Deutsches Pflege Forum

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1 Deutsches Pflege Forum Einbeziehung der Pflegeversicherung in die integrierte e Versorgung: g Chancen für Pflegebedürftige Erwin Dehlinger Leiter der Dependance Berlin des es Berlin, Agenda 1. Ausgangslage 2. Gesetzliche Grundlagen für integrierte i t Versorgung u. Entwicklung 3. Beteiligung der Pflegeversicherung an der integrierten Versorgung 4. Ziele von Kranken- und Pflegekassen 5. Versorgungsschwerpunkte und Umsetzung 6. Praxisbeispiele und -erfahrungen 7. Perspektiven und Fazit 2 1

2 1. Ausgangslage Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz von 2007 können sich Pflegekassen und Pflegeeinrichtungen jetzt auch an Verträgen zur integrierten i t Versorgung beteiligen. Ziele (Begründung zum GKV-WSG): Überwindung der starren Grenzen zwischen gesetzlicher Krankenund sozialer Pflegeversicherung und Möglichkeit it einer intensiven i Verzahnung der unterschiedlichen h Leistungssysteme Frage: Sind damit wichtige Schnittstellenprobleme gelöst? 3 2. Gesetzliche Grundlagen für integrierte Versorgung und Entwicklung Krankenkassen können Verträge über Integrierte Versorgung nach 140a Abs. 1 SGB V über verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung (vertikal) interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung (horizontal) abschließen. Teilnahme der Versicherten an integrierten Versorgungsformen ist freiwillig. Vertragspartner ( 140b Abs. 1 SGB V) können sein: einzelne Ärzte verschiedene Kombinationen zugelassener Leistungserbringer keine Kassenärztlichen Vereinigungen ( Managementgesellschaften ) 4 2

3 2. Gesetzliche Grundlagen für integrierte Versorgung und Entwicklung Anschubfinanzierung ( 140d Abs. 1) bis zu 1 % (ca. 700 Mio. Euro) von der Gesamtvergütung der Kassenärztlichen Vereinigung, Krankenhäuser für geschlossene IV-Verträge bis Aufhebung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität ( 140b Abs. 4) für alle bis abgeschlossenen Verträge Versichertenbonus ( 53 Abs. 3 SGB V) (Prämienzahlungen oder Zuzahlungsermäßigung (Praxisgebühr) 5 2. Gesetzliche Grundlagen für integrierte Versorgung und Entwicklung Allgemeine Ziele: Beseitigung und Minderung von Qualitätsdefiziten durch bessere Versorgungsverläufe Erschließung von Wirtschaftlichkeitsreserven Stärkung der Wettbewerbsposition und des Unternehmensprofils der Krankenkasse 6 3

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6 Entwicklung der GKV-Vertragszahlen Entwicklung II/2005 bis III/2006: II/05 III/05 IV/05 II/06 III/06 I/07 0 Anzahl Verträge Anzahl neue Verträge Quelle: Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (Stichtag )

7 3. Beteiligung der Pflegeversicherung an der integrierten Versorgung 92 b SGB XI: Integrierte t Versorgung Abs. 1: Die Pflegekassen können mit zugelassenen Pflegeeinrichtungen und den weiteren Vertragspartnern nach 140 b SGB V Verträge zur integrierten Versorgung schließen oder derartigen Verträgen mit Zustimmung der Vertragsparteien beitreten Beteiligung der Pflegeversicherung an der integrierten Versorgung Abweichungen vom geltenden Vertrags- und Vergütungsrecht werden möglich. Nur (Mehr)Aufwendungen aus dem Zuständigkeitsbereich der Pflege können berücksichtigt werden. Pflegekassen können direkt vertraglich aktiv werden oder in bestehende IV-Verträge einsteigen. Vergütung durch gesondert vereinbarte, leistungsgerechte Zuschläge im stationären Pflegesatz ( 85 SGB XI) oder in ambulanter Vergütung ( 89SGB XI). Diese sind auch gesondert auszuweisen. Information der Pflegebedürftigen durch Pflegekasse ist erforderlich. Teilnahme ist freiwillig. Partner können alle Parteien der IV-Verträge Verträge sein Keine Abweichungen in Bezug auf 140a SGB V (Wirtschaftlichkeitsprüfung, Qualitätsanforderung, Prinzip der leistungsgerechten Vergütung) Ein IV-Vertrag nur innerhalb des SGV XI ist nicht möglich (und erforderlich). Keine Einbeziehung in die Anschubfinanzierung über 140 d SGB V 14 7

8 4. Ziele von Kranken- und Pflegekassen Gemeinsame Ziele: Verbesserung der Qualität der pflegerischen Versorgung Überwindung der starren Grenzen zwischen GKV und GPV Die Versorgung wirtschaftlich und bedarfsgerecht gestalten Eine engere Verzahnung der unterschiedlichen Leistungssysteme Die Übergänge zwischen den Sektoren abfedern (Schnittstellen) und den medizinischen und pflegerischen Aspekten der Versorgung ganzheitlich Rechnung tragen Ziele von Kranken- und Pflegekassen Ziele der Krankenkassen im Hinblick auf Einbindung Pflegeinrichtungen: Vermeidung von Krankenhausaufenthalten Verkürzung von Krankenhausaufenthalten Behandlungsunterstützung Ziele der Pflegekassen in der integrierten Versorgung: Verhinderung von Pflegebedürftigkeit Beseitigung g von Pflegebedürftigkeit g Minderung von Pflegebedürftigkeit Verhütung einer Verschlimmerung von Pflegebedürftigkeit Häusliche vor stationärer Pflege 16 8

9 5. Versorgungsschwerpunkte und Umsetzung Wo sind Pflegeeinrichtungen bisher am Häufigsten beteiligt? Wundmanagement Alzheimer, Psychische Erkrankungen und Demenzerkrankungen Schmerzlindernde, i.d.r. onkologische ambulante Behandlungen, palliative Versorgung Pflegeheimbewohner und Behindertenhilfe Herz- und Kreislauferkrankungen ambulant Versorgungsschwerpunkte und Umsetzung Beispiele für Integrationsversorgungen mit Pflegebeteiligung Versorgungsprozesse mit Operationen (z.b. Endoprothetik) Versorgung chronische Wunden stationär Pflegebedürftiger Integrationsbezogene Versorgungssteuerung, z.b. Demenzkranker Case-Management durch Pflegeeinrichtung Stationäre Pflegeeinrichtung als koordinierende Stelle Organisation von vor Ort -Betreuung (z.b. Zahnärzte) Sicherung stationäre Versorgung durch ausgewählte Kooperationskrankenhäuser (z.b. in gleicher Trägerschaft) Neue Perspektiven und Möglichkeiten entstehen dort, wo Pflegeanteile im Versorgungsprozess enthalten sind! 18 9

10 5. Versorgungsschwerpunkte und Umsetzung Rahmendbedingungen für die Umsetzung Soziale Pflegeversicherung und Gesetzliche Krankenversicherung haben unterschiedliche Finanzierungslogiken (Teilkasko vs. Vollkasko) Wettbewerb Fremdbegriff in der Pflegeversicherung (fehlende Anreize) Ausgaben werden über einen Topf finanziert; daraus folgt: Pflegekassen werden darauf achten, dass sich einzelne Krankenkassen nicht zu Lasten der Pflegekassen im Wettbewerb profilieren. Daraus folgt, dass die flächendeckende Beteiligung von stationären Pflegeeinrichtungen an IV-Verträgen nicht zu erwarten ist. Wahrscheinlich sind daher: Übernahme von SGB V-Leistungen durch die Pflegeeinrichtungen Einbindung spezieller Kooperationsleistungen Versorgungsschwerpunkte und Umsetzung Herangehensweise für Pflegeeinrichtungen Ausgehend von den bestehenden Problemen sachgerechte Lösungen finden (z. B. Drehtüreffekte, Case-Management, Entlassungsmanagement, Erreichbarkeit der Ärzte, Koordinierung)

11 5. Versorgungsschwerpunkte und Umsetzung Auswirkungen auf Pflegeeinrichtungen Zukünftige Pluralität der Vertragsbeziehungen Vergütung von Pflegeaufwendungen in IV: nur bei Zuständigkeit der Pflegeeinrichtung nur über leistungsgerechte Zuschläge Aufwendungen für besondere Integrationsaufgaben ti sind: Im Rahmen der Leistungsbudgets voll vergütungsfähig anrechenbar auf Anschubfinanzierung Versorgungsschwerpunkte und Umsetzung Probleme für Pflegeeinrichtungen Zu geringe Zahl der versorgten Versicherten Durchschnittliche Größe der Pflegeeinrichtungen 100 Plätze mit ca. 90%iger Auslastung Die versorgten Versicherten verteilen sich auf knapp 250 Kranken-/Pflegekassen Bei einem unterstellten AOK-Anteil von 50 % - wären das je Einrichtung weniger als 50 Versicherte IV-Verträge in der Regel indikationsbezogen Einschreibung erforderlich Wenige integrationsfähige Versicherte Integrationsverträge sind denkbar und finden in der klassischen IV auch statt. Sie sind aber nur schwer kompatibel mit der wettbewerblichen Ausrichtung in der GKV! 22 11

12 6. Praxisbeispiele und -erfahrungen Berliner Projekt 23 Berliner Projekt Ziele Qualität Einrichtungen mit niedergelassenen bzw. mit angestellten Ärzten: Ärzte stellen eine Rund-um-die-Uhr-Versorgung, sieben Tage die Woche sicher Rufbereitschaft außerhalb der Sprechzeiten in der Praxis bzw. der Arbeitszeiten (angestellte Ärzte) Ein Arzt versorgt in der Regel Patienten (angestellte Ärzte 75 Patienten) Mindestens einmal die Woche Regelvisite in der Einrichtung Fallbesprechungen in multiprofessionellen Teams (Therapeuten, Pflegepersonal, Ärzte) einmal im Quartal *Verpflichtung zu Qualitätszirkeln oder mindestens eine Fortbildungsveranstaltung pro Jahr *Eine von der KV gebildete Kommission prüft Teilnahmevoraussetzungen *Zugelassen werden hausärztlich tätige Ärzte, Psychiater oder Neurologen *Abschluss einer Kooperationsvereinbarung der niedergelassenen Ärzte mit der Einrichtung erforderlich *nur niedergelassene Ärzte 24 12

13 Berliner Projekt Ergebnisse Mengengerüst des Projektes - In 2005 insgesamt 272 Einrichtungen in Berlin mit Plätzen - Davon nehmen 37 Einrichtungen an 38 Standorten am Berliner Projekt teil. - Anzahl der Einrichtungen mit niedergelassenen Ärzten: 11 - Anzahl angestellter Ärzte: 68 (2003) - Anzahl niedergelassener Ärzte: 27 (2003) - Anzahl der teilnehmenden AOK-Versicherten: (2005) - Anzahl der Belegtage (AOK-Versicherte): (2005) - Durchschnittliche Belegungsdauer (AOK-Versicherte): 270,22 Belegtage pro Belegfall (2005) - Belegungsanteil: 61 % (2005) 25 Berliner Projekt Ergebnisse Krankenhaushäufigkeit bis PE PE PE PE PE Projekteinrichtungen (PE) PE PE PE PE PE PE Übrige Einrichtungen (ÜE) 40 ÜE ÜE ÜE ÜE ÜE ÜE KH-Fälle KH- Fälle je Bewohner 0,26 0,66 0,27 0,68 0,29 0,73 0,2 7 0,70 0,31 0,74 0,35 0,78 Faktor, um den die KH- Häufigkeit in nicht Projekteinrichtungen höher ist 2,5 2,5 2,5 26 2,6 24 2,4 22 2,2 Krankenhaushäufigkeit in den Projekteinrichtungen ist deutlich niedriger als in den nicht teilnehmenden Einrichtungen 26 13

14 Berliner Projekt Ergebnisse Ausgabenvergleich - Geringere Ausgaben für Krankenhausbehandlung, Arzneimittel und Transport. - Höhere Ausgaben für Ärzte, Heil- und Hilfsmittel spiegeln die Optimierung der ambulanten Versorgung wider. - Dennoch auch hier noch Einsparpotentiale zu vermuten, z.b. durch gezielten Einkauf von Hilfsmitteln. 27 Berliner Projekt Ergebnisse Fazit Das Projekt hat nachgewiesen, dass bei einer abgestimmten ärztlichen, therapeutischen und pflegerischen Versorgung Krankenhauseinweisungen und damit zusammenhängend Krankentransporte für Patienten zu vermeiden sind. Darüber hinaus hat sich gezeigt, dass bei dieser Versorgungsform offensichtlich eine höhere Compliance bei den Arzneimitteln erreicht werden kann. Die Ergebnisse der Günstigkeitsanalyse belegen, dass Einsparungen in der stationären Pflege bei gleichzeitigem Ausbau von qualitätssichernden Maßnahmen möglich sind. Das Projekt belegt, dass die Kombination aus einer Chancen- und Risikopartnerschaft zwischen Leistungspartnern und Kostenträgern sowie einem externen Datenmanagement und Controlling Erfolgsansätze aufweist. Der valide Nachweis von Einsparungen im Rahmen des Projekts hat über den Berliner Raum hinaus gesundheitspolitische Relevanz für das Gemeinwesen der Bundesrepublik Deutschland

15 Integrierte hausarztzentrierte Versorgung Versicherter in Pflegeeinrichtungen AOK Die Gesundheitskasse Überblick Konzeptidee und Projektvorgehen Verbandsportrait Das integrierte Versorgungsprojekt für Versicherte in Pflegeeinrichtungen soll sowohl die Qualität als auch die Wirtschaftlichkeit verbessern DIE ZIELE DES PROJEKTES Verbesserte Versorgungsqualität Dauerhaft verbesserter Gesundheitszustand der Versicherten Verhinderung von akuten Erkrankungen Schnelle Behandlung bei Auftreten von akuten Erkrankungen Verantwortungsvolle, sachdfachgerechte ht sowie nachhaltige Versorgung von und chronischen Krankheiten Erhöhte Wirtschaftlichkeit Gezielter Einsatz von unterschiedlich effektiven Behandlungsinstrumenten zur Erreichung eines gewünschten Behandlungsziels Vermeidung eines extensiven, da nicht zielführenden und die Patienten zusätzlich belastenden Einsatzes be- stimmter Behandlungs- instrumente Effizienzsteigerung bei der Koordination und Durchführung der Leistungserbringung Quelle: Verbandsportrait Team AOK 2005 Pflegenetz

16 Ins Projekt der AOK-Bayern sollen Ärzte, Pflegeeinrichtungen, ambulante Pflegedienste sowie Netzkrankenhäuser eingebunden werden KONZEPT DER INTEGRIERTEN MEDIZINISCHEN VERSORGUNG VERSICHERTER IN PFLEGEEINRICHTUNGEN Leistungserbringung Koordination Medizinischer Versorgungskreis* Grundprinzipien Krankenhaus Zusammenschluss von Leistungserbringern unterschiedlicher Bereiche zur koordinierten und ganzheitlichen Versorgung von Patienten Pflegeheim Patient Niedergelassener Arzt Zielgruppe sind zunächst die in Pflegeheimen stationär und durch Pflegedienste ambulant betreuten Versicherten Verbesserung der Versorgungsqualität in allen beteiligten Bereichen Ambulante Pflege Optimierung des notwendigen Ressourceneinsatzes * Mittelfristig ggf. auch Kooperation mit Apotheken und anderen Leistungserbringern wie z.b. Praxen für Krankengymnastik Quelle: Verbandsportrait Team AOK 2005 Pflegenetz 31 2 Im Mittelpunkt der Versorgung steht die ärztliche Betreuungs- und Koordinierungsfunktion MEDIZINISCHE RUNDUMVERSORGUNG DURCH BILDUNG EINES ÄRZTENETZWERKS Konzept Regelmäßige Hospitationen Wochenend- und Abendbereitschaftsdienst Koordination mit anderen Leistungserbringern Pflegeheim Ambulante Pflege Sicherstellung einer hohen Qualität in der medizinischen Versorgung und Pflege durch Auswahl erfahrener Ärzte mit hoher Reputation und ggf. geriatrischer Spezialisierung, die bereits über enge Kontakte zu Pflegeheimbewohnern verfügen Zuordnung von klaren Verantwortlichkeiten und Festlegung von Vertretungsregeln/Bereitschaftsdienst Zusätzlich Kooperation mit einem Krankenhaus Allgemeinmediziner/Internisten Fachärzte Enge Abstimmung mit Netzärzten Ausführung unterstützender und ärztlich angeleiteter Pflegemaßnahmen Unterstützung der ärztlichen Koordinationsfunktion Enge Vertrauensbeziehung zwischen Arzt, Pflegebedürftigen, Pflegedienst und Krankenhaus Quelle: Verbandsportrait Team AOK 2005 Pflegenetz

17 Die Verbesserung der Qualität und Effizienz des Behandlungsprozesses ist Ausgangspunkt für Kostenverbesserungen ANSATZPUNKTE ZUR VERBESSERUNG VON QUALITÄT UND KOSTEN DER BEHANDLUNG BEISPIELE Vermeidung von KH-Aufenthalten 1 Alten- und Pflegeheime Einsatz von Generika Einkaufsbündelung (Negativliste, Apo- Vertrag) Arzneimittel-Verblisterung Stationäre Behandlungskosten Schnittstellenkosten Qualität und Effi- 3 zienz des Behandlungs- 2 prozesses Ambulante Behandlungskosten Krankenhäuser Vermeidung von Arztwechseln RTW-Fahrten Therapiewechseln Doppeluntersuchungen Ärzte Quelle: Verbandsportrait Team AOK 2005 Pflegenetz 33 4 Die Auswahl der Pflegeeinrichtungen erfolgt nach klar definierten Kriterien Kriterien für die Pflegeeinrichtungsauswahl Innerhalb einer der von der AOK Bayern ausgewählten Regionen Ausreichende Größe mit einem hinreichenden Anteil an AOK-Versicherten Hoher Qualitätsanspruch mit Potenzial zur Weiterentwicklung der Versorgungsqualität Weitere Verbesserungen in der medizinischen Versorgungsqualität Wirtschaftliche Vorteile Verbandsportrait

18 Die Auswahl der Krankenhäuser erfolgt nach klar definierten Kriterien Kriterien für die Krankenhausauswahl Innerhalb einer der von der AOK Bayern ausgewählten Regionen Krankenhaus für Innere Medizin oder entsprechender Abteilung Geriatrischer Schwerpunkt ist wünschenswert Krankenhaus mit niedrige Baserate Potenzial zur Weiterentwicklung der Versorgungsqualität Verbandsportrait Die Auswahl der Hausärzte erfolgt nach klar definierten Kriterien Kriterien für die Arztausauswahl Innerhalb einer der von der AOK Bayern ausgewählten Regionen Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung - praktischer Arzt, - Allgemeinarzt, - hausärztlich tätiger Internist Geriatrischer Schwerpunkt ist wünschenswert mind. 6 betreute Bewohner in einer Pflegeeinrichtung Verbandsportrait

19 Chancen und Vorteile einer Teilnahme (1/2) Chancen Optimierungsansätze Vorteile A Sicherstellung einer hohen Qualität in Pflege und medizinischer Versorgung Weitergehende Abstimmung zwischen verschiedenen Leistungserbringern Weitergehende Abstimmung zwischen verschiedenen Ärzten Weitere Förderung von Prophylaxe und einheitliche Anwendung von Versorgungsstandards Höhere Zufriedenheit der Heimbewohner Weniger Notfallsituationen und dadurch stabilere Pflegeprozesse B Chance auf Möglichkeit des Einsatzes sub- Verbesserung der kutaner Infusionen vor Ort Lebenssituation Rasche Erkennung akuter der Bewohner Erkrankungen Strukturierter Einsatzes der subkutanen Infusionen in den Pflegeheimen Krankenhaus erhält die Patienten, die tatsächlich der Krankenhausbehandlung bedürfen Vermeidung von monetären Verlusten durch Reduktion von Wiederkehreinweisungen Verbandsportrait Chancen und Vorteile einer Teilnahme (1/2) Chancen Optimierungsansätze Vorteile C Optimierung von Erlösund Kosten- management Vermeidung von Erlöseinbußen durch Ausschluss vermeidbarer Krankenhauseinweisungen Reduktion des Pflegepersonalbedarfs durch Vermeidung kritischer Notfallsituationen Eventuell Reduktion des Aufwands für Arzneimitteldosierung Zusatzerlöse durch weniger Fehltage Zusätzliche freie Personalkapazitäten bei höherer Produktivität D Erhöhung von Image und Reputation Verbesserte Ausnutzung von Image- und Reputationsvorteilen im alltäglichen Geschäftsbetrieb Weiterer Ausbau und Festigung der Marktposition auf Basis eines positiven Images und hoher Reputation Beeinflussung der Zuweiserströmungen Leichterer Umgang mit Bewohnern/Angehörigen Sicherung einer hohen Auslastung Vorteile in Pflegesatzverhandlungen Erhöhte Kooperationsbereitschaft anderer Leistungserbringer Verbandsportrait

20 7. Perspektiven und Fazit IV ist noch immer Entwicklungsfeld und ein Suchprozess in der GKV. Bisherige Erfahrungen und die Vielfalt der IV sind bei der Einbeziehung der Pflegeversicherung zu nutzen. In der Anfangsphase sollten eher regionale und kleinräumige Verträge geschlossen werden. IV ist ein wichtiges und politisch gewolltes Wettbewerbsfeld in der GKV. Die Kassen setzen es immer gezielter im Wettbewerb ein und nutzen werden die neuen Möglichkeiten zur Verbesserung der Versorgung von Pflegebedürftigen nutzen. Allerdings: einheitliches und gemeinsames Handeln der Pflegekassen setzt enge Grenzen. Sinnvolle und geeignete Versorgungsformen werden zu einem späteren Zeitpunkt dupliziert, und ggf. flächendeckend ausgerollt. Die Entscheidung darüber soll Ergebnis des Wettbewerbs sein Perspektiven und Fazit Fundamentale Veränderungen in der Versorgung sind durch die Einbeziehung der Pflegeversicherung in die integrierte Versorgung nicht zu erwarten, weil unterschiedliche Finanzierungssysteme und fehlende wettbewerbliche Ausrichtung der Pflegeversicherung dies behindern. Dies ist aber auch nicht notwendig, weil Barrieren zwischen GKV und GPV sowie SGB V und SGB XI über IV abgebaut werden können. Die Beteiligung der ambulanten Versorgung wird weiter erleichtert! Die Beteiligung der stationären Pflege wird möglich, aber durch die geringe Teilnehmerzahl wahrscheinlich sehr schwierig! 40 20

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