Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege nach Art. 119 ZPO

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1 Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege nach Art. 119 ZPO im Verfahren vor Verfahren Nr. Name: Vorname: Strasse: Postfach: PLZ; Ort: Geburtsdatum: Nationalität: Beruf: Telefon: Mobiltelefon: -Adresse: Arbeitgeber: Zivilstand: ledig verheiratet verwitwet getrennt geschieden in eingetragener Partnerschaft aufgelöste Partnerschaft im Konkubinat lebend Übersetzer/-in erforderlich? Ja Nein Sprache: Ehepartner/-in; eingetragene/-r Partner/- in; Konkubinatspartner/-in Name: Vorname: Strasse: Postfach: PLZ; Ort: Geburtsdatum: Nationalität: Beruf: Telefon: Mobiltelefon: -Adresse: Arbeitgeber: Kinder und weitere Personen im gleichen Haushalt Name und Vorname Geburtsdatum Beruf oder Tätigkeit Monatl. Nettoeinkommen Eigenes Kind od. Kind des Partners Unentgeltlicher Rechtsbeistand Benötigen Sie einen Anwalt? Ja Nein Falls ja, aus welchen Gründen? Anwaltswunsch: 1/5

2 Rechtsschutz und Anwaltsvorschüsse Besteht eine Rechtsschutzversicherung oder werden die Prozesskosten von Dritten (Berufsverband, Gewerkschaft usw.) übernommen? Ja Nein Falls ja, von wem und in welchem Umfang? Bisherige Vorschüsse an eigenen Anwalt (Gesamtbetrag)? Sozialhilfe Beziehen Sie Sozialhilfe? Ja Nein Falls ja, für welche Zeitspanne? Prämienverbilligung Krankenkasse Beziehen Sie Prämienverbilligungen? Ja Nein Falls ja, für wen und wie viel? Einkommen (pro Monat) Nettolohn (inkl. 13. Monatslohn, Spesen etc.), Pension Nebenerwerb Taggelder/Renten (AHV, IV, EL usw.) Arbeitslosenentschädigung Unterhalts-/ Persönlich Unterstützungsbeiträge Kinder Familien- und Ausbildungszulagen Haushaltsbeiträge der Kinder Vermögensertrag sonstiges Einkommen Total 2/5

3 Auslagen (pro Monat) Mietzins inkl. NK Hypothekarzins inkl. NK Krankenkassenprämien Unterhaltszahlungen Sonstiges Total Vermögen Gesuchstellende Partei Konti, Sparhefte, Wertschriften Grundstücke, Haus, Eigentumswohnung (Verkehrswert) Motorfahrzeug (Zeitwert) Marke, Typ, Jahrgang Lebensversicherungen (Rückkaufswert) Beteiligungen (Geschäft, Erbengemeinschaft usw.) Weiteres Vermögen Total Schulden Kredite, Darlehen Gläubiger: Gläubiger: (aktueller Bestand der Betrag: Betrag: Schuld) Gläubiger: Gläubiger: Betrag: Betrag: Gläubiger: Gläubiger: Betrag: Betrag: Total Total Fortsetzung auf der nächsten Seite 3/5

4 Steuerausstände Jahr: Jahr: Kantons-, Gemeinde- Betrag: Betrag: und direkte Jahr: Jahr: Bundessteuer (pro Jahr) Betrag: Betrag: Jahr: Jahr: Betrag: Betrag: weitere Schulden Total Schulden Die gesuchstellende Partei erklärt, dass die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen und vollständig sind, und ermächtigt das Gericht, in die Steuerakten Einsicht zu nehmen. Eine Partei, der die unentgeltliche Rechtspflege gewährt wurde, ist zur Nachzahlung verpflichtet, sobald sie dazu in der Lage ist (Art. 123 Abs. 1 ZPO). Ort/Datum Unterschrift Dieses Gesuch ist einzureichen je nach Instanz dem: Kantonsgericht Glarus, Spielhof 6, 8750 Glarus oder Obergericht, Spielhof 6, 8750 Glarus Beilagen Alle Angaben zu den finanziellen Verhältnissen sind zu belegen. Einkünfte sind mit Lohnausweisen oder Geschäftsbuchhaltungen sowie allenfalls Kontoauszügen zu dokumentieren. Bei geltend gemachten Auslagen (Mietzinse, Versicherungsprämien, Alimente, Steuern, Kreditrückzahlungsraten usw.) sind sowohl deren Bestand (z.b. mit Verträgen, Bestätigungen, Rechnungen) als auch deren regelmässige Bezahlung (Quittungen) nachzuweisen. Der Saldo sämtlicher Konti ist zu belegen. letzte Steuererklärung (inkl. Wertschriftenverzeichnis) Bestätigung der Steuerbehörde oder letzte detaillierte Steuerveranlagungsverfügung Bestätigung der Sozialhilfebehörde, sofern Sozialhilfe bezogen wird; Bedarfsberechnung Belege über Ersatzeinkommen Lohnausweis des Vorjahres Lohnabrechnungen des laufenden Jahres letzte zwei Jahresabschlüsse bei Selbständigerwerbenden Mietvertrag Arbeitsvertrag Hypothekarzins- und Nebenkostenabrechnungen des letzten Jahres Krankenkassen-Prämienausweise Verfügung betreffend Prämienverbilligung aktuelle Bank- und Postauszüge Police Rechtsschutzversicherung weitere Urkunden, welche die finanzielle Situation der gesuchstellenden Partei belegen 4/5

5 Falls die letzte detaillierte Steuerveranlagungsverfügung nicht beigelegt werden kann: Bestätigung der Steuerbehörde der Wohnsitzgemeinde (Bei Wohnortswechsel innerhalb des letzten Jahres ist die Bestätigung bei der früheren Wohnsitzgemeinde einzuholen) Name und Adresse der gesuchstellenden Partei: Rein-Einkommen gemäss letzter Steuerveranlagung (Angabe des Jahres): Rein-Vermögen gemäss letzter Steuerveranlagung (Angabe des Jahres): Hat die gesuchstellende Partei bzw. deren Familie die Steuern bisher regelmässig bezahlt? ja nein Steuerausstände (Jahre): Bestehen Steuerabzahlungsvereinbarungen? ja nein Falls ja, in welchem Umfang? Die gesuchstellende Partei hat damit zu rechnen, im laufenden Jahr ungefähr in folgendem Umfang direkte Steuern (Gemeinden, Kanton, Bund) bezahlen zu müssen: Weitere Bemerkungen: Ort/Datum: Stempel: Unterschrift Steuerbehörde bzw. Gemeindekanzlei: (von der gesuchstellenden Partei selbst zu beschaffen und einzureichen) 5/5

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