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1 5 Die Arbeit im Team verbessern Simulationstraining in der Medizin Siegfried Döttling und Marcus Rall 5.1 Warum Simulationsteamtraining? Und was ist CRM? Niemand würde mit einem Flugzeug fliegen, bei dem bekannt ist, dass der Pilot und die Crew die typischen zu erwartenden (wenn auch seltenen) Notfallsituationen noch nie geübt haben. Allerdings würde auch kein Verantwortlicher einer Fluggesellschaft ein solches Team starten lassen. Deshalb hat die Luftfahrt Anfang der 70er- Jahre, nachdem festgestellt werden konnte, dass in 70 80% aller Flugzeugabstürze menschliches (Fehl-)Verhalten, der Human Factor, die Hauptursache war, den Begriff des Cockpit (später Crew ) Resource Management geprägt. In der Medizin ist es hingegen normal, dass alle oder Teile des Teams bestimmte Notfallsituationen noch niemals zuvor gemeinsam erlebt oder trainiert haben. Hier findet erst in den letzten Jahren zunehmend ein Umdenken statt. Mitte der 90er entwickelten Gaba und Howard ein dem CRM der Luftfahrt analoges Konzept für die Anästhesie und nannten es folgerichtig ACRM Anaesthesie Crisis Resource Management. Ein Meilenstein für die Patientensicherheit und Simulation in der Medizin war die Veröffentlichung des Institute of Medicine (IOM) To Err is Human: Building a Safer Health System im Jahre Hier wurden erstmals Zahlen genannt (Fehler in der Medizin sind als Todesursache in den USA bedeutender als Unfälle, AIDS etc.). Dies führte auch zu einem Umdenken in der Fehlerkultur bei uns. Nachdem CRM und Risikomanagement in den letzten Jahren auch in andere Bereiche der Medizin Einzug fanden, wird heute CRM in der Medizin mit Crisis Resource Management umschrieben. Definition CRM nach Prof. David Gaba, Stanford Die Fähigkeit, das Wissen, was getan werden muss, auch unter den ungünstigen und unübersichtlichen Be- Ansichtsexemplar, 177

2 II IQ M im Kontext der Methoden und Verfahren zur Qualitätssicherung dingungen der Realität eines medizinischen Notfalls in effektive Maßnahmen im Team umzusetzen. leistungsfähiges Tool zur Erhöhung der Struktur- und Prozessqualität!) Teamtraining und die interdisziplinäre Zusammenarbeit stehen deshalb neben der Vermittlung der medizinischen Fakten und Algorithmen im Fokus des Simulationstrainings. 5.2 Geschichte des Simulationstrainings Bereits in den Sechzigerjahren hatte die kommerzielle Luftfahrt begonnen, die Ursache von Flugzeugabstürzen zu analysieren. Grund war der deutlich sichtbare, massive Verlust an Menschenleben, die enorme Resonanz in der Öffentlichkeit und der damit verbundene Imageschaden. Das Ergebnis: Ursache waren in den allermeisten Fällen nicht technisches Versagen oder schicksalshafte Verläufe, sondern menschliche Fehler in etwa ⅔ aller Fälle. Seit dieser Zeit ist initiales und regelmäßiges CRM-Training mit und ohne Simulation aus der Luftfahrt nicht mehr wegzudenken (weder von den Fluggesellschaften, den Zulassungsbehörden, noch den Piloten selbst). In der Medizin begann das Teamtraining erst 1988 mit Gaba und Howard in Stanford, verbreitete sich dann relativ schnell in einigen Zentren in der Welt, stagnierte dann aber bis heute, da Simulation immer noch nicht Pflichtbestandteil der Aus- und Fortbildung ist. Ziel e des CRM-Simulationstrainings Prävention von Fehlern durch (regelmäßiges) Training Optimierung des Managements von Notfällen, seltenen Situationen und Zwischenfällen Schaffung eines Bewusstseins für die Wichtigkeit des Human Factors Teamarbeit, Kommunikation, Antizipation Optimierung des Arbeitsumfeldes und der Prozesse durch Simulation kritischer Ereignisse und anschließende Besprechung im Team (Simulation als sehr 5.3 Human Factors und CRM müssen im Team trainiert werden Im Medizinstudium eignen sich angehende Ärzte viel Wissen an, lernen aber nur wenig gemeinsames Handeln. Gleiches gilt für die Ausbildung in Pflegeberufen oder dem Rettungsdienst. So gut die theoretische und praktische Ausbildung im Einzelnen jeweils auch ist das Arbeiten im Team und die reibungslose Verständigung mit den Kollegen in Stresssituationen lernen die meisten erst während ihrer Praxiszeit, also am Patienten. Ein Großteil der Behandlungsfehler geht somit auch auf menschliche Fehler, Fehleinschätzungen in der Diagnostik, sowie unzureichende Kommunikation des medizinischen Personals während der Behandlung zurück (s. Abb. 1 ). Um hier nachhaltig, effektiv und realitätsnah üben und lernen zu können, haben sich Simulationstrainings mit Patientensimulatoren als die geeignetste Form erwiesen. Im medizinischen Bereich können Ärzte und medizinisches Personal mit Simulatoren wertvolle Praxiserfahrung sammeln, ihre Kommunikationsabläufe in realistischen Stresssituationen einüben und sich auf seltene Notfälle wie z.b. bei Neugeborenen (s. Abb. 2 ) oder polytraumatisierten Patienten vorbereiten. 5.4 Simulationstrainings in den Rems-Murr-Kliniken Beweggründe Das Thema Fehlerkultur und Risikomanagement wurde in den Rems-Murr-Kliniken thematisiert. Neben dem Aufbau eines Fehlermelde-Systems wurde auch das Teamtraining als unverzichtbarer Bestandteil des Risikomanageaus: Martin, Rink, Zacher (Hrsg.) Jahrbuch Qualitätsmedizin ISBN Ansichtsexemplar,

3 5 Die Arbeit im Team verbessern Simulationstraining in der Medizin II Abb. 1 Teamwork Patientensicherheit als höchste Priorität, Systemsicherheit, organisationales Lernen, Elemente der High Reliability Organisationen (HRO), hohe Priorität für optimale Teamarbeit ments erkannt und das Simulationszentrum Rems-Murr (SRM) mit der Durchführung dieser Trainings beauftragt. Erstmalig fand 2009 in der RMK Schorndorf ein Simulationstraining Anästhesiologische Zwischenfälle im OP statt. Von Anfang an war das Training als Team- Crisis Resource Management (jeder Einzelne und im Team) CRM Kommunikation (verbal & non-verbal) Sicherheitskultur Aufgabenmanagement Situationsbewusstsein Training konzipiert, an dem alle an der Patientenversorgung beteiligten Berufsgruppen teilnahmen. So waren zum Beispiel beim Kreißsaal-Training nicht nur die Gynäkologie und Hebammen, sondern auch ärztliche und pflegerische Mitarbeiter der Anästhesie und Pädia- Entscheidungsfindung CRM-Pyramide für Patientensicherheit: Effektives CRM ist nur auf dem Fundament einer aktiven Sicherheitskultur möglich. Fehlt die Unterstützung für CRM in der Organisation, versinkt die CRM-Pyramide wie im Sumpf. Jedes CRM-Element basiert auf jahrelanger Forschung im genannten Bereich der menschlichen Leistungsfähigkeit. Die CRM-Leitsätze betreffen bewusst mehrfach alle Elemente der Pyramide. Jedes einzelne Element der CRM-Pyramide ist notwendig, aber allein nicht voll wirksam. Die Gesamtleistung ergibt sich durch Multiplikation der Einzelteile: Geht eine Komponente gegen Null, sinkt die Gesamtleistung gegen Null. Kommunikation ist der Hauptträger für CRM in Teams. Ohne suffiziente Kommunikation fällt die Pyramide auseinander. ( Marcus Rall, InPASS) Abb. 2 Training mit dem SimBaby TM Ansichtsexemplar, 179

4 II IQ M im Kontext der Methoden und Verfahren zur Qualitätssicherung trie beteiligt. Beim Schockraum-Training simulierten die Mitarbeiter der Anästhesie, (Unfall-)Chirurgie, Radiologie und interdisziplinäre Notaufnahme die Versorgung eines schwerverletzten Patienten gemeinsam. Dabei wurden nicht nur Erkenntnisse zur Team-Arbeit gewonnen, sondern auch die Abläufe und lokalen Gegebenheiten analysiert Inhalte Dabei wurden neben medical & technical skills auch großer Wert auf die soft skills wie Kommunikation, Planung und Ablauf der Tätigkeiten, Teamfähigkeit und Ressourcen-Nutzung gelegt (s. beispielhaft Tab. 1 ). Tab. 1 Tagesplanung Programm Schockraum-Training 08:00 08:15 Begrüßung/Vorstellungsrunde/ Organisatorisches 08:15 08:30 Vortrag Einführung Debriefing/ Simulator 08:30 09:00 Kennenlernen des Arbeitsplatzes und des Patientensimulators 09:00 09:15 Pause 09:15 09:45 Szenario 1 09:45 10:15 Debriefing 1 10:15 10:45 CRM Vortrag & ERC-Leitlinien :45 11:15 Szenario 2 11:15 11:45 Debriefing 2 11:45 12:15 Vortrag Trauma-Management 12:15 13:00 Mittagspause 13:00 13:15 Warm up 13:15 14:15 Szenario 3 14:15 15:15 Debriefing 3 15:15 15:30 Pause 15:30 16:00 Szenario 4 16:00 16:30 Debriefing 4 16:30 17:00 Film CRM-Inhalte 17:00 17:15 Zusammenfassung, Feedback 17:15 17:30 Abschluss Abb. 3 Train together who work together Die Bedeutung des echten Team-Trainings Der Großteil der medizinischen Ausbildung findet getrennt nach Berufsgruppen statt. Pflegekräfte lernen mit Pflegekräften, Ärzte mit Ärzten, Rettungsassistenten untereinander. Am Einsatzort am Patienten muss dann aber Hand in Hand zusammengearbeitet werden. Dass dies nicht reibungslos klappt, ist eigentlich klar. Deshalb ist es wichtig, bei Simulationstrainings die echten Teams zusammen zu trainieren (s. Abb. 3). So kann das neu Erlernte direkt im klinischen Alltag umgesetzt werden. Um dies zu ermöglichen, werden viele Trainings in-situ, d.h. vor Ort durchgeführt. Team-Training Wirkungen Nachdem die ersten Berührungsängste mit dem künstlichen Patienten und den Kameras, die das Szenario für die anschließende Nachbesprechung aufzeichnen, überwunden waren, gelang es den Teilnehmern schnell, den Simulator als Patienten zu akzeptieren. 180 Ansichtsexemplar,

5 5 Die Arbeit im Team verbessern Simulationstraining in der Medizin II Sorgen der Teilnehmer, geprüft zu werden, verloren sich rasch und wurden durch das gute Gefühl, in gefahrloser Umgebung Erfahrungen machen und gemeinsam lernen zu können, ersetzt. Dadurch, dass die Teilnehmer aus allen drei Rems-Murr-Kliniken kommen, bietet sich hier eine hervorragende Möglichkeit des Kennenlernens und des Austauschs zwischen den Kliniken, womit als positiver Nebeneffekt auch die Gemeinschaft gefördert wird. Inzwischen hat sich das Simulationstraining zu einem festen Bestandteil des Fortbildungsangebotes der Rems-Murr-Kliniken entwickelt und wird von Jahr zu Jahr weiter ausgebaut. Es gelang in den letzten drei Jahren, alle Funktionsbereiche der Rems-Murr-Kliniken mindestens einmal im Simulationstraining zu schulen, zwischenzeitlich konnte mit der turnusmäßigen Nachschulung begonnen werden. Abb. 4 Sicherheitskultur Strukturen und Prozesse Patientensicherheit in der Klinik Parallel dazu wird das Schulungsspektrum kontinuierlich erweitert. Es wurden dazu eigens Schulungsräume in der Rems-Murr-Klinik Schorndorf eingerichtet, sodass ein Training jetzt jederzeit durchgeführt werden kann Simulation allein reicht nicht aus Sicherheitskultur High Reliability Organisation Selbstverständlich muss ein modernes Simulationsteamtrainingskonzept in eine solide Sicherheitskultur innerhalb einer Organisation eingebettet sein. Allerdings ist auch die Sicherheitskultur nur ein Teil einer sogenannten Hochsicherheits- oder Hochzuverlässigkeitsorganisation (High Reliability Organisations HRO). Abbildung 4 zeigt die Komponenten einer HRO für die Patientensicherheit. Jedes Teamtraining und Simulation HRO-Prinzipien High Reliability Organisation (high performance high risk low failure/accident rate) Gesellschaft, Ressourcen, Prioritäten für gute Gesundheitsversorgung und gesunde Bürger Organisationales Lernen Patientensicherheit durch HRO: Langfristig lässt sich die Sicherheit nur durch ein multimodales System steigern und erhalten. Eine ausgeprägte Sicherheitskultur (System verbessern, nicht Personen sanktionieren. Sicherheit hat immer erste Priorität! Keine Kompromisse in Sachen Sicherheit), optimierte Strukturen und Prozesse (weniger komplex), intensives Teamtraining mit Simulation wo immer möglich und tägliches organisationales Lernen (CIRS, aber auch jeder Tag ist ein Lerntag ) sind Elemente der HRO. (Rall 2010, mit freundlicher Genehmigung der Georg Thieme Verlag KG) Ansichtsexemplar, 181

6 II IQ M im Kontext der Methoden und Verfahren zur Qualitätssicherung Element der HRO muss gestärkt und ausgebaut werden. Die resultierende Patientensicherheit ist ein Produkt aus den Einzelkomponenten, nicht die Summe! Das heißt, wenn ein Element gegen Null geht, geht alles gegen Null. Ergebnis der Evaluation eines in-situ Simulationstrainings an einer größeren Anästhesieabteilung Im Rahmen einer Doktorarbeit am TüPASS wurde der Effekt eines in-situ Simulationstrainings 2 Monate nach dem Training evaluiert. In der Abteilung fand an 4 aufeinanderfolgenden Tagen ein Training im realen OP vor Ort statt. Innerhalb der 4 Trainingstage wurden über 46 Mitarbeiter (über 80% der Abteilung) trainiert (sog. Blocktraining zum Beginn). Die Effekte waren unglaublich hoch und eben auch nach 2 Monaten anhaltend: Positive Veränderungen wurden bei der Teamkommunikation, der Entscheidungsfindung, dem früheren Hinzuziehen der Oberärzte und bessere Absprachen vor Beginn von Maßnahmen gefunden ( s. Abb. 5 ). Sowohl jun - ge Ärzte, erfahrene Ärzte als auch Pflegekräfte berichteten über anhaltende positive Effekte, auch im Teamklima nach dem Training. Verbesserte Teamkommunikation Sicherheit des Arbeitsumfeldes Sicherheit und Ruhe bei Entscheidungen Erhöhte Aufmerksamkeit Früheres Holen von Hilfe Zukunft Simulation in den Rems-Murr-Kliniken Dass die RMK hier selbst Häusern der Maximalversorgung mindestens einen Schritt voraus sind, wurde bei verschiedenen Audits (z.b. Brustzentrum, Traumanetzwerk, ISO 9001) positiv vermerkt. Auch über den Rems-Murr-Kreis hinaus findet das Simulationszentrum Rems-Murr zunehmend Beachtung, sodass zwischenzeitlich Kurse außerhalb der Kreisgrenzen durchgeführt werden. Den Stellenwert und die Notwendigkeit des Simulationstrainings haben die Rems-Murr-Kliniken erkannt. Um allen Fachabteilungen einerseits ein regelmäßiges Training anzubieten, andererseits die Kosten nicht außer Acht lassend, wird diese Schulung künftig für jeden Bereich alle zwei bis drei Jahre wiederholt. So werden Notfälle, wie sie glücklicherweise selten, aber dennoch jederzeit auftreten können, regelmäßig in jeder Fachabteilung trainiert. Dass dabei nicht nur die technischen Fertigkeiten und die leitliniengemäße Vorgehensweise, sondern auch die Faktoren des CRM und Human Factor Trainings berücksichtigt werden, ist für alle Beteiligten zwischenzeitlich eine Selbstverständlichkeit. Abb Anzahl der gemachten Angaben Verbesserung keine war bereits gut keine Subjektive Veränderung im Klinikalltag nach Simulatortraining. n = 16 von 46; ca. 2 Monate nach Block-Team-Training ( Hellmann und Rall, TüPASS) Ansichtsexemplar,

7 5 Die Arbeit im Team verbessern Simulationstraining in der Medizin II Belohnt wurde dieses Engagement der Rems-Murr-Kliniken in diesem Jahr mit der Verleihung des QuMiK-Preises (2. Platz). Dies ist nichts, was es nur in den Rems- Murr-Kliniken geben kann im Gegenteil es ist auf jede medizinische Einrichtung übertragbar und durchführbar. Die Aussage von David Gaba und Marcus Rall ist damit aktueller denn je: Jeden Tag sterben in Deutschland Patienten an vermeidbaren Fehlern und viel mehr werden vermeidbar geschädigt. Es ist an der Zeit, dies (unter anderem) mit dem Einsatz von weit verbreiteten und regelmäßig wiederholten Simulationsteamtrainings zu verhindern. Machen Sie mit: The future is now we are it! 5.5 Fazit Simulationstrainings sind eine dringend notwendige und sinnvolle Maßnahme zur Erhöhung der Patientensicherheit, aber auch zur Verbesserung der Kommunikation/interdisziplinären Zusammenarbeit. In der Folge erhöht sich die Mitarbeiterzufriedenheit. Simulationstrainings lassen sich auch sinnvoll an die Ergebnisse eines Peer Review Verfahrens anschließen. Literatur Dieckmann P, Rall M (2008) Becoming a simulator instructor and learning to facilitate: The Instructor and Facilitation Training (InFacT). In: Kyle RR, Murray BW (Eds.) Clinical Simulation: Operations, Engineering, and Management. Academic Press, Burlington, S Draycott TJ, Crofts JF, Ash JP, Wilson LV, Yard E, Sibanda T, Whitelaw A (2008) Improving neonatal outcome through practical shoulder dystocia training. Obstet Gynecol 112: Hunziker S, Tschan F, Semmer NK, Zobrist R, Spychiger M, Breuer M, Hunziker PR, Marsch SC (2009) Hands-on time during cardiopulmonary resuscitation is affected by the process of teambuilding: a prospective randomised simulator-based trial. BMC Emerg Med 9: 3 Issenberg SB, McGaghie WC, Petrusa ER, Lee Gordon D, Scalese RJ (2005) Features and uses of high-fidelity medical simulations that lead to effective learning: a BEME systematic review. Med Teach 27(1): Knudson MM, Khaw L, Bullard MK, Dicker R, Cohen MJ, Staudenmayer K, Sadjadi J, Howard S, Gaba D, Krummel T (2008) Trauma training in simulation: translating skills from SIM time to real time. J Trauma 64: ; discussion Lackner CK, Burghofer K, Baschnegger H, Rall M, Zwissler B (2009) Simulationstraining in der Akut- und Notfallmedizin. Notfall Rettungsmed 12: Rall M (2010) Notfallsimulation für die Praxis. Notfallmedizin up2date 5(4): Rall M, Gaba DM, Dieckmann P, Eich C (2009) Patient Simulation. In: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Young WL (Eds.) Miller s Anaesthesia. 7 th edition. Elsevier Churchill Livingstone; Philadelphia, S Rall M, Gaba DM, Howard SK, Dieckmann P (2009) Human performance and patient safety. In: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Young WL (Eds.) Miller s Anaesthesia. 7 th edition. Elsevier Churchill Livingstone; Philadelphia, S Rall M, Team TüPASS (2010) Lernen aus kritischen Ereignissen auf der Intensivstation. Intensivmedizin up2date: 1 19 Rall M, Zieger J, Schädle B, Hirsch P, Stricker E, Dieckmann P, Martin GGJ, Möllemann A, Schleppers A; AG Incident Reporting, and d.f.q.m.u.ö.v. BDA/DGAI (2008) Die neue PaSOS-Reihe: Fehler vermeiden Risiken kennen : Wichtige Fälle und Analysen zur Erhöhung der Patientensicherheit. Anaesth Intensivmed 49: Reddersen S, Hirsch P, Stricker E, Zieger J, Rall M (2008) Nächtliche Medikamentenverwechslung auf Intensivstation: Gabe eines Muskelrelaxans statt eines Betablockers. AMT Arzneimitteltherapie 26: Smith JR, Cole FS (2009) Patient safety: effective interdisciplinary teamwork through simulation and debriefing in the neonatal ICU. Crit Care Nurs Clin North Am 21: St. Pierre M, Hofinger G, Buerschaper C (2005) Notfallmanagement Human Factors in der Akutmedizin. Springer, Berlin Thomseth E, Laerdal Medical Case Study (2010) Ausbau des Simulationsangebots beim alltäglichen Training. SAFER Stavanger Acute Medicine Foundation for Education and Research DE (Zugriff am ) Weinstock PH, Kappus LJ, Garden A, Burns JP (2009) Simulation at the point of care: reduced-cost, in situ training via a mobile cart. Pediatr Crit Care Med 10: Ansichtsexemplar, 183

8 II IQ M im Kontext der Methoden und Verfahren zur Qualitätssicherung Dr. med. Siegfried Döttling Studium der Medizin in Essen, Würzburg und Winterthur (PJ). AiP in der chirurgischen Klinik Feuerbach, danach seit 1990 Anästhesist und Notarzt in Stuttgart, Sindelfingen und Backnang und seit 2002 Oberarzt der Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin der Rems-Murr-Klinik Schorndorf. Mitglied der leitenden Notarztgruppe und Vertreter im Bereichsausschuss für den Rettungsdienst im Rems-Murr-Kreis. Bezirksarzt DLRG Rems-Murr. Gründung des Simulationszentrums Rems-Murr 2009 in Kooperation mit den Rems-Murr- Kliniken. QuMiK-Preis Dr. med. Marcus Rall Studierte Medizin in Tübingen, Köln, Würzburg, Ann Arbor und Boston. Er arbeitete als Feuerwehrmann und Rettungssanitäter und war 17 Jahre als Anästhesist und Notarzt am Universitätsklinikum Tübingen tätig. Vor über 10 Jahren gründete er das interdisziplinäre Patienten-Sicherheits- und Simulationszentrum TüPASS, das sich seit dieser Zeit interdisziplinär mit innovativen Ausbildungskonzepten und der Prävention und Management von Fehlern in der Medizin beschäftigt. Seit 2012 arbeitet er an den Kreiskliniken Reutlingen als Notarzt und leitet das private Institut für Patientensicherheit und Teamtraining (InPASS GmbH). 184 Ansichtsexemplar,

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