Erkennung rehabilitativer Bedarfe in der Pflegebegutachtung des MDK. Ergebnisse des Projektes

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1 Erkennung rehabilitativer Bedarfe in der Pflegebegutachtung des MDK Ergebnisse des Projektes Expertengespräch des MDS: Reha vor und bei Pflege am in Berlin Prof. Dr. Heinz Rothgang Universität Bremen, Zentrum für Sozialpolitik (ZeS) Abteilung Gesundheitsökonomie, Gesundheitspolitik und Versorgungsforschung

2 Inhalt Projektbeteiligte und -ziele Phase 1 IST-Analyse Phase 2 Entwicklung des Gute-Praxis-Standards Phase 3 Evaluation des Gute-Praxis-Standards Phase 4 Der Gute-Praxis-Standard aus Sicht der Pflegekassen Empfehlungen und Ausblick Folien Nr. 2

3 Die vier Projektziele 1. Wie verläuft der Prozess der Reha-Begutachtung derzeit? Wie heterogen sind die Prozesse? Stärken, Schwächen? 2. Entwicklung eines Gute-Praxis-Standards (GPS) 3. Evaluation des durch den Gute-Praxis-Standard optimierten zweistufigen Verfahrens Validität, Reliabilität und Praktikabilität 4. Evaluation des GPS aus der Perspektive der Pflegekassen Ist der GPS geeignet, den Pflegekassen ausreichende Informationen bereitzustellen, so dass diese die PNG-Vorgaben erfüllen können? Folien Nr. 3

4 Projektbeteiligte Grundsätzlicher Ansatz: breite Beteiligung der Betroffenen Vertreter des GKV-Spitzenverbandes Vertreter des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen Vertretern der Kompetenzeinheiten der MDK-Gemeinschaft und des MDS Experten aus den Verbänden der Kranken- und Pflegekassen auf Bundesebene Mitarbeiter und Experten aus allen MDK Wissenschaftliches Projektteam der Universität Bremen: Prof. Dr. Heinz Rothgang, Dipl. Soz. Kai Huter, Dipl.-Geront. Thomas Kalwitzki, Rebecca Mundhenk M.A. Folien Nr. 4

5 Projektphase 1: Ist-Analyse Vorgehensweise Phase 1a: Phase 1b: Phase 1c: Ziele: Interviews (explorativ-qualitative Phase) qualitative Experteninterviews Befragung von Bereichsleitern und begutachtenden Pflegekräften aller MDK Onlinebefragung Strukturdatenerhebung in allen MDK Gruppendiskussionen von Ärzten und Pflegegutachtern in ausgewählten MDK Analyse der Prozessabläufe Identifikation regionaler Unterschiede Stärken- / Schwächenanalyse der Vorgehensweisen Diskussion der Ansätze zwischen den Professionen Folien Nr. 5

6 Projektphase 1: Ist-Analyse Zentrale Ergebnisse Deutliche Unterschiede in den Prozessabläufen zwischen den MDK, z.b. zentrale/dezentrale Organisation der ärztlichen Gutachter Verantwortlichkeit für den Gutachtenabschluss Kommunikation zwischen Ärzten und Gutachtern unterschiedlicher Umgang mit dem Zeitdruck Schulungsstand und Schulungsintensität Folien Nr. 6

7 Projektphase 1: Ist-Analyse Zentrale Ergebnisse Stärken des zweistufigen Verfahrens: gute Ergänzung der pflegerischen und medizinischen Perspektive Hausbesuch: bessere Datenlage als reiner Aktenlage-Entscheid für den Antragsteller ist nur eine Begutachtung notwendig Herausfiltern von Personen die bisher durchs Netz fielen Voraussetzung ist ein guter Fortbildungsstand der Gutachter (PFK) Folien Nr. 7

8 Projektphase 1: Ist-Analyse Zentrale Ergebnisse Schwächen des zweistufigen Verfahrens: zum Teil nicht ausreichende/fragliche Qualifikation der Gutachter (PFK) mangelnde Transparenz des Verfahrens für die Antragstellende Antragstellende sehen Konkurrenz von Reha und Pflege zum Teil differierende Bewertungsstandards fehlende Qualitätssicherung für negative Rehabilitations-Empfehlungen durch Pflegefachkräfte negative Anreize für intensive Prüfung der Rehabedarfe für Pflegegutachter durch erhöhten Aufwand und Zeitdruck Folien Nr. 8

9 Projektphase 2: Entwicklung des GPS - Vorgehensweise Empirischer Grundansatz: bottom up Phase 2a: Expertenbefragung Online-Befragung Beteiligte: Gutachter, Bereichsleiter MDK und weiteren Experten Inhalte: 9 Themenbereiche; 36 Regelungsvorschläge Bewertung der Vorschläge nach Wichtigkeit und Zustimmung sowie Priorisierung der Umsetzungsdringlichkeit Phase 2b: Expertenkonsens Konsentierung in der Expertenrunde (16./ ) Abstimmung mit Steuerungskreis ( ) Ergebnis: Gute-Praxis-Standard (GPS) Folien Nr. 9

10 Projektphase 2: Der Gute-Praxis-Standard - Ergebnis Der Gute-Praxis-Standard ist untergliedert in 7 Abschnitte, orientiert am praktischen Ablauf 1. Schulung 2. Unterlagen 3. Vorinformation 4. Hausbesuch 5. Nachbereitung 6. Ärztliche Entscheidung 7. Datenübermittlung Folien Nr. 10

11 Projektphase 3: Evaluation des GPS - Vorgehensweise Umsetzung des GPS in 7 MDK Gestaffelte Erhebungszeiträume (von August bis Oktober 2013) Schulung aller beteiligten Ärzte und Pflegegutachter Uneinheitlicher Grad der Umsetzung der GPS-Regelungen in den MDK - Vorabinformation der Antragsteller - Gutachtenabschluss durch letzte prüfende Person konnte in drei MDK nicht realisiert werden Insgesamt wurden Eingangsbegutachtungen durchgeführt Folien Nr. 11

12 Projektphase 3: Evaluation des GPS - Vorgehensweise Validität Testung des zweistufigen Verfahrens nach GPS im Vergleich zu einer einstufigen Begutachtung durch einen in der Reha- Begutachtung erfahrenen Arzt im Hausbesuch Reliabilität Interrater-Reliabilität, d.h. die Ergebnissicherheit der ersten Stufe des zweistufigen Verfahrens bei der Begutachtung eines Antragstellers durch verschiedene MDK-Gutachter Praktikabilität Bewertung des Verfahrens auf Praktikabilität durch die Gutachter in Bezug auf die qualifikatorischen und arbeitsorganisatorischen Rahmenbedingungen Folien Nr. 12

13 Projektphase 3: Evaluation des GPS Zentrale Ergebnisse Praktikabilität des GPS Insgesamt 74 % der Befragten geben an, gut oder sehr gut mit dem GPS zurechtgekommen zu sein. 59 % der Pflegefachkräfte, 11 % der Ärzte geben an, dass sich ihre Handlungssicherheit verbessert habe. Kommunikation in fast allen Fällen unverändert gut oder verbessert (98 %). Schwächen des Verfahrens: Erhöhter Zeitaufwand, Überforderung der Antragsteller, Qualifikation der PFK, Entscheidungszwang Folien Nr. 13

14 Projektphase 3: Evaluation des GPS Zentrale Ergebnisse Reliabilität des GPS Ergebnisse der Prüfung, ob eine Rehabilitations-Indikation vorliegt für die Fälle der Reliabilitätsstudie (absolut / in Prozent) Pflegefachkraft 1 (Hausbesuch) Reha nein Reha ja Gesamt Pflegefachkraft 2 (Hausbesuch) Reha nein Reha ja Gesamt 76 82,6% 1 1,1% 77 83,7% 7 7,6% 8 8,7% 15 16,3% 83 90,2% 9 9,8% ,0% Insgesamt stimmen die Gutachter in hohem Maße überein. In Einzelfragen gibt es Abweichungen. Folien Nr. 14

15 Projektphase 3: Evaluation des GPS Zentrale Ergebnisse Hochrechnung aus der quotierten Stichprobe Folien Nr. 15

16 Projektphase 3: Evaluation des GPS Zentrale Ergebnisse Validität des GPS Negativer Prädiktiver Wert (NPW) = 0,85 95%-Konfidenzintervall [0,80;0,89]: Mit einer Sicherheit von 95 Prozent kann davon ausgegangen werden, dass durch das zweistufige Verfahren zwischen 80 Prozent und 89 Prozent der Fälle, in denen keine Rehabilitations-Indikation ausgesprochen wird, korrekt sind. Positiver Prädiktiver Wert (PPW) = 0,67 95%-Konfidenzintervall [0,53;0,80]: Mit einer Sicherheit von 95 Prozent kann davon ausgegangen werden, dass durch das zweistufige Verfahren zwischen 53 Prozent und 80 Prozent der Fälle, in denen eine Rehabilitations-Indikation ausgesprochen wird, korrekt sind. Folien Nr. 16

17 Projektphase 3: Evaluation des GPS Zentrale Ergebnisse Validität des GPS Sensitivität = 0,231 95%-Konfidenzintervall [0,134;0,367]: Mit einer Sicherheit von 95 Prozent kann davon ausgegangen werden, dass durch das zweistufige Verfahren zwischen 13 Prozent und 37 Prozent der Personen, bei denen eine Rehabilitations-Indikation vorliegt, erkannt werden. Bei 3 von 4 Personen mit Reha-Bedarfen werden diese nicht erkannt. Spezifität = 0,975 95%-Konfidenzintervall [0,944;0,989]: Mit einer Sicherheit von 95 Prozent kann davon ausgegangen werden, dass durch das zweistufige Verfahren zwischen 94 Prozent und 99 Prozent der Personen, bei denen keine Rehabilitations-Indikation vorliegt, erkannt werden. Folien Nr. 17

18 Projektphase 3: Evaluation des GPS - Limitationen Einschränkungen in Studiendesign und umsetzung - Kein validiertes Referenzverfahren der Validitätsstudie - Einschränkungen durch Doppelbegutachtung - Uneinheitliche Umsetzung des GPS nach MDK - Selbstselektion - Anwendung des Erhebungsinstruments fehleranfällig Folien Nr. 18

19 Projektphase 4: GPS aus Sicht der Pflegekassen - Vorgehen Ziel: Sind die übermittelten Informationen aus Sicht der Pflegekassen ausreichend, um zur abgegebenen Rehabilitationsempfehlung umfassend und begründet Stellung zu nehmen (gemäß 18a SGB XI)? Vorgehen: Online-Befragung der Mitarbeiter von Pflegekassen Durchführung parallel zu Phase 3, um zeitnahe Bearbeitung zu ermöglichen Inhalt: gezielt einfach gehalten 7 dichotom-skalierte Fragen ergänzende offene Fragen zur Begründung der Antworten Folien Nr. 19

20 Projektphase 4: GPS aus Sicht der Pflegekassen - Ergebnisse Zentrale Frage dieser Untersuchung: Reichen die Informationen im Pflegegutachten aus, um zur abgegebenen Rehabilitations-Empfehlung umfassend und begründet Stellung zu nehmen? In 75 % der Gutachten mit positiver Rehabilitations-Empfehlung wurde diese Frage positiv beantwortet Bei den Fällen, in denen die Informationen nicht ausreichen, handelt es sich um nicht nachvollziehbar ausgefüllte Gutachten Optimierungsbedarf laut Pflegekassenmitarbeiter Die Gutachtenformulare sollten konsistent und vollständig ausgefüllt werden. Es sollte immer auf den ersten Blick zu erkennen sein, ob es sich um eine positive oder negative Rehabilitations-Empfehlung handelt. Folien Nr. 20

21 Empfehlungen und Ausblick Zusammenfassende Interpretation + Die Optimierung des zweistufigen Verfahrens anhand des GPS hat eine positive Wirkung gezeigt (6,3% statt 1%) Optimiertes zweistufige Verfahren und Referenzverfahren produzieren deutlich abweichende Ergebnisse (Validität), + die jedoch interindividuell recht konsistent (Reliabilität) und + in die betrieblichen Abläufe der Gutachter relativ gut integrierbar sind (Praktikabilität). Ohne Validierung des Referenzverfahrens ist eine endgültige Bewertung der Gültigkeit des GPS nicht möglich Folien Nr. 21

22 Empfehlungen und Ausblick Weiterer Forschungsbedarf Validierung des Referenzverfahrens Befragung der ärztlichen Gutachter der Zweitbegutachtung Reliabilitätsuntersuchung für die Zweitbegutachtung Explorative Anwendung des zweistufigen Verfahrens außerhalb der Pflege-Begutachtung Folien Nr. 22

23 Empfehlungen und Ausblick Weiterentwicklung des Reha-Begutachtungsverfahrens grundlegende Überarbeitung des verwendeten Formulars der zusätzlichen Rehabilitationsempfehlung unter Beteiligung der Anwender mit dem Ziel, über die reine struktur-funktionelle Abbildung der Entscheidung hinaus auch inhaltliche Kriterien der Indikations- Stellung abzubilden Diskussion darüber, ob das zweistufige Verfahren mit den beteiligten Professionen grundsätzlich geeignet ist, die Reha-Bedürftigkeit abzubilden Eine Trennung der Feststellung von Reha-Bedürftigkeit und Pflegebedürftigkeit durch separate Begutachtungen sinnvoll ist. Folien Nr. 23

24 Kontakt Prof. Dr. Heinz Rothgang Kai Huter Thomas Kalwitzki Rebecca Mundhenk Telefon: (0421) Zentrum für Sozialpolitik (ZeS) der Universität Bremen Mary Somerville-Str Bremen Folien Nr. 24

25 Projektphase 2: Entwicklung des GPS - Vorgehensweise Erarbeitung der Vorschläge aus der Expertenbefragung Summe Zustimmung Summe Ablehnung 6 Sehr wichtig (1) bis gar nicht wichtig (5) Stimme völlig zu (1) bis stimme gar nicht zu (5) Folien Nr. 25

26 Projektphase 3: Evaluation des GPS Zentrale Ergebnisse Anteile festgestellter Rehabilitations-Indikationen in den MDK MDK Festgestellte Rehabilitations- Indikationen Fallzahl je MDK Anteil festgestellter Rehabilitations- Indikationen (in %) ,5% ,1% ,9% ,1% ,0% ,5% ,9% Gesamt ,3% Folien Nr. 26

27 Projektphase 3: Evaluation des GPS Zentrale Ergebnisse Quotierte Stichprobe Unquotierte Stichprobe Folien Nr. 27

28 Empfehlungen des ZeS und Ausblick Status quo: Derzeit liegt die Reha-Empfehlungsquote bei rd. 1%, in der NBA- Erprobung ergab sich eine Reha-Quote von 4% Geriater äußern die Vermutung, dass eine höhere Quote angemessen ist Im GPS-optimierten Verfahren ergibt sich in der Studie ein Anteil von Rehabilitations-Indikationen von 6,3%. Anstieg ist zum Teil Studieneffekt, zum Teil aber auch Effekt des GPS und der damit verbundenen Schulungen Der GPS wirkt! in die richtige Richtung Es ist zu vermuten, dass auch die Treffgenauigkeit gestiegen ist. GPS ist ein Erfolg Folien Nr. 28