Mega-Code-Training. nach den. ERC-Leitlinien im Rettungsdienst der Stadt D O R T M U N D

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1 Mega-Code-Training nach den ERC-Leitlinien 2005 im Rettungsdienst der Stadt D O R T M U N D Taktik für den Einsatz R e a n i m a t i o n bei Erwachsenen Version /2006

2 Inhaltsverzeichnis Vorwort 2 Grundlegendes zum Mega-Code 3 Dortmunder Reanimationsstandard 4 Was ist neu? Kennzeichen des Mega-Codes 7 Frühdefibrillation 8 Mega-Code-Algorithmus 9 Medizinische Grundlagen 13 Rechtliche Grundlagen 16 Literatur 19 Vorwort Fortwährende Veränderungen in der Medizin und das Bestreben, sein eigenes Handeln nicht empirisch, sondern wissenschaftlich belegt durchzuführen ( Evidence based medicine ) haben im November 2005 erneut dazu geführt, dass überarbeitete Reanimationsleitlinien von den Fachgesellschaften herausgegeben wurden. Dieses Skript stellt die wesentlichen Inhalte der Leitlinien zusammen, erhebt aber nicht den Anspruch auf absolute Vollständigkeit. Maßstab sind die Leitlinien des Europäischen Wiederbelebungsbeirates (ERC) im Konsens zum Deutschen Beirat für Erste Hilfe und Wiederbelebung bei der Bundesärztekammer, der am 31. Mai 2006 in Berlin die Gültigkeit für Deutschland festgestellt hat. Anwendungen und Dosierungen der hier angegebenen Medikamente und Medizingeräte sind als Empfehlung anzusehen. Die Autoren haben mit Sorgfalt die Angaben von Therapierichtlinien, Medikamentenanwendungen und Dosierungen zusammengestellt. Da gesetzliche Bestimmungen und wissenschaftliche Empfehlungen einer ständigen Veränderung unterliegen, ist jeder Einzelne aufgefordert, die aktuell gültigen Leitlinien anhand der Literatur und der Beipackzettel zu überprüfen und sich entsprechend zu verhalten. Die Autoren übernehmen verständlicherweise keine Gewähr oder Haftung in diesem Zusammenhang. Die Angaben von Handelsnamen, Warenbezeichnungen und dergleichen ohne besondere Kennzeichnung ( ) bedeuten keinesfalls, dass diese im Sinne des Urheberrechts als frei anzusehen wären und entsprechend genutzt werden könnten. Der Arbeitskreis Mega-Code Dortmund Leiter: Ärztl. Leiter RD Dr. med. Hans Lemke Stellvertreter Dr. med. Udo Schniedermeier Mitglieder: Arbeiter-Samariter-Bund Manfred Tietz Berufsfeuerwehr Ingo Emmerling, Jörg Piepenbrink Deutsches Rotes Kreuz Oliver Assheuer, Jörn Nickoleit Johanniter-Unfall-Hilfe Dr. rer. nat. Jörg Schmidt Malteser Hilfsdienst Matthias Krause, Tobias Weber Dortmunder Notärzte Dr. med. Sabine Rebhuhn, Stefanie Brozio Texte: Jörn Nickoleit, Dr. Jörg Schmidt, Dr. Udo Schniedermeier Seite 2 von 20 Version 3.0 (09/2006) Mega-Code Standard Dortmund

3 Grundlegendes zum Mega-Code Mega-Code wurde in den USA entwickelt: Paramedics sollten feste Regeln (im Amerikanischen protocolls ) für effiziente und standardisierte Patientenversorgungen erhalten. Diese Standards wurden von der American Heart Association (AHA) praxisnah und auf der Basis von Studien weiterentwickelt. Sie haben sich seit einigen Jahren nun auch als Ausbildungsform im europäischen Rettungsdienst etabliert und bewährt. Mega-Code ist somit ein taktisches Einsatzschema für die Reanimation, in dem sowohl die Basismaßnahmen der CPR (BLS = Basic life support), aber auch die erweiterten Maßnahmen (ACLS = Advanced cardiac life support ) zeitnah und strukturiert durchgeführt werden. Hiervon profitieren sowohl der Patient als auch alle Mitarbeiter des Teams im Rettungsdienst: Notärzte, Rettungsassistenten und Rettungssanitäter. Der Forderung nach Qualitätsverbesserung und Sicherung wird durch standardisierte Abläufe im Hinblick auf Strukturen und Prozessen ebenfalls Rechnung getragen. Nur so kann die Ergebnisqualität gesteigert werden. Nutzen für den Patienten hohe Effizienz universelle Einsetzbarkeit Nutzen für den Rettungsdienst Anwendung neuester medizinischer und wissenschaftlich fundierter Erkenntnisse Größere Erfolgschance bei Kammerflimmern, Kammerflattern/PVT Schnelle, routinierte, hochqualifizierte Behandlung Besseres neurologisches Outcome Optimale Organisation des Arbeitsplatzes Optimale Organisation von Arbeitsabläufen Einheitlichkeit im Rettungsdienst Dortmund: Zusammenarbeit ohne Einspielung möglich Sicherheit durch feste, bekannte Aufgaben und Training - Schnelligkeit durch Routine Sicherheit durch wissenschaftlich belegte Erkenntnisse hohe Rechtssicherheit Voraussetzung (Grund-) Ausbildung notwendig Mindest-Platzbedarf notwendig Der folgende Algorithmus ist für eine Reanimation von Patienten mit einem Körpergewicht von mindestens 35 kg gedacht! Mega-Code Standard Dortmund Version 3.0 (07/2006) Seite 3 von 20

4 Dortmunder Reanimationsstandard Die allgemeinen Leitlinien müssen an die spezifischen Gegebenheiten der jeweiligen Rettungsdienste angepasst werden. Dazu wurde in Dortmund 2002 der Arbeitskreis Mega- Code Dortmund eingerichtet. Er hat sich 2006 wieder zur Aufgabe gemacht, die Leitlinien für Dortmund so umzusetzen, dass die kleinste taktische Einheit (RTW-Besatzung oder NEF) die Algorithmen abarbeiten kann. Die Erfahrungen der letzten drei Jahre mit der Umsetzung der Leitlinien 2000 sowie die Auswertungen und Ergebnisse des Dortmunder Reanimationsregisters sind in die Umsetzung der neuen Algorithmen mit eingeflossen. Der in diesem Skript vorgestellte Dortmunder Reanimationsstandard soll helfen, die Qualität der Versorgung von Notfallpatienten durch einheitliches Vorgehen zu steigern. Er gilt als verbindliche Vorgaben für nichtärztliches Personal bei der Durchführung der erweiterten Maßnahmen im Rahmen der Reanimation. Den beteiligten Notärzten bietet das gemeinsame Ablaufschema eine Erleichterung im Einsatz durch die klaren Rollen- und Aufgabenverteilungen innerhalb des Teams. Bei Durchführung invasiver Maßnahmen durch nicht-ärztliches Rettungsdienstpersonal, wie die Defibrillation, Intubation, Venen-Punktion oder Applikation von ausgewählten Medikamenten, gilt nach wie vor aktuelles Recht (Stichwort: Notkompetenz); die Einhaltung des Dortmunder Reanimationsstandards schafft jedoch einen Rahmen der Rechtssicherheit, da die hier genannten Vorgaben auf wissenschaftlichen Erkenntnissen basieren und zitierfähig sind. Grundsätzlich gilt: Die Entscheidung zur Durchführung spezifischer ärztlicher Maßnahmen im Rahmen der Notkompetenz trifft der Rettungsassistent für jeden Einzelfall eigenverantwortlich. Bedingungen Der Notarzt ist mindestens zeitgleich alarmiert oder wird nachalarmiert. Die Vorgaben zur Dokumentation werden eingehalten. Der dokumentierte Einsatz mit Maßnahmen im Rahmen der Notkompetenz wird im Nachgang dem ärztlichen Leiter des Notarztstandorts zur Prüfung vorgelegt (Verfahren siehe unten). Die Durchführungsverantwortung bleibt beim durchführenden Rettungsassistenten. Der regelmäßige Besuch von jährlichen Auffrischungskursen ist obligat, nur so kann gewährleistet werden, dass alle Mitarbeiter des Dortmunder Rettungsdienstes auf dem gleichen Stand der aktuellen Erkenntnisse sind und dadurch eine optimale Patientenversorgung sicherstellen. Seite 4 von 20 Version 3.0 (09/2006) Mega-Code Standard Dortmund

5 Was ist neu? Leitlinien 2005 Auf den Punkt gebracht: 1. Vorrang hat die durchgehende Herzdruckmassage (Vermeide den Stillstand des Blutflusses!) 2. einfachere Erlernbarkeit und Merkbarkeit in der Lehre Basis-CPR Kein umständliches Aufsuchen des Druckpunktes, Kompression in der Mitte des Brustkorbs (etwa Übergang unteres zu mittlerem Drittel des Brustbeins) Beginn der Reanimation mit 30 Herzdruckmassagen (HDM) Erst danach zwei Beatmungen mit ml Atemzugvolumen (AZV), Beatmungsdauer etwa eine Sekunde Bei unbeobachtetem Kreislaufstillstand zunächst 2 Minuten BLS Zugänge Die i.v.-medikamentengabe hat den höchsten Stellenwert, die endobronchiale Gabe rückt bei unsicherer Resorbtion in den Hintergrund und kommt nur als alternativer Zugangsweg in Frage. Das Legen des i.v.- Zugangs ist deshalb im Algorithmus nach vorne gerückt. Durch den Rettungsassistenten sollen maximal 2 Punktionsversuche durchgeführt werden. Ist der i.v.-zugang nicht möglich, soll die endobronchiale oder intraossäre Medikamentengabe gewählt werden. Aus Praktikabilitätsgründen wird im Rettungsdienst Dortmund als alternativer Zugangsweg die endobronchiale Gabe über den Tubus gesehen. Für die intraossäre Injektion kommen für Erwachsene geeigneten Nadeln in Frage (z. B. Bone Injektion Gun, Jamshidi-Nadeln, Intraossärnadel Cook ). Keinesfalls dürfen Venenkanülen o.ä. genutzt werden. Defibrillation Nur wenn der Kollaps vom Rettungsteam beobachtet wird, erfolgt die Defibrillation sobald wie möglich. Beim nicht beobachteten Kollaps erst 2 Minuten CPR, dann Defibrillation. Nur noch eine Defibrillation sofort mit 360 Joule (bei monophasischen Geräten). KEINE Erfolgskontrolle direkt nach der Defibrillation, sondern 2 Minuten CPR, dann erst die Analyse der vorangegangenen Defibrillation. Medikation Adrenalin ist weiterhin das Medikament der Wahl unter Reanimationsbedingungen. Die Applikation erfolgt i.v.: 1 mg Suprarenin + 9 ml NaCl 0,9 %. Repetitionsgaben sind alle 3 5 Minuten erforderlich. Wird Adrenalin endobronchial verabreicht, werden 3 mg Suprarenin + 7 ml NaCl 0,9 % eingesetzt. Amiodaron (Cordarex ) wird mit 300 mg nach der dritten frustranen Defibrillation eingesetzt. Repetition mit 150 mg. Antiarrhythmika gehören nicht zur Notkompetenz. Atropin kommt bei der Asystolie/PEA mit einer Dosis bis zu 3 mg zum Einsatz. Atropin gehört nicht zur Notkompetenz. Mega-Code Standard Dortmund Version 3.0 (07/2006) Seite 5 von 20

6 Intubation Die Intubation gehört in die Hand des Ausgebildeten und hierin Geübten. Die Unterbrechung der Herzdruckmassage soll so kurz wie möglich sein. Nach der Intubation wird mit einer durchgängigen HDM von 100/min und einer Beatmungsfrequenz von 10/min weitergearbeitet. Damit wird der Forderung nach einer geringen Kreislaufstillstandszeit am besten Rechnung getragen. Von einer Gerätebeatmung ist unter laufender HDM Abstand zu nehmen (Abfall des AMV unter der HDM). In der Postreanimationsphase ist gegen eine automatisierte Beatmung nichts einzuwenden. Seite 6 von 20 Version 3.0 (09/2006) Mega-Code Standard Dortmund

7 Kennzeichen des Mega-Codes Der Mega-Code-Standard Dortmund basiert auf den Empfehlungen der ERC-Guidelines (ERC = European Resuscitation Council = Europäischer Wiederbelebungsrat). Grober Ablauf Optimale Organisation des Arbeitsplatzes Einsatzstelle Basis CPR Erweiterte Maßnahmen: 1. EKG-Beurteilung 2. Defibrillation 3. Venenpunktion 4. Intubation 5. Medikamentengabe (am besten i.v.) Fortführung in 2-Minuten-Zyklen Innerhalb dieses Ablaufs werden mehrere Ziele umgesetzt: Allgemeine Einsatztaktik bestmögliche Geräteverfügbarkeit bestmögliche Arbeitsplatzorganisation Team-orientiertes Arbeiten Spezialisierung im Team (Teamleiter und Teamhelfer) Ereignisabhängige Handlungsabläufe (Algorithmen) Medizinische Taktik möglichst durchgehender Blutfluss durch Herzdruckmassage Frühe Defibrillation bei Kammerflattern/-flimmern Behandle den Patienten, nicht das EKG! Medikamentengabe am besten i.v., frühes Legen des i.v.-zugangs Notwendige Techniken Herz-Lungen-Wiederbelebung (Über-Kopf-Methode) Defibrillation (mit Halbautomaten) periphere Venenpunktion Intubation (ohne Relaxantien) Reanimations-Medikamente (O 2, Adrenalin) Mega-Code Standard Dortmund Version 3.0 (07/2006) Seite 7 von 20

8 Defibrillation Mehr als 60 % aller Kreislaufstillstände basieren auf Arrhythmien der Herzkammern, also Kammernflimmern und pulsloser ventrikulärer Tachykardie (PVT, früher Kammerflattern). Nach heutigem Wissenstand ist die elektrische Defibrillation die einzige kausale Therapie bei diesen hochfrequenten auswurfarmen Herzaktionen. Kausal meint, dass die Ursache hier die elektrische Störung direkt bekämpft wird und nicht irgendein Symptom. Wird nicht defibrilliert, so sinkt die Überlebensrate linear um 8 10 % pro Minute. Bei einer Stillstandszeit von mehr als 5 Minuten ist die Chance einer erfolgreichen Defibrillation durch die Hypoxie und Dilatation der Herzkammern schlechter. Eine vorgeschaltete Herzdruckmassage versetzt das Herz in einen defibrillierbaren Zustand. Deshalb ist bei einem unbeobachteten Kreislaufstillstand vor der ersten Defibrillation eine zweiminütige Basisreanimation durchzuführen. Also verfolgt der Mega-Code-Standard Dortmund zwei Ziele: 1. bestmögliche Blutversorgung von Herz und Gehirn durch Herzdruckmassage 2. frühzeitige Defibrillation durch das ersteintreffende Rettungsmittel Um eine fehlerfreie EKG-Diagnostik sicherzustellen, sollen bei Abwesenheit eines Arztes nur halbautomatische Defibrillatoren zum Einsatz kommen. Die ärztliche Therapiefreiheit wird nicht berührt. Seite 8 von 20 Version 3.0 (09/2006) Mega-Code Standard Dortmund

9 Mega-Code-Algorithmus Reanimationsabläufe für Rettungsdienstpersonal Tätigkeiten an der Kopfseite......an der Körperseite Basischeck Bewusstseinskontrolle Basischeck Atemkontrolle Bewusstseinskontrolle Pulskontrolle Atemkontrolle Pulskontrolle CPR - Überkopfmethode CPR - Überkopfmethode 30 : 2 über zwei 30 Minuten : 2 über zwei Minuten Vitalfunktionskontrolle Basis HLW 2 min Defi anschließen Analyse? Aufbau des Equipments Koffer Aufbau EKGdes Equipments Beatmung Koffer EKG Absaugung Beatmung Absaugung Vorbereiten/Anlegen/Anreichen Guedeltubus Vorbereiten/Anlegen/Anreichen Ambu-Beutel O Guedeltubus Ambu-Beutel 2 + Reservoir PEEP anlegen O 2 + Reservoir Stauband PEEP anlegen Stauband EKG vorbereiten EKG starten EKG und vorbereiten Defi - Pads anlegen EKG starten und Defi - Pads anlegen ggf. Notarzt nachfordern ggf. Notarzt nachfordern VT / VF Asystolie / EMD Defibrillation 1 x 360 Joule Nach Defibrillation sofortige Nach Defibrillation Fortführung CPR! KEINE sofortige Puls- Fortführung oder CPR! Monitorkontrolle KEINE Puls- oder Monitorkontrolle 2 min CPR bis Helferwechsel Sicherung der Atemwege Sicherung Idealerweise der durch Atemwege Idealerweise Intubation durch (durch qualifiziertes Intubation (durch Personal) qualifiziertes Personal) alle 2 Minuten Helferwechsel, während der Analyse Wenn Schock empfohlen Adrenalin-Applikation während der Ladephase, sonst alle 4 min Amiodaron 300mg nach der dritten frustranen Defibrillation Nach jeder Frühdefibrillation ohne NA: Nach Kontaktaufnahme jeder Frühdefibrillation mit demohne Ärztlichen NA: Kontaktaufnahme Standortleiter des mit dem NEF Ärztlichen Standortleiter des NEF Guidelines min CPR bis Helferwechsel Vorbereiten und ggf. Anlage venöser Vorbereiten Zugang und ggf. Anlage kristalloide venöser Zugang Infusion Adrenalin kristalloide 1 mg Infusion (1 : 9) Adrenalin 1 mg (1 : 9) Vorbereitung der Intubation Vorbereitung der Intubation Adrenalin 1mg Adrenalin (1 : 9) i.v. 1mg (1 : 9) i.v. Nach jeder Frühdefibrillation Speicherkarte zur Auswertung weiterleiten und Kontaktaufnahme mit dem Ärztlichen Leiter Notarztstandort des NEFs! Nach jeder Reanimation bitte das Dortmunder Protokoll zur Reanimationsdatenerfassung ausfüllen! Mega-Code Standard Dortmund Version 3.0 (07/2006) Seite 9 von 20

10 Trainingskonzept Wir trainieren Mega-Code mit zwei Personen (Teamleiter und Teamhelfer), da hier die Aufgabenverteilung am strengsten geregelt und die zeitliche Abhängigkeit voneinander am größten ist. Trainierte Retter können später leicht hinzustoßen und das Grundteam durch Aufgabenübernahme entlasten. Bei ausreichender Helferzahl ist die Zweihelferreanimation als optimale Möglichkeit anzustreben! Algorithmus (Asystolie, VF, PVT) Der folgende Algorithmus ist für eine Reanimation von Patienten mit einem Körpergewicht von mindestens 35 kg gedacht! Nach Eintreffen des Zweier-Teams und der Verdachtsdiagnose Leblose Person auf Sicht wird die Notfallausstattung wie in der Abbildung aufgebaut, ggf. der Patient dazu auch verlagert. Auf diese Weise sind Notfallkoffer und EKG für beide, Sauerstoff und Absaugung für den Teamleiter zugänglich. Der Teamleiter führt den Basischeck mit Atem- und Pulskontrolle durch und gibt die Rückmeldungen: Bewusstlos, Keine Atmung Kein Puls Der Teamhelfer öffnet den Koffer, übergibt entsprechend den Meldungen Guedeltubus, Beatmungsbeutel mit Maske, Reservoir und PEEP-Ventil (5 mbar) und schließt Sauerstoff an den Beutel an. Er kontrolliert die Position der Geräte und stellt die Absaugbereitschaft her. Der Teamleiter beginnt vom Kopf aus mit der Reanimation im Rhythmus: 30 Herzdruckmassagen zu 2 Beatmungen. Seite 10 von 20 Version 3.0 (09/2006) Mega-Code Standard Dortmund

11 Währenddessen schaltet der Teamhelfer den EKG-Defibrillator ein, schließt ihn an und gibt die Meldung Defi fertig. Spätestens nach Anlage des EKG-Defibrillators hat der Teamhelfer einen Notarzt nachzufordern. Anschließend erfolgt die Anlage des venösen Staubandes! Bei beobachtetem Stillstand erfolgt die Analyse und ggf. Defibrillation, sobald möglich. Bei unbeobachtetem Kollaps werden vor der möglichen Analyse erst zwei Minuten BLS (5 Zyklen) durchgeführt. In der Analysezeit tauschen Teamleiter und Teamhelfer ihre Positionen. Bei Indikation zur Defibrillation wird der Patient nach Anschalten des Schreibers einmal mit 360 J defibrilliert und sofort durch den Teamhelfer weitere 2 min über Kopf reanimiert. Die Erfolgskontrolle (Analyse) erfolgt erst nach den zwei Minuten BLS, weil auch nach erfolgreicher Defibrillation zunächst keine ausreichende Auswurfleistung (trotz Aktionen im EKG) zu erwarten ist. Während der 2-min-Reanimation durch den Teamhelfer ist es die Aufgabe des Teamleiters den i.v.-zugang weiter vorzubereiten und zu legen (Handrücken / Unterarm). Dafür hat er zwei Versuche. Eine geringe Verlängerung des BLS-Blocks kann dabei hingenommen werden. Nach 2 min Reanimation wird das EKG beurteilt bzw. mit dem Halbautomaten analysiert. Währenddessen tauschen Teamleiter und Teamhelfer wieder ihre Positionen. Bei Indikation zur Defibrillation wird der Patient nach Anschalten des Schreibers einmal mit 360 J defibrilliert. Während der folgenden zwei Minuten BLS kann der Teamhelfer die Intubation vorbereiten und der qualifizierte Teamleiter (mindestens Rettungsassistent) einen Intubationsversuch durchführen. 30 sec sollten dabei nicht überschritten werden. Der Teamhelfer assistiert und führt nach Anweisung durch den Teamleiter eine Herzdruckmassage von der Seite durch. Der Teamleiter sichert und überprüft die korrekte Lage des Endotrachealtubus. Bei Erfolglosigkeit wird abgebrochen und mindestens 1 Minute mit Beatmung und HDM reanimiert. Nicht geschultes Personal wird weiter über die Maske beatmen. Nach insgesamt zwei Minuten Herzdruckmassage wird das EKG beurteilt bzw. mit dem Halbautomaten analysiert. Währenddessen tauschen Teamleiter und Teamhelfer wieder ihre Positionen. Bei Schockfreigabe erfolgt die Injektion von 1 mg Suprarenin über den liegenden i.v.-zugang während der Ladephase des Defibrillators. Anschließend wird der Patient nach Anschalten des Schreibers einmal mit 360 J defibrilliert und jetzt durch den Teamhelfer über Kopf weitere zwei Minuten reanimiert. Falls noch nicht erfolgt kann in den folgenden zwei Minuten die Intubation, wie oben beschrieben durchgeführt werden. Bei fortbestehendem Kammerflimmern erfolgt nach Entscheidung des Notarztes die Injektion von 300 mg Amiodaron. Bei primärer Asystolie / PEA (keine Schockfreigabe bei der ersten Analyse) können die weiteren Analysen auch anhand des Monitor-Bildes erfolgen. Die erste Suprarenin-Injektion erfolgt, sobald ein i.v.-zugang liegt und dann wiederholt jede zweite Analyse (alle 3 5 Minuten). Atropin kann nach Entscheidung des Notarztes einmalig in einer Dosis von 3 mg i.v. gegeben werden. Bei erfolgreicher CPR bei präklinischem Kammerflimmern soll für Stunden auf C klinisch gekühlt werden. Mega-Code Standard Dortmund Version 3.0 (07/2006) Seite 11 von 20

12 Eine Dokumentation der bis hier durchgeführten Maßnahmen ist zwingend notwendig. Für die Dokumentation muss der Alarmschreiber des EKG-Gerätes eingeschaltet werden, jedoch ist der alleinige Mitschnitt des EKG keine ausreichende Dokumentation! Zusätzlich sind ein Notarzt-/Rettungsdienstprotokoll zu führen und der Vordruck Dortmunder Protokoll zur Reanimationsdatenerfassung auszufüllen. Anordnung der Personen und der Geräte beim MEGA-CODE Kopf- Position Seiten- Position Eine Spiegelung des Aufbaus ist möglich. Ein dritter Helfer übernimmt die Herzdruckmassage, ein vierter assistiert oder protokolliert. Seite 12 von 20 Version 3.0 (09/2006) Mega-Code Standard Dortmund

13 Medizinische Grundlagen Atemwegsmanagement BLS (Basic Life Support) Inspektion des Mund-Rachen-Raums, evtl. Freiräumen/Absaugen, leichte Reklination; Atmungsprüfung mit Ohr, Wange, Augen und Händen; Guedeleinlage, Beatmung mit ml (sichtbare Thoraxbewegungen) möglichst 100 % Sauerstoff (Flow 15 l/min, O 2 - Reservoir!) ACLS (Advanced Cardiac Life Support) Orotracheale Intubation unter Sicht ohne Relaxantien, auskultatorische Kontrolle, Tubus- Fixation (Mullbinden-Doppelschlinge, Pflaster, o.ä.), Peep 5 mbar (Cave: hoher PEEP = Gefahr der Kreislaufdepression) Die Intubation gilt als Gold-Standard der Atemwegssicherung. Sie wird im Rahmen des Mega- Codes ohne Relaxantien durchgeführt. Herz-Druck-Massage (HDM) Studien haben gezeigt, dass erst nach der 3. bis 4. Kompression ein adäquater Notkreislauf aufgebaut wird. Grundsätzlich wird daher der 30:2-Rhythmus (HDM zu Beatmung) beim nichtintubierten Patienten angewendet (BLS). Beim intubierten Patienten wird die Herzdruckmassage nicht mehr unterbrochen (ACLS). Die Druckfrequenz beim Erwachsenen beträgt 100 HDM/min, so dass pro Minute durch die Atempausen 2-3 Beatmungs-HDM-Zyklen ausführbar sind (effektive Frequenz 80-90/min). Die Drucktiefe liegt bei 4 5 cm, Kompression und Dekompression sollen gleichlang dauern dabei bleiben die Hände in Kontakt mit dem Thorax des Patienten. Auf eine vollständige Entlastung ist zu achten. Mega-Code Standard Dortmund Version 3.0 (07/2006) Seite 13 von 20

14 EKG-Bilder N i c h t d e f i b r i l l a t i o n s w ü r d i g : (HDM, Adrenalin und Ursachenforschung) Asystolie Keine messbare elektrische Aktivität Kein Puls, kein Auswurf Hypodynamer Kreislaufstillstand PEA (Pulslose elektrische Aktivität) Regelmäßige, elektrische Aktivität im EKG. Kein Puls, kein Auswurf. D e f i b r i l l a t i o n s w ü r d i g : PVT (Pulslose ventrikuläre Tachykardie) früher: Kammerflattern Schnelle, geordnete Myokardaktionen ( /min), fehlende Zeit zur Füllung und Entleerung der Ventrikel Kein Puls, kein Auswurf. KF (Kammerflimmern) Schnelle, unkoordinierte Erregung des Myokards ( /min ). Kein Puls, kein Auswurf. Seite 14 von 20 Version 3.0 (09/2006) Mega-Code Standard Dortmund

15 Wirkungsweise: R e s e t des Herzens Gleichzeitige Depolarisation aller (unkoordiniert arbeitenden) Herzmuskelzellen, um nach folgender Repolarisation (elektrische Stille) dem Sinusknoten einen neuen Rhythmusstart zu ermöglichen alleinige Indikationen im Mega-Code: a) Kammerflimmern b) pulslose Kammertachykardien Anwendung / Energie: a) sofort bei Feststellen der Indikation, bei unbeobachtetem Kreislaufstillstand erst zwei Minuten BLS b) Nur eine Defibrillation mit 360 J (monophasische Geräte) Medikamente Sauerstoff Sauerstoff ist das wichtigste Medikament der Reanimation. Es dient der Gewebeversorgung. Die Beatmung erfolgt mit 100 % O 2 unter Verwendung von Sauerstoffreservoir und 15 l O 2 - Flow. Um hohe Beatmungsdrücke und die daraus resultierende Gefahr des Barotraumas zu vermeiden, sollte innerhalb der Reanimation mit HDM möglichst auf maschinelle Beatmung verzichtet werden. Adrenalin (z. B. Suprarenin ) Adrenalin (Epinephrin) ist ein natürliches Katecholamin und Sympatomimetikum. Im Rahmen der Reanimation soll es durch Gefäßengstellung den mittleren arteriellen Druck erhöhen und die Durchblutung des Herzgewebes verbessern. Adrenalin ist nach derzeitigem Wissenstand das Standard-Medikament der Reanimation. Bei endobronchialer Gabe ist die Resorption unsicher und die Wirkung schlecht steuerbar. Aktuell gilt: Erwachsenen-Dosis: intravenös 1 mg, endobronchial 3 mg (jeweils verdünnt auf 10 ml mit NaCl 0,9%), wiederholte alle zwei Zyklen (alle 3 5 min) intravenös; Endobronchiale Gabe nur bei Unmöglichkeit des i.v. Zugangs. Adrenalin wird immer auf 10 ml verdünnt, bequem sind Stechampullen (5 ml Suprarenin in 45 ml NaCl 0,9 %). Nach i.v.-gabe sollte mit Infusionslösung nachgespült werden. Mega-Code Standard Dortmund Version 3.0 (07/2006) Seite 15 von 20

16 Rechtliche Grundlagen ein nicht ganz einfaches Kapitel... Dürfen Rettungsassistenten therapeutische Maßnahmen wie Defibrillation, Intubation und Medikamentengabe im Rahmen des Mega-Codes auch ohne einen anwesenden Arzt durchführen, wenn zum Beispiel der RTW viel früher eintrifft? Machen sie sich strafbar und/oder zivil haftbar? Was heißt Notkompetenz? Sie dürfen unter bestimmten Voraussetzungen. Darin ist sich die juristische Fachwelt zur Zeit einig; allein die Begründungen sind nicht einheitlich und haben für alle Beteiligten im RD Bedeutung. Grund hierfür ist das Fehlen einer ausreichenden Anzahl von Gerichtsentscheidungen, also Urteilen; vielmehr ist man zur Zeit auf die bisher erschienenen juristischen Aufsätze angewiesen. Müssen sie unter bestimmten Voraussetzungen? Diese Frage wird am Ende des Kapitels aufgegriffen, mittlerweile tendiert die Mehrheit der juristischen Aufsätze zur Pflicht. Auf Nummer sicher! Um auf Nummer sicher zu gehen, soll hier eine sehr strenge juristische Auffassung vorgestellt werden, die sich an Ausführungen von Dr. jur. Karsten Fehn anlehnt. Sie schließt liberalere Auffassungen, wie sie zum Beispiel vom Koblenzer Staatsanwalt Ralf Tries vertreten werden, mit ein. Notkompetenz Durch das Heilpraktiker-Gesetz (HPG) wird festgelegt, dass bestimmte Maßnahmen ausdrücklich Ärzten vorbehalten sind (sog. Arztvorbehalt). Hierzu gehört jede berufs- oder gewerbsmäßig vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten... also Diagnose und Therapie ( 1 Abs. 2 HPG). Der Verstoß ist mit Strafe bedroht ( 5 Abs. 1 HPG). Straffrei bleibt der Rettungsassistent/-sanitäter nach aktueller Rechtsauslegung, wenn er die Maßnahme - in ärztlicher Delegation (Anweisung) oder - in Notkompetenz durchführt. Die beiden Fälle sollen nun erläutert werden. Die Delegation ärztlicher Maßnahmen bei Anwesenheit eines Notarztes ist unstrittig kann der Arzt auch delegieren, wenn er nicht anwesend ist, und das im voraus für Maßnahmen bei einer Reanimation? Nein, nach Fehns Rechtsauslegung müssen einer Delegation die Diagnose und die Therapieentscheidung durch den Arzt vorangehen und beide Vorgänge sind selbst nicht delegierbar. Also können Rettungsassistent und sanitäter ohne Arzt an der Einsatzstelle nicht in ärztlicher Delegation arbeiten. Seite 16 von 20 Version 3.0 (09/2006) Mega-Code Standard Dortmund

17 Muss der Patient also auf die bestmögliche Rettung warten wie die Frühdefibrillation bei defibrillationspflichtigen Herzrhythmen -, bis ein Arzt anwesend ist, obwohl der anwesende Rettungsdienst die Maßnahme auch fachgerecht beherrscht? Hier greift die Notkompetenz als Rechtsbegriff. Sie ist ein Zusammenspiel des rechtfertigenden Notstands zum Durchbrechen des Arztvorbehalts und der mutmaßlichen Einwilligung des Patienten in seine Körperverletzung durch die Behandlung. Rechtfertigung der Notkompetenz Geschütztes Rechtsgut: körperliche Unversehrtheit des Patienten Geschütztes Rechtsgut: Qualität der Gesundheitsversorgung Körperverletzung des Patienten 223 ff. StGB Verstoß gegen den Arztvorbehalt des HPG Rechtfertigungsgrund: (mutmaßliche) Einwilligung des Patienten Rechtfertigungsgrund: rechtfertigender Notstand nach 34 StGB Die linke Spalte gilt allgemein für medizinische, insbesondere ärztliche Maßnahmen. Wann wird der Patient (mutmaßlich) in seine Behandlung einwilligen, und wann liegt ein rechtfertigender Notstand hier im medizinischen Sinne vor, auf den sich Nicht-Ärzte berufen müssen? Hierfür haben die Bundesärztekammer und die Hilfsorganisationen Kriterien aufgestellt. Diese Kriterien gelten für Juristen als vorweggenommenes Sachverständigen-Gutachten und würden bei einem möglichen Rechtsstreit zur Beurteilung herangezogen werden. Mega-Code Standard Dortmund Version 3.0 (07/2006) Seite 17 von 20

18 Voraussetzungen für Notkompetenz 1. Unerreichbarkeit eines (Not-) Arztes 2. Akute, hochgradige Gefahr für Leben und Gesundheit des Patienten 3. Dringende Erforderlichkeit der Maßnahme 4. Anwender beherrscht die Notmaßnahme lege artis 5. Ziel nicht durch weniger eingreifende Maßnahme erreichbar Zulässige Maßnahmen a) Intubation ohne Relaxantien b) Venenpunktion c) Gabe kristalloider Infusionen d) Gabe ausgewählter Medikamente e) Frühdefibrillation Zur Erläuterung: Unerreichbarkeit eines (Not-) Arztes bedeutet, dass der Arzt nicht im nächsten Moment eintrifft, heißt aber auch, dass im Falle von Notkompetenz immer ein Arzt nachgefordert werden muss! Die zulässigen Maßnahmen sind innerhalb der Reanimation erforderlich und dringend, da sie die optimale Therapie (Frühdefibrillation, Medikamente) und Atemwegssicherung (Intubation, Medikamente) nach heutigem Stand gewährleisten und weniger invasive Maßnahmen, wie zum Beispiel die Maskenbeatmung (Aspirationsgefahr), nicht zum gleichen Ziel führen (Juristisches Stichwort: Verhältnismäßigkeit der Mittel sie ist hier gewahrt.). Die Beherrschung einer Notmaßnahme kann nur durch fortlaufende und nachweisbare Übung sowie durch ärztliche Überprüfung gewährleistet werden. Dies gilt für Rettungsassistenten/- sanitäter wie für Notärzte. Wird sie beherrscht, ist sie auch zumutbar. Defi-Halbautomaten sind heute technisch so ausgereift, dass ihr Einsatz durch Rettungsdienstler auf jeden Fall zumutbar und verhältnismäßig ist - die Analyse wird dem Anwender durch das Gerät abgenommen. Hier wäre nach Juristen-Auffassung im Moment sogar zu überprüfen, ob sich der Rettungsdienst bei Nicht-Anwendung der unterlassenen Hilfeleistung in Garantenstellung schuldig macht. Aufgrund der Garantenstellung wird von einigen Juristen die Ansicht vertreten, es gebe eine Pflicht zur optimalen Reanimationsversorgung. Wegen der aktuell herrschenden ungleichen Ausbildung im nicht-ärztlichen Rettungsdienst ist es jedoch strittig, ob Intubation und Medikamentengabe hier generell eingeschlossen werden können, denn nur die Maßnahme, die beherrscht wird, darf angewendet werden. Losgelöst von rechtlichen Betrachtungen sei an dieser Stelle auch darauf verwiesen, dass jeder im Rettungsdienst eine moralische Verpflichtung zu bestmöglicher Patienten-Versorgung und eigener Fortbildung hat. Seite 18 von 20 Version 3.0 (09/2006) Mega-Code Standard Dortmund

19 Literatur Leitlinien zur Reanimation 2005 des European Resuscitation Council (Deutsche Übersetzung), Notfall +Rettungsmedizin 9: (2006), Online publiziert , Springer Medizin Verlag K. Fehn, S. Selen, Rechtshandbuch für Feuerwehr und Rettungsdienst, Stumpf-Kossendey 2000 B. Fertig, Strategien gegen den plötzlichen Herztod, 4. Auflage, Stumpf-Kossendey 2002 Forum Rettungsdienst 1999, Referateband Bundeskongreß Rettungsdienst 1999, Stumpf- Kossendey H. G. Lasch et al., Lehrbuch der internistischen Intensivtherapie, 3. Auflage, Schattauer Verlag R. Lipp, B. Domres, Lehrbuch für präklinische Notfallmedizin, 2. Auflage, Stumpf-Kossendey 2000 H. R. Arntz, W. Dick, P. Diehl et al., Empfehlungen zur Einführung eines Frühdefibrillationsprogrammes für nichtärztliches Personal, Notfallmedizin 19: (1993) B. Koch, U. Pohl-Meuthe, Frühdefibrillation durch qualifiziertes nichtärztliches Personal. Institut für Rettungsdienst des Deutschen Roten Kreuz, Verlags- und Vertriebsgesellschaft des DRK Landesverbandes Westfalen-Lippe e.v., Nottuln 1997 D. Mauer, T. Schneider, P. Diehl, W. Dick, F. Brehmer, R. Juchems, D. Kettler, R. Kleine-Zander, H. Klingler, R. Rossi, H. J. Roth, J. Schüttler, D. Stratmann, U. Strohmenger, J. Zander, Early Defibrillation by Emergency Physicans or Emergency Medical Technicans Prospective, coparative Multicenter Study. Anaesthesist 43: (1994) M.Gruner, St.Stegherr, J.Veith, Frühdefibrillation, S+K-Verlag Edewecht (2002) American Heart Association (AHA) European Resuscitation Council (ERC) Arbeitsgemeinschaft Notfallmedizin und Rettungswesen an der LMU München (ANR) Mega-Code Standard Dortmund Version 3.0 (07/2006) Seite 19 von 20

20 Hier sollen die Folien zum Reanimationsablauf in den einzelnen Zyklen aus der ppt. Präsentation als Handzettelausdruck eingefügt werden. Muss noch ausgedruckt und eingefügt werden. Seite 20 von 20 Version 3.0 (09/2006) Mega-Code Standard Dortmund