Aus der Frauenklinik des Klinikum Darmstadt GmbH Direktor: PD Dr. med. S. Ackermann

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1 Unterschiede und Gemeinsamkeiten der intra- und postpartalen Behandlung des Gestationsdiabetes in verschiedenen ethnischen Bevölkerungsgruppen des Rhein-Main-Gebietes Aus der Frauenklinik des Klinikum Darmstadt GmbH Direktor: PD Dr. med. S. Ackermann Der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg zur Erlangung des Doktorgrades Dr. med. vorgelegt von Otari Worms aus Erfurt

2 Als Dissertation genehmigt von der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Tag der mündlichen Prüfung: Vorsitzender des Promotionsorgans: Gutachter: Prof. Dr. med. Dr. h.c. J. Schüttler PD Dr. med. S. Ackermann Prof. Dr. med. M. Beckmann

3 1 Inhaltsverzeichnis 1. ZUSAMMENFASSUNG: ABSTRACT EINLEITUNG GESTATIONSDIABETES (GDM) Definition Gestationsdiabetes Risikofaktoren, Symptome und Diagnostik Pathophysiologie des Gestationsdiabetes Physiologische Insulinresistenz während SS Pathologische Insulinresistenz während SS Mütterliche Risiken eines Schwangerschaftsdiabetes Fetale Risiken eines Schwangerschaftsdiabetes Postpartale Risiken Therapiemöglichkeiten LANGZEITFOLGEN DER MUTTER KRANKHEITSVERSTÄNDNIS ZIELSETZUNG UND FRAGESTELLUNG DER ARBEIT MATERIAL UND METHODEN... 20

4 Studiendesign Studienpopulation DATENERHEBUNG Ausschlussdiagnosen Umgang mit fehlenden Werten STATISTISCHE ANALYSE ERGEBNISSE Alter: Comorbiditäten: Zustand nach Gestationsdiabetes: Familiäre Vorbelastung: Biometrische Daten: Diagnosewoche: OGTT-Ergebnisse: Verhaltensänderungen: Geburtsdaten der Kinder: Postpartale Blutzuckerprofile: Vertiefende Analyse für Patientinnen mit Zustand nach Gestationsdiabetes: Insulintherapie Follow-Up 6 Wochen nach Geburt: Follow-Up 6 Monate nach Geburt oder später: 39

5 Unterschiede in der Therapie Auffällig hoher Bildungsgrad der türkischen und süd-ost-asiatischen Patientinnen DISKUSSION FAZIT STÄRKEN UND SCHWÄCHEN LITERATURVERZEICHNIS ABKÜRZUNGEN DANKSAGUNG LEBENSLAUF... 68

6 4 1. Zusammenfassung: Hintergrund und Ziele: Die vorliegende Studie befasst sich mit den Unterschieden bei Gestationsdiabetes in Abhängigkeit von der ethnischen Herkunft. Unterschieden wurde dabei zwischen West-, Osteuropäerinnen, Süd-Ost-Asiatinnen, Türkinnen und einer Gruppe mit Patientinnen sonstiger ethnischer Wurzeln unterschieden. Das Hauptaugenmerk wurde gerichtet auf einen Vergleich der OGTT-Werte im Follow-Up nach Gestationsdiabetes und die entsprechende Response-Rate 6 Wochen sowie 6-12 Monate post-partum. Zusätzlich wurde untersucht, ob bezüglich maternalem Alter, familiärer Vorbelastung, Ko- Morbiditäten, BMI, Komplikationen bei Mutter und Kind während der Schwangerschaft und unter der Geburt sowie post-partalem BZ-Verlauf der Neugeborenen signifikante Unterschiede zwischen den einzelnen Gruppen zu erheben waren. Methoden: Die Datenerhebung erfolgte in der diabetischen Schwerpunktpraxis Drs. med. Arndt/Langer in Darmstadt sowie in der Frauenklinik des Klinikum Darmstadt GmbH erhoben. Es handelt sich hierbei um einen prospektiven Vergleich von Patientinnen, die erstmals oder wiederholt einen Gestationsdiabetes entwickelten. Eingeschlossen wurden 147 Fälle von Gestationsdiabetes (71 West-Europäerinnen, 24 Ost-Europäerinnen, 23 Türkinnen, 14 Süd- Ost-Asiatinnen, 15 sonstige). Die Ermittlung der Daten wurde mittels standardisiertem OGTT nach den Grenzwerten der hessischen Deutschen Diabetes Gesellschaft durchgeführt. Zusätzlich wurden anamnestische Informationen durch einen standardisierten Fragebogen erfasst und ausgewertet. Die statistische Auswertung erfolgte mittels T-Test und Anova. Ergebnisse und Beobachtungen: Im Follow-Up ergab sich eine Responserate von 51,58 % für den OGTT 6 Wochen nach Entbindung sowie 20,31 % für den OGTT 6-12 Monate nach Entbindung. Es zeigte sich diesbezüglich eine Korrelation mit der bereits in der internationalen Literatur publizierten niedrigen Response-Rate von durchschnittlich 18 % nach 12 Monaten. Zu erkennen war weiterhin ein signifikant höheres Alter der West-Europäerinnen gegenüber den Türkinnen und Süd-Ost-Asiatinnen.

7 5 Westeuropäerinnen entwickelten signifikant seltener einen Gestationsdiabetes in einer vorangehenden Schwangerschaft. Süd-Ost-Asiatinnen gaben signifikant häufiger eine positive Familienanamnese bezüglich Diabetes mellitus an. West-Europäerinnen änderten signifikant seltener ihre Essgewohnheiten als Schwangere in den anderen beobachteten Gruppen. West-Europäerinnen entbanden signifikant früher und hatten peri-partal sowie post-partal weniger Komplikationen. Praktische Schlussfolgerungen: Die erhobenen Daten bestätigen die erhöhte familiäre Belastung und das häufigere Auftreten von Gestationsdiabetes bei Türkinnen und Süd-Ost-Asiatinnen. Jedoch ist in dieser Studie keine Signifikanz in den OGTT 6 Wochen sowie 6-12 Monaten nach Entbindung ermittelt worden. Weiterhin konnte lediglich ein Fall eines persistierenden Diabetes mellitus beobachtet werden. Dieser Fall trat bei einer Patientin auf, die keiner regionalen Gruppe zugeordnet werden konnten. Bezüglich der Nachsorge besteht bei allen untersuchten Gruppen noch eindeutiger Bedarf an Sensibilisierung der Patientinnen bezüglich der leicht zu diagnostizierenden, jedoch gravierenden Folgekomplikationen nach stattgehabtem Gestationsdiabetes. Eine weiterführende langzeitige Beobachtung könnte die vorliegende Studie hinsichtlich eventueller Langzeitfolgen ergänzen.

8 6 2. Abstract Post-partal differences in women of several ethnicities in matters of glucose tolerance and complications after gestational diabetes Objective: The study investigates the effects of ethnicity on gestational diabetes. The interest groups were Western Europeans, Eastern Europeans, Turks, South-East Asians and women of other ethnic provenance, hereafter referred to as others. The main focus of this study is to differentiate the oral glucose tolerance test results in the follow-up examinations after a pregnancy complicated by gestational diabetes and the response rates 6 weeks and 6-12 months after birth. Additional data including maternal age, hereditary predisposition with diabetes, comorbidity, body mass index, complications concerning mother and child during the pregnancy and at birth as well as post-partal blood glucose levels of the newborn were collected. The data was used to determine significant differences between the five groups. Study design and data: The data was collected in the Diabetologische Schwerpunktpraxis Dres. med. Arndt und Langer, private practitioners specialized in diabetes related treatment and in the department of gynecology at the Klinikum Darmstadt GmbH. This Study has a prospective design and included women who where first diagnosed with gestational diabetes or had reoccuring gestational diabetes without manifestation of diabetes between the pregnancies in question. The study included 147 test subjects: 71 Western Europeans, 24 Eastern Europeans, 23 Turks, 14 South-East Asians, 15 others. The standardized oral glucose tolerance test used the reference range of the German Diabetes Society (Deutsche Diabetes Gesellschaft). We also gathered additional data through a standardized survey. Student T-Test and Anova were used to process the statistical evaluation. Results: The response rate for the follow-up test 6 weeks after birth was % and % at 6 12 months after birth. The low response rate is comparable to preexisting international studies which show a similar low response rate of 18 % after 12 months. The Western European women were significantly older than Turkish and South-East Asian women.

9 7 Western European women had significantly less gestational diabetes in a previous pregnancy. South-East Asian patients showed a significantly familial predisposition for diabetes type 1 or 2. Western European women changed their nutritional behavior during pregnancy significantly less than the other groups.western European women delivered significantly earlier and had fewer peri-partal and post-partal complications. Conclusion: The collected data confirms the higher familial predisposition for diabetes in Turkish and South-East Asian women as well as a higher risk of developing gestational diabetes. The oral glucose tolerance tests at the follow-up examinations 6 weeks and 6-12 months after delivery did not show any significant differences, even though only one case of persistent diabetes mellitus was proven. The woman in question belonged to the group others. With respect to the post-partal follow-up, all observed groups show a definite need for better sensitizing in regard to the easily diagnosable yet serious resulting complications after gestational diabetes. A longer research project would enhance the viability of this study concerning long term complications.

10 8 3. Einleitung Diabetes mellitus ist schon seit der Antike bekannt. Bis Ende des 19. Jahrhunderts bestand keinerlei Behandlungsmöglichkeit. Erst ab diesem Zeitpunkt wurden Diabetiker mit tierischen Pankreasextrakten behandelt. Seitdem hat diese Erkrankung immer mehr an Bedeutung gewonnen und die Therapie wird stetig verbessert. Es werden entsprechend ihrer Ätiologie entsprechend der Einteilung nach White insgesamt fünf verschiedene Formen des Diabetes mellitus unterschieden [134]. Gestationsdiabetes A1 A2 diätetisch einstellbarer Insulin eingestellter Gestationsdiabetes Diabetes schon vor der Schwangerschaft (Typ-I Diabetes) B Erstmanifestation nach dem 20. LJ und Krankheitsdauer kürzer als 10 Jahre C Erstmanifestation zwischen dem LJ oder Krankheitsdauer von Jahren D Erstmanifestation vor dem 10. LJ oder Krankheitsdauer länger als 20 Jahre F H R NR T mit Nierenschaden (Kreatinin-Clearance red. / Proteinurie) mit myokardialen Schäden mit proliferativer Retinopathie mit Nephro- und Retinopathie mit Nephrektomie/Z.n. Nierentransplantation / Dialysepflichtigkeit Tabelle: White Klassifikation Die beiden Hauptformen des Diabetes mellitus sind Typ 1 und 2. Für das Entstehen eines Typ 1 Diabetes mellitus nimmt man eine autoimmune Reaktion des Körpers an, die durch einen viralen Infekt getriggert wird. Das Pankreas verliert durch den Untergang der Inselzellen die Fähigkeit, Insulin zu produzieren. Die einzige Therapiemöglichkeit besteht in der individuell angepassten Substitution von Insulin. Die genaue aktuelle Prävalenz ist nicht

11 9 genau geklärt. Aus den 1980ern und 1990er sind Prävalenzen von 0,044 bis 0,3 % in verschiedenen Altersklassen beschrieben [86, 93, 105, 122]. Der Typ 2 Diabetes mellitus hat seinen Ursprung primär im peripheren Gewebe. Pathophysiologisch spielen Insulinresistenz und überhöhte Zufuhr von Kohlenhydraten eine Rolle. Erst sekundär kann es durch jahrelange sekretorische Überbeanspruchung zu einem Funktionsverlust der Bauchspeicheldrüse kommen. Mit Sulfonylharnstoffen, Biguaniden, Gliptinen und anderen Medikamenten kann versucht werden, die Insulinausschüttung zu steigern und die periphere Insulinresistenz zu mindern. Versagt diese Therapie, kann dies mit medikamentös zugeführtem Insulin kombiniert werden. Laut dem Bundesgesundheitssurvey von 1997/1998 haben 4,7 % aller Männer und 5,6 % aller Frauen in Deutschland einen Diabetes mellitus Typ 2 [55, 128]. Durch die steigende Tendenz des Übergewichts in der westlichen Bevölkerung und der damit assoziierten zunehmenden Prävalenz des Diabetes mellitus Typ 2 ist eine optimale Versorgung der Betroffenen immer wichtiger [16, 97]. Um mögliche Folgeschäden wie zum Beispiel die diabetische Retinopathie, die diabetische Nephropathie oder das diabetisches Fußsyndrom zu vermeiden oder heraus zu zögern, ist eine frühzeitige Diagnose und gegebenenfalls Therapie von großer Wichtigkeit. Präventiv ist es möglich, durch ausgewogene Ernährung, regelmäßige sportliche Betätigung und Vermeidung von Übergewicht das Risiko, an einem Diabetes mellitus Typ 2 zu erkranken, deutlich zu vermindern. Wegweisend für die Diagnose eines Diabetes mellitus ist ein pathologischer Glukosetoleranztest, der Risikogruppen angeboten werden kann. Die Testung auf einen Diabetes mellitus sowie die routinemäßige Diagnostik der Vorstufen des Diabetes mellitus ist noch nicht ausreichend verbreitet. In der Bevölkerung der Industrieländer besteht wenig Krankheitsverständnis, ein routinemäßiges Screening bei Risikogruppen ist bislang nicht etabliert. Eine Sonderform des Diabetes mellitus ist der Gestationsdiabetes, bei dem es in einer Schwangerschaft bei zuvor nicht diabetisch erkrankten Frauen zum Auftreten einer diabetischen Stoffwechsellage kommt. Anders als bei der Typ 2-Form des Diabetes mellitus besteht beim Gestationsdiabetes mittlerweile eine große Akzeptanz bezüglich der Durchführung eines oralen Glukosetoleranztestes. Durch das Wissen, sein Kind eventuell zu gefährden, scheint die Akzeptanz der Diagnostik wie zum Beispiel Zucker-Belastungstests sowohl beim Gynäkologen und anschließend beim spezialisierten Diabetologen größer zu sein. Auch therapeutisch gesehen scheint die Compliance (Wille oder Möglichkeit, die Therapie korrekt

12 10 umzusetzen) höher. Seit Dezember 2011 ist der 50 gr-ogtt als Screeningverfahren in die Mutterschaftsrichtlinien aufgenommen worden [5]. 4. Gestationsdiabetes (GDM) 4.1. Definition Gestationsdiabetes Als Schwangerschaftsdiabetes oder Gestationsdiabetes bezeichnet man das erstmalige Auftreten einer gestörten Glukosetoleranz in der Schwangerschaft [83]. Der Gestationsdiabetes ist eine immer häufiger werdende Komplikation einer Schwangerschaft. Es wurde ein weltweites Ansteigen der Häufigkeit von Gestationsdiabetes festgestellt [4]. Als ursächlich hierfür werden zunehmendes mütterliches Alter und eine allgemeine Zunahme der Adipositas in der Bevölkerung angenommen. Ein Zusammenhang zum Anstieg der Fettleibigkeit und des Diabetes mellitus Typ 2 sowie eine Korrelation des häufiger werdenden Typ 2 Diabetes mellitus und der steigenden Rate an Gestationsdiabetes sind bewiesen [14, 85]. Die Beobachtungen zur Steigerung des Auftretens von Gestationsdiabetes schwanken je nach Studie erheblich zwischen 16 und 127% Zuwachs in den letzten 20 Jahren [13, 31, 37, 76]. Eine Studie von Festa et al. ermittelte 2001 eine Prävalenz von Gestationsdiabetes in Deutschland von 6 % [40]. Es ist davon auszugehen, dass der Anteil in den letzten 10 Jahren weiter angestiegen ist. Aktuellere Daten liegen nicht vor. Es ist außerdem davon auszugehen, dass ein weitaus größerer Anteil an unerkannt gebliebenem Gestationsdiabetes vorliegt. Daneben ist bekannt, dass bestimmte Bevölkerungsgruppen wie z.b. Türkinnen, Griechinnen und Süd-Ost-Asiatinnen häufiger einen Gestationsdiabetes entwickeln [38, 77, 106, 119, 129]. Weiterhin ist das Entwickeln eines Gestationsdiabetes als Prädiktor für ein stark erhöhtes Risiko einzustufen, im späteren Leben einen Diabetes mellitus Typ 1 oder vor allem Typ 2 zu entwickeln. Die Wahrscheinlichkeit liegt hier bei 20-63% nach 5 bis 10 Jahren nach Auftreten eines Gestationsdiabetes [12, 23, 43]. Frauen, die an einem Gestationsdiabetes erkrankt sind, sollten daher regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen erhalten. Trotz intensiver Untersuchungen schwanken die gewonnen Werte über die Prävalenz stark. Abhängig von Bevölkerungsgruppen, Alter und Diagnosekriterien wurde ein Anteil von 1,5 bis 16 % aller Schwangerschaften ermittelt [1, 25, 33-34, 38-39, 52, 57-58, 76, 85, 88, 102, , , 133, 136]. Es ist erwiesen, dass Frauen kaukasischer Abstammung weit seltener (2-7% [15, 106, , 129] ) einen Gestationsdiabetes entwickeln, als zum Beispiel Nachkommen nord-amerikanischer

13 11 Ureinwohner (14% [33] ), Inder (16% [117] ) oder anderer asiatischer Bevölkerungsgruppen (5,5-35% [72, 77, 106, 119, 129] ). Die genetische Grundlage wie auch Lebens- und Ernährungsgewohnheiten scheinen bei dieser Schwangerschaftskomplikation demnach eine bedeutende Rolle zu spielen. Weitere Faktoren für die relative Zunahme des Gestationsdiabetes in der Weltbevölkerung ist die häufigere Diagnosestellung durch verstärktes Screening [38, 82], niedrigere Grenzwerte zur Diagnosestellung [37] sowie bessere Ernährungsumstände und Korrekturen von Eisenmangel-Anämien in Entwicklungs- und Schwellenländern [61], die sich sonst schützend bezüglich eines Gestationsdiabetes auswirken [73] Risikofaktoren, Symptome und Diagnostik Die Prävalenz des GDM entwickelt sich parallel zur steigenden Inzidenz des Diabetes mellitus Typ 2 [14] sowie dem verstärkten Auftreten von Adipositas [129]. Als Risikofaktoren sind Multiparität, Übergewicht, fortgeschrittenes Alter der Mutter (1,5% bei Frauen 20 Lebensjahren gegenüber 4,2% bei Frauen 30 Lebensjahren in Norwegen [34] ), familiäre Belastung mit Diabetes mellitus, Z.n. GDM, nicht-kaukasische Abstammung, niedriger sozio-ökonomischer Status, niedriges Bildungsniveau, geringes Einkommen, hohe Bevölkerungsdichte, schwangerschaftsinduzierte Hypertonie und Mangel an Bewegung erkannt worden [14, 16, 35, 58, 67, 74, 76]. Vor allem der familiären Belastung mit Diabetes mellitus Typ 2 kommt immer größere Bedeutung zu, da sie weltweit ansteigt [14, 75]. Es wurde belegt, dass das Auftreten von Diabetes mellitus Typ 2 in der Familie einen Risikofaktor zur Entwicklung eines Gestationsdiabetes darstellt [16, 58, 67, 75]. Das Risiko, wiederholt einen Gestationsdiabetes zu erleiden, erhöht sich bei Bestehen von Adipositas, Multiparität, zeitiger Diagnose des GDM in der vorhergehenden Schwangerschaft, Makrosomie des Kindes und Insulintherapie der vorherigen Schwangerschaft sowie fortgeschrittenem mütterlichen Alters [81]. Der Gestationsdiabetes ist wie jede andere Form des Diabetes mellitus primär arm an Symptomen. Sonographisch kann die durch das Glukoseüberangebot hervorgerufene Makrosomie des Feten ab der 30. Schwangerschaftswoche festgestellt werden. Auch der Anteil an glykosyliertem Hämoglobin (HbA1c), der den mittleren Blutzuckerspiegel der

14 12 vergangenen drei Monate widerspiegelt, ist bei Diagnosestellung bei Schwangeren mit GDM mit 6,04% gegenüber 5,3% bei Stoffwechselgesunden signifikant erhöht [11] Pathophysiologie des Gestationsdiabetes Physiologische Insulinresistenz während SS Die physiologische hormonelle Umstellung in der Schwangerschaft ist die hauptsächliche Ursache für die steigende Insulinresistenz [24]. Im Laufe der Gravidität nehmen die Insulinsensitivität der Muskeln und des Fettgewebes ab und die Insulinproduktion zu. Die physiologische Hyperinsulinämie hat ihren Höhepunkt im 3. Trimenon mit bis zu 3-fach höheren Spiegeln als bei nicht schwangeren Frauen [100]. Daraus resuliert in der Schwangerschaft allgemein auch bei gesunden Frauen eine latente diabetogene Stoffwechsellage [67]. Den Hauptanteil an diesen Veränderungen haben die Hormone Plazentares Laktogen, Prolaktin, Progesteron und Kortisol durch ihre Eigenschaft, die periphere Insulinsensibilität zu verschlechtern. Der Blutzuckerhaushalt an sich wird durch diese physiologischen Veränderungen nicht negativ beeinflusst. Lediglich die Blutzuckerwerte im nüchternen Zustand sinken im Laufe der Schwangerschaft, wobei die post-prandialen Werte im Durchschnitt auf dem gleichen Niveau stagnieren [36]. Dies ist durch das um 3,3 Liter auf 16,3 Liter vergrößerte Verteilungsvolumen sowie einen beschleunigten maternalen Glukosemetabolismus erklärbar, wodurch große Mengen an Glukose schneller verteilt und besser abgebaut werden können. Gegen Ende der Schwangerschaft scheint der steigende fetale Glukosebedarf eine wichtige Rolle in der Blutzuckerregulation zu spielen und die Insulinresistenz zu relativieren [94] Pathologische Insulinresistenz während SS Wird das oben genannte Gleichgewicht zwischen Insulinresistenz und mehrproduktion gestört, entsteht eine pathologische Stoffwechsellage. Es können sich ein Gestationsdiabetes oder leichtere Formen wie zum Beispiel eine beeinträchtigte Glukosetoleranz entwickeln.

15 13 Die überschießende Insulinresistenz bzw. die ungenügende Ausschüttung von Insulin während der Schwangerschaft spiegelt eine mögliche zukünftige Stoffwechsellage der Betroffenen wider, als Vorwegnahme eines zukünftigen metabolischen Syndroms [107]. Weijers et al. beschreiben weiterhin eine verloren gegangene Korrelation zwischen C-Peptid- Konzentration und Plasma-Glukose [133] bei Schwangerschaftsdiabetikerinnen. Dies bedeutet eine fehlerhafte Regelung der Insulinausschüttung auf Glukosereize. Das C-Peptid ist ein im Blut bestimmbarer Teil des Vorläuferproteins von Insulin, das während der Aktivierung zu Insulin abgespalten wird und somit zur Ermittlung der Leistungsfähigkeit der Insulin produzierenden ß-Zellen des Pankreas herangezogen werden kann. Die manifeste Insulinresistenz beim Gestationsdiabetes kann einen vorbestehenden latenten β-zelldefekt aufdecken [60], der bis dahin durch weitere Faktoren wie Übergewicht, familiäre Vorbelastung, falsche Ernährung oder mangelnde Bewegung entstanden ist. Nach Ende der Schwangerschaft normalisiert sich normalerweise die Stoffwechsellage wieder und erst Jahre später kann sich dieser Zelldefekt wieder manifestieren. Das Krankheitsbild entspricht dann dem des Diabetes mellitus Typ Mütterliche Risiken eines Schwangerschaftsdiabetes Die Risiken eines Gestationsdiabetes für die werdende Mutter sind aufgrund der kurzfristigen diabetischen Stoffwechsellage gering. Langfristige Schäden der Nerven oder Gefäße sind in dieser kurzen Zeitdauer nicht zu erwarten. Das Bestehen eines GDM bedeutet für die werdende Mutter vor allem, ihren Glukosespiegel im Blut regelmäßig zu überwachen. Bei einer Insulintherapie besteht das Risiko einer Hypoglykämie. Dadurch kann es zu einer Unterversorgung mit Glukose sowohl des Kindes als auch des mütterlichen Energiehaushaltes kommen, was mit Synkopen, Elektrolytentgleisungen und sturzbedingten Verletzungen einhergehen kann. Das Ernährungsdefizit des Kindes kann eine fetale Mangelversorgung mit Entwicklungsschädigung nach sich ziehen, falls dieser Zustand persistiert. Während der Schwangerschaft treten bei Diabetikerinnen gehäuft Harnwegsinfektionen auf, so dass eine sorgfältige Kontrolle des Urinstatus notwendig ist. Es ist darüber hinaus eine Assoziation mit einer Schwangerschafts-induzierten Hypertonie und Gestosen festgestellt worden [68, 78, 112, 126]. Eine zeitige Diagnose des Gestationsdiabetes und dessen sofortige Behandlung scheinen aber das Risiko für letztere stark zu vermindern [115].

16 14 Auch während der Geburt ist bei nicht oder unzureichend therapiertem Gestationsdiabetes die Rate der Komplikationen erhöht, so treten gehäuft wohl auch aufgrund der Makrosomie der Kinder Geburtsverletzungen und atonische Nachblutungen auf, die Rate an vor allem elektiven Kaiserschnittentbindungen ist deutlich erhöht. Es konnte gezeigt werden, dass die Kenntnis des GDM durch den Arzt zu einer Erhöhung der Sectiorate führt [44]. Eine Therapie des GDM bedingt ein niedrigeres Geburtsgewicht und eine geringere Rate an Kaiserschnitten [56], was die Komplikationswahrscheinlichkeit bei der Mutter erheblich reduziert Fetale Risiken eines Schwangerschaftsdiabetes Die fetalen Risiken hängen sehr stark von der Kontrolle des GDM der Mutter ab. Ist der Schwangerschaftsdiabetes normwertig eingestellt, so sind die möglichen Komplikationen und Risiken denen von gesunden Schwangeren der Allgemeinbevölkerung vergleichbar. Bei unzureichender Therapie und schwer kontrollierbaren Blutzuckerschwankungen wegen verstärkter Insulinresistenz der Mutter oder mangelnder Compliance, bestehen folgende erhöhte Risiken: Intrauteriner Fruchttod [41, 71, 131], Frühgeburtlichkeit [22], fruchtschädigender Effekt von Hypoglykämien [102] und Makrosomie [17, 51, 69, 71, 112, 118, 133, 135]. Konkret für ein erhöhtes Risiko für Makrosomie sprechen vorhergehendes LGA(large for gestational age)-kind, mütterliche Adipositas sowie Hyperglykämie im dritten Trimenon als überschießender Wachstumsstimulus [109] Postpartale Risiken Eine gefährliche Komplikation des Gestationsdiabetes ist die post-partale kindliche Hypoglykämie. Sie tritt bei einer mütterlichen Hyperglykämie unter der Geburt auf. Dadurch schüttet auch das ungeborene Kind zur Kompensation Insulin aus, um den Blutzuckerspiegel zu senken [121]. Wird mit der Abnabelung die mütterliche Glukosezufuhr abrupt gestoppt, kann eine nur schwer behebbare Hypoglykämie des Neugeborenen mit möglichen schweren neurologischen Schäden resultieren [9, 49].

17 15 Bei makrosomen Kindern treten gehäuft unmittelbare Geburtskomplikationen auf. So sind Frühgeburtlichkeit, Schulterdystokie, Zangenentbindungen und perinatale Todesfälle deutlich häufiger als bei Geburten normalgewichtiger Kinder [51, 69, 71, 112, 118]. Säuglinge von Müttern mit Gestationsdiabetes werden häufiger auf neonatale [50, 71, 125] Intensivstationen verlegt, haben einen niedrigeren APGAR-Score und häufiger eine Hyperbilirubinämie [118]. entwickeln Durch engmaschige Blutzuckerkontrollen während der Schwangerschaft und optimale Therapie mit Blutzuckerwerten im Normbereich kann die Rate an Komplikationen stark vermindert werden. Eine präzise unmittelbar präpartale Ultraschalldiagnostik von einem erfahrenen Gynäkologen mit inbegriffener Größenermittlung kann beispielsweise die Rate der Schulterdystokien verringern, indem dadurch eine primäre Sectio caesarea anstelle einer Spontangeburt indiziert werden kann [26]. Von der Fachgesellschaft wird die Entbindung von Kindern diabetischer Mütter in der 38. bis 39. Schwangerschaftswoche, auf jeden Fall aber vor dem errechneten Termin empfohlen. Der Anteil der Schulterdystokien lag in dieser Gruppe bei 1,4 % gegenüber 10,2 % bei Kindern von Müttern mit Gestationsdiabetes, die nach der 40. SSW geboren wurden [80]. Der sich in den letzten Jahren entwickelte Forschungszweig der fetalen Programmierung adressiert insbesondere die Folgen eines schlecht oder unbehandelten Gestationsdiabetes für die spätere lebenslange Entwicklung dieser Kinder. Kinder von Müttern mit Gestationsdiabetes in deren Schwangerschaft weisen in ihrem späteren Leben eine erhöhte Morbidität auf. Sie sind häufiger schon in jungem Alter adipös [43, 46, 108, 111] und entwickeln überproportional häufig schon sehr früh einen Diabetes mellitus Typ 2 [137]. Laut Schaefer- Graf et.al. sind 28,4% der fünfjährigen Kinder von Müttern mit Gestationsdiabetes übergewichtig [108]. Um dieser Entwicklung vorzubeugen, muss eine strenge Einstellung des Gestationsdiabetes erfolgen. Zusätzlich sollte man Müttern mit Gestationsdiabetes empfehlen, ihre Kinder zu stillen. Es wurde gezeigt, dass hierdurch die oben beschriebenen Risiken [10, 99, 101, 104, 108, 137], als auch das Risiko der Mutter, später selber einen Diabetes mellitus Typ 2 zu entwickeln, deutlich gesenkt werden können. Leider stillen Frauen nach einem GDM deutlich weniger und kürzer als normoglykäme Frauen [18].

18 Therapiemöglichkeiten Die Therapie des Gestationsdiabetes beinhaltet im Normalfalle eine Nahrungsumstellung, bei der schnell wirkende Kohlenhydrate möglichst vermieden werden sollten. Die strikte metabolische Kontrolle mit Blutzuckerwerten in nüchternem Zustand unter 95 mg/dl und 2 Stunden post-prandial unter 120 mg/dl ist in jedem Fall von GDM als Ziel anzusehen [29]. Weiterhin verbessert regelmäßige sportliche Betätigung auf einem niedrigen Belastungsniveau wie Walking oder Schwimmen die Glukosetoleranz [42] und sollte somit fester Bestandteil der Therapie sein [4]. Die Insulinsensitivität kann dadurch teilweise so sehr verbessert werden, dass kein Insulin für die Therapie notwendig ist oder dieses abgesetzt werden kann [20]. Gelingt die Blutzuckerkontrolle mit oben genannten Maßnahmen nicht, wird zusätzlich Insulin appliziert. Ein erhöhter Nüchternblutzuckerwert erhöht das Risiko für eine nötige Insulintherapie bei Gestationsdiabetes [26]. Der Anteil an Schwangeren mit Gestationsdiabetes, die Insulin benötigen schwankt jedoch in der Literatur stark von 7,2 35 % [4, 18, 30, 54, 56, 75, 79, 109, 132]. Weitere Indizien für die Notwendigkeit einer Insulintherapie bei entsprechenden Blutzuckerwerten sind sonomorphologische Gründe beim Kind (Polyhydramnion und Makrosomie). Bei suffizienter Therapie bestehen gegenüber der stoffwechselgesunden Schwangeren keine erhöhten Risiken. Die Komplikationsraten betreffend Makrosomie, LGA (large for gestational age), post-partaler Hypoglykämie, Schulterdystokie und sonstiger Geburtstraumata [45, 70, 87] sind in diesem Falle nicht erhöht. Durch die verbesserten Therapieoptionen der letzten Jahre wurde das Geburtsgewicht der Kinder von Frauen mit Gestationsdiabetes signifikant gesenkt [8]. Weiterhin hat sich gezeigt, dass schon die Therapie von milden Formen des Schwangerschaftsdiabetes sich langfristig gesehen als kosteneffektiv erweisen, da das Auftreten von Langzeitfolgen verringert werden kann [90].

19 17 5. Langzeitfolgen der Mutter Das Auftreten eines Gestationsdiabetes stellt ein Risiko dar, im späteren Leben einen Diabetes mellitus Typ 1, Typ 2 oder wiederholt einen Gestationsdiabetes zu entwickeln [96]. Die physiologischen Veränderungen während der Schwangerschaft können einen möglichen künftigen körperlichen Zustand reflektieren. Das Auftreten von post-partalem Diabetes mellitus nach Gestationsdiabetes ist Gegenstand vieler Studien. Die beobachteten Zeiträume variieren von 4 Wochen bis 30 Jahre nach Geburt und ergaben ein Risiko von 3,7% nach wenigen Monaten bis 63% nach mehreren [7, 12, 23, 25, 31, 35, 43, 47, 54, 56, 60, 63, 67, 75, 79, Jahrzehnten, einen Diabetes mellitus Typ 2 zu entwickeln 91, 95, 98, 120, 123]. Auch die Entwicklung eines Diabetes mellitus Typ 1 ist möglich, jedoch deutlich seltener als DM Typ 2. Die Prävalenz liegt bei 0,7 5 % in einem Zeitraum von 6 11 Jahren [7, 53, 56]. Die Persistenz des Diabetes bei der Mutter nach Geburt des Kindes wurde in 2,7 10 % nachgewiesen [18, 75]. Vorhersehbar ist eine solche Entwicklung bei einer frühen Insulinantwort (schnelle Ausschüttung von Insulin nach Glukoseaufnahme) beim diagnostischen OGTT [32, 84]. Das Risiko, bei einer folgenden Schwangerschaft ebenfalls einen Gestationsdiabetes zu erleiden, liegt bei 0,6 45 % [12, 53, 81]. Weiterhin ist das Auftreten von Erkrankungen aus dem Kreis des metabolischen Syndroms deutlich häufiger im späteren Leben der Betroffenen festzustellen. Dazu gehören kardiovaskuläre und metabolische Erkrankungen im Allgemeinen sowie konkret Dyslipidämie, Hypercholesterinämie, chronische Insulinresistenz, β-zellfunktionsstörungen und Hypertonie [16, 19, 21, 59-60, 67, 103, 107, 123]. Da Frauen mit Gestationsdiabetes nach großen Untersuchungen zu einer relativ bewegungsträgen Bevölkerungsgruppe zählen [120], erhöht sich alleine durch die Bewegungsarmut ebenfalls das Risiko für eine Entwicklung eines metabolischen Syndroms sowie dessen Folge- und Langzeitschäden.

20 18 6. Krankheitsverständnis Das Verständnis des Gestationsdiabetes und dessen mögliche Folgen für Mutter und Kind sollten ein wichtiges Thema im Rahmen der Therapie sein. Wie oben beschrieben, kann eine Vielzahl an Geburtskomplikationen auftreten, sowie das spätere Entwickeln eines metabolischen Syndroms oder Diabetes häufiger in Erscheinung treten. Patienten-adaptierte Aufklärung und Erläuterung der Therapie- und Nachsorgeoptionen können das Auftreten dieser Komplikationen verringern oder sogar vermeiden. Jedoch scheinen den Müttern die möglichen Langzeitfolgen nicht ausreichend bewusst zu sein. Dies lässt sich an der dürftigen Inanspruchnahme der postpartalen Nachsorgemöglichkeiten und Präventionsmechanismen erkennen. Obwohl über 90 % der behandelnden Ärzte einen post-partalen Kontroll-OGTT anbieten [48], nehmen ihn nur 18 57% der Patientinnen wahr [27, 54, 98, 110]. Auffallend sind auch die Charakteristika der Frauen, die die Nachsorge in Anspruch nehmen. Frauen, bei denen folgende Kriterien zutrafen, nahmen die Möglichkeit einer Nachsorge häufiger in Anspruch als andere: Höheres Alter, überdurchschnittlicher Bildungsgrad, frühe GDM- Diagnose, Insulintherapie und Kinder mit Normgewicht [7]. Bei höherer Parität und Adipositas ist die Inanspruchnahme deutlich niedriger. Auf diesem Gebiet besteht bezüglich der Sekundärprävention noch Aufholbedarf, um eine möglichst flächendeckende Nachsorge der Betroffenen gewährleisten zu können.

21 19 7. Zielsetzung und Fragestellung der Arbeit Im Rhein-Main-Gebiet besteht ein ständig wachsender hoher Anteil an Ausländern und Bürgern mit Migrationshintergund. Diese vielen etablierten ethnischen Bevölkerungsgruppen zeigen einen anderen Lebensstil und haben unter anderem auch abweichende Ernährungsgewohnheiten als Deutsche. Es besteht sowohl bei den behandelnden Diabetologen als auch Gynäkologen der Eindruck anderer oder anders verlaufender Krankheitsbilder dieser Gruppen, woraus sich möglicherweise ein anderes Herangehen an die Therapie ergeben kann. In zahlreichen Studien wurde belegt, dass Frauen aus der Türkei und Süd-Ost-Asien häufiger einen Gestationsdiabetes und im Verlauf eher und öfter einen manifesten Diabetes mellitus entwickeln [38, 66, 106, 119, 127, 129]. Die Mehrzahl dieser Studien vergleicht US-Amerikanerinnen mit Afro-Amerikanerinnen, Latinas und Asiatinnen. Nur sehr selten werden jedoch die einzelnen ethnischen Minderheiten in Deutschland mit nachgewiesenem erhöhtem Risiko für einen Gestationsdiabetes untereinander verglichen. Es wurde bisher kein Vergleich von türkischen und süd-ost-asiatischen Schwangerschaftsdiabetikerinnen in Deutschland publiziert. Zur pränatalen Diagnostik, Therapieoptionen und Risikoprävention ist die Datenlage gut. Jedoch wurde die durch post-partale OGTT erhobene Blutzuckerentwicklung im Vergleich zwischen verschiedenen ethnischen Gruppen in Deutschland bislang noch nicht untersucht. Es wird vermutet, dass Frauen mit türkischen und süd-ost-asiatischen Wurzeln post-partal eine schlechtere Glukosetoleranz sowie ein verstärktes Auftreten von manifestem Diabetes mellitus zeigen. Durch die enge Kooperation der Frauenklinik des Klinikums Darmstadt mit der Diabetologischen Schwerpunktpraxis Arndt/Langer, Darmstadt sind eine gezielte Betreuung und Datenaustausch zum besseren Verständnis dieser Fragestellung möglich. Dadurch ist das Verfolgen des Krankheitsverlaufes der Gestationsdiabetikerinnen während und auch nach der Schwangerschaft in engem Rahmen gewährleistet und für eine Studie gut nutzbar. In der vorliegenden Arbeit soll daher untersucht werden, ob sich hinsichtlich der Blutzuckerspiegel sowohl zum Diagnosezeitpunkt als auch während der routinemäßigen Nachsorge 6 Wochen und 6 Monate nach Geburt, den biometrischen Daten der Kinder bei Geburt sowie den Komplikationen unter Berücksichtigung der ethnischen Herkunft

22 20 signifikante Unterschiede ergeben. Ziel ist es, Gruppen zu identifizieren, die einer intensivierten Betreuung bedürfen. 8. Material und Methoden 8.1. Studiendesign Die Studie hat die Ergebnisse der OGTT von Schwangeren mit Gestationsdiabetes (GDM) zum Zeitpunkt der Diagnose während der Schwangerschaft, 6 Wochen sowie 6 Monate in Hinsicht auf Unterschiede in der ethnischen Herkunft im Zeitraum vom bis prospektiv untersucht, von denen ein Großteil in der Frauenklinik des Klinikums Darmstadt (Direktor: PD Dr. med. S. Ackermann) vor der Geburt, während der Geburt und danach in Kooperation mit der diabetologischen Schwerpunktpraxis Drs. Arndt/Langer, Darmstadt, behandelt wurden. Weitere Daten wurden mittels individualisiertem Fragebogen erhoben: Geburtsdatum, Gewicht, Co-Morbiditäten, familiäre Belastung mit Diabetes mellitus, aktuelle Schwangerschaftswoche bei Diagnose, Verhaltensänderungen und Therapie (Änderungen im Verlauf der Schwangerschaft wurden notiert) des GDM während sowie nach der Schwangerschaft, Geburtsgröße und gewicht des Kindes, SSW bei Entbindung, evtl. Komplikationen nach der Geburt. Alle Probandinnen sind bei ihrem Gynäkologen im Rahmen des Screenings auf Gestationsdiabetes entweder mittels einfacher Blutzuckeruntersuchung, 1h-50gr-GCT oder 2h-75gr-OGTT getestet worden. Zur Diagnosesicherung wurde frühestens 24 Stunden später ein 2h-75gr-OGTT in der diabetologischen Schwerpunktpraxis Drs. Arndt/Langer entsprechend den Leitlinien der Deutschen Diabetes Gesellschaft durchgeführt, die auch die diabetologische Betreuung übernahm. Die Teilnahme an der vorliegenden Studie wurde jeder Patientin mit gesichertem GDM auf freiwilliger Basis angeboten. Alle Patientinnen erteilten schriftlich ihr Einverständnis zur Teilnahme an der Studie und zur Auswertung ihrer anonymisierten Daten im Rahmen dieser Auswertung.

23 Studienpopulation Die Studienpopulation wurde im südhessischen Raum in der Stadt Darmstadt sowie in den Landkreisen Darmstadt-Dieburg, Groß-Gerau und dem Odenwaldkreis rekrutiert. Folgende Gruppen wurden unterschieden: 1. Westeuropäerinnen (z.b. Deutsche, Franzosen, Spanier, Briten) 2. Türkinnen 3. Osteuropäer (z.b. Polen, Slovaken, Tschechen, Slovenen, Russen, Kasachen, Ungarn, Ukrainer) 4. Süd-Ost-Asiaten (z.b. Afghanen, Iraki, Pakistani, Inder) 5. sonstige (Nationalitäten anderer Herkunft als oben erwähnt). Laut hessischen statistischen Landesamts setzte sich die hessische Bevölkerung 2009 aus 11,9 % Bürgern mit Migrationshintergrund zusammen. Im Landkreis Darmstadt-Dieburg und in der Stadt Darmstadt beträgt der Anteil 13,56 %. Die Studienpopulation setzt sich aus 51,02 % (n=73) Ausländern zusammen, wobei die Osteuropäerinnen mit 16,32 % (n=24) und die Türkinnen mit 14,97 % (n=23) den größten Teil ausmachen. Die Süd-Ost-Asiatinnen nehmen einen Anteil von 9,52 % (n=14) und sonstige Herkunftsländer 10,20 % (n=15) ein.

24 22 9. Datenerhebung Zur Diagnostik des GDM wurde ein 75gr-2h-OGTT durchgeführt. Voraussetzung für die Durchführung war eine 12-stündige Nahrungskarenz. Nach einer Blutzuckermessung in nüchternem Zustand aus Kapillarblut wurde unter Aufsicht die Glukoselösung getrunken. Nach einer sowie zwei Stunden wurde eine weitere kapillare Blutzuckermessung durchgeführt. Die Probandinnen wurden angehalten, sich während der Wartezeiten möglichst wenig zu bewegen und die Praxis nicht zu verlassen, um die Blutzuckerwerte durch körperliche Aktivität nicht zu verfälschen. Die Grenzwerte zur Diagnosestellung eines GDM betrugen entsprechend der Empfehlung der hessischen Deutschen Diabetes Gesellschaft nüchtern 90 mg/dl, 1h post-prandial 160 mg/dl sowie 2h post-prandial 155 mg/dl [65]. Die Blutzuckerwerte aus Kapillarblut wurden sämtlich mit einem geeichten laboräquivalenten Gerät der Firma Hemocue (B-Glucose Analyzer) ermittelt. Folgende Daten wurden zusätzlich mittels Fragebogen erfasst: Geburtsdatum, Gewicht, Co- Morbiditäten, familiäre Belastung mit Diabetes mellitus, aktuelle Schwangerschaftswoche bei Diagnose, Verhaltensänderungen und Therapie (Änderungen im Verlauf der Schwangerschaft wurden notiert) des GDM während sowie nach der Schwangerschaft, Geburtsgröße und gewicht des Kindes, SSW bei Entbindung, evtl. Komplikationen nach der Geburt. Sofern im Klinikum Darmstadt entbunden wurde, konnten Informationen wie der Blutzuckerverlauf des Neugeborenen in den ersten 48 post-partalen Stunden und Entbindungsart (Spontangeburt, primäre oder sekundäre Sectio caesarea) aus den Akten der Patientinnen entnommen werden Ausschlussdiagnosen Als Ausschlusskriterien galten Minderjährigkeit, ein vor der Schwangerschaft bekannter DM und ein PCO-Syndrom wegen schon vor der Schwangerschaft bestehenden pathologischen Glukosetoleranzstörungen.

25 Umgang mit fehlenden Werten Bei Versäumen des 6 Wochen- oder 6 Monate-OGTT wurden die Probandinnen durch einen Brief dazu aufgefordert, entweder ihre Ergebnisse des Tests mitzuteilen, falls die Untersuchung außerhalb durchgeführt wurde, oder einen Termin in der Schwerpunktpraxis auszumachen. Die Inanspruchnahme der routinemäßigen Follow-Up-Tests wurde in die statistische Auswertung übernommen. 10. Statistische Analyse Die statistische Analyse wurde mit PASW Statistics 18 durchgeführt. Zur Auswertung wurden folgende Tests herangezogen: Zur Analyse der statistischen Unterschiede zwischen den beiden unabhängigen Gruppen Westeuropäische Gruppe gegenüber den restlichen als eine zusammen gefasste Gruppe wurde der 2-Stichproben-T-Test herangezogen. Das Signifikanzniveau liegt bei p < 0,05. Zur Differenzierung zwischen allen Gruppen untereinander wurde ein Post-Hoc-Test durchgeführt. Bei einem Sigifikanzniveau p < 0,05 wurde weiterführend zur Verifizierung der Signifikanz zwischen den einzelnen Gruppen ein Tukey-Test durchgeführt. Dieser zeigte mit einem Sigifikanzniveau von p < 0,05, ob die im Post-Hoc-Test vermutete statistisch relevanten Unterschiede bestätigt werden konnten.

26 Ergebnisse Im Zeitraum vom bis wurden 147 Fälle von GDM (126 Probandinnen, 23 Fälle mit wiederaufgetretenem GDM) erfasst. Trat bei einer Probandin zum wiederholten Male ein Schwangerschaftsdiabetes auf, so wurde jede einzelne Episode als ein Fall berücksichtigt. Eine Zwillingsschwangerschaft wurde wegen der biometrischen Daten der beiden Kinder pro Zwilling als ein Fall betrachtet. Die gesamte Studienpopulation beläuft sich auf 126 Probandinnen sowie 147 Fälle von Gestationsdiabetes. Die Verteilung ist folgende: 64 Westeuropäerinnen (71 Fälle von GDM, 48,30 %), 18 Türkinnen (23 Fälle von GDM, 15,65 %), 9 Süd-Ost-Asiatinnen (14 Fälle von GDM, 9,52 %), 23 Osteuropäerinnen (24 Fälle von GDM, 16,33 %) und 12 Frauen (15 Fälle von GDM, 10,20 %) sonstiger Herkunft (Nordafrika, Südamerika, Mittel- und Nord-Asien). Die Verteilung bei wiederholtem GDM lag mit einer Gesamtanzahl von 29 Patientinnen bei 9 Westeuropäerinnen (31,03 %), 5 Türkinnen (17,24 %), 7 Süd-Ost-Asiatinnen (24,14 %), 4 Ost-Europäerinnen (13,79 %) und 4 sonstigen (13,79 %) Alter: Das Durchschnittsalter aller Gruppen lag bei 31,46 Jahren. Im T-Test ist der Altersunterschied zwischen den Westeuropäerinnen mit durchschnittlich 32,79 Jahren und dem zusammengefassten Rest nicht signifikativ (mittleres Alter 30,21 LJ, p=0,328, 95 % KI 31,68 28,74 LJ). Im Tukey-Test sind die Westeuropäerinnen signifikant älter als Türkinnen (im Mittel 28,26 LJ, p<0,001, 95 % KI 24,08 29,78 LJ) und Süd-Ost-Asiatinnen (im Mittel 28,00 LJ, p=0,002, 95 % KI 26,67 30,20 LJ). Dasselbe trifft auf Osteuropäerinnen mit einem mittleren Alter von 32,46 LJ zu (im Vergleich zu Türkinnen p=0,009, 95 % KI 28,26 31,21 LJ und Süd-Ost-Asiatinnen p=0,020, 95 % KI 28,00 31,01 LJ). Alle anderen Vergleiche sind nicht signifikant.

27 Alter in Jahren Westeuropäerinnen Türkinnen Osteuropäerinnen Süd-Ost-Asiatinnen sonstige 33 32, , , ,5 29 Alter in Jahren Westeuropäerinnen nicht Westeuropäerinnen

28 Comorbiditäten: Bei 27,2 % (N=40) bestanden Co-Morbiditäten wie zum Beispiel Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion), allergische Rhinitis (Heuschnupfen), Asthma, Neurodermitis Gerinnungsstörungen oder Präeklampsie in einer vorangegangenen Schwangerschaft. Es besteht kein signifikanter Unterschied zwischen den evaluierten Gruppen Comorbiditäten in % Westeuropäerinnen Türkinnen Osteuropäerinnen Süd-Ost-Asiatinnen sonstige Comorbiditäten in % Westeuropäerinnen nicht Westeuropäerinnen

29 Zustand nach Gestationsdiabetes: 19,7 % (N=29) hatten bei früheren Schwangerschaften schon einmal einen Gestationsdiabetes entwickelt. Westeuropäerinnen (12,5%) haben seltener einen Gestationsdiabetes in einer vorangehenden Schwangerschaft entwickelt als die zusammengefassten anderen Gruppen (26,67%, p<0,0001). Im direkten Vergleich haben Süd-Ost-Asiatinnen mit 50% deutlich häufiger als Westeuropäerinnen einen Gestationsdiabetes in ihrer Vorgeschichte (p=0,011). Bei türkischen Patientinnen trat ein wiederholter Gestationsdiabetes mit 21,7% (p=0,868) nicht signifikant häufiger auf.

30 Z.n. GDM in % Westeuropäerinnen Türkinnen Osteuropäerinnen Süd-Ost-Asiatinnen sonstige Z.n. GDM in % Westeuro-päerinnen nicht Westeuropäerinnen Familiäre Vorbelastung: Eine familiäre Vorbelastung mit Diabetes mellitus (sowohl Typ 1 als auch Typ 2 ohne Defferenzierung, erhoben bis zum 2. Verwandtschaftsgrad) bestand bei 51,0 % (N=75). Im T-Test ergab sich mit p=0,620 keine Signifikanz bei Mittelwerten von 54% bei Westeuropäerinnen und 48% bei den restlichen Gruppen. Im Tukey-Test ergab sich einen Signifikanz zwischen der familiären Belastung der Süd-Ost- Asiatinnen (86%) und Türkinnen (36%, p=0,027) sowie Osteuropäerinnen (29%, p=0,006).

31 Westeuropäerinnen Türkinnen Osteuropäerinnen Süd-Ost-Asiatinnen sonstige 10 0 familiäre Vorbelastung mit DM in % familiäre Vorbelastung mit DM in % Westeuro-päerinnen nicht Westeuropäerinnen Biometrische Daten: Von 130 Frauen sind Angaben zu ihrem Gewicht vor der Schwangerschaft gemacht worden. Der mittlere BMI lag bei 26,74 kg/m². Weiterhin liegen 66 Angaben zum Gewicht bei Ende der Schwangerschaft vor. Hier liegt der mittlere BMI bei 29,95 kg/m². Die mittlere Gewichtszunahme beläuft sich auf 8,20 kg. Es ergeben sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den einzelnen Gruppen.

32 30 Der mittlere BMI der Westeuropäerinnen beläuft sich auf 27,07 kg/m² verglichen mit einem mittleren BMI der restlichen Patientinnen zusammen von 26,42 kg/m². Der Mittelwert der Türkinnen beläuft sich auf 28,45 kg/m², der Osteuropäerinnen auf 24,14 kg/m², der Süd-Ost- Asiatinnen auf 25,57 kg/m² sowie der Gruppe sonstige auf 28,31 kg/m². Frauen mit wiederholtem Gestationsdiabetes hatten mit einem mittleren BMI von 27,41 kg/m² kein signifikant höheres Körpergewicht (p=0,748) BMI vor Schwangerschaft in kg/m² BMI bei Ende der Schwangerschaft in kg/m² Westeuropäerinnen Türkinnen Osteuropäerinnen Süd-Ost-Asiatinnen sonstige 30, , , , ,5 26 BMI vor Schwangerschaft in kg/m² BMI bei Ende der Schwangerschaft in kg/m² Westeuropäerinnen nicht Westeuropäerinnen Diagnosewoche: Die Diagnose eines GDM wurde im Mittel in der 27. SSW (zw. 3. und 36. SSW) gestellt. Es zeigten sich keine statistischen Signifikanzen.

33 ,8 27,6 27,4 27, ,8 26,6 26,4 Diagnosewoche Westeuropäerinnen Türkinnen Osteuropäerinnen Süd-Ost-Asiatinnen sonstige 27,4 27,35 27,3 27,25 27,2 27,15 27,1 27, ,95 Diagnosewoche Westeuropäerinnen nicht Westeuropäerinnen

34 OGTT-Ergebnisse: Es lagen 135 OGTT-Ergebnisse bei Diagnose des Schwangerschaftsdiabetes, 51 OGTT- Ergebnisse 6 Wochen post-partum sowie 13 OGTT-Ergebnisse 6 Monate post-partum vor. Die mittleren Blutzuckerwerte betrugen für den OGTT zum Zeitpunkt der Diagnose in nüchternem Zustand 82,06 mg/dl, 1 Stunde postprandial 181,3 mg/dl und 2 Stunden postprandial 135,8 mg/dl. Der OGTT 6 Wochen nach Entbindung ergab folgende mittlere Blutzuckerwerte: nüchtern 84,18 mg/dl, 1 Stunde postprandial 148,00 mg/dl, 2 Stunden postprandial 114,50 mg/dl. 6 Monate nach Entbindung wurden folgende mittlere Blutzuckerwerte ermittelt: nüchtern 82,00 mg/d, 1 Stunde postprandial 121,50 mg/dl und 2 Stunden postprandial 91,83 mg/d. Einen signifikanten Unterschied gab es lediglich bei den 2h-pp-Werten des 6 Wochen-OGTT zwischen der Gruppe sonstige (N=3, Mittelwert 154,67 mg/dl) mit den Gruppen der Westeuropäerinnen p=0,030 und der Osteuropäerinnen p=0, OGTT SS nüchtern OGTT SS 1h pp OGTT SS 2h pp Westeuropäerinnen Türkinnen Osteuropäerinnen Süd-Ost-Asiatinnen sonstige

35 OGTT 6 Wochen nüchtern OGTT 6 Wochen 1h pp OGTT 6 Wochen 2h pp Westeuropäerinnen Türkinnen Osteuropäerinnen Süd-Ost-Asiatinnen sonstige Verhaltensänderungen: 74 Probandinnen haben den beigefügten Fragebogen über ihre Verhaltensweisen und änderungen während der Schwangerschaft ausgefüllt. 4,1 % gaben keine Verhaltensänderung an. 86,49 % gaben eine Änderung des Essverhaltens, sowie 36,49 % eine Steigerung der körperlichen Aktivität an. 1,35 % gaben sonstige Antworten. Im Vergleich hat das westeuropäische Kollektiv mit 79 % deutlich seltener seine Essgewohnheit geändert als die restlichen Gruppen zusammen (94%, p<0,0001). Beim Vergleich der einzelnen Gruppen hat die Gruppe sonstige nach Diagnosestellung deutlich häufiger ihr Bewegungsmuster verbessert als Westeuropäerinnen, Türkinnen und Süd-Ost- Asiatinnen (88 % vs. 32 % p=0,02 vs. 29 % p=0,039 vs. 0 % p=0,048)

36 Bewegung Essgew. keine Verh.-änd Westeuropäerinnen Türkinnen Osteuropäerinnen Süd-Ost-Asiatinnen sonstige Bewegung keine Verhaltensänderung Westeuropäerinnen nicht Westeuropäerinnen Geburtsdaten der Kinder: Weiterhin wurden Geburtsdaten wie Gewicht, Körpergröße und Geburtswoche bei 116 Kindern dokumentiert. Das mittlere Geburtsgewicht lag bei 3327,39 g, die Geburtsgröße bei 50,90 cm und der Geburtszeitpunkt im Mittel in der 39,06 SSW. Es wurden zusätzlich die Geburtsart sowie etwaige Komplikationen erfasst. Der Anteil der Spontangeburten beläuft sich auf 56,60 %, der der primären Sectio caesarea auf 33,02 % sowie der der sekundäre Sectio caesarea auf 10,38 %.

37 35 Als Komplikationen wurden Fehlbildungen oder Komplikationen unter der Geburt wie zum Beispiel Forceps, fetale Arrhythmie, Asphyxie, Vakuumentbindung oder intrauteriner Fruchttod gewertet, die bei 16,82 % auftraten. Eine post-partale Hypoglykämie bestand bei 5,41 %, eine Verlegung auf die Neonatale Intensivstation war bei 4,50 % nötig. Die westeuropäischen Patientinnen haben im Mittel in der 38,72 SSW entbunden und damit signifikant früher als die restlichen Probandinnen in der 39,39 SSW (p=0,003). Bei Vergleich der einzelnen Gruppen untereinander ergab sich keine Signifikanz. Türkische Patientinnen haben im Mittel in der 39,44 SSW, Süd-Ost-Asiatinnen in der 39,10 SSW, Ost- Europäerinnen in der 39,82 SSW und Patientinnen der Gruppe sonstige in der 38,88 SSW entbunden. Bei der Analyse der Geburtsarten haben Westeuropäerinnen nicht signifikant seltener eine primäre Sectio caesarea (30,19 % vs. 34,62 %, p=0,225), jedoch häufiger eine sekundäre Sectio caesarea als der zusammengefasste Rest (13,21 % vs. 7,90 %, p=0,056). Der Anteile der Spontangeburten ergab keine statistische Relevanz (56,60 % vs 57,70 %, p=1,000). Die differenzierte Analyse innerhalb der einzelnen Gruppen ergab keine statistische Signifikanz. Türkinnen entbanden zu 68,75 % spontan und zu 31,25 % mittels primärer Sectio caesarea. Eine sekundäre Sectio caesarea wurde bei diesem Kollektiv nicht durchgeführt. Süd-Ost-Asiatinnen entbanden zu 63,64 % spontan und zu 36,36 % mittels primärer Sectio caesarea. Eine sekundäre Sectio caesarea wurde bei diesem Kollektiv ebenfalls nicht durchgeführt. Ost-Europäerinnen entbanden zu 64,71 % spontan, zu 29,41 % mittels primärer Sectio caesaera sowie zu 5,88 % mittels sekundärer Sectio caesarea. Die Patientinnen der Gruppe sonstige entbanden zu 11,11 % spontan, zu 55,56 % mittels primärer Sectio caesarea sowie zu 33,33 % mittels sekundärer Sectio caesarea. Kinder nicht-westeuropäischer Mütter hatten sub-/ und postpartal mit 11,54 % signifikant weniger Komplikationen als westeuropäische Kinder mit 22,22 % (p=0,002). Im direkten Vergleich der einzelnen Gruppen ergab sich keine statistische Signifikanz. Bei 5,41 % der Kinder trat eine postpartalen Hypoglykämie auf. Bei 4,50 % war eine Verlegung auf die Neugeborenenintensivstation nötig. Bei den statistischen Analysen ergaben sich innerhalb der Gruppen keine Signifikanzen Postpartale Blutzuckerprofile: Postpartale Blutzuckerprofile von 69 Kindern konnten in die Auswertung einfließen. Die mittleren Blutzuckerwerte zu folgenden Zeitpunkte nach der Geburt waren wie folgt: