Patienten-Fragebogen Mesologie und Naturheilkunde

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1 Patienten-Fragebogen Mesologie und Naturheilkunde Praxis Markhoff Königstr Schleswig Liebe/r Patient/in, der vorliegende Fragebogen dient der ausführlichen und individuellen Betrachtung Ihrer Krankheitsgeschichte. Bitte füllen Sie ihn sorgfältig aus und laen ihn uns - am besten schon ein paar Tage vor Ihrem ersten Termin - zukommen. Bitte bringen Sie alle Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel, die Sie zurzeit nehmen, zu Ihrem ersten Termin mit. Wichtig: Benutzen Sie vor der Untersuchung bitte weder Hand- noch Fuß-Creme. Name: Vorname: Strae: PLZ, Ort: Geburtsdatum Telefon Telefon mobil Krankenkae Beihilfe / Heilpraktikerzusatzversicherung Beruf / frühere Berufsausübung Freizeit / Sport / Hobbys Hausarzt Facharzt Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden? Praxis Markhoff Seite 1

2 Beschwerden Was sind Ihre hauptsächlichen Beschwerden? Seit wann haben Sie diese und wie äußern sie sich? Bitte beschreiben Sie die Art Ihrer Schmerzen (stechend, brennend, bohrend, reißend, klopfend, drückend) Treten die Beschwerden regelmäßig oder in einem bestimmten Muster auf? Unter welchen Umständen laen die Beschwerden nach? (z.b. Kälte, Wärme, Ruhe, Stre, Hunger, Een, Körperhaltung, Bewegung) Unter welchen Umständen verschlimmern sich Ihre Beschwerden? Wie fühlen Sie sich im Allgemeinen? (traurig, ängstlich, ruhelos, gereizt, usw.) Treten Schwächeanfälle / Leistungsknicks am Tag auf? Werden Sie nachts wach und wenn ja wann? Wie ist Ihr Stuhlgang? Konsistenz des Stuhls? z.b. weich, hart, geformt, ungeformt, breiig, flüig X / Tag Farbe des Stuhls? z.b. hell, dunkel X / Woche Haben Sie Vorlieben für - oder Abneigung gegen die Geschmacksrichtungen sauer, süß, würzig, bitter? Bei welchen Speisen und/oder Getränken haben Sie Beschwerden? Praxis Markhoff Seite 2

3 Haben Sie einen erhöhten Bedarf nach Süßem? Rauchen Sie? Trinken Sie Kaffee? Trinken Sie Alkohol? Nehmen Sie Drogen? Welche und wie häufig? Welche weiteren Beschwerden haben Sie zurzeit? Welche Krankheiten kommen in Ihrer Familie vor? (Herz- und Gefäßkrankheiten, Rheuma, Krebs, Diabetes, Hautkrankheiten und ähnliches) Mutter Vater Sonstige Familienmitglieder Haben Sie besondere Vorlieben für/ oder Abneigungen gegen Wind, Hitze, Kälte/Näe, Trockenheit (z.b. Heizungsluft) oder Feuchtigkeit? Bitte markieren Sie im neben stehenden Körperschema alle Narben rot und Schmerzareale blau Praxis Markhoff Seite 3

4 früher aktuell Bitte tragen Sie Ihre Beschwerden in die Tabelle ein und unterscheiden Sie dabei frühere und aktuelle Beschwerden. Allgemeines: Kopfschmerzen Wo lokalisiert? Einschlafstörungen Durchschlafstörungen Gewichtsveränderungen Schwindel Müdigkeit Doppeltes / verschwommenes Sehen Allergie Atemweg /Hals Nasen Ohren: Allergie Chronischer Husten Chronische Erkältung Asthma Halchmerzen/ Entzündungen Nasennebenhöhlenentzündungen Ohrgeräusche Herz und Blutgefäße: Blutdruckstörungen Geschwollene Drüsen Gefäßverkalkung Unregelmäßiger Herzschlag Schmerz/Brustbeklemmung Herzklopfen Krampfadern Kalte Hände/ kalte Füße Aufgedunsen sein Harnsystem: Nierenentzündungen /Nierensteine Schmerzen beim Waerlaen Prostataschmerzen Blasenentzündung Geschlechtskrankheiten Urinveränderung Veränderung sexueller Begierde Weibliche Aspekte: Schwangerschaft Alter erste Menstruation Menstruation schmerzhaft, unregelmäßig oder lang anhaltend Prämenstruelles Syndrom Weißer Ausflu (Fluor albus) früher aktuell Magen/Darmtrakt: Darmentzündungen Verstopfung Durchfall Trockener Mund Blähungen und geschwollener Bauch Übelkeit Darmblähungen Bauchschmerzen / Krämpfe Bauchrumoren Magensäure / Aufstoßen Blutungen Sonstiges: Muskeln / Gelenke: Gespannte/weiche Muskeln Lendenschmerzen Nackenschmerzen Miempfindungen / Autrahlung Gelenkschmerzen Muskelschmerzen / Krämpfe Bewegungseinschränkungen Rheuma Haut: Ekzem / Auchlag Schnell blaue Flecken Trockene Haut / Schweißneigung Juckreiz Spröde Fingernägel Haarausfall / sprödes Haar Verfaung: nervös depreiv überempfindlich Konzentrationtörungen vergelich ängstlich ständig grübelnd lustlos In sich hineinfreend ohne Selbstvertrauen Traurigkeit / niedergeschlagen unentschloen gereizt Hitzewallungen Sonstiges: Praxis Markhoff Seite 4

5 Bitte geben Sie in chronologischer Reihenfolge an, Jahr welche Kinderkrankheiten Sie durchgemacht haben, welche Krankheiten, Operationen, Unfälle und Behandlungen Sie hatten, eventuelle Schwangerschaften und deren Verlauf, wichtige Entwicklungen, die in Ihrem Leben von Bedeutung waren (z.b. Scheidung, Kreislaufschwäche, Nervenzusammenbruch, Depreion, Arbeitsplatz-Veränderungen usw.) und Auslandsaufenthalte außerhalb Europas. Krankheit / Beschwerden / Schwangerschaft / Entwicklungen Was war die schlimmste Krankheit in Ihrem Leben? Welche Krankheit, Operation oder welcher Unfall war zuletzt vor Ihren heutigen Beschwerden? Welche Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel nehmen Sie regelmäßig ein? Praxis Markhoff Seite 5

Schillerstraße 2 68723 Oftersheim Tel.: (06202) 950 54 56 Fax: (06202) 950 54 60

Schillerstraße 2 68723 Oftersheim Tel.: (06202) 950 54 56 Fax: (06202) 950 54 60 Schillerstraße 2 68723 Oftersheim Tel.: (06202) 950 54 56 Fax: (06202) 950 54 60 Fragebogen Bitte schicken Sie diesen Fragebogen ausgefüllt baldmöglichst, jedoch bis spätestens 3 Tage vor Ihrem Behandlungstermin,

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