Kurzfassung der S3-Leitlinie: Analabszess

Transkript

1 publiziert bei: AWMF-Register Nr. 088/005 Klasse: S3 Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie Kurzfassung der S3-Leitlinie: Analabszess Dr.med. Andreas Ommer 1, Prof.Dr.med.Alexander Herold 2,Dr.Eugen Berg 3, Prof.Dr.Alois Fürst 4, Prof.Dr.Marco Sailer 5, Prof.Dr.Thomas Schiedeck 6 1 End- und Dickdarmpraxis Essen 2 End- und Dickdarmzentrum Mannheim 3 Prosper Hospital, Recklinghausen 4 Caritas Krankenhaus St.Josef, Regensburg 5 Bethesda-Krankenhaus, Hamburg 6 Klinikum Ludwigsburg, Ludwigsburg Korrespondenzanschrift: Dr. A. Ommer End- und Dickdarmpraxis Essen Rüttenscheider Strasse Essen Tel.: 0201/ Fax: 0201/ aommer@online.de Seite 1 von 20

2 Zusammenfassung Hintergrund: Analabszesse sind relativ häufig und treten bevorzugt bei jungen männlichen Erwachsenen auf. Methode: Es wurde ein systematisches Review der Literatur durchgeführt. Ergebnis: Den Ursprung des Abszesses bilden in der Regel die Proktodealdrüsen des Intersphinkterraumes. Es wird zwischen subanodermalen, intersphinkteren, ischioanalen und supralevatorischen Abszessen unterschieden. In der Diagnostik sind die Anamnese und die klinische Untersuchung für die Operationsindikation als ausreichend anzusehen. Weiterführende Untersuchungen (Endosonographie, MRT) sollten bei Rezidivabszessen oder supralevatorischen Abszessen erwogen werden. Der Zeitpunkt der operativen Intervention wird vor allem durch die Symptomatik bestimmt, wobei der akute Abszess grundsätzlich eine Notfallindikation darstellt. Die Therapie des Analabszesses ist operativ. Der Zugang (transrektal oder perianal) richtet sich nach der Abszesslokalisation. Ziel der Operation ist eine großzügige Drainage des Infektionsherdes unter Schonung der Schließmuskelstrukturen. Die Wunde soll regelmäßig gespült werden (Ausduschen mit Leitungswasser). Die Anwendung von lokalen Antiseptika birgt die Gefahr der Zytotoxizität. Eine Antibiotikatherapie ist nur in Ausnahmefällen erforderlich. Eine intraoperative Fistelsuche sollte allenfalls sehr vorsichtig erfolgen, ein Fistelnachweis nicht erzwungen werden. Das Risiko einer Re-Abszedierung oder sekundären Fistelbildung ist insgesamt gering, die Ursache kann in einer unzureichenden Drainage bestehen. Eine primäre Fistelspaltung soll nur bei oberflächlichen Fisteln durch einen erfahrenen Operateur erfolgen. Bei unklaren Befunden oder hohen Fisteln soll die Sanierung in einem Zweiteingriff erfolgen. Schlußfolgerung: In dieser klinischen Leitlinie werden zum ersten Mal in Deutschland Richtlinien für die Behandlung des anorektalen Abszesses basierend auf einer systematischen Literaturanalyse vorgestellt. Seite 2 von 20

3 Summary Background: Anal abscesses are quite frequent and most common in young men. Methods: A systematic review of the literature has been undertaken. Results: The origins of the abscesses are in most cases the proctodeal gland in the intersphincteric space. There are different types of abscesses: intersphincteric, ischioanal and supralevatory abscesses. Anamnesis and clinical examination are enough for indicating surgery. Further examinations like endosonography or magnetic resonance tomography (MRT) should be considered in recurrent or supralevatory abscesses. Time of surgical intervention depends on clinical symptoms, whereas the acute abscess is an emergency indication. Therapy of anal abscess is primarily surgical. The access (transrectal or perianal) depends on the localization of the abscess. Aim of surgery is a broad drainage of the infection and protecting the anal sphincter structures. The wound should be rinsed regularly (showering with clear water). Treatments with local antiseptics are risky cause of zytotoxicity. Therapy with antibiotics is necessary only in selected cases. An intraoperative search for a fistula should be done carefully. The risk of recurrent abscess or secondary fistula is quite low. One reason could be an insufficient drainage. The primary fistulotomy of superficial fistulas should only be done by an experienced surgeon. In doubt or high fistulas, treatment should be considered in a second operation. Conclusion: In this clinical S3-Guideline instructions for diagnostic and treatment of anal abscess based on a systematic review of the literature are described for the first time in Germany. Key words: Anal abscess - diagnostic - operative treatment - stool incontinence fistula-in-ano Seite 3 von 20

4 Einleitung Das anale Fistelleiden, dessen akute Form der Analabszess darstellt, ist mit einer Inzidenz von ca. 2 auf Einwohner/Jahr ein häufiges Krankheitsbild und tritt gehäuft zwischen dem 30.und 50 Lebensjahr auf [40]. Männer sind häufiger als Frauen betroffen [30]. Methodik Der Inhalt der vorliegenden Leitlinie basiert auf einem umfangreichen Review der Literatur (Abbildung 1). Definitionen von Evidenzstärke, Empfehlungsgrad und Konsensusstärke wurden festgelegt [10, 25, 31] (Tabelle 1, 2). Von der Leitliniengruppe (Tabelle 3) wurde auf zwei Konsensuskonferenzen der Text verabschiedet. Ätiologie und Klassifikation Analabszesse haben in den meisten Fällen ihren Ursprung im kryptoglandulären Gewebe (Proktodealdrüsen) des Intersphinkterraumes (Abbildung 2) [11]. Die Anzahl der Drüsen variiert mit einer posterioren Häufung [1, 33] und ist bei Männern höher als bei Frauen [13]. Der Abszess entsteht zunächst im intersphinkteren Raum. Von hier kann sich dieser Abszess direkt in Richtung perianale Region ausbreiten und als subanodermaler oder subcutaner Abszess zeigen. Beim Durchbruch durch den M. sphincter ani externus entsteht der ischioanale Abszess, der ehemals als ischiorektaler Abszess bezeichnet wurde, und durch Extension nach proximal in die Fossa pelvirectalis der supralevatorische Abszess. Ausgehend von dieser Genese werden somit vier Abszesstypen unterschieden (Abbildung 2): 1. subanodermaler Abszesss 2. intersphinkterer Abszess 3. ischioanaler Abszess 4. supralevatorischer Abszess Die Häufigkeit der einzelnen Typen variiert wobei oberflächliche Typen die deutliche Mehrheit darstellen [22, 27]. Seite 4 von 20

5 Das Keimspektrum setzt sich aus einer Mischflora von Darmkeimen (vor allem E. coli, Bakteroides) und Hautkeimen (Staphylococcus aureus) zusammen. Die Differenzierung hat in der Regel aber keine therapeutische Relevanz. Sonderformen (MRSA-Besiedlung, Tuberkulose, Aktinomykose und die Gonorrhoe sowie Abszesse durch Fremdkörperingestion sind nicht Bestandteil der vorliegenden Leitlinie. Eine Arbeit aus dem Jahr 2011 beschreibt den Einfluss des Rauchen als Risikofaktor für eine Abszess- bzw. Fistelbildung [5]. Symptomatik und Diagnostik Die Symptomatik des Analabszesses besteht in der akut auftretenden schmerzhaften Schwellung und ggf. Rötung im Analbereich. Wegen der Schmerzen sollte die rektale Untersuchung auf ein Minimum begrenzt werden. Proktoskopie und Rektoskopie liefern nur geringe Zusatzinformationen und belasten den Patienten durch die Schmerzen sehr stark. Eine weitergehende, insbesondere bildgebende Diagnostik ist präoperativ bei der Mehrzahl der Patienten nicht erforderlich. Zu differenzieren ist die Symptomatik des supralevatorischen Abszesses, bei dem die Inspektion keine Informationen liefert. Öfter finden sich hier Allgemeinreaktionen wie Fieber und Krankheitsgefühl. Hier kann die rektale Palpation in der Regel eine Induration bis hin zur Fluktuation zeigen. Typisch sind dumpfe Schmerzempfindungen im kleinen Becken oder Rückenschmerzen [9]. Bei unklaren Befunden kann die Endosonographie, eine Computertomographie oder eine Magnetresonanztomographie (MRT) zur Lokalisation beitragen. Zur Wertigkeit der Verfahren wird auf die entsprechenden Ausführungen in den Leitlinien Kryptoglanduläre Analfisteln [23] verwiesen. Die weiteren Maßnahmen erfolgen intraoperativ in Narkose. Dazu zählt die Inspektion des Analkanales zum Nachweis bzw. Ausschluss einer inneren Fistelöffnung. Vorsichtig kann eine Sondierung mit einer gebogenen Sonde erfolgen. Eine forcierte Untersuchung sollte jedoch vermieden werden. Die Endosonographie erlaubt eine Lokalisation des Abszesses zur Wahl des optimalen operativen Zugangsweges, insbesondere bei supralevatorischen Abszessen. Die Schließmuskelfunktion sollte vor einer operativen Intervention anhand der Anamnese und ggf. eines Inkontinenzscores, insbesondere im Hinblick auf eine mögliche primäre Fistelspaltung, eingeschätzt werden. Die Manometrie liefert Seite 5 von 20

6 keine zusätzliche Information und ist, insbesondere im akuten Abszessstadium nicht aussagekräftig. Zusammenfassend erfolgt die Diagnostik des Analabszesses anhand der klinischen Symptomatik, der Inspektion und der Palpation. Eine bildgebende Diagnostik sollte allenfalls bei supralevatorischen Abszessen und Rezidivabszessen erwogen werden. Empfehlungsgrad: KKP (klinischer Konsensuspunkt) Therapie Operationsindikation Die Therapie des Analabszesses ist operativ, wobei die klinische Symptomatik den Zeitpunkt der operativen Intervention bestimmt. Ziel der Behandlung ist die Entlastung der Abszesshöhle, um ein Fortschreiten der Entzündung mit potentiell lebensgefährlichen Komplikationen (z.b. pelvine Sepsis, Fourniersche Gangrän [39]) zu verhindern. Während der akute Abszess eine Notfallsituation darstellt, sollte auch bei stattgehabter Spontanperforation eine operative Intervention erfolgen, weil die unzureichende Drainage Ursache eines Rezidivabszesses oder einer Fistel sein kann. Konservative Therapieoptionen, insbesondere eine Therapie mit einem Antibiotikum, sind nicht Erfolg versprechend und erscheinen nicht sinnvoll. Das Ergebnis eine mikrobiologischen Abstriches aus der Abszessformation ist in den meisten Fällen ohne therapeutische Konsequenz und somit verzichtbar. Empfehlungsgrad: KKP (klinischer Konsensuspunkt) Technik der Abszessdrainage Die operative Technik unterscheidet sich bei den verschiedenen Abszesstypen [19]. In der Regel findet die Abszessoperation in Allgemein- oder Regionalanästhesie statt. Bei den subanodermalen und ischioanalen Abszessen wird entweder eine perianale Inzision oder eine Exzision mit ovaler Ausschneidung der Haut vorgenommen. Unter dem Aspekt der Drainage ist dabei letzterem der Vorzug zu geben. Der Schnittverlauf sollte parallel zum Faserverlauf des M. sphincter ani externus verlaufen. Seite 6 von 20

7 Der Zugangsweg zum intersphinkteren Abszess, richtet sich nach der Lokalisation: Bei rein intraanaler Lage mit Verbindung zum Analkanal sollte eine transanale Drainage, ggf. mit Internussphinkterotomie erfolgen. Bei subanodermaler Lage kann ein perianaler Zugang mit oder ohne Fistelspaltung gewählt werden. Die Drainage des supralevatorischen Abszesses kann transrektal oder perianal erfolgen. Wichtigstes diagnostisches Verfahren ist die Endosonographie, die darstellen kann, ob die Muskelplatte des M levator ani intakt ist. Bei intaktem Levator und Beschränkung des Abszesses auf die Fossa pelvirektalis kann eine transrektale Drainage vorgenommen werden, um eine Fistelbildung zu verhindern. Ist der Abszess bereits durch den Levator in die Fossa ischioanalis durchgebrochen, wird die Drainage transischioanal durchgeführt. Dabei ist darauf zu achten, dass der lange Drainageweg offen bleibt. Ggf. wird für einige Tage eine Drainage (z.b. Penrose, Easyflow o.a.) eingelegt, Eine Übersicht über die derzeit publizierten Arbeiten findet sich in der Evidenz- Tabelle, die der Vollversion der Leitlinien beigefügt ist. Lediglich drei Studien wurden nach 2000 publiziert. Ziel der operativen Intervention soll eine großzügige Drainage des entzündlichen Gewebes ohne relevante Schädigung der angrenzenden gesunden Strukturen, insbesondere des Schließmuskelapparates sein. Empfehlungsgrad: KKP ( Klinischer Konsensuspunkt) Ursachen des Abszessrezidivs Ursache des Frührezidivs stellen die unzureichende [3, 24] und verspätete [38] Drainage dar. Die ausreichende Drainage eines Analabszesses sollte deshalb angestrebt werde, um ein Rezidiv und eine Fistelbildung zu verhindern. Bei ausgedehnten Abszedierungen sollte großzügig die Indikation zur Revision in Narkose gestellt werden. Evidenzlevel: 4 Empfehlungsgrad: B (Begründung: Aus ethischen Gründen ist eine Überprüfung dieser allgemein akzeptierten Aussage durch randomisierte Studien nicht möglich.) Seite 7 von 20

8 Indikation zur primären Fistelsanierung Die vorliegende Literatur deutet darauf hin, dass eine im Rahmen der Abszessspaltung nachgewiesene Fistel nicht immer zu einem Folgeeingriff zwingt bzw. dass auch ein Spontanverschluss der Fistel nach großzügiger Drainage möglich ist [8, 22, 29]. Insgesamt fünf randomisierte Studien vergleichen die reine Exzision mit der primären Fistelspaltung. Sie deuten darauf hin, dass die primäre Spaltung die Re- Operationsrate senkt, jedoch unter Inkaufnahme einer erhöhten Rate an Kontinenzstörungen. Leider finden sich in keiner Studie Angaben über die Art der gespaltenen Fisteln. Noch wichtiger erscheint jedoch die Tatsache, dass die Mehrzahl der Patienten mit belassener Fistel nicht erneut operiert wurde, so dass grundsätzlich auch eine Spontanheilung nicht unmöglich erscheint. Bei oberflächlichen Fisteln scheint eine primäre Fistelspaltung sinnvoll zu sein, um Rezidive zu verhindern und den in der Regel jungen Patienten einen erneuten Eingriff zu ersparen. Wie bei den Analfisteln beschrieben steigt jedoch die Inkontinenzrate mit der Menge des durchtrennten Schließmuskelanteiles und der Anzahl der Voroperationen. In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass häufig die Abszessexzision notfallmäßig und von weniger erfahrenen Operateuren durchgeführt wird, so dass die Frage der Fistelspaltung in diesen Fällen besser im Rahmen eines Zweiteingriffes durch einen erfahrenen Operateur entschieden werden sollte. Bei nachgewiesener komplexer Fistel kann durch die Einlage einer Fadendrainage eine gute Drainage erzielt und der Fistelkanal für eine sekundäre Operation unter elektiven Bedingungen vorbereitet werden. Andererseits deutet die Literatur jedoch darauf hin, dass sich ein relevanter Teil der nachgewiesenen Fisteln spontan verschließt. Die Wertigkeit der Fadendrainage ist nicht eindeutig geklärt. Aktuelle, z.t. kontrovers diskutierte Arbeiten [2, 6, 18] zeigt keinen Vorteil der liegenden Fadendrainage für den Erfolg eines plastischen Fistelverschlusses. Zusammenfassen soll bei oberflächlichen Fisteln eine primäre Fistelspaltung durch den erfahrenen Operateur erfolgen. Bei unklaren Befunden oder hohen Fisteln soll die Sanierung in einem Zweiteingriff erfolgen. Evidenzlevel: 1a Empfehlungsgrad: A Seite 8 von 20

9 Häufigkeit des sekundären Fistelnachweises Neben dem Rezidivabszess stellt die Ausbildung einer Analfistel, die zu einer erneuten Intervention zwingt, die häufigste Folgeerscheinung nach einer Abszessoperation dar. Nach Auswertung der Literatur führen lediglich ein Teil der Abszesse zu einer persistierenden Fistel [15, 29, 34]. In einer Literaturübersicht erden persistierende Fisteln mit 7% bis 66% (Median 16%) und Abszesses mit 4% bis 31% (Median 13%) angegeben [7]. Die Rate des sekundären Fistelnachweises ist von der Lokalisation des Abszeses abhängig. So fand Sözener [34] nach subanodermalem Abszess in 14%, nach intersphinkterem in 35% und nach ischioanalem in 60% Analfisteln. Zusammenfassend ist die Rate der Rezidivabszesse und persistierenden Fisteln relativ gering. Das heißt, dass nur ein kleiner Teil der Abszesse zu einer persistierenden Fistel führt. Die Wahrscheinlichkeit der Fistelentstehung hängt von der Abszesslokalisation ab. Während sich nach subanodermalen oder intersphinkteren Analabszesssen selten und überwiegend oberflächliche Fisteln entwickeln, steigt die Rate der komplexen Fisteln bei den ischioanalen und supralevatorischen Abszessen deutlich an [22]. Die Inzidenz ist vom Abszesstyp abhängig und kann bei ischioanalen und supralevatorischen Abszessen bei bis zu 40% liegen [4, 12, 21, 32]. Aus diesen Gründen sollte keine forcierte Fistelsuche im Rahmen der Erstoperation erfolgen. Evidenzlevel: 3 Empfehlungsgrad: B (Begründung: Aus ethischen Gründen ist eine Überprüfung dieser allgemein akzeptierten Aussage durch randomisierte Studien nicht möglich.) Operative Therapie: Reviews Im Vergleich zu den kryptoglandulären Analfisteln ist die Literatur über die Behandlungsoptionen der Analabszesse sehr gering. Überwiegend stammt die Literatur aus der Zeit vor 1990 und nur ein kleiner Teil der hier ausgewerteten Arbeiten wurde nach 2000 veröffentlicht. Die operative Therapie des Analabszesses wurde bisher in zwei Metaanalysen, einer Cochrane-Analyse und in den Leitlinien der Amerikanischen Gesellschaft für Seite 9 von 20

10 Koloproktologie abgehandelt. Diese stützen sich lediglich auf die sechs publizierten randomisierten Studien oder sind allgemeiner Natur [17, 26, 28, 37]. Perioperatives Management Eine spezielle Darmvorbereitung ist nicht erforderlich und in den meisten Fällen auch schmerzbedingt nicht möglich. Die postoperative Nachsorge nach Analchirurgie ist unproblematisch. Die äußere Wunde heilt sekundär und sollte regelmäßig ausgeduscht werden. Am besten eignet sich hierzu klares Wasser, zumal antiseptische Spüllösungen das Risiko der Zytotxizität beinhalten. Eine regelmäßige Tamponade der Wunde ist nicht erforderlich [36]. Es ist jedoch Sorge zu tragen, dass sich die äußere Drainageöffnung nicht vorzeitig verschließt. Der Stellenwert einer begleitenden Antibiotikatherapie ist nicht hinreichend geklärt [14-16, 20, 34, 35]. Insgesamt scheint es jedoch nur in Ausnahmefällen (Immunschwäche, starke phlegmonöse Entzündung) eine Indikation für eine Antiobiotikatherapie zu geben. Evidenzlevel 4 Empfehlungsgrad Konsensusstärke Komplikationen B (Begründung: Aus ethischen Gründen ist eine Überprüfung dieser allgemein akzeptierten Aussage durch randomisierte Studien nicht möglich.) starker Konsens Komplikationen nach Analabszess Operationen unterscheiden sich nicht von den nach anderen Analeingriffen und betreffen insbesondere die Nachblutung und den Harnverhalt. Kontinenzstörungen nach reiner Abszessoperation sind selten und durch ein Schließmuskel schonendes Vorgehen weitgehend vermeidbar. Konsensusstärke: starker Konsens Kernaussagen 1. Analabszesse sind relativ häufig. Sie treten bevorzugt bei jungen männlichen Erwachsenen auf. Seite 10 von 20

11 2. Den Ursprung des Abszesses bilden in der Regel die Proktodealdrüsen des Intersphinkterraumes. Es wird unterschieden zwischen subanodermalen, intersphinkteren, ischioanalen und supralevatorischen Abszessen. 3. In der Diagnostik sind die Anamnese und die klinische Untersuchung für die Operationsindikation ausreichend. Weiterführende Untersuchungen (Endosonographie, MRT) sollten bei Rezidivabszessen oder supralevatorischen Abszessen erwogen werden. Empfehlungsgrad: KKP (klinischer Konsensuspunkt) 4. Der Zeitpunkt der operativen Intervention wird vor allem durch die Symptomatik bestimmt, wobei der akute Abszess immer eine Notfallindikation darstellt. Empfehlungsgrad: KKP (klinischer Konsensuspunkt) 5. Die Therapie des Analabszesses ist operativ. Der Zugang (transrektal oder perianal) richtet sich nach der Abszesslokalisation. Ziel der Operation ist eine großzügige Drainage des Infektionsherdes unter Schonung der Schließmuskelstrukturen. Empfehlungsgrad: KKP (klinischer Konsensuspunkt) 6. Eine intraoperative Fistelsuche sollte sehr vorsichtig erfolgen, ein Fistelnachweis nicht erzwungen werden. Evidenzlevel: 3 Empfehlungsgrad: B 7. Das Risiko einer Re-Abszedierung oder sekundären Fistelbildung ist insgesamt gering, die Ursache kann in einer unzureichenden Drainage bestehen. Evidenzlevel: 4 Empfehlungsgrad: B Seite 11 von 20

12 8. Eine primäre Fistelspaltung soll nur bei oberflächlichen Fisteln durch einen erfahrenen Operateur erfolgen. Bei unklaren Befunden oder hohen Fisteln soll die Sanierung in einem Zweiteingriff erfolgen. Evidenzlevel: 1a Empfehlungsgrad: A 9. Die Wunde soll regelmäßig gespült werden (Ausduschen mit Leitungswasser). Die Anwendung von lokalen Antiseptika birgt die Gefahr der Zytotoxizität. Eine Antibiotikatherapie ist nur in Ausnahmefällen erforderlich. Evidenzlevel: 4 Empfehlungsgrad B Konsensusstärke starker Konsens Seite 12 von 20

13 Anmerkungen Kompletter Leitlinientext: Coloproctology 2011 (33), Online unter Englische Kurzfassung: Int J Colorectal Dis 2012 (27), Interessenkonflikt Dr. Ommer erhielt Honorare von der DGAV für die Erstellung von vier Leitlinien zum Thema Analfisteln. Des Weiteren erhielt er Erstattung von Reise-und Übernachtungskosten von den Firmen Gore und Johnson&Johnson. Vorträge auf Fortbildungsveranstaltungen wurden von den Firmen Kade und MSD honoriert. Prof. Herold erhielt finanzielle Unterstützung für Kongresse von Falk-Foundation, Johnson&Johnson, Prostrakan, MSD und Aesculap. Weitere Vorhaben wurden durch Drittmittel folgender Firmen unterstützt: Cook, Gore, SLA-Pharma, Falk- Foundation, Kreussler. Dr. Berg erhielt Erstattung von Teilnahmegebühren für Kongresse sowie Reise- und Übernachtungskosten von Johnson&Johnson. Für die Vorbereitung von Fortbildungsveranstaltungen erhielt er Honorare von Falk-Foundation und Johnson&Johnson. Prof. Fürst erhielt Kongressreiseunterstützung von der Fa. Johnson&Johnson und von der der Fa. Braun-Aeskulap sowie Honorare für die Durchführung von klinischen Auftragsstudien von Bayern Innovativ GmbH. Prof. Sailer erhielt Honorare für Fortbildungsveranstaltungen von Covidien, Johnson&Johnson, Falk-Foundation sowie Hitachi Medical. Prof. Schiedeck erhielt Erstattung von Teilnahmegebühren und Reise- und Übernachtungskosten sowie Honorare für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen von Aesculap Akademie GmbH, Falk Foundation e.v., Johnson&Johnson, Medical GmbH. Er erhielt Honorare für die Durchführung von klinischen Auftragsstudien von Solesta und Medela. Seite 13 von 20

14 Abbildung 1 Literaturrecherche, methodisches Vorgehen Seite 14 von 20

15 Abbildung 2 Klassifikation der Analabszesse Seite 15 von 20

16 Tabelle 1 Definition von Evidenzlevel und Empfehlungsgrad [25, 31] Empfehlungsgrad Evidenzlevel Typen von Therapiestudien A ( soll ) 1a 1b 1c Systematisches Review randomisierter kontrollierter Studien (RCT) eine geeignete geplante RCT alles oder nichts-prinzip B ( sollte ) 2a 2b 0 ( kann ) 3a 3b Systematisches Review gut geplanter Kohortenstudien eine gut geplante Kohortenstudie, einschließlich RCT mit mäßigem Follow-up (< 80%) Systematisches Review von gut geplanten Fall-Kontroll- Studien eine gut geplante Fall-Kontroll-Studie 0 ( kann ) 4 Fallserien, einschließlich schlechter Kohorten- und Fall- Kontroll-Studien 0 ( kann ) 5 Meinungen ohne explizite kritische Bewertung, physiologische Modelle, Vergleiche oder Grundsätze Tabelle 2 Klassifikation der Konsensusstärke [10] starker Konsens Konsens mehrheitliche Zustimmung kein Konsens Zustimmung von > 95 % der Teilnehmer Zustimmung von > % der Teilnehmer Zustimmung von > % der Teilnehmer Zustimmung von < 50 % der Teilnehmer Seite 16 von 20

17 Tabelle 3 Mitglieder der Leitliniengruppe Analabszess: für die Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) die Chirurgische Arbeitsgemeinschaft für Coloproktologie (CACP) die Deutsche Gesellschaft für Koloproktologie (DGK), den Berufsverband der Coloproktologen Deutschlands (BCD), Dr.A.Ommer, Essen Prof.Dr.A.Herold, Mannheim Dr.E.Berg, Recklinghausen Priv.-Doz.Dr.St.Farke, Delmenhorst Prof.Dr.A.Fürst, Regensburg Priv.-Doz.Dr.F.Hetzer, Schaffhausen, Schweiz Dr.A.Köhler, Duisburg Prof.Dr.S.Post, Mannheim Dr.R.Ruppert, München Prof.Dr.M.Sailer, Hamburg Prof.Dr.Th.Schiedeck, Ludwigsburg Dr.B.Strittmatter, Freiburg für die Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG) Dr.B.H.Lenhard, Heidelberg für die AGUB der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) Prof.Dr.W.Bader, Hannover für die Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU) Prof.Dr.J.E.Gschwend, München für die Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) Prof.Dr.H.Krammer, Mannheim Prof.Dr.E.Stange, Stuttgart Seite 17 von 20

18 Literatur 1. Abeysuriya, V, Salgado, LS, and Samarasekera, DN The distribution of the anal glands and the variable regional occurrence of fistula-in-ano: is there a relationship? Tech Coloproctol, 2010; 14: Aboulian, A, Kaji, AH, and Kumar, RR Early Result of Ligation of the Intersphincteric Fistula Tract for Fistula-in-Ano. Dis Colon Rectum, 2011; 54: Chrabot, CM, Prasad, ML, and Abcarian, H Recurrent anorectal abscesses. Dis Colon Rectum, 1983; 26: Cox, SW, Senagore, AJ, Luchtefeld, MA, and Mazier, WP Outcome after incision and drainage with fistulotomy for ischiorectal abscess. Am Surg, 1997; 63: Devaraj, B, Khabassi, S, and Cosman, BC Recent smoking is a risk factor for anal abscess and fistula. Dis Colon Rectum, 2011; 54: Garg, PK and Jain, BK Seton drainage in high anal fistula. Int J Colorectal Dis, 2011; online first. 7. Hamadani, A, Haigh, PI, Liu, IL, and Abbas, MA Who is at risk for developing chronic anal fistula or recurrent anal sepsis after initial perianal abscess? Dis Colon Rectum, 2009; 52: Hämäläinen, KP and Sainio, AP Incidence of fistulas after drainage of acute anorectal abscesses. Dis Colon Rectum, 1998; 41: ; discussion Herr, CH and Williams, JC Supralevator anorectal abscess presenting as acute low back pain and sciatica. Ann Emerg Med, 1994; 23: Hoffmann, JC, Fischer, I, Hohne, W, Zeitz, M, and Selbmann, HK [Methodological basis for the development of consensus recommendations]. Z Gastroenterol, 2004; 42: Klosterhalfen, B, Offner, F, Vogel, P, and Kirkpatrick, CJ Anatomic nature and surgical significance of anal sinus and anal intramuscular glands. Dis Colon Rectum, 1991; 34: Knoefel, WT, Hosch, SB, Hoyer, B, and Izbicki, JR The initial approach to anorectal abscesses: fistulotomy is safe and reduces the chance of recurrences. Dig Surg, 2000; 17: Lilius, HG Fistula-in-ano, an investigation of human foetal anal ducts and intramuscular glands and a clinical study of 150 patients. Acta Chir Scand Suppl, 1968; 383: Llera, JL and Levy, RC Treatment of cutaneous abscess: a double-blind clinical study. Ann Emerg Med, 1985; 14: Lohsiriwat, V, Yodying, H, and Lohsiriwat, D Incidence and factors influencing the development of fistula-in-ano after incision and drainage of perianal abscesses. J Med Assoc Thai, 2011; 93: Macfie, J and Harvey, J The treatment of acute superficial abscesses: a prospective clinical trial. Br J Surg, 1977; 64: Malik, AI, Nelson, H, and Tou, S Incision and drainage of perianal abscess with or without treatment of anal fistula (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010; 4: CD Mitalas, LE, van Wijk, JJ, Gosselink, MP, et al. Seton drainage prior to transanal advancement flap repair: useful or not? Int J Colorectal Dis, 2010; 25: Nomikos, IN Anorectal abscesses: need for accurate anatomical localization of the disease. Clin Anat, 1997; 10: Seite 18 von 20

19 20. Nunoo-Mensah, JW, Balasubramaniam, S, Wasserberg, N, et al. Fistula-inano: do antibiotics make a difference? Int J Colorectal Dis, 2006; 21: Oliver, I, Lacueva, FJ, Perez Vicente, F, et al. Randomized clinical trial comparing simple drainage of anorectal abscess with and without fistula track treatment. Int J Colorectal Dis, 2003; 18: Ommer, A, Athanasiadis, S, Happel, M, Köhler, A, and Psarakis, E Die chirurgische Behandlung des anorektalen Abszesses. Sinn und Unsinn der primären Fistelsuche. coloproctology, 1999; 21: Ommer, A, Herold, A, Berg, E, et al. S3-Leitlinie Kryptoglanduläre Analfistel. coloproctology, 2011; online first. 24. Onaca, N, Hirshberg, A, and Adar, R Early reoperation for perirectal abscess: a preventable complication. Dis Colon Rectum, 2001; 44: Phillips, B, Ball, C, Sackett, D, et al. Oxford Centre for Evidence-based medicine levels of evidence Quah, HM, Tang, CL, Eu, KW, Chan, SY, and Samuel, M Meta-analysis of randomized clinical trials comparing drainage alone vs primary sphinctercutting procedures for anorectal abscess-fistula. Int J Colorectal Dis, 2006; 21: Ramanujam, PS, Prasad, ML, Abcarian, H, and Tan, AB Perianal abscesses and fistulas. A study of 1023 patients. Dis Colon Rectum, 1984; 27: Rickard, MJ Anal abscesses and fistulas. ANZ J Surg, 2005; 75: Rizzo, JA, Naig, AL, and Johnson, EK Anorectal abscess and fistula-in-ano: evidence-based management. Surg Clin North Am, 2010; 90: 45-68, Table of Contents. 30. Sainio, P Fistula-in-ano in a defined population. Incidence and epidemiological aspects. Ann Chir Gynaecol, 1984; 73: Schmiegel, W, Pox, C, Reinacher-Schick, A, et al. S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom. Z Gastroenterol, 2008; 46: Schouten, WR and van Vroonhoven, TJ Treatment of anorectal abscess with or without primary fistulectomy. Results of a prospective randomized trial. Dis Colon Rectum, 1991; 34: Seow-Choen, F and Ho, JM Histoanatomy of anal glands. Dis Colon Rectum, 1994; 37: Sözener, U, Gedik, E, Kessaf Aslar, A, et al. Does Adjuvant Antibiotic Treatment After Drainage of Anorectal Abscess Prevent Development of Anal Fistulas? A Randomized, Placebo-Controlled, Double-Blind, Multicenter Study. Dis Colon Rectum, 2011; 54: Stewart, MP, Laing, MR, and Krukowski, ZH Treatment of acute abscesses by incision, curettage and primary suture without antibiotics: a controlled clinical trial. Br J Surg, 1985; 72: Tonkin, DM, Murphy, E, Brooke-Smith, M, et al. Perianal abscess: a pilot study comparing packing with nonpacking of the abscess cavity. Dis Colon Rectum, 2004; 47: Whiteford, MH, Kilkenny, J, 3rd, Hyman, N, et al. Practice parameters for the treatment of perianal abscess and fistula-in-ano (revised). Dis Colon Rectum, 2005; 48: Yano, T, Asano, M, Matsuda, Y, et al. Prognostic factors for recurrence following the initial drainage of an anorectal abscess. Int J Colorectal Dis, 2010; 25: Yilmazlar, T, Ozturk, E, Ozguc, H, et al. Fournier's gangrene: an analysis of 80 patients and a novel scoring system. Tech Coloproctol, 2010; 14: Seite 19 von 20

20 40. Zanotti, C, Martinez-Puente, C, Pascual, I, et al. An assessment of the incidence of fistula-in-ano in four countries of the European Union. Int J Colorectal Dis, 2007; 22: Erstellungsdatum: 09/2011 Nächste Überprüfung geplant: 09/2016 Die "Leitlinien" der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung. Die AWMF erfasst und publiziert die Leitlinien der Fachgesellschaften mit größtmöglicher Sorgfalt - dennoch kann die AWMF für die Richtigkeit des Inhalts keine Verantwortung übernehmen. Insbesondere bei Dosierungsangaben sind stets die Angaben der Hersteller zu beachten! Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie Autorisiert für elektronische Publikation: AWMF online Seite 20 von 20