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1 Selbstauskunft Antragsteller: Ehegatte / Mitantragsteller: Name (auch Geburtsname): Vorname: Geburtsdatum: Straße, Haus-Nr.: PLZ, Ort: Telefon-Nr. Privat: Telefon-Nr. tagsüber / Mobil: Fax / Staatsangehörigkeit: ggfs. Aufenthaltserlaubnis bis: Familienstand: Güterstand: Zahl der unterhaltsberechtigten Personen mit Altersangabe: Erlernter Beruf: Ausgeübter Beruf: Selbstständig: / ja, seit: / ja, seit: Selbstständig als / in Branche: Beschäftigt bei (Firma mit Anschrift): Branche des Arbeitgebers: seit: als: befristet bis: seit: als: befristet bis: Ausgaben: (mtl. lfd. Jahr) Anzahl PKW: Stk Stk Lebenshaltungskosten: EUR EUR Lebenshaltungskosten unterhaltsberechtigter Personen: EUR EUR Miete (ohne Nebenkosten): EUR EUR Lebensversicherungen: EUR EUR Sachversicherungen: EUR EUR Bausparen: EUR EUR Sparraten: EUR EUR Leasingraten: EUR EUR Sonstige Ausgaben inkl. Unterhaltsverpflichtungen: EUR EUR Zins- und Tilgungsleistungen bestehender Kredite: EUR EUR FA 06/2016 Selbstauskunft - Seite 1 von 6 MSK

2 Antragsteller: Ehegatte / Mitantragsteller: Einkommen: (mtl. lfd. Jahr) *) Lohn/Gehalt/Rente (mtl. netto): EUR EUR Anzahl vertraglicher oder tariflicher Gehälter im Jahr Stk Stk Kindergeld: EUR EUR sonst. regelmäßige Einkommen: (Nachweis erforderlich ) (mtl. netto) EUR EUR Miet-Pachteinkünfte (mtl. netto): EUR EUR Jahreseinkommen 20 aus: Gewerbebetrieb: EUR EUR Selbstständiger Arbeit: EUR EUR Beteiligungen: EUR EUR Sonstigen Kapitalvermögen: EUR EUR Sonstigen Einkünften: EUR EUR Vermögen: (gemäß Anlagen) Immobilienbesitz lt. Anlage: EUR EUR Bank- und Bausparguthaben lt. Anlage EUR EUR Lebensversicherungen lt. Anlage EUR EUR Sonstiges Vermögen lt. Anlage EUR EUR Summe Vermögenswerte: EUR EUR Verbindlichkeiten: Verbindlichkeiten lt. Anlage: EUR EUR Leasingverbindlichkeiten: EUR EUR Steuerverbindlichkeiten: EUR EUR Sonstige Verbindlichkeiten: EUR EUR Summe Verbindlichkeiten: EUR EUR Übernommene Bürgschaften: EUR EUR *) Als Einkommensnachweise benötigen wir Kopien - der letzten 3 Gehaltsabrechnungen - der Dezemberabrechnung des Vorjahres Sonstige Angaben: Vorauss. Rentetrittsdatum Voraussichtliche Rentenbezüge FA 06/2016 Selbstauskunft - Seite 2 von 6 MSK

3 Antragsteller: Ehegatte / Mitantragsteller: Bestehen oder bestanden in den letzten zehn Jahren Mahnverfahren oder Zahlungsklagen, Zwangsvollstreckungen, Verfahren zur Abgabe der eidesstattlichen Versicherung, Insolvenz- oder Vergleichsverfahren? ja und zwar: Bankverbindung (Bankname/Ort): IBAN: Ich bin damit einverstanden, daß die Volksbank Strohgäu einmalig eine Bankauskunft bei meiner o.g. Hausbank gemäß Nr. 2 AGB über mich/meinen Betrieb einholt: ja ja Die Bank darf beim Grundbuchamt, Handelsregister, Güterrechtsregister, Baurechtsamt oder Einwohnermeldeamt Auskünfte einholen, sich Unterlagen - insbesondere Abschriften aus öffentlichen Registern - beschaffen oder dort Einsicht in die Register und Akten nehmen. Bei dem u.u. erforderlich werdenden Nachweis des berechtigten Interesses wird die Bank das Bankgeheimnis wahren. Gleichzeitig wird mein/unser Wirtschaftsprüfer/Steuerberater/Steuerbevollmächtigter bevollmächtigt, der Volksbank Strohgäu während der gesamten Kreditlaufzeit ugeschränkt Auskunft über meine/unsere wirtschaftlichen Verhältnisse zu erteilen. Ergänzend gelten die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der Volksbank Strohgäu (AGB). Die AGB können in den Geschäftsräumen eingesehen werden; auf Verlangen werden sie ausgehändigt. Weiterhin versichere ich, dass die vorstehend gemachten Angaben wahrheitsgemäß und vollständig sind. Die von der Bank benötigten, aber nicht beigefügten Unterlagen werden nachgereicht. Einwilligungserklärung für die Datenübermittlung zwischen der Bank und ihren Kooperationspartnern Diese Erklärung ist freiwillig und ohne Einfluss auf die Kreditvergabe bzw. Kontoeröffnung/-änderung. Die Bank und die Bausparkasse Schwäbisch Hall AG, Crailsheimer Straße 52, Schwäbisch Hall; WL BANK AG Westfälische Landschaft Bodenkreditbank, Sentmaringer Weg 1, Münster; Schäuffele GmbH & Co KG Versicherungsmakler, Hauptstraße 52, Gerlingen - im Folgenden Kooperationspartner genannt arbeiten im Interesse einer umfassenden Beratung und Betreuung ihrer Kunden in/mit der genossenschaftlichen FinanzGruppe Volksbanken Raiffeisenbanken zusammen. Damit mich auch die Kooperationspartner der Bank sowie deren zuständige Außendienstmitarbeiter in allen Fragen zu Finanzdienstleistungen (z. B. Bausparen, Baufinanzierung, Immobilienvermittlung, sonstige Bankund Versicherungsprodukte) umfassend beraten können, bin ich damit einverstanden, dass die Bank den Kooperationspartnern bzw. deren zuständigen Außendienstmitarbeitern die für die Aufnahme und Durchführung der Beratung erforderlichen Angaben zur dortigen Datenverarbeitung und Nutzung übermittelt. Übermittelt werden dürfen (einzelne Datenkategorien können gestrichen werden): - Personalien (Name, Anschrift, Geburtsdatum, Familienstand, Beruf oder vergleichbare Daten), - Kontokorrent (Saldo/Limit oder vergleichbare Daten), - Karten (Produkt/Anzahl oder vergleichbare Daten), - Einlagen (Produktart, Guthaben, Verzinsung, Laufzeit oder vergleichbare Daten), - Kredite (Produktart, Salden, Verzinsung, Laufzeit oder vergleichbare Daten), - Depotwerte (Kurswert oder vergleichbare Daten). In diesem Rahmen entbinde ich die Bank zugleich vom Bankgeheimnis. Ich bin einverstanden Ich bin nicht einverstanden Die vorstehenden Erklärungen kann ich ohne Einfluss auf den Vertrag mit der Bank jederzeit für die Zukunft widerrufen. Der Verwendung der Daten für Werbezwecke kann jederzeit widersprochen werden. Ort, Datum Unterschrift Antragsteller Unterschrift Ehegatte / Mitantragsteller FA 06/2016 Selbstauskunft - Seite 3 von 6 MSK

4 Name: Bank- und Bausparguthaben (Bitte belegen) *) Bank / Bausparkasse / Gesellschaft: Anlageform (z.b. Festgeld, Bausparvertrag, Aktiendepot, Rentenfonds...): Guthaben/ Kurswert in EUR: Fälligkeit: Sonstiges/ Bemerkungen: Summe: Lebensversicherungen (Bitte belegen) *) Gesellschaft: Vertrags-Nr.: Laufzeit Beginn / Ende: Beitrag pro Jahr: Versicherungssumme Aktueller Rückkaufswert: Summe Rückkaufswerte: Sonstiges Vermögen Beschreibung der Vermögensgegenstände: (z.b.: Beteiligungen, Kunstgegenstände, Sammlungen, PKW, etc.) Aktueller Wert: Summe: *) Die nachgewiesenen Vermögenswerte müssen 50 % des Gesamtvermögens übersteigen. Nachweise liegen der Bank vor liegen dieser Aufstellung bei werden nachgereicht FA 06/2016 Selbstauskunft - Seite 4 von 6 MSK

5 Immobilienbesitz (Bitte belegen) *) Name: Objektanschrift: Eigentümer: Objektart: (z.b. ETW, Zwei- Fam.-Haus) Wohn-/ Nutzfläche: Baujahr: Herstellungskosten bzw. Kaufpreis: Erwerbsjahr: Verkehrswert: Nominalbetrag Grundschuld: Aktueller Darlehensstand: Zins + Tilgungsbetrag p.a. Höhe ursprüngliche Finanzierung: Miet- /Pachteinnahmen ohne NK p.a. Summe der Verkehrswerte: *) Die nachgewiesenen Vermögenswerte müssen 50 % des Gesamtvermögens übersteigen. Nachweise über die Objekte (Grundbuchauszüge, Kontoauszüge etc.) liegen der Bank vor liegen dieser Aufstellung bei werden nachgereicht FA 06/2016 Selbstauskunft - Seite 5 von 6 MSK

6 Übersicht Verbindlichkeiten Name: Darlehensgeber: Darlehensnehmer: Verwendungszweck: Darlehensart: Tilgung (T) Annuität (A) Endfällig (E) Aktueller Darlehensstand in EUR: Zinssatz in %: (var. / fest) Zinsbindung bis: (Monat/Jahr) Raten in EUR: Summe der Verbindlichkeiten: Summe der Raten: FA 06/2016 Selbstauskunft - Seite 6 von 6 MSK

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