Patentanwalts- Kanzlei Klemm z.hd. Herrn PA. Rolf Klemm Baierbrunner Str. 25

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1 Rückantwortschreiben Zu senden an: Patentanwalts- Kanzlei Klemm z.hd. Herrn PA. Rolf Klemm Baierbrunner Str. 25 D München Absender: Antragsteller/ Firma... Erfinder: Vorname Nachname Straße Nr. PLZ Ort. . Tel:... Fax: PER Post verschicken Geplante Patentanmeldung: Titel der Erfindung: Sehr geehrter Herr PA Klemm, Ort,, den Datum bitte leiten Sie beigefügten Antrag zur KMU-Patentaktion an das Institut der deutschen Wirtschaft Köln zur sachlichen Prüfung weiter. Nach ca. 1-2 Wochen ab Antragstellung erhalte ich eine Förderzusage in Höhe von 50% mit einem nicht rückzahlbaren Zuschuss von maximal 8.000,--.zu folgenden fünf Teilpaketen. 1. Patentrecherche 2. Kosten-Nutzen-Analyse 3. Deutsche Patentanmeldung oder Gebrauchsmusteranmeldung 4. Vorbereitungen für die Verwertung (einschließlich Markenanmeldung) 5. Gewerblicher Rechtsschutz im Ausland Zur Bearbeitung zumindest der ersten drei Teilpakete hinsichtlich beiliegender Erfindungsunterlagen gebe ich hiermit ab Zugang der Förderzusage den Auftrag. Beiliegend schicke ich Ihnen eine Beschreibung mit Figuren meiner Erfindung zu meiner geplanten Patentanmeldung Mit freundlichen Grüßen - Datum, Ort, Unterschrift des Auftraggeber Anlagen: - Teilnahmeantrag für KMU- Patentaktion (4 Seiten) - Beschreibung mit Figuren der Erfindung

2 KMU-Patentaktion Teilnahmeantrag Hiermit beantragen wir die Teilnahme an der KMU-Patentaktion (Zutreffendes bitte ankreuzen) Wir sind ein: Unternehmen des produzierenden Gewerbes Handwerksbetrieb des produzierenden Gewerbes landwirtschaftliches Unternehmen in Gründung ❶ Antragsteller/Firma: ❷ Straße: Postfach: Telefon: Ansprechpartner: Bundesland: ❹ Beschäftigte: ❸ Plz/Ort: Plz/Ort: Telefax: Branche: Gründungsjahr: FuE-Tätigkeit: intern extern ❺ Die Erklärung des Antragsstellers zur Einstufung als KMU gemäß den Kriterien der gültigen KMU-Definition der Europäischen Kommission (ABl. L 124/36 der EU vom 20. Mai 2003) liegt bei. (Anlage B zum Antrag) ❻ Patent-/Gebrauchsmusteranmeldung(en) wurde(n) in den letzten 5 Jahren vor Antragstellung nicht durchgeführt. ❼ Die Kosten der Schutzrechtsanmeldung sind nicht im Rahmen der Forschungsförderung des Bundes zuwendungsfähig. Sonstige Schutzrechtsförderungen von Bund, Ländern oder EU werden nicht in Anspruch genommen. ❽ Unser Unternehmen ist vorsteuerabzugsfähig: nein ja Bankverbindung: Kontoinhaber: BLZ: Konto-Nr.: - 1/4 -

3 Folgende Unterlagen sind beigefügt: Für Unternehmen in Gründung Folgende Unterlagen werden nachgereicht: Handelsregistereintragung Handelsregistereintragung Handwerksrollenauszug Handwerksrollenauszug Sonstiger Produktionsnachweis Sonstiger Produktionsnachweis Darstellung der Erfindung Absichtserklärung zur Verwertung der Erfindung nicht patentschädliche Darstellung der Erfindung de-minimis -Erklärung de-minimis -Erklärung (Anlage A zum Antrag) (Anlage A zum Antrag) Erklärung zur Einstufung des Unternehmens Erklärung zur Einstufung des Unternehmens (Anlage B zum Antrag) (Anlage B zum Antrag) Förderempfehlung des INSTI-Partners Erklärung des Antragstellers 1. Ich/wir erkläre/n hiermit, dass alle Angaben und Erklärungen im Teilnahmeantrag, einschließlich der Erklärung zur Einstufung als KMU, der Wahrheit entsprechen. 2. Bei dem Zuschuss im Rahmen der INSTI-KMU-Patentaktion handelt es sich um eine de-minimis -Beihilfe im Sinne der Verordnung (EG) Nr. 69/2001 der Kommission vom 12. Januar 2001 über die Anwendung der Artikel 87 und 88 EG-Vertrag auf de-minimis -Beihilfen. Der maximal zulässige Gesamtbetrag solcher Beihilfen beträgt innerhalb eines gleitenden Zeitraumes von drei Jahren EUR. Dieser Betrag umfasst alle Formen von öffentlichen Beihilfen (z. B. Zuschüsse, Beteiligungen, Darlehen, Bürgschaften), die als de-minimis -Beihilfe gewährt wurden. 3. Sonstige von der EU-Kommission genehmigte oder freigestellte Beihilfen bleiben bei der Berechnung des EUR-Schwellenwertes außer Betracht. Eine Erklärung über "de minimis"-beihilfen im Sinne der EU-Freistellungsverordnung für "de minimis"-beihilfen liegt diesem Antrag bei. Ich/Wir verpflichten uns, Änderungen/Ergänzungen hinsichtlich der abgegebenen de-minimis -Erklärungen dem Institut der deutschen Wirtschaft Köln INSTI-Projektmanagement umgehend mitzuteilen. 4. Ich/Wir erkläre/n, dass für die im Rahmen der INSTI-KMU-Patentaktion in Anspruch genommenen Leistungen keine Mittel aus anderen Fördermaßnahmen des Bundes, der Länder oder der EU in Anspruch genommen wurden bzw. werden und dass bei keinem anderen INSTI-Partner ein Zuschuss beantragt wurde oder noch beantragt wird. 5. Ich/Wir erklären, dass ich/wir die Zahlung nicht eingestellt habe(n) und über mein/unser Vermögen kein Insolvenz-, Vergleichs-, Konkurs-, Sequestrations- oder Gesamtvollstreckungsverfahren unmittelbar bevorsteht, beantragt oder eröffnet ist bzw. dass ich/wir keine eidesstattliche Versicherung nach 807 Zivilprozessordnung oder 284 Abgabeordnung 1977 abgegeben haben(n). 6. Ich/Wir bin/sind damit einverstanden, dass die in diesem Teilnahmeantrag enthaltenen Angaben elektronisch gespeichert und vom BMBF für Zwecke der Fördermaßnahme verarbeitet und genutzt werden. 7. Grundlage dieser Förderung ist die BMBF-Bekanntmachung für die Förderung im Rahmen der INSTI-KMU- Patentaktion vom 07. Juli Diese ist mir ausgehändigt worden bzw. bekannt. - 2/4 -

4 8. Ich/Wir erklären, dass mir/uns bekannt ist, dass zu Unrecht insbesondere aufgrund unzutreffender Angaben empfangene Bundeszuschüsse nach den für Zuwendungen des Bundes geltenden Bestimmungen an die Bewilligungsbehörde zurückzuzahlen sind. 9. Mir/Uns ist bekannt, dass meine/unsere Angaben und Erklärungen im Teilnahmeantrag vom BMBF gemäß 2 des Subventionsgesetzes vom 29. Juli 1976 (BGBl. I S. 2034, 2037) als subventionserhebliche Tatsachen im Sinne des 264 des Strafgesetzbuches StGB (vgl. Artikel 1 Nr. 2 des Gesetzes vom 29. Juli 1976, BGBl. I S. 2034) bezeichnet werden. Mir/Uns ist die Strafbarkeit eines Subventionsbetruges nach 264 StGB bekannt. Subventionserhebliche Tatsachen sind ferner Handlungen unter Missbrauch von Gestaltungsmöglichkeiten im Zusammenhang mit der beantragten Zuwendung. Ich/Wir verpflichte/n mich/uns, dem Institut der deutschen Wirtschaft Köln INSTI-Projektmanagement unverzüglich schriftlich anzuzeigen, wenn sich subventionserhebliche Tatsachen ändern oder gegen mich/uns ein Verfahren gemäß Punkt 5 beantragt oder eröffnet wird. (rechtsverbindliche Unterschrift des Antragstellers, Geschäftsführers, Firmenstempel) Erklärung zur Verwertung Hiermit erkläre(n) ich/wir meine/unsere Absicht, die Erfindung wirtschaftlich zu verwerten. (rechtsverbindliche Unterschrift des Antragstellers/ Geschäftsführers, Firmenstempel) Nicht patentschädliche Darstellung der Erfindung Bezeichnung/Titel der Erfindung: Förderempfehlung Die Förderung des Antragstellers im Rahmen der INSTI-KMU-Patentaktion wird dem Institut der deutschen Wirtschaft Köln nach sachlicher Prüfung hiermit empfohlen. (rechtsverbindliche Unterschrift des INSTI-Partners) Firmenstempel des INSTI-Partners: Der Teilnehmer wurde beraten durch: (Name) (Unterschrift) - 3/4 -

5 Anlage A zum Antrag auf Gewährung einer Zuwendung Antragsteller:... Anschrift: Erklärung über bereits erhaltene de-minimis -Beihilfen im Sinne der EU- Freistellungsverordnung für de-minimis -Beihilfen Hiermit bestätige/n ich/wir, dass ich/wir bzw. das Unternehmen.....(vollständiger Name des Unternehmens) seit dem.. (3 Jahre vor Antragstellung) folgende / keine *) de-minimis -Beihilfen im Sinne der Verordnung (EG) Nr. 69/2001 der Kommission vom 12. Januar 2001 über die Anwendung der Artikel 87 und 88 EG-Vertrag auf de-minimis -Beihilfen (veröffentlicht im Amtsblatt der Europäischen Gemeinschaften Nr. L 10 vom 13. Januar 2001) erhalten habe/n: *) Nichtzutreffendes bitte streichen Datum Bewilligungs- Bescheid Zuwendungsgeber/ Beihilfegeber Az. Jahr Fördersumme in Subventionswert in Außerdem habe ich folgende weitere de-minimis -Beihilfen beantragt: Förderprogramm Zuwendungsgeber Art der Beihilfe(Zuschuss, zinsverbilligtes Darlehen etc.) Diese Mittel wurden noch nicht bewilligt. Mir/Uns ist bekannt, dass die vorstehenden Angaben subventionserheblich im Sinne von 3 Subventionsgesetz sind. Ich/Wir verpflichte/n mich/uns, Ihnen Änderungen der vorgenannten Angaben umgehend zu übermitteln. (rechtsverbindliche Unterschrift des Antragstellers, Firmenstempel) - 4/4 -

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