Rechtliche Informationen zur Erstattung des scalamobil

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1 einfach mobil. Rechtliche Informationen zur Erstattung des scalamobil 1

2 Inhalt Gesetzliche Anspruchsgrundlage scalamobil 4 Zuständigkeiten bei der Beantragung des scalamobil 5 Voraussetzungen für die Erstattung des scalamobil durch die gesetzlichen Krankenkassen 6 Ablauf Beantragung scalamobil bei den gesetzlichen Krankenkassen 7 Voraussetzungen für die Erstattung des scalamobil durch die Pflegeversicherung 8 Voraussetzungen für die Erstattung des scalamobil durch die Sozialhilfeträger 9 Was tun bei einer Ablehnung durch die gesetzliche Krankenkasse? 10 Musterschreiben Widerspruch Krankenkasse 11 Möglichkeiten bei erneuter Ablehnung durch die Krankenkasse 12 Alber Bearbeitungsformular zum Anfordern eines Widerspruchsschreibens Informationsblatt für Sozialämter zur Weiterleitung von Anträgen scalamobil durch die Krankenkasse Was tun bei einer Weiterleitung des Antrags von der Krankenkasse an das Sozialamt? 17 Musterschreiben Widerspruch Sozialamt 18 Allgemeine Produktvorteile scalamobil 19 Technische Daten scalamobil 20 Eignung von Treppen für den Einsatz des scalamobil 21 Übersicht Alber Außendienst 22 Allgemeine Produktinformation scalamobil 23

3 Gesetzliche Anspruchsgrundlage scalamobil Das scalamobil dient dem Ausgleich einer Behinderung gemäß 33 Absatz 1 des SGB V. Es ermöglicht dem betroffenen Menschen die Erfüllung seines Grundbedürfnisses auf Schaffung eines gewissen körperlichen Freiraums. Das scalamobil ist im Hilfsmittelverzeichnis gelistet und gehört somit zur Gruppe der von der Leistungspflicht umfassten Hilfsmittel. scalamobil S35 HMV-Nr: scalacombi S36 HMV-Nr: scalacombi eco S34 HMV-Nr:

4 Zuständigkeiten bei der Beantragung des scalamobil Vor dem Hintergrund des BSG-Urteils vom Oktober 2011, sollte vor Beantragung einer scalamobil Treppensteighilfe immer erst geklärt werden, wo das Hilfsmittel überwiegend eingesetzt wird. Genehmigungsablauf scalamobil: Wird das scalamobil für Arztbesuche außer Haus und sonstige wichtige Erledigungen im Nahbereich benötigt? JA Ist die Versorgung wirschaftlich? (Arztbesuche und Behördengänge in regelmäßigen Abständen) JA Genehmigung durch Krankenkasse möglich Ablehnung durch Krankenkasse wahrscheinlich bzw. Weiterleitung an das Sozialamt Antrag an Pflegeversicherung Kann das scalamobil zur Erleichterung der Pflege/zum Verbleib in der Häuslichkeit eingesetzt werden? (z.b. wenn zum Bad innerhalb der Wohnung eine Treppe überwunden werden muss) JA Antrag beim Sozialamt auf Kostenübernahme scalamobil möglich (soziale Integration). Das Privatvermögen des Antragsteller darf EUR nicht überschreiten. Weitere Details zu den Erstattungsvoraussetzungen finden Sie auf den folgenden Seiten. 5

5 Voraussetzungen für die Erstattung des scalamobil durch die gesetzlichen Krankenkassen Für eine Anspruchsgrundlage gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse ist wichtig zu wissen, dass bedingt durch das BSG-Urteil vom Oktober 2010 Treppen erst ab Verlassen der Wohnungs- oder Haustüre für die Krankenkasse relevant sind. Treppen innerhalb der Wohnung gehören nicht (mehr) in die Zuständigkeit der gesetzlichen Krankenversicherungen. Zur Leistungspflicht gehören nach wie vor Wege zur Verrichtung von Alltagsgeschäften im Nahbereich, die ein nicht behinderter Mensch üblicherweise zu Fuß zurücklegt. Hierzu gehören: Regelmäßige Arzt- und Therapiebesuche (medizinische Notwendigkeit) Erledigungen und Behördengänge (Einkäufe, Apotheke, Geldinstitut, Post) In geringerem Umfang Spaziergänge, um an die frische Luft zu kommen Diese Alltagsgeschäfte müssen regelmäßig stattfinden, da der Einsatz des Treppensteigers sonst in seiner Wirtschaftlichkeit hinterfragt werden bzw. der Einsatz eines Fahrdienstes günstiger sein könnte. Die medizinische Notwendigkeit (z.b. Therapie, Dialyse) sollte hierbei immer im Vordergrund stehen. 6

6 Ablauf Beantragung scalamobil bei den gesetzlichen Krankenkassen Rollstuhlfahrer Hausarzt i 1 Bestellung/Lieferung 5 Vorührung scalamobil durch den Außendienst oder qualifizierten Sanitätsfachhändler mit Vorführbeleg Versorgung (Hilfsmittel bleibt 6 Eigentumder Kasse) 2 Genehmigung Krankenkasse 4 3 Sanitätshaus Anfrage Rezept 7

7 Voraussetzungen für die Erstattung des scalamobil durch die Pflegeversicherung Wird das scalamobil überwiegend dazu eingesetzt, den Betroffenen innerhalb der eigenen vier Wände zu mobilisieren, kann die Pflegekasse ein geeigneter Kostenträger sein. Voraussetzung für eine Anspruchsgrundlage ist: Eine vorhandene Pflegestufe (i.d.r. ab Pflegestufe II) Für das scalamobil wurde zusätzlich zur Hilfsmittelnummer eine Pflegehilfsmittelnummer beantragt. Diese ist jedoch keine zwingende Voraussetzung für die Erstattung des Gerätes durch die Pflegekasse (zur Drucklegung im Oktober 2011 lag noch kein Bescheid der Pflegehilfsmittelnummer vor). Das scalamobil muss tatsächlich zur Verrichtung der Pflege zum Einsatz kommen (z.b. Bad in einem an deren Stockwerk als das Schlafzimmer). Anders als bei einem Treppenlift sind Zuschüsse im Rahmen sog. Wohnumfeld verbessernder Maßnahmen für das scalamobil in der Regel nicht möglich, da es sich hierbei nicht um einen baulichen Eingriff handelt. 8

8 Voraussetzungen für die Erstattung des scalamobil durch die Sozialhilfeträger Eine Erstattung durch das Sozialamt sollte nur in Ausnahmefällen angestrebt werden, wenn weder eine Möglichkeit bei der Kranken- oder der Pflegekasse gesehen wird. Voraussetzung für eine Anspruchsgrundlage ist: Derzeit gültige freibeträge für sozialhilfe 1600 EUR alleinlebend unter 60 Jahre EUR ab 60 Jahre... Das scalamobil wird ausschließlich im Rahmen der sozialen Integration und selbstbestimmten Teilhabe am öffentlichen Leben benötigt ( 1 SGB IX).... plus 614 EUR für Ehepartner im Haushalt... plus 256 EUR für jede weitere Person im Haushalt Das Privatvermögen des Antragssteller darf einen gewissen Freibetrag nicht überschreiten bzw. der Antragsteller muss sozialhilfeberechtigt sein. Übersicht Zuständigkeiten der verschiedenen Kostenträger: Medizinische Rehabilitation Teilhabe am Arbeitsleben Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft Krankenkasse Pflegekasse Unfallkasse Rentenversicherung Sozialhilfeträger Jugendhilfe Arbeitsagentur Unfallkasse Sozialhilfeträger Rentenversicherung Jugendhilfe Sozialhilfeträger Unfallkasse Jugendhilfe 9

9 Was tun bei einer Ablehnung durch die gesetzliche Krankenkasse? Die Ablehnung seitens der Krankenkasse sollte immer schriftlich eingehen. Ist dies nicht der Fall, sollte eine schriftliche Ablehnung bei der Krankenkasse eingefordert werden. Die Widerspruchsfrist bei einer Ablehnung beträgt 4 Wochen nach Eingang beim Versicherten. Enthält die Ablehnung keinen Hinweis zum Rechtsbehelf verlängert sich diese Frist auf 12 Monate. Der Widerspruch sollte im Idealfall schriftlich erfolgen, kann aber auch persönlich vor Ort zur Niederschrift gebracht werden. Das Widerspruchschreiben sollte die individuelle Lebenssituation des Antragsstellers darlegen und erläutern, warum trotz der Ablehnung ein Anspruch besteht (z.b. regelmäßiges Verlassen des Hauses für Arztbesuche). Siehe hierzu das Musterschreiben auf Seite 11. Auf Wunsch kann mit dem Formular auf den Seiten kostenlos ein individuelles Widerspruchsschreiben angefordert werden, das durch die Alber Rechtsabteilung verfasst wird. 10

10 Musterschreiben Widerspruch Krankenkasse Sehr geehrte Damen und Herren, Sie haben mich darüber informiert, dass Sie meinen Antrag für eine mobile Treppensteighilfe des Typs scalamobil abgelehnt haben, da das beantragte Hilfsmittel grundsätzlich keine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen sei. oder: - die Kasse nicht für Treppen innerhalb der eigenen Wohnung bzw. die individuelle Wohnsituation zuständig sei. - da die gesetzliche Krankenkasse für Hilfsmittel im Rahmen der sozialen Integration nicht zuständig sei Gegen diesen Bescheid lege ich hiermit Widerspruch ein. Optionaler Abschnitt: Das Bundessozialgericht hat in der genannten Entscheidung die Versorgung mit einer Treppensteighilfe nicht grundsätzlich aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen ausgeschlossen. Hiergegen würde auch schon sprechen, dass Treppensteighilfen im Hilfsmittelverzeichnis der gesetzlichen Krankenkassen gelistet sind. Da im Hilfsmittelverzeichnis gemäß 139 Abs. 1 SGB V die von der Leistungspflicht umfassten Hilfsmittel aufgeführt sind, ergibt sich hieraus bereits dem Grunde nach, dass eine Leistungspflicht bestehen kann. Somit haben Sie durch den einfachen Hinweis auf die Rechtsprechung des Bundes-sozialgerichts nicht die erforderliche Prüfung im Einzelfall vorgenommen, denn meiner Meinung nach steht mir das geltend gemachte Hilfsmittel gemäß 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V zu, da es im Einzelfall zum Behinderungsausgleich erforderlich ist. Hieraus ergibt sich bereits ohne Weiteres, dass es sich um ein Hilfsmittel im Sinne der GKV handelt und nicht um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens.der für alle... Ich beanspruche das Hilfsmittel gemäß 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V, um die Auswirkungen meiner bestehenden Erkrankung im gesamten täglichen Leben zu beseitigen bzw. zu mildern. Bedingt durch meine Erkrankung auf den Rollstuhl angewiesen und nicht in der Lage selbständig Treppen zu überwinden. Das scalamobil wurde von mir daher zur Erfüllung von sog. Grundbedürfnissen beantragt. Zu besagten Grundbedürfnissen des täglichen Lebens gehört im Sinne der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes auch das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums. Die Fähigkeit meine Wohnung zu verlassen, um im Nahbereich liegende Stellen zur Verrichtung von sogenannten Alltagsgeschäften zu erreichen, ist diesem Grundbedürfnis zuzuordnen. Hierzu zählen in meinem konkreten Fall regelmäßige Einkäufe, Bank- und Behördengeschäfte sowie der Besuch beim Friseur. Die Notwendigkeit der Überwindung von Stufen als Zugangsbarriere ist hier in den meisten Fällen unvermeidbar. Vor allem spielt aber die Sicherstellung meiner medizinischen Versorgung eine entscheidende Rolle bei der Beantragung des Hilfsmittels. Pro Jahr nehme ich mindestens X Arzttermine (Kardiologe, Neurologe, Hausarzt, Zahnarzt, Augenarzt) sowie X Sitzungen bei der Ergotherapie und Krankengymnastik wahr. Die meisten dieser Praxen sind jedoch nur über eine Treppe zu erreichen. Hierbei sei erwähnt, dass bereits zum Verlassen meiner Wohnung Stufen ein für mich unüberwindbares Hindernis darstellen. Die Notwendigkeit, die eigene Wohnung verlassen zu können ist jedoch in diesem Fall nicht dem Aspekt der individuellen Wohnsituation innerhalb der eigenen vier Wände, sondern viel mehr dem Grundbedürfnis des körperlichen Freiraums und vor allem der medizinischen Notwendigkeit zuzuordnen. In diesem Zusammenhang halte ich die Versorgung mit einer mobilen Treppensteighilfe für mehr als wirtschaftlich, da langfristig und rechnerisch gesehen der Einsatz eines Fahrdienstes für die Kasse deutlich teurer sein dürfte. Die beantragte Versorgung mit einer mobilen Treppensteighilfe dient also weder der Verbesserung des Wohnumfeldes noch der sozialen Integration, sondern primär der medizinischen Rehabilitation, sowie dem Grundbedürfnis den Nahbereich außerhalb meiner Wohnung zu erschließen. Ich darf Sie daher dringend bitten, kurzfristig über meinen Widerspruch zu entscheiden, da ich dringend auf die Versorgung mit dem scalamobil angewiesen bin. Mit freundlichen Grüßen Auch als Download unter 11

11 Möglichkeiten bei erneuter Ablehnung durch die Krankenkasse Lehnt die Krankenkasse den Widerspruch erneut ab, stehen dem Versicherten zwei Möglichkeiten zur Verfügung: 1. Wechsel der Krankenkasse Unter Beachtung der Kündigungsfrist (üblicherweise 3 Monate) Grundsätzlich ist eine Klage vor dem Sozialgericht nicht mit Gebühren oder Gerichtskosten verbunden. Die Kostenübernahme für einen Rechtsbeistand sollte jedoch im Vorfeld mit einer Rechtsschutzversicherung abgeklärt werden. Eine gesetzliche Krankenkasse darf die Aufnahme eines neuen Mitglieds nicht verweigern 2. Klage vor dem sozialgericht: Der Sozialverband Deutschland e.v. und der Sozialverband VdK bieten gegen eine geringe Jahresgebühr ebenfalls Rechtsbeistand für Klagen vor dem Sozialgericht an ( / Erste Instanz Klage vor dem Sozialgericht (ohne Anwalt möglich) Zweite Instanz Berufung vor dem Landessozialgericht (ohne Anwalt möglich) Dritte Instanz Revision vor dem Bundessozialgericht (nur mit Anwalt möglich) Anwalt 12

12 Bearbeitungsformular Für eine kostenlose Unterstützung durch die Ulrich Alber GmbH bei Ablehnung der Treppensteighilfe scalamobil durch die Krankenkasse. Wenn der Hilfsmittelantrag für das scalamobil von Ihrer Krankenkasse abgelehnt oder an das Sozialamt weitergeleitet wurde, können Sie uns das Ablehnungsschreiben zusammen mit diesem Formular portofrei zuschicken. Wir werden dann für Sie ein entsprechendes Widerspruchsschreiben verfassen, das Sie dann einfach unterschrieben bei der zuständigen Behörde einreichen können. Hierfür benötigen wir einige Informationen zu Ihrer Person und den Lebensumständen. Machen Sie bitte daher Ihre Angaben so vollständig wie möglich. Checkliste 1. Dieses Formular ausfüllen. 2. Formular zusammen mit dem Ablehnungsschreiben der Kasse in den Freiumschlag und portofrei an Alber senden. 4. Innerhalb von ca. 1 Woche erhalten Sie ein Widerspruchsschreiben. 5. Widerspruchsschreiben unterschrieben an die Krankenkasse oder das Sozialamt schicken. Sämtliche Informationen werden weder gespeichert noch an Dritte weitergeben und nur zum Zweck der Bearbeitung eines Widerspruchs verwendet. ADRESSE ANTRAGSTELLER SCALAMOBIL Vorname Straße, Nr. Telefon Nachname PLZ, Ort Fax Falls abweichend, Name einer Kontaktperson für Rückfragen: Vorname Telefon Nachname Fax ANGABEN ZUR ABLEHNUNG Name der Krankenkasse Ansprechpartner Straße, Nr. PLZ, Ort GRUND DER ABLEHNUNG Krankenkasse ist nicht zuständig Begründung für eine Erstattung nicht hinreichend Weiterleitung an Sozialhilfeträger (Name) Straße, Nr. Telefon PLZ, Ort Fax Die Ablehnung der Krankenkasse liegt diesem Formular bei ja nein Bitte wenden!

13 WELCHE KRANKHEITSBILDER LIEGEN BEI IHNEN VOR? Multiple Sklerose Schlaganfall Amputation Herzbeschwerden Arthritis Parkinson Rheuma Andere (bitte beschreiben) LIEGT EINE PFLEGESTUFE VOR? Keine Pflegestufe 1 Pflegestufe 2 Pflegestufe 3 WIE STARK SIND SIE AUF EINEN ROLLSTUHL ANGEWIESEN? Permanent (100%) Meistens (75%) Ab und zu (33%) MÜSSEN ZUM VERLASSEN IHRER WOHNUNG TREPPEN ÜBERWUNDEN WERDEN? ja nein Wie oft pro Woche verlassen Sie das Haus für Spaziergänge an der frischen Luft? Mal WIE OFT IM JAHR STEHEN BEI IHNEN ARZTBESUCHE AN, ZU DEREN ZWECK SIE IHRE WOHNUNG VERLASSEN MÜSSEN? Hausarzt Mal, Treppen im Zugangsbereich der Praxis ja nein Zahnarzt Mal, Treppen im Zugangsbereich der Praxis ja nein Neurologe Mal, Treppen im Zugangsbereich der Praxis ja nein Urologe, Gynäkologe Mal, Treppen im Zugangsbereich der Praxis ja nein Kardiologe Mal, Treppen im Zugangsbereich der Praxis ja nein Augenarzt Mal, Treppen im Zugangsbereich der Praxis ja nein Sonstige Fachärzte (bitte beschreiben) Mal, Treppen im Zugangsbereich der Praxis ja nein WIE OFT PRO MONAT STEHEN BEI IHNEN THERAPIEBESUCHE AN? Ergotherapie Mal, Treppen im Zugangsbereich der Praxis ja nein Manuelle Therapie Mal, Treppen im Zugangsbereich der Praxis ja nein Krankengymnastik Mal, Treppen im Zugangsbereich der Praxis ja nein Sonstige Therapieformen (bitte beschreiben) Mal, Treppen im Zugangsbereich der Praxis ja nein WELCHE AUFGABEN DES TÄGLICHEN LEBENS VERRICHTEN SIE IN REGELMÄßIGEN ABSTÄNDEN SELBST AUßER HAUS? Einkäufe Treppen im Zugangsbereich ja nein Bankgeschäfte Treppen im Zugangsbereich ja nein Behördengänge Treppen im Zugangsbereich ja nein Postamt Treppen im Zugangsbereich ja nein Apotheke Treppen im Zugangsbereich ja nein Friseur Treppen im Zugangsbereich ja nein Sonstige Ulrich Alber GmbH Vor dem Weißen Stein Albstadt Tel Fax info@alber.de

14 Informationsblatt zur Weiterleitung von Anträgen scalamobil durch die Krankenkasse Betreff: Weiterleitung von Anträgen für mobile Treppensteighilfen (scalamobil) durch die gesetzliche Krankenkasse Sehr geehrte Damen und Herren, in letzter Zeit leiten die gesetzlichen Krankenkassen vermehrt Anträge für mobile Treppensteighilfen zur Beareitung an die Sozialämter weiter. Hintergrund ist ein Urteil des Bundessozialgerichts vom Oktober 2010, in dem die Richter unter anderem feststellen, dass die gesetzlichen Krankenkassen nicht für die soziale Integration der Versicherten (z.b. Kirchgänge) zuständig seien. Dies ist an sich nichts Neues: Die meisten Anträge werden jedoch überwiegend vor dem Hintergrund der medizinischen Rehabilitation und der Erfüllung von Grundbedürfnissen im Nahbereich des Alltagslebens gestellt, um die Auswirkungen einer Behinderung im täglichen Leben zu beseitigen bzw. zu mildern. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes gehört zu diesen Grundbedürfnissen auch die Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums. Hierzu zählt unter anderem auch die Möglichkeit die eigene Wohnung zu verlassen, um die im Nahbereich der Wohnung liegenden Stellen wie Arztpraxen, Supermärkte oder Behörden zu erreichen. Stellen Treppen in diesem Zusammenhang ein Hindernis dar, ist gerade diese Anspruchsgrundlage auch vom Bundessozialgericht in diesem Urteil nicht ausgeschlossen worden. Aufgrund entsprechender Verweisungsvorschriften, insbesondere 14 SGB IX sind nach Weiterleitung der Anträge die Sozialämter in der Zuständigkeit. Diese Zuständigkeit beschränkt sich jedoch nicht nur auf die für Sozialhilfeträger geltenden Regelungen, sondern beinhaltet alle in Betracht kommenden Anspruchsgrundlagen, wozu auch der Hilfsmittelanspruch gem. 33 Abs. 1 S. 1 SGB V zählt. Ferner ist die medizinische Rehabilitation auch als entsprechende Eingliederungshilfeleistung vorgesehen (vgl. 54 SGB XII i.v.m. 26 SGB IX). In diesem Zusammenhang hat das Bundessozialgericht in einem Urteil vom entschieden, dass sich die Zuständigkeit der Sozialämter auf alle Rechtsgrundlagen, die überhaupt in dieser Bedarfssituation für Rehabilitationsträger vorgesehen sind, ergibt. Im Verhältnis zum behinderten Menschen ist dadurch eine eigene gesetzliche Verpflichtung des zweiten angegangenen Trägers begründet,. (B 3 KR 16/08 R) Hieraus kann gefolgert werden, dass bei einer Hilfsmittelversorgung, die Anrechnung von Vermögen und Einkommen nicht in Betracht kommt, wenn der Antragsteller ausschließlich Grundbedürfnisse des täglichen Lebens oder die medizinischen Rehabilitation geltend gemacht hat. Gemäß 92 Abs. 2 Nr. 5 SGB XII ist eine Einkommensund Vermögensanrechnung zudem nur für die Kosten des Lebensunterhaltes zuzumuten. Zusammenfassend kann nach Erhalt eines durch die Krankenkasse weitergeleiteten Antrags für eine mobile Treppensteighilfen folgende Vorgehensweise empfohlen werden: 1. Der Antrag kann aufgrund der aktuellen Rechtslage nicht mehr an die Krankenkasse zurückverwiesen werden. 2. Die Anspruchsgrundlage sollte umfassend geprüft werden (Soziale Integration, medizinische Rehabilitation, Erfüllung von Grundbedürfnissen). 3. Handelt es sich bei der Anspruchsgrundlage nicht um soziale Integration, ist eine Prüfung der Einkommens- und Vermögensverhältnisse gem. SGB nicht erforderlich. 4. Wurde der Antrag fälschlicherweise von der Krankenkasse weitergeleitet, sollten die Kosten für die Treppensteighilfe bei der Krankenkasse ein- bzw. zurückgefordert werden. Für Rückfragen stehen wir Ihnen jederzeit gerne zur Verfügung Mit feundlichen Grüßen Ulrich Alber GmbH Vor dem Weißen Stein Albstadt Tel Fax info@alber.de

15 Was tun bei einer Weiterleitung des Antrags von der Krankenkasse an das Sozialamt? Ab Antragsstellung muss die Krankenkasse binnen 2 Wochen klären, ob sie für den Antrag zuständig ist anrechnung von Vermögen durch das sozialamt Wird diese Frist versäumt, bleibt automatisch die Krankenkasse zuständig, selbst wenn danach eine Weiterleitung erfolgt Leitet die Krankenkasse den Antrag z.b. an das Sozialamt weiter, muss der Versicherte schriftlich darüber informiert werden Per Gesetz muss die zweite Stelle, in dem Fall das Sozialamt, den Antrag umfassend prüfen und darf zum Schutz des Bürgers nicht mehr an die erste Stelle zurückverweisen ( 14 SGB IX) Wurde der Antrag an das Sozialamt weitergleitet, muss das Sozialamt alle Anspruchsgrundlagen, auch die medizinische Notwendigkeit, umfassend prüfen und ist befugt das beantragte Hilfsmittel auch unter dieser Anspruchsgrundlage zu erstatten Die Anrechnung von Vermögen und Einkommen ist bei einem an das Sozialamt weitergeleiteten Antrag für die Erstattung des scalamobil nicht relevant, wenn der Antragsteller Grundbedürfnisse des täglichen Lebens und/oder die medizinische Rehabilitation geltend gemacht hat Gemäß 92 Abs. 2 Nr. 5 SGB XII ist eine Einkommensund Vermögensanrechnung nur für die Kosten des Lebensunterhaltes zuzumuten, nicht jedoch für Hilfsmittel Zur Darstellung der Rechtslage findet sich auf Seite 16 ein spezielles Informationsblatt für Sozialämter Die so entstandene Kosten für das scalamobil sollte der Sozialhilfeträger dann unbedingt von der Krankenkasse zurückfordern 17

16 Musterschreiben Widerspruch Sozialamt Sehr geehrte Damen und Herren, meine Krankenkasse hat meinen Antrag auf Versorgung mit einer mobilen Treppensteighilfe vom Typ scalamobil an Sie weitergeleitet. Meine Krankenkasse geht davon aus, dass sie nicht zuständig, sondern die Zuständigkeit des Sozialhilfeträgers gegeben sei. Ich möchte Ihnen an dieser Stelle mitteilen, dass ich grundsätzlich mit der Weiterleitung des Antrages nicht einverstanden bin, da meines Erachtens ein medizinischer Anspruch auf Versorgung mit einer mobilen Treppensteighilfe gegeben ist. Ich beanspruche das Hilfsmittel gemäß 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V, um die Auswirkungen meiner bestehenden Erkrankung im gesamten täglichen Leben zu beseitigen bzw. zu mildern. Bedingt durch meine Erkrankung bin ixh auf den Rollstuhl angewiesen und nicht in der Lage selbständig Treppen zu überwinden. Das scalamobil wurde von mir zur Erfüllung von sog. Grundbedürfnissen beantragt. Zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens gehört im Sinne der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes auch das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums. Die Fähigkeit meine Wohnung zu verlassen, um im Nahbereich liegende Stellen zur Verrichtung von Alltagsgeschäften zu erreichen, ist diesem Grundbedürfnis zuzuordnen. Hierzu zählen in meinem konkreten Fall: Einkäufe, Bank- und Behördengeschäfte sowie z.b. der Besuch beim Friseur. Das Überwinden von Treppen als Zugangsbarriere ist hier in den meisten Fällen unvermeidbar. Vor allem spielt aber die Sicherstellung meiner medizinischen Versorgung eine entscheidende Rolle bei der Beantragung des Hilfsmittels. Pro Jahr nehme ich mindestens X Arzttermine (Kardiologe, Neurologe, Hausarzt, Zahnarzt, Augenarzt) sowie X Sitzungen bei der Ergotherapie und Krankengymnastik wahr. Die meisten dieser Praxen sind jedoch nur über eine Treppe zu erreichen. Hierbei sei erwähnt, dass bereits zum Verlassen meiner Wohnung Stufen ein für mich unüberwindbares Hindernis darstellen. Die Notwendigkeit, die eigene Wohnung verlassen zu können ist jedoch in diesem Fall nicht dem Aspekt der individuellen Wohnsituation innerhalb der eigenen vier Wände, sondern viel mehr dem Grundbedürfnis des körperlichen Freiraums und vor allem der medizinischen Notwendigkeit zuzuordnen. Wie Ihnen sicher bekannt sein dürfte, sind Sie bedingt durch die Weiterleitung seitens meiner Krankenkasse per Gesetz nun in der Prüfungspflicht (insbesondere gem. 14 SGB IX). In diesem Zusammenhang weise ich darauf hin, dass eine Offenlegung meiner Vermögensverhältnisse im Zusammenhang mit der Prüfung dieses Antrages vom Gesetzgeber nicht vorgesehen ist, da das beantragte Hilfsmittel im Sinne der medizinischen Rehabilitation als Eingliederungshilfe gem. den 54 SGB XII i.v.m. 26 SGB IX gewährt werden soll. Gem. 92 Abs. 2 Nr. 5 SGB XII ist in diesem Fall eine Einkommens- und Vermögens-anrechnung nur für die Kosten des Lebensunterhaltes zuzumuten. In der Vorschrift des 92 Abs. 2 Nr. 5 SGB XII heißt es daher ausdrücklich: Den in 19 Abs. 3 genannten Personen ist die Aufbringung der Mittel nur für die Kosten des Lebensunterhaltes zuzumuten...5. bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation ( 26 des Neunten Buches),... Bei der medizinischen Rehabilitation und der damit verbundenen Hilfsmittelbeantragung einer Treppensteighilfe handelt es sich nicht um die Aufbringung der Mittel zum Lebensunterhalt. Demzufolge muss aufgrund dieser gesetzlichen Bestimmungen keine Einkommens- und Vermögensanrechnung stattfinden. Sofern Sie das beantragte Hilfsmittel bewilligen würden, bin ich der Meinung, dass Sie die entstandenen Kosten bei meiner Krankenkasse unbedingt wieder zurückfordern sollten. Ich darf Sie dringend bitten, zeitnah über Ihre weitere Vorgehensweise zu entscheiden, da ich auf die Versorgung mit dem beantragten Hilfsmittel dringend angewiesen bin. Mit freundlichen Grüßen 18 Auch als Download unter

17 Allgemeine Produktvorteile scalamobil Das scalamobil ist ein mobiles System, das auf beinahe jeder Treppe im Innen- und Außenbereich eingesetzt werden kann, und es somit ermöglicht, Personen im eigenen Rollstuhl sicher und kraftschonend zu befördern. Das scalamobil kann von jeder Person alleine und sicher bedient werden, die rückwärts Treppen steigen kann und selbst nicht auf Gehhilfen angewiesen ist. Das scalamobil passt an die meisten handelsüblichen Rollstühle und wird bei Bedarf mit wenigen Handgriffen in einer Halterung am Rollstuhl angedockt. Optional gibt es das scalamobil auch als scalacombi mit integriertem Sitz oder mit Universaladapter zum Transport mehrerer Rollstühle (z.b. für den Einsatz in öffentlichen Gebäuden).... mindestens 20% des eigenen Körpergewichts heben kann.... mental in der Lage ist, ein technisches Gerät jederzeit zu bedienen.... das empfohlene Mindestalter zum Bedienen des scalamobil von 16 Jahren haben. 19

18 Technische Daten scalamobil technische Daten: Akku-Pack Ladegerät (Eingang) Ladegerät (Ausgang) Betriebsspannung Steiggeschwindigkeit Motor-Nennleistung Reichweite (1) Max. Personengewicht: max. zulässiges Gesamtgewicht Max. Stufenhöhe: 2 x 12 V; 3,4 Ah V; AC, Hz, automatische Anpassung an die Netzspannung 24 V DC, 1A 24 V 6-19 Stufen/min 176 W Bis zu 300 Stufen 140 kg (ohne Rollstuhl) 180 kg 20 cm (optional 25 cm) gewicht und maße der einzelteile: Griffeinheit Steigeinheit Akku-Pack Gewicht (gesamt) Breite (gesamt) Höhe (gesamt) 4,9 kg 17,4 kg (ohne Akku-Pack) 2,7 kg 25 kg cm cm (1) Personen mit 70 kg Körpergewicht. scalamobil ist ein von der Krankenkasse anerkanntes Hilfsmittel und entspricht der EG-Richtlinie 93/42/EWG für Medizinprodukte. Zertifiziert nach ISO 9001:2000 und ISO 13485:2003 für Medizinprodukte. TÜV Saarland Standard Freiwilliges Prüfzeichen 20

19 Eignung von Treppen für den Einsatz des scalamobil Die mit dem scalamobil befahrbaren Mindestradien [r] hängen von mehreren Faktoren ab, welche letztlich maßgebend für den jeweiligen Platzbedarf sind. So steht je nach Treppenform mehr oder weniger Platz für die Bedienperson zur Verfügung, was Einfluss auf die sichere Handhabung des scalamobil haben kann. Die dargestellten Mindestmaße sollen helfen, die Platzverhältnisse und die hieraus resultierenden Einsatzmöglichkeiten eines scalamobil beim Kunden von Grund auf einzuschätzen. Der Besuch eines Alber Außendienstmitarbeiters beim Kunden ist jedoch nach wie vor erforderlich und sinnvoll, um die Eignung der Bedienperson sowie die räumlichen Verhältnisse beurteilen zu können. Die Angaben der obigen Tabelle sind Idealmaße und berücksichtigen nicht den tatsächlichen Platzbedarf durch unterschiedliche Bedienpersonen (Haltewinkel, Griffhöhe). r r l l a b scalamobil scalamobil und Empfohlener Maximale Stufenhöhe (a) und X3 Stuhl Standardrollstuhl Mindestradius (r) Minimale Stufentiefe (b) l 91 cm 1,12 Meter 1,35 Meter a 20 cm (optional 25 cm) r ~ 90 cm ~ 1,10 Meter 1,35 Meter b 11 cm Entspricht einem Winkel von ca. 60 Grad 21

20 Übersicht Alber Hilfsmittelberater Unsere Außendienstmitarbeiter sind in ganz Deutschland unterwegs einer davon sicher in Ihrer Nähe. Dieses engmaschige Vertriebsnetz macht es möglich, F B E jeden unserer Kunden intensiv und rasch zu betreuen. Wenn Sie also Unterstützung vor Ort brauchen: Wir sind zeitnah für Sie da. M O G H D C A I Nord ansprechpartner im gebiet nord: Regionalleitung Nord Markus Kühne Tel.: Fax: markus.kuehne@alber.de A: PLZ , , 06, , Jens Naumann Tel.: Fax: jens.naumann@alber.de D: PLZ , , , , Claus Quedenbaum Tel.: Fax: claus.quedenbaum@alber.de E: PLZ 16-19, 239 Jörg Ritter Tel.: Fax: joerg.ritter@alber.de K Q L N P R J Süd B: PLZ , , Jörg Twarz Tel.: Fax: joerg.twarz@alber.de F: PLZ 217, 26-28,296, 315, 49 Heinfried Voß Tel.: Fax: heinfried.voss@alber.de Standort des Bezirksleiters C: PLZ , , 36, , 599, 965, , Christof Hofmann Tel.: Fax: christof.hofmann@alber.de G: PLZ 425, , , 45, , ,588 Bernd Voß Tel.: Fax: bernd.voss@alber.de H: PLZ 316, , 445, , , Dominik Böhne Tel.: Fax: dominik.boehne@alber.de I: PLZ 019, , 03, Norbert Schmidt Tel.: Fax: norbert.schmidt@alber.de ansprechpartner im gebiet süd: Regionalleitung Süd Carsten Wöhlbier Tel.: Fax: carsten.woehlbier@alber.de J: PLZ 80-85, , 94 Friedo Fischer Tel.: Fax: friedo.fischer@alber.de K: PLZ 54, , , 66-67, L Marc Hoffmann Tel.: Fax: marc.hoffmann@alber.de L: PLZ , , 564, , , 648, 65, 978 Michael Höhne Tel.: Fax: michael.hoehne@alber.de M: PLZ 40, 41, 46, 47 Thomas Fenten Tel.: Fax: thomas.fenten@alber.de N: PLZ , 72, 732, 737, 753, , 77-79, 886 Ludwig Eha Tel.: Fax: ludwig.eha@alber.de O: PLZ , , 50-53, , Sascha Küpper Tel.: Fax: sascha.kuepper@alber.de P: PLZ , , , , Patrik Braun Tel.: Fax: patrik.braun@alber.de Q: PLZ 639, , 68-69, , , , , , 979 Wendelin Wolf Tel.: Fax: wendelin.wolf@alber.de R: PLZ 90-92, 934, 95, , Claus Meierott Tel.: Fax: claus.meierott@alber.de 22

21 Allgemeine Produktinformation scalamobil ergobalance griffe KraftsParenDe und sichere BeDienung Mühelos Treppen überwinden Steigt mit einer Batterieladung bis zu 300 Stufen Bis zu 140 kg Personengewicht belastbar Schafft enge und gewendelte Treppen Schont die Treppe dank patentiertem Steigsystem Automatische Bremsen sorgen für größte Sicherheit Jetzt mit ErgoBalance Griffen für eine sichere Bedienung mit minimalem Kraftaufwand Mit patentierter Sicherheits-Sensorik Passt an die meisten Rollstühle 23