SACHVERSTÄNDIGENBÜRO SCHUMACHER & KOLLEGEN Richelstraße München, Tel.: (089) , Fax: (089)

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1 SACHVERSTÄNDIGENBÜRO SCHUMACHER & KOLLEGEN Richelstraße München, Tel.: (089) , Fax: (089) Erfassungsbogen zur Erstellung von Energieausweisen auf Grundlage des Energieverbrauchs Wohngebäude Bitte geben Sie hier die Daten für die Bestellung Ihres Energieausweises ein. Alle Eingabeelemente, die mit einem! markiert sind, müssen ausgefüllt werden. Um einen gültigen Energieausweis erhalten zu können, sollten Sie alle Daten zum Verbrauch Ihrer Immobilie möglichst genau ermitteln und eintragen. Der Abrechnungszeitraum für den Brennstoffverbrauch der Heizungsanlage muss 36 zusammenhängende Monate betragen (vgl. Seite 3/4). Angaben zu Kontaktdaten / Lieferadresse Name! Strasse! Ort! Telefon! Telefax PLZ Ort Gebäude! Straße Haus-Nr.! Für den Energieausweis wird die Gebäudeadresse vollständig benötigt. Ausstellungsgrund! Vermietung / Verkauf Modernisierung (Änderung / Erweiterung) Sonstiges (freiwillig) Angaben zum Gebäude Gebäudetyp! freistehend Doppelhaushälfte Reihenendhaus Reihenmittelhaus Mehrfamilienhaus Seite 1 von 5

2 Baujahr Gebäude! Baujahr Heizungsanlage! Wohn- u. Nutzfläche m² aller beheizten Räume! Keller teilweise beheizt! ja nein Anzahl Wohneinheiten! Fenster einfache Verglasung Doppelverglasung Wärmeschutzverglasung Dreifachverglasung Passivhaus Fenster ("warme Kante") Heizung Standardkessel (alte Ausführung) Niedertemperaturkessel Brennwerttechnik Holz-Pellet Fernwärme Nachtspeicherheizung Warmwasser Zentralheizung dezentral solare Kombianlage Angaben zu Sanierungsarbeiten am Gebäude Dach / oberste Geschossdecke Außenwände Fenster Seite 2 von 5

3 Kellerdecke / unterer Gebäudeabschluss Heizungsanlage Energieträger mit Einheit! Angaben zum Brennstoffverbrauch mit Einheiten Heizöl in Liter in kwh Erdgas normal in m³ in kwh Stadtgas in m³ in kwh Flüssiggas / Tank in kg in Liter Holz, lufttrocken in kg Holzpellets in kg Holzhackschnitzel in Schüttraummeter Fernwärme in kwh Strom in kwh Sonstiges Sie können - falls bekannt - auch die genauen Energiemenge in kwh angeben. Abrechnungszeitraum 1 Seite 3 von 5

4 Abrechnungszeitraum 2 Abrechnungszeitraum 3 Seite 4 von 5

5 Gebäudeansicht Sie können uns gerne ein Foto Ihrer Immobilie in digitaler Form zusenden. Originalfotos können nicht zurückgesandt werden. Das Foto wird in Ihrem Energieausweis abgebildet. Hinweise Um einen gültigen Energieausweis zu erstellen, müssen alle Daten zum Verbrauch möglichst genau und unverfälscht ermittelt werden. Ich habe alle Daten nach bestem Wissen und Gewissen erfasst und angegeben. Ort / Datum Unterschrift Seite 5 von 5