Soziale Pflegeversicherung Lehr- und Praxiskommentar (LPK - SGB XI)

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1 Soziale Pflegeversicherung Lehr- und Praxiskommentar (LPK - SGB XI) mit Kommentierung der wichtigsten BSHG-Regelungen sowie Anhang Verfahren und Rechtsschutz Herausgegeben von i Prof. Dr. Thomas Klie und Prof. Dr. Utz Krahmer Nomos Verlagsgesellschaft Baden-Baden

2 11 Inhaltsübersicht Inhaltsübersicht Abkürzungs Verzeichnis 17 Einleitung 29 SGB XI - Soziale Pflegeversicherung mit Erläuterungen Erstes Kapitel Allgemeine Vorschriften 1 Soziale Pflegeversicherung 55 2 Selbstbestimmung 62 3 Vorrang der häuslichen Pflege 69 4 Art und Umfang der Leistungen 73 5 Vorrang von Prävention und Rehabilitation 79 6 Eigenverantwortung 83 7 Aufklärung, Beratung 85 8 Gemeinsame Verantwortung 93 9 Aufgaben der Länder Aufgaben des Bundes Rechte und Pflichten der Pflegeeinrichtungen Aufgaben der Pflegekassen Verhältnis der Leistungen der Pflegeversicherung zu anderen Sozialleistungen 123 Zweites Kapitel Leistungsberechtigter Personenkreis vor Begriff der Pflegebedürftigkeit Stufen der Pflegebedürftigkeit Verordnungsermächtigung Richtlinien der Pflegekassen Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit Begriff der Pflegepersonen 215 Drittes Kapitel Versicherungspflichtiger Personenkreis 20 Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung für Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung für sonstige Personen 229

3 Inhaltsübersicht Befreiung von der Versicherungspflicht Versicherungspflicht für Versicherte der privaten Krankenversicherungsunternehmen Versicherungspflicht der Abgeordneten Familienversicherung Weiterversicherung Kündigung eines privaten Pflegeversicherungsvertrages 264 Viertes Kapitel Leistungen der Pflegeversicherung Übersicht über die Leistungen 28 Leistungsarten, Grundsätze 273 Gemeinsame Vorschriften 29 Wirtschaftlichkeitsgebot Dynamisierung Vorrang der Rehabilitation vor Pflege Vorläufige Leistungen zur Rehabilitation Leistungsvoraussetzungen Ruhen der Leistungsansprüche Erlöschen der Leistungsansprüche 308 Leistungen Erster Titel Leistungen bei häuslicher Pflege 36 Pflegesachleistung Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen Kombination von Geldleistung und Sachleistung (Kombinationsleistung) Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson Pflegehilfsmittel und technische Hilfen 350 Zweiter Titel Teilstationäre Pflege und Kurzzeitpflege vor Tagespflege und Nachtpflege Kurzzeitpflege 387 Dritter Titel Vollstationäre Pflege 43 Inhalt der Leistung 398

4 13 Inhaltsübersicht Vierter Titel Pflege in vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe 43a Inhalt der Leistungen 418 Leistungen für Pflegepersonen 44 Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen 465 Fünftes Kapitel Organisation Träger der Pflegeversicherung 46 Pflegekassen Satzung 476 Zuständigkeit, Mitgliedschaft 48 Zuständigkeit für Versicherte einer Krankenkasse und sonstige Versicherte Mitgliedschaft 481 Meldungen 50 Melde- und Auskunftspflichten bei Mitgliedern der sozialen Pflegeversicherung Meldungen bei Mitgliedern der privaten Pflegeversicherung 487 Wahrnehmung der Verbandsaufgaben 52 Aufgaben auf Landesebene Aufgaben auf Bundesebene a Zusammenarbeit der Medizinischen Dienste 494 Sechstes Kapitel Finanzierung Beiträge 54 Grundsatz Beitragssatz, Beitragsbemessungsgrenze Beitragsfreiheit Beitragspflichtige Einnahmen Tragung der Beiträge bei versicherungspflichtig Beschäftigten 531

5 Inhaltsübersicht Beitragstragung bei anderen Mitgliedern Beitragszahlung 547 Beitragszuschüsse 61 Beitragszuschüsse für freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung und Privatversicherte 561 Verwendung und Verwaltung der Mittel 62 Mittel der Pflegekasse Betriebsmittel Rücklage 577 Ausgleichsfonds, Finanzausgleich 65 Ausgleichsfonds Finanzausgleich Monatlicher Ausgleich Jahresausgleich 587 Siebtes Kapitel Beziehungen der Pflegekassen zu den Leistungserbringern Allgemeine Grundsätze 69 Sicherstellungsauftrag Beitragssatzstabilität 596 Beziehungen zu den Pflegeeinrichtungen 71 Pflegeeinrichtungen Zulassung zur Pflege durch Versorgungsvertrag Abschluß von Versorgungsverträgen Kündigung von Versorgungsverträgen Rahmenverträge und Bundesempfehlungen über die pflegerische Versorgung Schiedsstelle 658 Beziehungen zu sonstigen Leistungserbringern 77 Häusliche Pflege durch Einzelpersonen Verträge über Pflegehilfsmittel 668

6 15 Inhaltsübersicht Qualitätssicherung Wirtschaftlichkeitsprüfungen und 79 Wirtschaftlichkeitsprüfungen 674 vor Qualitätssicherung Verfahrensregelungen 695 Achtes Kapitel Pflegevergütung vor Allgemeine Vorschriften 82 Finanzierung der Pflegeeinrichtungen a Ausbildungsvergütung Verordnung zur Regelung der Pflegevergütung 712 Vergütung der stationären Pflegeleistungen 84 Bemessungsgrundsätze Pflegesatzverfahren Pflegesatzkommission Unterkunft und Verpflegung Zusatzleistungen 755 Vergütung der ambulanten Pflegeleistungen 89 Grundsätze für die Vergütungsregelung Gebührenordnung für ambulante Pflegeleistungen 768 Kostenerstattung, Landespflegeausschüsse 91 Kostenerstattung Landespflegeausschüsse 779 Neuntes Kapitel Erster Titel Datenschutz und Statistik Informationsgrundlagen Grundsätze der Datenverwendung 93 Anzuwendende Vorschriften Personenbezogene Daten bei den Pflegekassen Personenbezogene Daten bei den Verbänden der Pflegekassen Gemeinsame Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten 799

7 Inhaltsübersicht Personenbezogene Daten beim Medizinischen Dienst Forschungsvorhaben 809 Zweiter Titel Informationsgrundlagen der Pflegekassen 99 Versichertenverzeichnis Nachweispflicht bei Familien Versicherung Pflegeversichertennummer Angaben über Leistungsvoraussetzungen Kennzeichen für Leistungsträger und Leistungserbringer 817 Übermittlung von Leistungsdaten 104 Pflichten der Leistungserbringer Abrechnung pflegerischer Leistungen Abweichende Vereinbarungen a Mitteilungspflichten 822 Datenlöschung, Auskunftspflicht 107 Löschen von Daten Auskünfte an Versicherte 829 Statistik 109 Pflegestatistiken 830 Zehntes Kapitel Private Pflegeversicherung 110 Regelungen für die private Pflege Versicherung Risikoausgleich 855 Elftes Kapitel Bußgeldvorschrift 112 Bußgeldvorschrift 861 Anhang (Übersicht) Bundessozialhilfegesetz Pflegeversicherungsgesetz Anhang Verfahren und Rechtsschutz Sonstige Gesetze Materialien Landesgesetze - Überblick 1163 Literaturverzeichnis 1165 Stichwortverzeichnis 1173

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