Beweggründe Definitionsprobleme. Fokus. Der elektronische Arztbrief (CDA-R2):

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1 Beweggründe 2005 Der elektronische Arztbrief (CDA-R2): Ein Vorschlag des Verbandes der Hersteller für IT-Lösungen Anwendungen der Telematik für Ärzte uninteressant (VSSD, erezept, ) für das Gesundheitswesen Andreas Kassner VHitG e.v. andreas.kassner@vhitg.de ÄKNO Workshop , Düsseldorf Definitionsprobleme Fokus Unsere Aufgabe ist nicht die Definition der Medizin, sondern eine Basis für die interoperable, technische Umsetzung zu schaffen Definition elektronisches Dokument? 1

2 W Liste 2005: Was soll er können? Beweissicher, signierbar (HBA), archivierbar Inhalt, Struktur und Äußeres sind individuell Heute Fließtext, morgen strukturierte Daten - Wiederverwendbarkeit und Analyse der Inhalte Unabhängig vom Transport, Adressierung direkt und indirekt möglich Basis für weitere Dokumenttypen Beliebige Anhänge möglich Keine Mehraufwände für Anwender Regeln definierbar earztbrief ist nur ein edokument, ein paar Beispiele für XML-Dialekte Individueller Datenaustausch im Rahmen der Integrierten Versorgung 140 Haus- und Facharztverträge, 73 edmp auf Basis CDA Rel 1 Import der Gebührenordnungsziffern auf XML- Basis gemäß EHD gematik: everordnung, enotfalldaten, Versichertenstammdatensatz DGUV: H-Arzt und D-Arztberichte auf Basis XML-EDIFACT Qualitätssicherungsrichtlinie Dialyse durch KBV, Anlage 4, Verband der deutschen Nierenzentren Anwender Schnittstellen Overhead earztbrief Beispiel: Tumordokumentation Besonderheiten XML-Arztbrief narrativer Text (menschenlesbar) vs. maschinenlesbar hohe Strukturierbarkeit vs. Akzeptanz bei strukturierter Dokumentation Anamnese und post-operative Histologie Manuelle Zweiterfassung ist die Regel! 2

3 Leitfaden elektronischer Arztbrief Umsetzung Nutzung internationaler Standards (HL7 CDA R2) Kooperation mit Anwendern Zusammenarbeit mit NL, F, USA, Kanada Alle genannten Anforderungen werden unterstützt Wiederverwendung der Elemente für weitere Dokumenttypen earztbrief CDA Modellbeschreibung 2005 Beginn der Entwicklung eines nationalen Implementierungsleitfadens für Entwickler, Implementierer earztbrief Arztbrief - CDA CDA Modellbeschreibung -Fragestellung -Anamnese -Eigenanamnese -allgemeine Anamnese -Frühere Krankheiten -Frühere Operationen -fachspezifische Anamnese z. B. gynäkologische, urologische,... -psychosoziale Anamnese -Familienanamnese -Fremdanamnese -Immunisierungen -Schwangerschaften Orientierung an LOINC Patient 3

4 II.13 AG Arztbrief earztbrief Weitere Ergebnisse Beispiel Header - Patient Webbasierte Tools zur Schemavalidierung - Validierung nach W3C - Regelbasierte Prüfung des Dokuments (Schematron) (Bsp. Reha-Kurzbrief: min. 1, aber max. 5 Diagnosen) Qualitätssteigerung gegenüber HL7 v2, PDF etc. Supporting Documents Stylesheets, XML-Beispiele, Schematronregeln earztbrief Erweiterungen 2007 Strukturierte Medikation, Labordaten, Diagnosen Reha-Kurzbrief und Entlassungsbericht, Entwicklung mit DRV, seit 06/08 verfügbar Weitere Leitfäden in der HL7 Familie VHitG-Arztbrief Addendum Labor Addendum Medikation Reha-Arztbrief Reha-Kurzarztbrief Datentypen und CMET-Leitfaden Diagnoseleitfaden meldepflichtige Krankheiten Scores und Assessment das österreichische ELGA-Projekt (Radiologiebefund) der Arztbrief in der Schweiz 4

5 Weitere Entwicklungen 2009/2010 earztbrief Testlabor Mutter-(Kind-)Pass Röntgenpass Impfpass Maßnahmen (OPS) epflegebericht UAW-Meldebogen Rote Hand Brief Systeme sind getestet (Testlabor, 14 Systeme, 850 Tests) Definierte Behandlungskette (PVS KIS Reha-KIS) Testsuite zur Regelprüfung Herausforderung strukturierte Daten Bsp. Medikation: Dosierung + Zeitangaben earztbrief - Herausforderung 3 pro Tag: 1-0-1, ? montags ab 14:00 Jeden zweiten Tag Adalat 10 mg, 1-0-0, mit etwas Flüssigkeit Aspirin 100 mg Tabletten, morgens, abends, 3 Wochen lang Pädiathrocin, 20 ml, morgens, abends, nach den Mahlzeiten für 7 Tage 1. Woche 1xtgl., 2. Woche 2xtgl., 3. Woche 3xtgl. Acetoaminophen mit Kodein 300mg, alle paar Stunden bei Schmerzen, höchstens mg pro Tag Ergonomie! Einrichtungsintern: Patientenzuordnung Verteilung / Zugriff / Workflow Granularität Übergeordnet: Semantik inkompatibel, z.b. Kataloge Amb/Stat Zentrale öffentliche Register/Services benötigt (Personen- und Organisationenregister, Terminologie) Digitale Signatur, Stylesheet, Unterstützung durch SAK 5

6 Arztbrief Next Steps Partner Beschreibung des VHitG-Arztbriefes als gematik-anwendung Implementierungsleitfaden Elektronische Signatur von Arztbriefen mit dem HBA Eckpunkte zur XML-Signatur für CDA-Dokumente egbr für Ärzte, Heilberufler und sonstige Gesundheitsdienstleister Umsetzung im freien Markt, D2D, Fallakte, epa-ruhr, Einladung zur Ausarbeitung weiterer Leitfäden Vermeidung von eigenen XML-Dialekten! gematik, Testregionen BÄK, Anwenderverbände Standardisierungsgremien (dt. HL7, IHE) Standardisierung Fachgesellschaften, AQUA Kassen, im Kontext IV-Verträge BMG, DIMDI VHitG Initiative-Teilnehmer Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Andreas Kassner VHitG e.v. VHitG Initiative 6