 212 Chemotherapie vs Gefitinib bei Patienten mit IPASS: PFS Adenoca, kein/wenig Tabakkonsum (IPASS) Chemotherapie vs Erlotinib bei EGFR+ Patienten (EURTAC) PFS 9.7 vs 5.2 months Längeres progressionsfreies Überleben von EGFR+ Patienten mit Gefitinib Längeres progressionsfreies Überleben von EGFR- Patienten mit Chemo Mok et al, NEJM 29 Längeres progressionsfreies Überleben von EGFR+ Patienten mit Erlotinib Exon 19 del or L858 mut exon 21, chemonaive; Cis (Carbo)/Doc, Cis (Carbo)/Gem; Rosell et al, Lancet Oncol 212 7

8 Vorfälle (%) Gesamtüberleben: EGFR-TKI vs Chemo Nebenwirkungen IPASS Medianes Überleben (Monate) Gefitinib Chemo P-Wert Häufiger unter Carboplatin/Paclitaxel Häufiger unter Gefitinib Gefitinib (n=67) Carboplatin/Paclitaxel (n=589) IPASS (EGFR+) NS Maemondo NS Erlotinib Chemo P-Wert EURTAC 19 2 NS Mok et al 29, Fukuoka et al, JCO 211; Maemondo et al, NEJM 21; Rosell et al, Lancet Oncol 212 Nebenwirkungen in der Gesamtpopulation (> 2% Unterschied in den Behandlungsgruppen) Mok et al, NEJM 29 Die Bestimmung von welchem Parameter ist bei Patienten mit metastasiertem Adenokarzinom der Lunge derzeit von vorrangiger klinischer Bedeutung? Möglichkeiten der medikamentösen Erstlinientherapie bei Patienten mit fortgeschrittenem NSCLC Platin + Zytostatikum der 3. Generation 1. KRAS Mutation 2. EGFR Mutation 3. ERCC1 Expression 4. EGFR Expression 5. P53 Mutation Cisplatin Paclitaxel Docetaxel Carboplatin Gemcitabin Vinorelbin +/- Bevacizumab (selektionierte Patienten) Cisplatin + Pemetrexed ( Nicht-Plattenepithel ) Gefitinib oder Erlotinib bei Patienten mit aktivierender EGFR Mutation 8

9 Probability (%) Welche Chemotherapie wird in der Regel bei Patienten mit NSCLC Stadium IV (guter Allgemeinzustand, keine wesentlichen Begleiterkrankungen, normale Organfunktionen) empfohlen? Möglichkeiten für Zweitlinientherapie 1. Gemcitabin Monotherapie 2. Vinorelbin Monotherapie 3. Docetaxel Monotherapie 4. Platin-basierte Doublet-Chemotherapie 5. Platin-basierte Triplet-Chemotherapie Abhängig von Erstlinientherapie Docetaxel Pemetrexed ( Nicht-Plattenepithel) Erlotinib Gefitinib (EGFR Mutation) Crizotinib (EML4-ALK Rearrangement) Anaplastic lymphoma kinase (ALK) Rearrangement Aktivierung von ALK durch chromosomales Rearrangement ~ 5% NSCLC Vorwiegend Patienten mit Adenokarzinomen, Nichtraucher, jüngeres Alter Nicht koinzident mit EGFR oder KRAS Mutationen Target für Tyrosinkinase Inhibitor Crizotinib ~ 6% Ansprechrate auf Crizotinib in ALK+ Patienten Kwak et al, NEJM 21; Shaw et al, Lancet 211 Crizotinib vs Monochemotherapie in ALK+ Patienten Time (months) Crizotinib (n=162) Chemotherapy (n=151) Events 91 (56%) 111 (74%) Median, months HR (95% CI).54 (.4 to.71) P <.1 Längeres progressionsfreies Überleben mit Crizotinib Shaw et al, ESMO 212 9

10 Erhaltungstherapie Supportive Therapiemassnahmen Selektionierte Patienten nach platin-basierter Erstlinientherapie Switch Erhaltungstherapie: Pemetrexed, Erlotinib Continuation Erhaltungstherapie: Pemetrexed Ciuleanu et al, Lancet 29; Capuzzo et al, Lancet Oncol 21; Paz-Ares et al, Lancet Oncol 212 Radiatio bzw. medikamentöse Therapie bei ossären Sekundaria Radiatio bei oberer Einflusstauung Schmerztherapie Heimsauerstoff Therapie der Anämie Psychologische Betreuung Ernährungsberatung Therapie SCLC Zusammenfassung Tabakkonsum-assoziierte Erkrankung 4-6 Zyklen Chemotherapie Lokale Radiatio bei limitierter Erkrankung Prophylaktische Ganzhirnbestrahlung bei selektionierten Patienten Inzidenz und Mortalität bei Frauen weiter steigend Diagnose meist erst bei fortgeschrittener Erkrankung Operation (+/- adjuvante Chemotherapie) bei Frühstadium des NSCLC Multimodale Therapiekonzepte bei lokal fortgeschrittenem NSCLC Systemische Therapie bei fortgeschrittenem NSCLC Histologischer Subtyp bei NSCLC von therapeutischer Relevanz EGFR Mutationstestung empfohlen EGFR-TKI bei Patienten mit aktivierender EGFR Mutation Zweitlinientherapie sinnvoll; abhängig von Erstlinientherapie Chemotherapie(+/- Radiatio) bei SCLC Patienten Inkludierung von supportiven Therapiemassnahmen 1

11 Don`t smoke!!! 11

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