Symptomatik. elpos Schweiz, Kulturhaus Helferei, Breitinger-Saal, Kirchgasse 13, Zürich

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1 elpos Schweiz, Kulturhaus Helferei, Breitinger-Saal, Kirchgasse 13, Zürich Die medikamentöse Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätsstörung (ADHS) Dr. med. Niklas Brons Leitung Kinder- Jugend- und Adoleszentenbereich Zentrum für Angst- und Depressionsbehandlung Zürich Inhalt 1. Symptomatik 2. Diagnostik 3. Indikationsstellung 4. Medikamentöse Therapie der ADHS 5. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen und deren Umgang 6. ADHS und Sucht 7. Medikamentöse Therapie von komorbiden Störungen 8. Diskussion und Fallbesprechungen Riesbachstr. 61 CH-8008 Zürich Symptomatik (ICD-10 / DSM V) Symptomatik Hyperaktivität (über mindestens 6 Monate sind 3 der folgenden 5 Symptome vorhanden) Unaufmerksamkeit (über mindestens 6 Monate sind 6 der folgenden 9 Symptome vorhanden) Impulsivität (über mindestens 6 Monate ist 1 der folgenden 4 Symptome vorhanden) Zappelt mit Händen oder Füßen, rutscht auf Stuhl Steht in Situationen auf, in denen Sitzen bleiben erwartet wird Läuft herum oder klettert exzessiv in Situationen, in denen dieses unangemessen ist Schwierigkeiten, ruhig zu spielen oder sich zu beschäftigen Ist ständig auf Achse oder handelt, als wäre getrieben Beachtet Einzelheiten nicht, macht Flüchtigkeitsfehler Schwierigkeiten, Aufmerksamkeit längere Zeit aufrecht zu erhalten Scheint nicht zuzuhören, wenn andere ihn/sie ansprechen Führt Anweisungen anderer nicht vollständig durch Schwierigkeiten, Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren Vermeidet Aufgaben mit länger dauernden Anstrengungen Verliert häufig Gegenstände Lässt sich durch äußere Reize leicht ablenken Ist bei Alltagsaktivitäten häufig vergesslich Platzt mit der Antwort heraus, bevor die Frage zu Ende gestellt wurde Kann häufig nur schwer abwarten, bis er/sie an der Reihe ist Unterbricht und stört andere häufig Redet übermäßig viel

2 Symptomatik (ICD-10 / DSM V) Symptomatik (ICD-10 / DSM V) Auftreten der Symptome in mindestens zwei Situationen Führt zu einer deutlichen Beeinträchtigung in der Familie in der Schule im Freundeskreis Symptomatik (DSM V) Symptomatik (DSM V) Unterschiede DSM IV zu DSM V Ab 17 Jahren müssen nur noch 5 Symptome aus einem Bereich (Unaufmerksamkeit u/o Hyperaktiv-impulsiv) vorhanden sein Störung muss vor dem Alter von 12 Jahren (anstatt 7 Jahre, DMS IV) auftreten Autismus-Spektrum-Störung ist kein Ausschlusskriterium mehr

3 Diagnostik Diagnostik Ausführliche Entwicklungs-, Sozial- und körperliche Anamnese Interview mit Angehörigen und Patienten Verkürztes Interview mit Lehrpersonen Fragebögen für Eltern, Lehrpersonen Intelligenztest Körperliche Untersuchung, Laboruntersuchung Optional: Konzentrationsdiagnostik (Neuropsychologie) Optional: Abklärung Lese-Rechtschreibstörung (Dyslexie) und Rechenstörung (Dyskalkulie) Diagnostik Differenzialdiagnosen Wichtig Es gibt keinen psychologischen Test, der ein ADHS beweist oder ausschliesst Es gibt aktuell noch keine biologischen Marker (z.b. Gentest oder EEG-Messungen) Quelle: CADDRA 2011 Anzeichen für schulische Überforderung Anzeichen für schulische Unterforderung Medikamenten- /Drogeninduzierte Symptome Schädelhirntrauma Posttraumatische Belastungsstörung Anpassungsstörung Autismus-Spektrum-Störung Intelligenzminderung Manische Phase Schizophrenie Psychose Persönlichkeitsstörung z.b. Borderline Bindungsstörungen Störung des Sozialverhaltens Chaotische desorganisierte psychosoziale Bedingungen Quelle: Deutsche Leitlinien 2007

4 Komorbiditäten Komorbiditäten Quelle: zit. aus Taurines et al., 2010 Schwierigkeiten bei der Diagnosestellung Behandlungskonzept Kategoriales (krank/nicht krank) gegen dimensionales Konstrukt (leichte bis schwere Erkrankung) Sehr heterogenes Störungsbild Jedes Individuum und jede Familie ist unterschiedlich in Ausprägung und Beeinträchtigung Sehr viele Differentialdiagnosen und komorbide Störungen Klinische Grenze zwischen «noch normal» und «Störung» nicht eindeutig Nach welchen Leitlinien soll man zurzeit behandeln? Deutsche Leitlinien sind in Bearbeitung Amerikanische Leitlinien (AACAP 2007) Englische Leitlinien (NICE 2008) Kanadische Leitlinien (CADDRA 2011)

5 Individueller, multimodaler Behandlungsplan Aufklärung (Kinder ab ca. 8 Jahren; Eltern und Lehrer) Verhaltenstherapie (u.a. Elterntraining, Belohnungssysteme, Konsequenzen) Soziale Interventionen (u.a. soziales Kompetenztraining, Wutmanagement) Lerntraining Psychotherapie (ab dem Jugendalter für komorbide Störungen) Medikamentöse Behandlung Medikamentöse Behandlung Quelle: CADDRA 2011 Individueller Behandlungsplan - Medikamente Alter des Patienten? Gewünschte Dauer der Wirkung nur in der Schule? Abends bei den Hausaufgaben? Bei impulsiven Verhalten auch an den Wochenenden? Wie schnell benötigt man eine Wirkung? Droht z.b. eine Eskalation in der Schule oder zu Hause? Welche Symptome stehen im Vordergrund? Z.B. Unaufmerksamkeit? Welche komorbiden Symptome liegen vor? Z.B. Aggression? Welche komorbiden Störungen liegen vor? Z.B. Depression oder Angst? Quelle: CADDRA 2011 Individueller Behandlungsplan Medikamente II Positive oder negative Vorerfahrungen mit Medikamenten? Haltung der betroffenen Person und der Angehörigen gegenüber Medikamenten? Gibt es körperliche Beschwerden? Kontraindikationen? Muss das Medikament kombiniert werden? Z.B. bei komorbider Angststörung Liegt Potential für Medikamentenmissbrauch vor? Medikamente der 1. und 2. Wahl: langwirksame Medikamente erhöhen die Einnahmezuverlässigkeit, verringern Rebound sowie Missbrauchspotential Quelle: CADDRA 2011

6 Relative und absolute Kontraindikationen Absolute Kontraindikationen Schizophrenie Schilddrüsenüberfunktion Herzrhythmusstörungen Herzkrankheit (Gefässverengung, Herzfehler) Erhöhter Augendruck Relative Kontraindikationen Bluthochdruck, Depression Medikamenten-/Drogenmissbrauch im unmittelbaren Umfeld oder durch den Jugendlichen selbst Epilepsie (nicht eingestellt) Wahl der Medikation in der Schweiz Medikament der ersten Wahl: Methylphenidat Sofortige Freisetzung, kurze Wirkdauer (2-4 h) 2-3 Gaben am Tag: Ritalin Medikinet Verzögerte Freisetzung, mittlere Wirkdauer (4-6 h) 1-2 Gaben am Tag: Ritalin SR Verzögerte Freisetzung, längere Wirkdauer (8-12 h) 1 Gabe am Tag: Ritalin LA Concerta Equasym XR retard Medikinet MR Methylphenidat Sandoz Retard Focalin XR Medikament der ersten Wahl: Methylphenidat Evidenzbasierte Medizin: Höchster Grad (Wirkung in doppelblinden Studien bewiesen) Grosser Effekt im Vergleich zu Placebo (Faraone 2003) Stärkste Effekte: Aufmerksamkeit, Impulsivität, Ablenkbarkeit, Sozialverhalten (Faraone 2006) Doppelblinde Plazebo-kontrollierte Studien: Wirkung bei 65-75% vs 4-30% (Greenhill 2002; Pliszka 2007) Wirkung 80-90% bei Wechsel von Stimulans (Pliszka, 2003) Methylpenidat (MPH) Medikament der ersten Wahl: Methylphenidat Wirkorte: Striatum (Dopamintransporter, DAT) Präfrontaler Kortex (Noradrenalintransporter, NET) Erhöhung von extrazellulärem Dopamin und Noradrenalin durch Wiederaufnahmehemmung (Biedermann & Spencer 2008)

7 Wirkung Methylpenidat (MPH) Wirkung Methylpenidat (MPH) An den Nervenenden Quelle: Bymaster et al., 2002 Modifiziert nach: Prince, 2008 Quelle: Wilens, 2008 Vorgehen bei der Verabreichung von Methylpenidat (MPH) Kontrollen bei Verabreichung von Methylpenidat (MPH) Labor: Hämatogramm Na, K, GOT, GPT, γgt, Kreatinin, TSH Quelle: Nice 2008 Labor RR/Puls Gewicht Grösse EKG Vorher x x bei pos. FA alle 3 Monate EKG bei positiver Familienanamnese: Kardiale Erkrankungen beim Patient oder in der Familie Plötzliche Todesfälle unter 40 Jahre in der Familie x bei path. EKG Aufdosierungsphase ca. 6 Wo Wöchentliche Konsultationen Beurteilung der Wirkung anhand klinischer Einschätzung Patient, Bezugspersonen Fragebogen UAW RR, Puls Dauermedikation Kontrollen alle 3 Monate Beurteilung der Wirkung anhand klinischer Einschätzung Patient, Bezugspersonen Fragebogen Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) Blutdruck, Puls Grösse, Gewicht

8 Strategien zur Eindosierung MPH Eindosierung kurzwirksames Methylphenidat Beginn mit kurzwirksamem MPH Vorteile Kostengünstiger Genauere Dosis Nachteile 3 Gaben am Tag Rebound Missbrauchspotential Beginn mit langwirksamen MPH Empfohlen nach CADDRA 2011 Vorteile Verbesserung der Compliance Geringe Gefahr Missbrauch Geringerer Rebound Nachteile Teurer Dosis ungenauer Start mit 5-10 mg/d in 1-2 Einzeldosen Z.B. Ritalin 10 mg Aufdosierung um 5-10 mg pro Woche 2-3 Einzeldosen am Tag Z.B. Ritalin 10 mg Zieldosis: Anhand der Klinik und Alter des Patienten Maximale Dosierungen kurz. Methylphenidat Dosierung bei langzeitwirksamem Präparat Leitlinie CADDRA 2011: Kinder bis 40 kg: 60 mg Jugendliche über 40 kg: 80 mg Erwachsene: 100 mg Leitlinien: NICE 2008: 2,1 mg/kg Körpergewicht Kindern und Jugendliche: 90 mg Erwachsenen: 100 mg Start mit niedrigster Dosierung z.b. Concerta 18 mg oder Ritalin LA 10 mg Langsame Steigerung je nach Wirkung u. Verträglichkeit um ca. 10 mg/wo z.b. Concerta 27 mg oder Ritalin LA 20 mg Zieldosis wie bei kurzwirksamen MPH-Präparaten

9 Unterschiede bei langzeitwirksamen Präparat Unterschiede bei langzeitwirksamem Präparat Quelle: Kinderärztliche Praxis, Heft 5, 2014 Jahrgang 85 Quelle: Kinderärztliche Praxis, Heft 5, 2014 Jahrgang 85 Maximale Dosierungen Maximale Dosierungen von langwirksamem Methylphenidat am Beispiel von Concerta Leitlinie CADDRA 2011 Kinder bis 40 kg: bis 72 mg Jugendliche über 40 kg: bis 90 mg Erwachsene: bis 108 mg Leitlinie NICE ,1 mg/kg Körpergewicht Kindern und Jugendliche: bis 90 mg Erwachsene: bis 100 mg Wie gehen wir bei fehlender Wirkung vor?

10 Medikamente der zweiten Wahl Atomoxetin: Strattera Fehlende Wirkung des MPH (bei einigen Krankenkassen muss dies bestätigt werden) Unverträglichkeit von MPH Kontraindikation für MPH (z.b. Drogenabusus) Komorbide Angststörung (evtl. dann auch als 1. Wahl einzusetzen) 24 h Wirkung dringend erwünscht Lisdexamfetamin: Elvanse Fehlende Wirkung des MPH (bei einigen Krankenkassen muss dies bestätigt werden) Unverträglichkeit von MPH Atomoxetin - Strattera Evidenz Basierte Medizin Höchster Grad (doppelblinde Studien, die Wirkung beweisen) Sehr grosser Effekt (Montoya 2009; Svanborg 2009; Wehmeier 2010) Doppelblinde Plazebo-Kontrollierte Studien Wirkung bei 63-71% (Svanborg 2009) Gegenüber schnell-wirksamem MPH gleich OROS MPH unterlegen (Garnock-Jones 2009) Wirkort Präfrontaler Kortex (Noradrenalintransporter, NET) Wiederaufnahmehemmer von Noradrenalin und Dopamin Quelle: Willens, 2008 Wirkung Atomoxetin - Strattera Voruntersuchungen Atomoxetin - Strattera Labor: Hämatogramm Na, K Leberwerte: GOT, GPT, γgt Kreatinin Schilddrüse: TSH Labor Gewich t Grösse RR/Puls EKG Vorher x x x x Nach 1 Monat alle 3 Monate 1x/Jahr x x x x x x x Quelle: Bymaster et al., 2002; Modifiziert nach Prince, 2008 Quelle: Nice 2008

11 Vorgehen zur Verabreichung von Atomoxetin - Strattera Lisdexamphetamin - Elvanse Prodrug (Vorstufe) von Dextroamphetamin Aufspaltung erst im Blut (Konzentration im Körper unabhängig von der Einnahme; geringeres Missbrauchspotential) Zulassung: Alter 6-55 Jahre Grosser Effekt (Coghill et al. 2013, Biederman et al. 2007b) Wirkung: Wiederaufnahmehemmung und vermehrte Ausschüttung von Noradrenalin und Dopamin 12 Stunden = langwirksam Vorgehen zur Verabreichung von Lisdexamphetamin «Off-label» Varianten Start mit 30 mg in einer Einzeldosis Steigerung der Dosis um 20 mg/woche Maximale Dosis: 70 mg Kombination Methlyphenidat mit Atomoxetin oder Lisdexamphetamin USA: Kombination Methylphenidat mit Guanfacin Versuche mit Bupropion, Modasomil, Clonidin, Imipramin, Venlafaxin, Cymbalta

12 Häufige unerwünschte Arzneimittelwirkungen Unerwünschte Arzneimittelwirkungen Methylphenidat / Amphetamin Einschlafstörungen Reduzierter Appetit Gewichtsverlust Bauch- und Kopfschmerzen Erhöhte(r) Herzfrequenz und Blutdruck Irritabilität und emotionale Ausbrüche bei jüngeren Kindern Atomoxetin Sedierung Reduzierter Appetit Übelkeit Erbrechen Bauchschmerzen Irritabilität Kopfschmerzen Quelle: Wigal et al, 2006 Umgang mit unerwünschten Arzneimittelwirkungen Einschlafstörungen Dosisreduktion Letzte Gabe nicht nach Uhr Versuch mit 5 mg MPH am Abend (bei Hyperaktivität) Schlaftagebuch, Schlafhygienemassnahmen, Verhaltenstherapie Bei anhaltender Symptomatik: Wechsel auf Atomoxetin Einsatz von Melatonin 3-6 mg 2 Stunden vor dem Einschlafen Einsatz von Clonidin Umgang mit unerwünschten Arzneimittelwirkungen Wachstum (v.a. Methylphenidat) Grössenwachstum reduziert um 1 cm/jahr innerhalb 1-3 Jahren Therapie (Quelle: MTA Study, Swanson, 2007) Reduktion der Gewichtszunahme: 3 kg innerhalb von 3 Jahren (Quelle: Faraone et al. 2008) Procedere Einnahme der Medikation nach dem Frühstück Grösseres Abendessen Einnahme von hochkalorischen Snacks Amerikanische Leitlinien Bei Überschreitung von 2 Perzentillinien Medikamentenpause: Abbruch oder Wechsel des Medikaments Quelle: European Network for Hyperkinetic Disorders 2011; CADDRA 2011 Quelle: European Network for Hyperkinetic Disorders 2011; CADDRA 2011

13 Umgang mit unerwünschten Arzneimittelwirkungen Kardiovaskuläres System Keine erhöhte Anzahl an plötzlichen Todesfällen (Quelle: Gould et al. 2009) Blutdruck (diastolisch oder systolisch) über 95. Perzentile 1. Dosisreduktion, Medikamentenpause 2. Überweisung an Spezialisten Herzfrequenz kontinuierlich über 120/min 1. Dosisreduktion 2. Kardiologische Abklärung Umgang mit unerwünschten Arzneimittelwirkungen Leberschaden (Atomoxetin) Seltene Fälle Klinik beobachten: Gelbsucht, Juckreiz, dunkler Urin Bei erhöhten Transaminasen unter Therapie: Medikation absetzen (Quelle: Bangs et al. 2008a) Quelle: European Network for Hyperkinetic Disorders 2011; CADDRA 2011 Quelle: European Network for Hyperkinetic Disorders 2011; CADDRA 2011 Umgang mit unerwünschten Arzneimittelwirkungen Suizidalität bei Atomoxetin Klinische Daten: 0,37% vs. 0 % bei Plazebo (Bangs 2008) Keine erhöhte Suizidalität im Vergleich zur Normalpopulation Wenn nach Eindosierung vorhanden: Kinder- und jugendpsychiatrische Abklärung Dosisreduktion Absetzen, Umstellung der Medikation (Quelle: Bangs et al. 2008a) Dauer der Behandlung Quelle: European Network for Hyperkinetic Disorders 2011; CADDRA 2011

14 Wochenend- und Ferienpausen Absetzversuch Keine klaren Empfehlung in den Leitlinien Kaum untersucht CADDRA 2011: Individuell zu entscheiden, je nach Schweregrad und Auftreten der Symptome Im klinischen Alltag üblich und gut tolerabel 579 Kinder Dauer der Behandlung: MTA-Studie Diagnose: ADHD, kombinierter Typ nach DSM IV Alter: 7-9,9 Jahre Dauer: 14 Monate 4 Gruppen 1. Medikation (MPH: mittlere Dosis 32 mg/tag) 2. Verhaltenstherapie (kind-, familien-, schulzentrierte Interventionen) 3. Medikation und VT 4. Standard community care MTA Ergebnisse nach 14 Monaten Medikation > Verhaltenstherapie Unaufmerksamkeit (Ke, Lp), Hyperaktivität/Impulsivität (Lp) Kombinierte Therapie = Medikation Kombinierte Therapie > Verhaltenstherapie Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität/Impulsivität, Aggression, internalisierende Störungen Kombinierte Therapie > Community Care Verhaltenstherapie = Community Care Quelle: MTA-Study: A 14-Month Randomised Clinical Trial of Treatment Strategies for Attention Deficit/Hyperactivity Disorder Arch Gen Psychiatry. 1999; 56(12):

15 Dauer der Behandlung: MTA-Studie nach 2 Jahren: medikamentöse Therapie und kombinierte Therapie gegenüber Verhaltenstherapie und/oder Community care weiterhin überlegen (Quelle: MTA Cooperative Group, 2004) nach 3 Jahren: Medikation zeigt nur bei 1/3 Benefit (Quelle: Swanson, 2008) nach 8 Jahren: Medikation nicht mehr überlegen (Molina, 2009) Prognostisch günstig: soziodemographische Variablen und soziales Verhalten Case-Controll Follow up-studie (Quelle: Biedermann et al. 2008c, 2009) Behandlung mit Stimulanzien über 10 Jahre bei 112 Jungen mit ADHS Signifikant reduziertes Risiko für Depression, Angststörungen, Verhaltensstörungen und Klassenwiederholungen Dauer der Behandlung ADHS ist eine anhaltende Störung, die bis ins Erwachsenenalter reicht Kombinierte multimodale Therapie bei bestehender Indikation durchführen Medikation: einmal jährlich Auslassversuch durchführen Langjährige Behandlung einplanen CADDRA 2011 Die Gabe von MPH über 20 Jahre ist sicher Psychostimulanzien und Sucht Psychostimulanzien und Sucht Die Behandlung der ADHS mit Psychostimulanzien weder schützt noch erhöht das Risiko für einen späteren Substanzabusus Meta Analyse 2013, JAMA Psychiatry, Humphreys et al.

16 Behandlungsempfehlungen für komorbide Störungen Behandlungsempfehlungen für komorbide Störungen Nach Möglichkeit Monotherapie anstreben Auch bei ADHS und komorbider Störung Beginn mit Stimulanz Goldstandard (Quelle: Pliszka, 2006) Kombinationen meist off-label Kombinationen erfordern viel Erfahrung ADHS und Depression ADHS und Angststörungen Quelle: Fröhlich 2010 Quelle: Fröhlich 2010

17 ADHS und Ticstörungen ADHS und Aggression Quelle: Fröhlich 2010 Quelle: Fröhlich 2010 Diskussion / Fragen