ESF -Programm zum Abbau von Langzeitarbeitslosigkeit

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1 Formularsammlung: ESF -Programm zum Abbau von Langzeitarbeitslosigkeit Stand: Quelle: ch_arbeit_soziales/langzeitarbeitslosigkeit/vordrucke/lza_vordrucke.html Page 1 of 112

2 Übersicht über die Vordrucke Sie können mit Hilfe dieses Dokuments einen Ausdruck aller derzeit veröffentlichten Vordrucke vornehmen. Durch einen Klick auf den blauen Dokumentnamen gelangen Sie zur Wordversion des Dokuments im Internet. Betriebsakquisiteur Dokument Beschreibung Seite LZA_Anforderungen_BAK verbindliche Vorlage; Vermerk des JC zu den persönlichen Voraussetzungen gemäß Förderrichtlinie und Eingruppierung, Beauftragung, Belehrung, bei geangabe zu Erstattungsvereinbarung, Bestätigung BfdH über Ersatzeinstellung bzw. Zusätzlichkeit 08 verbindliche Vorlage; Vermerk des JC zu Ausgaben für Fortbildung des BAK 10 verbindliche Vorlage; Gesamtaufstellung zur Überprüfung, ob Höchstgrenzen eingehalten werden 13 LZA_Fortbildung_BAK LZA_Gesamtaufstellung_Ausgaben_Quali_BAK LZA_persönliche_Erklärung_BAK verbindliche Vorlage; Erklärung des BAK, dass die Person für das Projekt gearbeitet hat (vgl. Förderrichtlinie Ziffer 2.2.1) 14 Coach Dokument Beschreibung Seite LZA_Anforderungen_Coach verbindliche Vorlage; Vermerk des JC zu den persönlichen Voraussetzungen gemäß Förderrichtlinie und Eingruppierung, Beauftragung, Belehrung, bei geangabe zu Erstattungsvereinbarung, Bestätigung BfdH über Ersatzeinstellung bzw. Zusätzlichkeit 15 LZA_Teilnehmende_pro_Coach verbindliche Vorlage; Übersicht aller Teilnehmenden, die für den Betreuungsschlüssel zählen 18 Page 2 of 112

3 LZA_Berechnung_Anteil_Coach verbindliche Vorlage; 20 Arbeitszeit Dokument Beschreibung Seite anteilige Kürzung des Gehalts bei (dauerhafter) Unterschreitung des Betreuungsschlüssels (weniger als 10 Fälle der Normalförderung oder 8 Fälle der Intensivförderung) LZA_Arbeitszeit_BAK_und_C oach verbindliche Vorlage; Stundenaufschreibung BAK, Coach und bei Personalunion von BAK und Coach 22 LZA_Berechnung_Anteil_Jahressonderzahlung verbindliche Vorlage; Anteile Berechnung Sonderzahlungen (Weihnachtsgeld, Urlaubsgeld, Nachzahlungen (Tarifabschlüsse)) 24 Dokumente zur Weiterleitung an den Arbeitgeber Dokument Beschreibung Seite empfohlene Vorlage; Muster Antrag für Lohnkostenzuschuss bei Intensivförderung 25 empfohlene Vorlage; Muster Antrag für Lohnkostenzuschuss bei Normalförderung 30 LZA_Antrag_LKZ_Intensivförderung LZA_Antrag_LKZ_Normalförderung LZA_Antrag_LKZ_Finanzierungsplan_Beginn_Monatserster empfohlene Vorlage; Finanzierungsplan für den Antrag auf Lohnkostenzuschuss; Berechnung mit Beginn zum 01. eines Monats 35 LZA_Antrag_LKZ_Finan- empfohlene Vorlage; Finanzierungsplan für den Antrag auf Lohnkostenzuschuss; Berechnung mit Beginn im laufenden Monat 36 Page 3 of 112

4 zierungsplan_beginn_im_lfd_monat LZA_WLB_AN- Best-GK_Intensiv empfohlene Vorlage; 38 Muster Weiterleitungsbescheid bei Intensivförderung für Gebietskörperschaften LZA_WLB_AN- Best-GK_Normal empfohlene Vorlage; 45 Muster Weiterleitungsbescheid bei Normalförderung für Gebietskörperschaften LZA_WLB_AN- Best-P_Intensiv empfohlene Vorlage; Muster Weiterleitungsbescheid bei Intensivförderung für alle übrigen Arbeitgeber (keine Gebietskörperschaften) 52 LZA_WLB_AN- Best-P_Normal empfohlene Vorlage; Muster Weiterleitungsbescheid bei Normalförderung für alle übrigen Arbeitgeber (keine Gebietskörperschaften) 59 optionale Vorlage; Rechtsbehelfsverzicht, damit der Bescheid vor Ablauf der Widerspruchsfrist rechtskräftig wird und der Arbeitsvertrag abgeschlossen werden kann 66 verbindliche Vorlage; Prüfvermerk der JC über Ausgabeerklärungen der Arbeitgeber gegenüber den Jobcentern als Zuwendungsgeber 67 verbindliche Vorlage; des JC zur Prüfung der Rückforderung der Förderung bei vorzeitigem Ende des Arbeitsverhältnisses 70 LZA_Rechtsbehelfsverzicht_AG LZA_Prüfvermerk_zur_Ausgabenerklärung LZA_Prüfung_Rückforderungen LZA_Mittelanforderung_LKZ optionale Vorlage; Muster für eine Mittelanforderung des Arbeitgebers an das JC (Lohnkostenzuschuss), kann auch per eingereicht werden 71 Page 4 of 112

5 Dokumente für Teilnehmende Dokument Beschreibung Seite LZA_Förderfähige_Zielgruppe verbindliche Vorlage; 72 LZA_Förderplan verbindliche Vorlage; Individueller Förderplan für jeden Teilnehmenden 74 Vermerk des JC zur Prüfung der persönliche Voraussetzungen der Teilnehmenden LZA_Ermittlung_Entgelt_TN verbindliche Vorlage; 77 verbindliche Vorlage; Vermerk des JC zu Pendelkosten 1. Monat; Führerschein, Fahrzeug 79 Vermerk des JC zur Prüfung tarifliches oder ortsübliches Entgelts der Teilnehmenden LZA_Mobilitätshilfen LZA_Coaching_Nachweis_TN_monatlich verbindliche Vorlage; laufende Dokumentation des Coachings 82 LZA_Quali_TN verbindliche Vorlage; Vermerk des JC zu Ausgaben für Qualifikationen der Teilnehmenden (arbeitsplatzbezogen und Grundkompetenzen) 83 verbindliche Vorlage; Gesamtaufstellung zur Überprüfung, ob Höchstgrenzen eingehalten werden 85 LZA_Gesamtaufstellung_Ausgaben_Quali_TN LZA_Gesamtaufstellung_Ausgaben_Grundkompetenzen_TN verbindliche Vorlage; Gesamtaufstellung zur Überprüfung, ob Höchstgrenzen eingehalten werden 86 Page 5 of 112

6 Anlagen zu Ausgabebelegen Dokument Beschreibung Seite Anlage_Ausgabe- Beleg_LKZ_Normalförderung verbindliche Vorlage; Anlage zum Sammelbeleg mit LKZ für jeden TN der Normalförderung (neue geprüfte Ausgaben; sog. Aufwuchs) 87 Anlage_Ausgabe- Beleg_LKZ_Intensivförderung verbindliche Vorlage; Anlage zum Sammelbeleg mit LKZ für jeden TN der Intensivförderung (neue geprüfte Ausgaben; sog. Aufwuchs) 88 Anlage_Ausgabe- Beleg_FS_und_Fahr zeug verbindliche Vorlage; Anlage zum Sammelbeleg für Führerschein und Fahrzeug (Aufwuchs) mit Überprüfung Höchstgrenze verbindliche Vorlage; Anlage zum Sammelbeleg Pendelkosten (Aufwuchs) 90 Berichtswesen Dokument Beschreibung Seite verbindliche Vorlage; Erklärung zum Umgang mit den Fragebögen 91 verbindliche Vorlage; Hinweise zum Datenschutz 93 Anlage_Ausgabe- Beleg_Pendelkosten_TN LZA_Hinweise_Programmverantwortliche_Träger LZA_Hinweise_Teilnehmende LZA_Einwilligungserklärung_Teilnehmende verbindliche Vorlage; Einwilligung zur Datenweitergabe 95 Page 6 of 112

7 verbindliche Vorlage; Datenerhebung bei Eintritt 98 verbindliche Vorlage; Datenerhebung bei Austritt 101 verbindliche Vorlage; Ausfüllhilfe für Träger 102 LZA_Fragebogen_Teilnehmende_Eintritt LZA_Fragebogen_Teilnehmende_Austritt LZA_Anlage_Fragebogen_Träger LZA_Anlage_Fragebogen_Teilnehmende verbindliche Vorlage; Ausfüllhilfe für Teilnehmende 108 Page 7 of 112

8 Anforderungen an die Betriebsakquisiteure Name Betriebsakquisiteur: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Name des Arbeitgebers (vertragsschließende Stelle): Klicken Sie hier, um Text einzugeben. 1. Anforderungsprofil Betriebsakquisiteur Fähigkeiten und Erfahrungen in der Ansprache von Arbeitgebern und der Akquise von Stellen liegen vor: Ja, Tätigkeit/-en: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Berufserfahrung (Jahre): Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Kenntnisse erworben durch: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. 2. Einrichtung eines zusätzlichen Arbeitsplatzes für das Förderprogramm 2.1. Zuweisung Der/die Mitarbeiter/in wird dem JC als Betriebsakquisiteur neu zugewiesen Umsetzung innerhalb des Jobcenters Der/die Mitarbeiter/in war schon vor dem Einsatz für dieses Programm in diesem JC beschäftigt. (I.d.R. ist ein Ersatz für den bisherigen Aufgabenbereich des BAK erforderlich.) Ersatz für den BAK Eine Ersatzzuweisung zum Jobcenter ist erfolgt (ggf. auch in einer Beauftragungs- / Umsetzungskette): Name des Mitarbeiters/ der Mitarbeiterin: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Befristung von bis Zuweisung von bis Kein Ersatz für den BAK Ein Ersatz für diese/n umgesetzten Mitarbeiter/in ist nicht möglich, weil der Aufgabenbereich des umgesetzten Mitarbeiters weggefallen ist (z. B. 50plus), im Jobcenter Personal abgebaut wird oder der Einsatz im Programm durch eine Arbeitszeiterhöhung bei (Name) um Stunden (je Woche) kompensiert wird. Der/die Mitarbeiter/in wurde belehrt, dass er/sie in der für das Programm vorgesehenen Arbeitszeit nur Programmtätigkeiten ausüben darf. Eine Kopie des Arbeitsvertrags wird zur Programmakte genommen. Page 8 of 112

9 2.3. Eingruppierung des/der Mitarbeiters/in Bei Vorliegen mindestens eines Fachhochschulabschlusses und unter Berücksichtigung der definierten Anforderungen im Stellenprofil ist eine Zuordnung bis zur Entgeltgruppe E 11 TVöD möglich: Fachhochschulabschluss/ Hochschulabschluss liegt vor Eingruppierungsvermerk liegt vor. Fundstelle: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Der Betriebsakquisiteur ist eingruppiert nach Klicken Sie hier, um Text einzugeben. (bitte Tarifvertrag angeben) in die Entgeltgruppe, Erfahrungsstufe Tätigkeitsebene Erfahrungsstufe Funktionsstufe Die Erfahrungsstufe wurde bereits vor Projektbeginn festgelegt. Die Erfahrungsstufe wurde anlässlich der Neueinstellung festgelegt. Eine Begründung für diese Einstufung liegt (bei der zuständigen Stelle) vor. Bei Beamten: Besoldungsgruppe: Ort, Datum Name, Unterschrift BAK Ort, Datum Name, Unterschrift Jobcenter Bestätigung des BfdH zur Zusätzlichkeit des Arbeitsplatzes Ich bestätige, dass die unter Ziffer 2.1/ genannte Zuweisung zum erfolgt ist. Der Umfang (Dauer und Arbeitszeit) entspricht dem Einsatz im Programm LZA. Ich bestätige, dass entsprechend Ziffer kein Ersatz für das bisherige Betätigungsfeld möglich ist, weil die Aufgabe weggefallen ist, Personal im gesamten Jobcenter abgebaut wird bzw. der Einsatz im Programm durch eine Arbeitszeiterhöhung kompensiert wird. Ort, Datum Name, Unterschrift BfdH Page 9 of 112

10 Fortbildungsmaßnahme für den Betriebsakquisiteur Name des Betriebsakquisiteurs: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Ein Arbeitsvertrag liegt vor. 1. Art und Inhalt der Fortbildung 1.1 Ist im Rahmen der Einarbeitung eine Fortbildung erforderlich, um notwendige Kenntnisse zur Ausübung der Tätigkeit zu erlangen oder aufzubessern? Nein Ja, Begründung: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Der Erwerb von Kenntnissen ist notwendig in folgenden Bereichen: - Bildungs- und Berufskunde - Vertriebsorientierung - Gender-Training - Personalwesen - Kundenberatung/-betreuung - regionaler Arbeitsmarkt - Arbeitsrecht/Arbeitsförderungsrecht - Gesprächsführung/Psychologie - IT-Fachverfahren der Jobcenter 1.2 Bezeichnung der Fortbildungsmaßnahme: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. 1.3 Name der Bildungsstätte: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. 2. Beurteilung der Wirtschaftlichkeit 2.1 Höhe der Ausgaben für die o.g. Fortbildungsmaßnahme für diese/n Teilnehmer/in (max ,00 je BAK): Klicken Sie hier, um Text einzugeben. 2.2 Bei Gruppenmaßnahmen bitte Berechnung der Teilbetrags für diese/n Teilnehmer/in darlegen: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. 2.3 Freihändige Vergabe: Gesamtauftragswert der Fortbildungsmaßnahme bis zu 1.000,- Es handelt sich um ein wirtschaftliches Angebot. Begründung: Klicken Sie hier, um Text einzugeben Gesamtauftragswert der Fortbildungsmaßnahme über 1.000,- bis 5.000,- Beurteilung der Wirtschaftlichkeit: Es wurde am: eine formlose (mündliche) Preisabfrage bei folgenden Anbietern durchgeführt: 1. Anbieter: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Preis: Page 10 of 112

11 2. Anbieter: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Preis: 3. Anbieter: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Preis: Folgendes Angebot ist das wirtschaftlichste: Nr.1 Nr. 2 Nr. 3 Begründung:Klicken Sie hier, um Text einzugeben Gesamtauftragswert der Fortbildungsmaßnahme über 5.000,- bis ,- Eine Kopie des Vergabevermerks wird zur Programmakte genommen. Fundstelle der vollständigen Vergabeunterlagen: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. 2.4 Öffentliche Ausschreibung: Gesamtauftragswert der Fortbildungsmaßnahme über ,- Eine Kopie des Vergabevermerks wird zur Programmakte genommen. Fundstelle der vollständigen Vergabeunterlagen: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. 3. Reisekosten im Rahmen der Fortbildung - sofern Fortbildungsstätte nicht am Arbeitsplatz liegt - (Rechtsgrundlage für die Abrechnung von Reisekosten ist das Bundesreisekostengesetz (BRKG) sowie die dazu gehörigen VV und ggf. die Nebenbestimmungen im Zuwendungsbescheid.) Name der Bildungsstätte: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Anschrift: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. 3.1 Fahrkosten entstehen im Zeitraum von bis. Die einfache Strecke zwischen Wohnanschrift und Bildungsstätte beträgt km. Sie wird zurückgelegt mit: Pkw Bus Bahn Bei Nutzung von öffentlichen Verkehrsmitteln: Fahrkarte liegt im Original vor. (Fahrtkosten werden in Höhe des Betrages erstattet, der bei Benutzung eines regelmäßig verkehrenden öffentlichen Verkehrsmittels der niedrigsten Klasse des zweckmäßigsten öffentlichen Verkehrsmittels entsteht. Bei Benutzung sonstiger Verkehrsmittel wird eine Wegstreckenentschädigung nach 5 Abs. 1 des Bundesreisekostengesetzes gezahlt, die 0,20 Euro je gefahrenen Kilometer beträgt.) Entstandene Kosten: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Erläuterung (Begründung und Berechnung): Klicken Sie hier, um Text einzugeben. 3.2 Übernachtungskosten entstehen im Zeitraum von bis. Entstandene Kosten: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Erläuterung (Begründung und Berechnung): Klicken Sie hier, um Text einzugeben. 3.3 Verpflegungskosten entstehen im Zeitraum von bis. Entstandene Kosten: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Erläuterung (Begründung und Berechnung): Klicken Sie hier, um Text einzugeben. 4. Zahlungsfluss 4.1 Fortbildung Page 11 of 112

12 Höhe der entstandenen Kosten für Betriebsakquisiteur: Die Überweisung an den Bildungsträgern erfolgte am: Der Betrag gehört zu folgendem ZUWES-Beleg: Systembelegnummer: Zahlungsdatum: 4.2 Reisekosten Die Erstattung/Überweisung an den Betriebsakquisiteur erfolgte am: Der Betrag gehört zu folgendem ZUWES-Beleg: Systembelegnummer: Zahlungsdatum: Ort, Datum Name, Unterschrift Jobcenter Page 12 of 112

13 Gesamtaufstellung aller geltend gemachter Ausgaben für tätigkeitsbezogene Qualifizierungen der Betriebsakquisiteure (Ziff der RL) Bitte alle Ausgaben für förderfähige Qualifizierungen der BAK incl. Reisekosten einpflegen. Bitte je TN nur eine Zeile verwenden und bei neuen Ausgaben diese Zeile aktualisieren. Die Aufstelleung dient der Überprüfung, ob die Höchstgrenze von 1.500,- je BAK eingehalten wird. Version: 1 Anlage zum Ausgabenerklärung Nr. Jobcenter Stand - Datum Name, Vorname BAK bisher geltend gemachte Ausgaben für diesen BAK in der jetzigen Ausgabenerklärung geltend gemachte Ausgaben Summe Wird Höchstgrenze 1500,- eingehalten? 0,00 ja 0,00 ja 0,00 ja 0,00 ja 0,00 ja 0,00 ja 0,00 ja 0,00 ja 0,00 ja 0,00 ja 0,00 ja 0,00 ja 0,00 ja 0,00 ja 0,00 ja LZA_Gesamtaufstellung_Ausgaben_Quali_BAK Page 13 of 112

14 Persönliche Erklärung des Betriebsakquisiteurs zur Projektarbeitszeit nach der Förderrichtlinie zum ESF-Bundesprogramm zur Eingliederung langzeitarbeitsloser Leistungsberechtigter nach dem SGB II auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt. Ich versichere durch meine Unterschrift, dass ich im Rahmen der dafür vorgesehenen Arbeitszeit im Umfang von Stunden/Woche ausschließlich für das Projekt LZA nach oben genannter Förderrichtlinie als Wählen Sie ein Element aus. gearbeitet habe. Mir ist bekannt, dass die Abweichung von der Projektarbeit LZA bzw. der dafür vorgesehenen Arbeitszeit einen Verstoß gegen meine arbeitsrechtlichen Pflichten darstellt. Ort/Datum Unterschrift Mitarbeiter/in Bestätigung des/der Vorgesetzten Ich habe die obige Erklärung zur Kenntnis genommen und bestätige, dass der Mitarbeiter/die Mitarbeiterin Wählen Sie ein Element aus. in seiner/ihrer Tätigkeit als Wählen Sie ein Element aus. in der dafür vorgesehenen Arbeitszeit ausschließlich für das Projekt LZA im Rahmen der vorgesehenen Arbeitszeit tätig gewesen ist. Ort/Datum Unterschrift Vorgesetzte/r Hinweis: Soweit der/die Mitarbeiter/in neben dem Einsatz als BAK auch andere Tätigkeiten wahrnimmt (als Coach oder auch außerhalb des Programms), müssen neben dieser Erklärung auch die für LZA geleisteten Zeiten (mittels der Vorlage LZA_Arbeitszeit_BAK_und_Coach.xls ) dokumentiert werden. Page 14 of 112

15 Anforderungen an die Coaches Name des Coaches: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Name des Arbeitgebers (vertragsschließende Stelle): Klicken Sie hier, um Text einzugeben. 1. Anforderungsprofil Coach 1.1. Der Coach verfügt über mindestens einen Bachelorabschluss im Bereich Soziale Arbeit, Sozialarbeit, Sozialpädagogik, des Sozialwesens und/oder einen Abschluss im Bereich Personalwesen 1 oder als Diplom- Pädagoge oder Diplom- Psychologe. Ja, Abschluss: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Der Coach verfügt über mindestens 2 Jahre einschlägige Berufserfahrung (Erfahrungen in der (sozialen) Beratung / Betreuung von Personen mit bestimmten Handlungsbedarfen bzw. in konkreten Lebenssituationen). Ja, Tätigkeit/-en: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Berufserfahrung (Jahre): Klicken Sie hier, um Text einzugeben. 2. Einrichtung eines zusätzlichen Arbeitsplatzes für das Förderprogramm 2.1. Zuweisung Der/die Mitarbeiter/in wird dem Jobcenter als Coach neu zugewiesen Umsetzung innerhalb des Jobcenters Der/die Mitarbeiter/in war schon vor dem Einsatz für dieses Programm in diesem JC beschäftigt. (I.d.R. ist ein Ersatz für den bisherigen Aufgabenbereich des Coaches erforderlich.) Ersatz für den Coach Eine Ersatzzuweisung zum Jobcenter ist erfolgt (ggf. auch in einer Beauftragungs- /Umsetzungskette): Name des Mitarbeiters/ der Mitarbeiterin: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Befristung von (Datum) bis (Datum) Zuweisung von (Datum) bis (Datum) Kein Ersatz für den Coach Ein Ersatz für diese/n umgesetzten Mitarbeiter/in ist nicht möglich, weil der Aufgabenbereich des umgesetzten Mitarbeiters weggefallen ist (z. B. 50plus), im Jobcenter Personal abgebaut wird oder der Einsatz im Programm durch eine Arbeitszeiterhöhung bei (Name) um Stunden (je Woche) kompensiert wird. Page 15 of 112

16 Der/die Mitarbeiter/in wurde belehrt, dass er/sie in der für das Programm vorgesehenen Arbeitszeit nur Programmtätigkeiten ausüben darf. Eine Kopie des Arbeitsvertrags wird zur Programmakte genommen Eingruppierung des/der Mitarbeiters/in Bei Vorliegen mindestens eines Fachhochschulabschlusses und unter Berücksichtigung der definierten Anforderungen im Stellenprofil ist eine Zuordnung bis zur Entgeltgruppe E 11 TVöD möglich: Eingruppierungsvermerk liegt vor. Fundstelle: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Der Betriebsakquisiteur ist eingruppiert nach Klicken Sie hier, um Text einzugeben. (bitte Tarifvertrag angeben) in die Entgeltgruppe, Erfahrungsstufe Tätigkeitsebene Erfahrungsstufe Funktionsstufe Die Erfahrungsstufe wurde bereits vor Projektbeginn festgelegt. Die Erfahrungsstufe wurde anlässlich der Neueinstellung festgelegt. Eine Begründung für diese Einstufung liegt (bei der zuständigen Stelle) vor. Bei Beamten: Besoldungsgruppe: 3. Coaching durch Dritte Das Coaching wird durch Dritte durchgeführt. Die Vergabe erfolgt nach der VOL/A. Fundstelle/Ablage der Vergabeunterlagen: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Name, Unterschrift Coach Ort, Datum Name, Unterschrift Jobcenter Page 16 of 112

17 Bestätigung des BfdH zur Zusätzlichkeit des Arbeitsplatzes Ich bestätige, dass die unter Ziffer 2.1/ genannte Zuweisung zum erfolgt ist. Der Umfang (Dauer und Arbeitszeit) entspricht dem Einsatz im Programm LZA. Ich bestätige, dass entsprechend Ziffer kein Ersatz für das bisherige Betätigungsfeld möglich ist, weil die Aufgabe weggefallen ist, Personal im gesamten Jobcenter abgebaut wird bzw. der Einsatz im Programm durch eine Arbeitszeiterhöhung kompensiert wird. Ort, Datum Name, Unterschrift BfdH Hinweise: 1 Ein Abschluss im Bereich Personalwesen ist der Abschluss eines Studiums mit Schwerpunkt im Bereich Personal. Hierzu zählen nach Auffassung des BMAS beispielsweise auch Abschlüsse als Diplom- Verwaltungswirt im Bereich der Sozialen Sicherung bzw. entsprechende Bachelor- oder Master- Studiengänge in den Bereichen Arbeitsmarkt, Soziale Sicherung und in ähnlichen Fachrichtungen (z. B. Abschlüsse an der FH Mannheim / HdBA). Häufig verfügen die als persönliche Ansprechpartner tätigen Mitarbeiter über einen entsprechenden Abschluss. Damit besteht grundsätzlich die Möglichkeit, geeignete Vermittler oder Fallmanager als Coaches einzusetzen. Ein gesonderter Abschluss als zertifizierter Fallmanager ist nicht zwingend erforderlich. Vielmehr ist die Eignung für die Tätigkeit auch in diesen Fällen anhand der vorhandenen Berufserfahrung zu beurteilen. Page 17 of 112

18 Hinweis zum Ausfüllen und zur Zählung: Bitte speichern Sie diese Tabelle in Ihrer elektronischen Programmakte. Übersicht über Teilnehmende, die im Betreuungschlüssel des Coaches mitzählen Bitte tragen Sie den Namen des Coaches und das Datum ein, ab wann diese/r für das Projekt tätig ist. Ab dann werden die Teilnehmenden für diesen Coach gezählt. Für das Betreuungsverhältnis zählen nur Teilnehmende, soweit Coaching laut Förderplan vorgesehen ist. LZA-Aktenzeichen Version: 1 Tragen Sie bitte den Beginn ein, ab dem der/die Teilnehmende im Rahmen des Förderplan von Ihnen betreut wird. Jobcenter: Tragen Sie als Ende des Coachings den Tag ein, an dem Sie den/die Teilnehmende zuletzt im Rahmen des Förderplan betreut haben. Name des Coaches: Wechselt ein TN zwischenzeitlich zu einem anderen Coach,tragen Sie ihn danach bitte in einer neuen Zeile mit einem neuen Beginndatum ein. Für das Projekt tätig ab: Teilmonate werden wie volle Monate gezählt. Übersicht aktualisiert am: Alle gelb markierten Bereiche müssen ausgefüllt sein, damit Teilnehmende gezählt werden. Gezählte Monate sind als "x" gekennzeichnet, nicht gezählte als "." Zählende Teilnehmer "Normalförderung": Normalförderung Zählende Teilnehmer "Intensivförderung": Intensivförderung Lfd.- Nr Teilnehmer/in Name Teilnehmer/in Vorname Kunden-Nr. Art der Förderung Beginn des Ende des Coachings ab Coachings (Datum) (Datum) Anzahl Monate in Betreuung Apr 15 Mai 15 Jun 15 Jul 15 Aug 15 Sep 15 Okt 15 Nov 15 Dez 15 Jan 16 Feb 16 Mrz 16 Apr 16 Mai 16 Jun 16 Jul 16 Aug 16 Sep 16 Okt 16 Nov 16 Dez 16 Jan 17 Feb 17 Mrz 17 Apr 17 Mai 17 Jun 17 Jul 17 Aug 17 Sep 17 Okt 17 Nov 17 Dez 17 Jan 18 Feb 18 Mrz 18 Apr 18 Mai 18 Jun 18 Jul 18 Aug 18 Sep 18 Okt 18 Nov 18 Dez 18 Jan 19 Feb 19 Mrz 19 Apr 19 Mai 19 Jun 19 Jul 19 Aug 19 Sep 19 Okt 19 Nov 19 LZA_Teilnehmende_pro_Coach :44 Uhr Seite 1 von 2 Page 18 of 112

19 Übersicht über Teilnehmende, die im Betreuungschlüssel des Coaches mitzählen LZA-Aktenzeichen Version: 1 Jobcenter: Name des Coaches: Für das Projekt tätig ab: Übersicht aktualisiert am: Zählende Teilnehmer "Normalförderung": Zählende Teilnehmer "Intensivförderung": Lfd.- Nr Teilnehmer/in Name Teilnehmer/in Vorname Kunden-Nr. Art der Förderung Beginn des Ende des Coachings ab Coachings (Datum) (Datum) Normalförderung Intensivförderung Anzahl Monate in Betreuung Dez 19 Jan 20 Feb 20 Mrz 20 Apr 20 Mai 20 Jun 20 Jul 20 LZA_Teilnehmende_pro_Coach :44 Uhr Seite 2 von 2 Page 19 of 112

20 Version: 1 Berechnung des zuwendungsfähiges Anteils der Ausgaben für das Coaching gem. Ziffer der Förderrichtlinie (angestellte Coaches) Sollen insgesamt weniger als 10 Teilnehmer der Normalförderung oder 8 Teilnehmer der Intensivförderung betreut werden, sind die Ausgaben nur anteilig förderfähig. Eine Kürzung erfolgt nicht in den ersten 6 Monaten des Projektes sowie bei einem nur vorübergehenden (max. 2 Monate) Unterschreiten des Betreuungsschlüssels. Wird der Betreuungsschlüssel danach erneut unterschritten, erfolgt die Kürzung sofort. LZA-Aktenzeichen Projektstart: entspricht Einstellung des ersten BAK Jobcenter: Name des Coaches: Für das Projekt tätig ab: Spalte A Spalte B Spalte C Spalte D Spalte E Spalte F Spalte G Spalte H Spalte I Monat Januar 1900 Februar 1900 März 1900 April 1900 Mai 1900 Juni 1900 Juli 1900 August 1900 September 1900 Oktober 1900 November 1900 Dezember 1900 Januar 1901 Februar 1901 März 1901 April 1901 Mai 1901 Juni 1901 Juli 1901 August 1901 September 1901 Oktober 1901 November 1901 Dezember 1901 Januar 1902 Februar 1902 März 1902 April 1902 Mai 1902 Juni 1902 Juli 1902 August 1902 September 1902 Oktober 1902 November 1902 Dezember 1902 Januar 1903 Februar 1903 März 1903 April 1903 Mai 1903 Juni 1903 Juli 1903 August 1903 September 1903 Oktober 1903 November 1903 Dezember 1903 Januar 1904 Februar 1904 März 1904 April 1904 Mai 1904 Juni 1904 Juli 1904 August 1904 September 1904 Oktober 1904 Anzahl TN der Normalförderung, die von diesem Coach betreut werden und für den Betreuungsschlüssel gezählt werden (TN in den ersten 15 Monaten) Anzahl TN der Intensivförderung, die von diesem Coach betreut werden und für den Betreuungsschlüssel gezählt werden (bis zum Ende des 3. Jahres) Prozent-Anteil der Tätigkeit als Coach im jeweiligen Monat Wochenarbeitszeit in Stunden gemäß Arbeitsvertrag (bei Vollzeit 39 Stunden eintragen) Zwischenrechnung: Referenzwert Anteil des Coachings Unterschreitung der notwendigen Anzahl an Teilnehmern gegenüber dem Referenzwert Erfolgt eine anteilige Kürzung? keine Kürzung keine Kürzung keine Kürzung keine Kürzung keine Kürzung keine Kürzung Zuwendungs-fähiger Anteil des Gehaltes (max. 10) = anrechenbarer Anteil für ZUWES-Beleg LZA_Berechnung_Anteil_Coach :47 Uhr Seite 1 von 2 Page 20 of 112

21 Version: 1 Berechnung des zuwendungsfähiges Anteils der Ausgaben für das Coaching gem. Ziffer der Förderrichtlinie (angestellte Coaches) Sollen insgesamt weniger als 10 Teilnehmer der Normalförderung oder 8 Teilnehmer der Intensivförderung betreut werden, sind die Ausgaben nur anteilig förderfähig. Eine Kürzung erfolgt nicht in den ersten 6 Monaten des Projektes sowie bei einem nur vorübergehenden (max. 2 Monate) Unterschreiten des Betreuungsschlüssels. Wird der Betreuungsschlüssel danach erneut unterschritten, erfolgt die Kürzung sofort. LZA-Aktenzeichen Projektstart: entspricht Einstellung des ersten BAK Jobcenter: Name des Coaches: Für das Projekt tätig ab: Spalte A Spalte B Spalte C Spalte D Spalte E Spalte F Spalte G Spalte H Spalte I Monat November 1904 Dezember 1904 Januar 1905 Februar 1905 März 1905 April 1905 Mai 1905 Juni 1905 Anzahl TN der Normalförderung, die von diesem Coach betreut werden und für den Betreuungsschlüssel gezählt werden (TN in den ersten 15 Monaten) Anzahl TN der Intensivförderung, die von diesem Coach betreut werden und für den Betreuungsschlüssel gezählt werden (bis zum Ende des 3. Jahres) Prozent-Anteil der Tätigkeit als Coach im jeweiligen Monat Wochenarbeitszeit in Stunden gemäß Arbeitsvertrag (bei Vollzeit 39 Stunden eintragen) Zwischenrechnung: Referenzwert Anteil des Coachings Unterschreitung der notwendigen Anzahl an Teilnehmern gegenüber dem Referenzwert Erfolgt eine anteilige Kürzung? Zuwendungs-fähiger Anteil des Gehaltes (max. 10) = anrechenbarer Anteil für ZUWES-Beleg Anlage zu ZUWES-Beleg Systembeleg-Nr. Zahlungsdatum: LZA_Berechnung_Anteil_Coach :47 Uhr Seite 2 von 2 Page 21 of 112

22 Arbeitszeitnachweis im Programm LZA im Kalenderjahr 2015 Version: 2 Stundenaufschreibung für Mitarbeiter/innen des Jobcenters, wenn diese nicht mit ihrer vollen individuellen Arbeitszeit, sondern nur anteilig im ESF-Programm Eingliederung lang-zeitarbeitsloser Leistungsberechtigter nach dem SGB II auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt eingesetzt werden. Jobcenter Förderkennzeichen Arbeitnehmer/in Einsatz im Programm LZA als individuelle vertraglich vereinbarte Wochenarbeitszeit (WAZ) davon vorgesehener Einsatz als BAK als Coach Stunden / Woche (dezimale Darstellung) Stunden / Woche ; entspricht 0,0 % Stunden / Woche ; entspricht 0,0 % Bitte speichern Sie eine Kopie dieser Vorlage ab. Felder mit gelbem Hintergrund sind Eingabefelder. Notieren Sie bitte Ihre täglich geleisteten Stunden für das Programm in den folgenden Monatsblättern. Tage, an denen Sie nicht für LZA gearbeitet haben (auch Urlaubs-, Gleitzeit oder Krankheitstage), lassen Sie frei. Gesetzliche Feiertage, die auf einen Montag bis Freitag fallen, markieren Sie bitte in der Spalte E mit einem X, damit diese Tage in der Regelarbeitszeit des Monats nicht berücksichtigt werden. Bitte nehmen Sie das unterschriebene Monatsblatt für Prüfzwecke zur Programm-Akte. Zusammenfassung Stunden Zeitanteile in % Nachgewiesene Stunden je Monat: BAK Coach BAK Coach Januar :00 00:00 0,0 0,0 Februar :00 00:00 0,0 0,0 März :00 00:00 0,0 0,0 April :00 00:00 0,0 0,0 Mai :00 00:00 0,0 0,0 Juni :00 00:00 0,0 0,0 Juli :00 00:00 0,0 0,0 August :00 00:00 0,0 0,0 September :00 00:00 0,0 0,0 Oktober :00 00:00 0,0 0,0 November :00 00:00 0,0 0,0 Dezember :00 00:00 0,0 0,0 Bitte den Prozentsatz als "Anrechenbaren Anteil" in den ZUWES-Beleg übernehmen. Falls Sie als Coach tätig sind, können weitere Berechnungen zur Bestimmung des anrechenbaren Anteils erforderlich sein. Siehe dazu auch "LZA_Teilnehmende_pro_Coach.xlsx" und "LZA_Berechnung_Anteil_Coach.xlsx" LZA_Arbeitszeit_BAK_und_Coach :50 Page 22 of 112

23 Januar 2015 Name: Einsatz als: 0 0 netto Zeit BAK Datum Wochentag Feiertag 01. Jan. Do Neujahr 02. Jan. Fr 03. Jan. Sa 04. Jan. So 05. Jan. Mo 06. Jan. Di Heilige 3 Könige 07. Jan. Mi 08. Jan. Do 09. Jan. Fr 10. Jan. Sa 11. Jan. So 12. Jan. Mo 13. Jan. Di 14. Jan. Mi 15. Jan. Do 16. Jan. Fr 17. Jan. Sa 18. Jan. So 19. Jan. Mo 20. Jan. Di 21. Jan. Mi 22. Jan. Do 23. Jan. Fr 24. Jan. Sa 25. Jan. So 26. Jan. Mo 27. Jan. Di 28. Jan. Mi 29. Jan. Do 30. Jan. Fr 31. Jan. Sa Summe der Stunden tätig als BAK bzw. Coach Wenn gesetzlicher (arbeitsfreier) Feiertag dann X eintragen Anzahl Tage Mo-Fr 22 Anzahl gesetzliche Feiertage an Mo-Fr 0 Durchschnittliche Arbeitszeit im Januar gemäß pers. WAZ, abzüglich Feiertagen (Mo-Fr) im Januar Davon Anteil der Tätigkeit als BAK bzw. Coach in % Stundenaufschreibung LZA Stunden Minuten Stunden Minuten entspricht 0,00 Stunden #DIV/0! 0,00 Stunden Bitte diesen Prozentsatz als "Anrechenbaren Anteil" in den ZUWES-Beleg übernehmen. 0,00 netto Zeit Coach 0,00 #DIV/0! Bemerkung: Datum / Unterschrift BAK bzw. Coach Datum / Unterschrift Vorgesetzte/r LZA_Arbeitszeit_BAK_und_Coach Januar Page 23 of :50 Uhr

24 Berechnung des zuwendungsfähigen Anteils an einer Jahressonderzahlung Version: 1 Jobcenter Name, Vorname LZA-Aktenzeichen Funktion: Art der Sonderzahlung Für Jahr: 2015 Jahressonderzahlung 2015 AN-Brutto AG-SV Umlage U2 ZVK VBL VWL Summe 0,00 >>>>>> BAK Coach Als "Rechnungsbetrag" in ZUWES eingeben Die Jahressonderzahlung ist anteilig zu den anerkannten Ausgaben zuwendungsfähig. Jahresbruttogehalt 2015 Bruttogehalt, auf welches sich die Jahressonderzahlung bezieht. Die Jahressonderzahlung selbst hier nicht hinzuzählen. Zuwendungen im Jahr 2015 Anerkannte, zuwendungsfähige Ausgaben für die o.g. Funktion bitte den bisherigen Ausgabenerklärungen entnehmen. AN-Brutto Januar AG-SV Februar Umlage U2 März ZVK April VBL Mai VWL Juni Juli Summe 0,00 August September Oktober November Dezember Summe 0,00 Anteil Zuwendung an Gesamtausgaben??? >>>>>> als "anrechenbaren Anteil" im ZUWES-Beleg angeben Anlage zu ZUWES-Beleg Systembeleg-Nr. Zahlungsdatum: Entspricht einem "anrechenbaren Betrag" von:??? >>>>>> Hier nur zur Information aufgeführt. Den Betrag berechnet ZUWES selbst. LZA_Berechnung_Anteil_Jahressonderzahlung Page 24 of :51 Uhr

25 Antrag auf Gewährung eines Lohnkostenzuschusses (Intensivförderung) Jobcenter Angaben zum Arbeitgeber/zur Arbeitgeberin: Unternehmen/Einrichtung Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) Ansprechpartnerin / Ansprechpartner Telefon Telefax . Geschäftskonto des beantragenden Unternehmens/Einrichtung IBAN (International Bank Account Number) BIC (Bank Identifier Code) bei Geldinstitut Angaben zum Arbeitsverhältnis: Die Förderung wird beantragt für die Einstellung von: Frau Herrn Kundennummer Geburtsdatum Name, Vorname Straße, Hausnummer, PLZ, Wohnort Page 25 of 112

26 Erfolgt die Einstellung im Rahmen des Arbeitnehmerüberlassungsgesetzes? Ja Nein Die Arbeitnehmerin bzw. der Arbeitnehmer wird eingestellt als: Die Beschäftigungsaufnahme ist geplant zum: (Datum) Wurde bereits ein Arbeitsvertrag geschlossen? Ja, am (Achtung: Eine Förderung ist nicht möglich.) Nein Die Einstellung erfolgt: Unbefristet Befristet bis Wöchentliche Arbeitszeit des Arbeitnehmers: Wöchentliche Arbeitszeit einer Vollzeitkraft: Stunden Stunden Lohn/Gehalt Monatliches Arbeitnehmerbrutto ohne Einmalzahlungen: Monatliches Arbeitgeberbrutto ohne Einmalzahlungen: Die Vergütung erfolgt tariflich, zugrundeliegender Tarifvertrag ortsüblich, weil Weitere Angaben zum Arbeitnehmer/zur Arbeitnehmerin: Sind Sie als Arbeitgeber/in oder Gesellschafter/in mit der zukünftigen Arbeitnehmerin bzw. dem zukünftigen Arbeitnehmer verwandt, verschwägert, verheiratet oder handelt es sich um eine eingetragene Lebenspartnerschaft? Haben Sie für die Arbeitnehmerin bzw. den Arbeitnehmer bei einer anderen Stelle einen Lohnkostenzuschuss beantragt? Wenn ja, bei welcher Stelle? Ja Nein Ja Nein Weitere Angaben zum Arbeitgeber/zur Arbeitgeberin: Diese Frage ist nur von Arbeitgebern zu beantworten, die keine Gebietskörperschaft sind. Das Besserstellungsverbot findet keine Anwendung Das Besserstellungsverbot findet Anwendung Hinweis: Das Besserstellungsverbot findet Anwendung, wenn die Gesamtausgaben des Zuwendungsempfängers überwiegend aus Zuwendungen der öffentlichen Hand bestritten werden. Sofern das Besserstellungsverbot Anwendung findet, darf der Zuwendungsempfänger seine Beschäftigten nicht besser stellen als vergleichbare Bundesbedienstete. Höhere Entgelte als nach dem Tarifvertrag für den öffentlichen Dienst (TVÖD) sowie sonstige über- und außertarifliche Leistungen dürfen nicht gewährt werden. Page 26 of 112

27 Erklärung des Antragstellers: 1. Die wichtigen Hinweise zum Antrag auf Fördermittel aus dem Europäischen Sozialfonds und auf Fördermittel des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales zur Eingliederung langzeitarbeitsloser Leistungsberechtigter nach dem SGB II auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt habe ich zur Kenntnis genommen. 2. Ich erkläre, dass ich für den/die im Antrag angegebene/n Arbeitnehmer/in zeitgleich keine Förderung aus anderen ESF-finanzierten Programmen des Bundes oder der Länder erhalte. 3. Mir ist bekannt, dass der Arbeitsvertrag erst abgeschlossen werden darf, wenn der Zuwendungsbescheid bestandskräftig geworden ist. 4. Ich erkläre, dass ich keine Beendigung eines anderen Arbeitsverhältnisses veranlasst habe, um die beantragte Förderung zu erhalten und dass ich keine bisher für das Beschäftigungsverhältnis erbrachte Förderung ohne besonderen Grund nicht mehr in Anspruch nehme. 5. Ich erkläre, dass die Fördermittel ausschließlich zur Aufstockung des Lohns/Gehalts des im Antrag angegebenen Arbeitnehmers verwendet werden. 6. Ich versichere, dass die Gesamtfinanzierung gesichert ist. 7. Ich erkläre, dass das Mindestlohngesetz eingehalten wird. 8. Mir ist bekannt, dass das Jobcenter berechtigt ist, Unterlagen anzufordern, die belegen, dass die ordnungsgemäße Geschäftsführung des Zuwendungsempfängers als gesichert angesehen werden kann. 9. Mir ist bekannt, dass die Förderung widerrufen werden kann und bereits ausgezahlte Leistungen ganz oder teilweise zu erstatten sind, wenn erforderliche Nachweise nicht eingereicht werden. 10. Mir ist bekannt, dass die Finanzierung aus Bundesmitteln und aus Mitteln des Europäischen Sozialfonds erfolgt. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass alle mit der beantragten Zuwendung in Zusammenhang stehenden Daten an die Europäische Kommission und an die mit der Evaluierung beauftragten Stellen weitergegeben werden dürfen. 11. Mir ist bekannt, dass die zweckentsprechende Verwendung der Zuwendung durch das Jobcenter, das Bundesverwaltungsamt, den Bundesrechnungshof und aufgrund der Inanspruchnahme von Mitteln aus dem ESF durch die Europäische Kommission einschließlich des Amtes für Betrugsbekämpfung, den Europäischen Rechnungshof, die ESF-Bescheinigungsstelle des Bundes und die ESF-Prüfbehörde des Bundes überprüft werden kann. 12. Mir ist die Strafbarkeit eines Subventionsbetruges nach 264 StGB bekannt und dass es sich bei den im Antrag gemachten Angaben um erhebliche Tatsachen im Sinne dieser Vorschrift handelt. 13. Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben. Mir ist bekannt, dass falsche Angaben die sofortige Aufhebung des Zuwendungsbescheides zur Folge haben können. Ort, Datum, Unterschrift/Stempel Page 27 of 112

28 Wichtige Hinweise zum Antrag (Intensivförderung): Bestandskraft des Zuwendungsbescheides: Sie dürfen aus zuwendungsrechtlichen Gründen einen Arbeitsvertrag mit dem Teilnehmenden erst unterzeichnen, wenn Ihr Zuwendungsbescheid bestandskräftig geworden ist. Der Zuwendungsbescheid wird erst nach Zugang bei Ihnen und nach Ablauf der einmonatigen Widerspruchsfrist (s. Rechtsbehelfsbelehrung im Bescheid) bestandskräftig. Sie können die Bestandskraft des Bescheides jedoch schon früher erwirken, wenn Sie schriftlich gegenüber dem Jobcenter auf den Rechtsbehelf verzichten. Förderung von Angehörigen: Grundsätzlich ist eine Förderung von Angehörigen nicht ausgeschlossen. Ist der Arbeitgeber/die Arbeitgeberin allerdings nur an der Einstellung der/des Angehörigen interessiert, obwohl auch andere geeignete Bewerberinnen und Bewerber in Frage kommen, wird das Beschäftigungsverhältnis in der Regel nicht förderfähig sein. Angehörige sind: Verlobte, Ehegatten, eingetragene Lebenspartner/innen, Verwandte und Verschwägerte gerader Linie, Geschwister, Kinder der Geschwister, Ehegatten der Geschwister und Geschwister der Ehegatten, Geschwister der Eltern und Pflegekinder in häuslicher Gemeinschaft. Vorlage von Unterlagen: Folgende Unterlagen sind von Ihnen nach Bestandskraft des Bescheides beim Jobcenter einzureichen: Arbeitsvertrag in Kopie Nachweis über Anmeldung zur Sozialversicherung Regelmäßige Ausgabenerklärungen mit Kopien der Lohnjournale und Nachweisen über das gezahlte Arbeitsentgelt und die gezahlten Sozialversicherungsbeiträge Mittelanforderungen Zwischennachweise Verwendungsnachweis Weiterbeschäftigungserklärung: diese ist nach Ablauf der Nachbeschäftigungszeit von Ihnen einzureichen Gegebenenfalls kann das Einreichen weiterer Unterlagen erforderlich sein. Jegliche Änderungen, die zu den Angaben in Ihrem Antrag eintreten und die sich auf die Höhe des Lohnkostenzuschusses auswirken, sind von Ihnen unverzüglich mitzuteilen. Dies betrifft insbesondere: die Beendigung des Arbeitsverhältnisses während des Förderzeitraumes und die Gründe hierfür die Verringerung des Arbeitsentgeltes die Verringerung der Wochenarbeitszeit Zeiten ohne Lohnfortzahlung Nichtbeschäftigung des Arbeitnehmers im Fall der Arbeitnehmerüberlassung Zahlungsweise: Der Lohnkostenzuschuss wird nach Vorlage von Mittelanforderungen auf das im Antrag angegebene Konto überwiesen. Bei Teilmonaten beträgt der Zuschuss für jeden Kalendertag 1/30 des Zuschusses. Die Förderung wird außerdem für jeden Tag ohne Anspruch auf Lohn(fort)zahlung um 1/30 des Zuschusses gemindert. Die Förderung wird nur angepasst, wenn sich das gezahlte Arbeitsentgelt vermindert. Gehalts-/Lohnsteigerungen werden hingegen nicht berücksichtigt. Page 28 of 112

29 Bei Arbeitnehmerüberlassung gilt außerdem, dass in verleihfreien Zeiten die Förderung für jeden Tag um 1/30 des Zuschusses gemindert wird. Teilnahme des Arbeitnehmers am Coaching: Der geförderte Arbeitnehmer hat während der Programmteilnahme (mindestens aber während der ersten sechs Monate) an einem begleitenden Coaching teilzunehmen mit dem Ziel, das Leistungsvermögen zu steigern, das Beschäftigungsverhältnis zu stabilisieren und eine dauerhafte Integration in den allgemeinen Arbeitsmarkt zu erreichen. Das Coaching kann nach Bedarf und nach vorheriger Absprache mit Ihnen auch während der Arbeitszeit in den Räumlichkeiten des Betriebes oder am Arbeitsplatz stattfinden. Um die Teilnahme am Coaching sicherzustellen, ist von Ihrer Seite darauf hinzuwirken, dass der Arbeitnehmer regelmäßig am Coaching teilnimmt. Im Falle der Arbeitnehmerüberlassung trifft diese Pflicht den Verleiher. Bei einer Nichtteilnahme am verpflichtenden Coaching kann die Förderung gegebenenfalls für die Zukunft aufgehoben werden. Qualifizierung des Arbeitnehmers: Für den Teilnehmer können bei Bedarf Qualifizierungsmaßnahmen gefördert werden. Sie haben hierbei ein Vorschlagsrecht gegenüber dem Jobcenter und sind verpflichtet, den Arbeitnehmer im Bedarfsfall für erforderliche Qualifizierungsmaßnahmen freizustellen. Lohnkostenzuschuss: Mit dem beantragten Lohnkostenzuschuss wird das Ziel verfolgt, die betroffene Person dauerhaft in den allgemeinen Arbeitsmarkt zu integrieren. Im Rahmen der Förderung kann Ihnen für die Dauer von maximal 36 Monate ein Lohnkostenzuschuss in folgender Höhe gewährt werden: während der ersten zwölf Monate (Einstiegsphase): 75 % des berücksichtigungsfähigen Arbeitsentgelts während der folgenden zwölf Monate (Stabilisierungsphase): 65 % des berücksichtigungsfähigen Arbeitsentgelts während der folgenden zwölf Monate (Leistungsphase): 50 % des berücksichtigungsfähigen Arbeitsentgelts Bei Abschluss eines befristeten Arbeitsvertrages kann eine Förderung für die Dauer von bis zu 24 Monaten erbracht werden. Eine Förderung für die Dauer von bis zu 36 Monaten kann nur bei Abschluss eines unbefristeten Arbeitsvertrages erfolgen. Wird das Arbeitsverhältnis durch Sie als Arbeitgeber nach den ersten drei Beschäftigungsmonaten und vor dem Ende der Stabilisierungsphase beendet, sind die gewährten Lohnkostenzuschüsse an das Jobcenter zurückzuzahlen. Dies gilt nicht, wenn - Sie berechtigt waren, das Arbeitsverhältnis aus Gründen, die in der Person oder dem Verhalten des Arbeitnehmers liegen, zu kündigen, - eine Kündigung aus dringenden betrieblichen Erfordernissen, die einer Weiterbeschäftigung im Betrieb entgegenstehen, gerechtfertigt war, - das Arbeitsverhältnis beendet wird, ohne dass Sie den Grund hierfür zu vertreten haben Für Rückfragen steht Ihnen Ihr Betriebsakquisiteur zur Seite. Ihr Ansprechpartner ist: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Telefon-Nr.: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Page 29 of 112

30 Antrag auf Gewährung eines Lohnkostenzuschusses (Normalförderung) Jobcenter Angaben zum Arbeitgeber/zur Arbeitgeberin: Unternehmen/Einrichtung Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) Ansprechpartnerin / Ansprechpartner Telefon Telefax . Geschäftskonto des beantragenden Unternehmens/Einrichtung IBAN (International Bank Account Number) BIC (Bank Identifier Code) bei Geldinstitut Angaben zum Arbeitsverhältnis: Die Förderung wird beantragt für die Einstellung von: Frau Herrn Kundennummer Geburtsdatum Name, Vorname Straße, Hausnummer, PLZ, Wohnort Page 30 of 112

31 Erfolgt die Einstellung im Rahmen des Arbeitnehmerüberlassungsgesetzes? Ja Nein Die Arbeitnehmerin bzw. der Arbeitnehmer wird eingestellt als: Die Beschäftigungsaufnahme ist geplant zum: (Datum) Wurde bereits ein Arbeitsvertrag geschlossen? Ja, am (Achtung. Eine Förderung ist nicht möglich.) Nein Die Einstellung erfolgt: Unbefristet Befristet bis Wöchentliche Arbeitszeit des Arbeitnehmers: Wöchentliche Arbeitszeit einer Vollzeitkraft: Stunden Stunden Lohn/Gehalt Monatliches Arbeitnehmerbrutto ohne Einmalzahlungen: Monatliches Arbeitgeberbrutto ohne Einmalzahlungen: Die Vergütung erfolgt tariflich, zugrundeliegender Tarifvertrag ortsüblich, weil Weitere Angaben zum Arbeitnehmer/zur Arbeitnehmerin: Sind Sie als Arbeitgeber/in oder Gesellschafter/in mit der zukünftigen Arbeitnehmerin bzw. dem zukünftigen Arbeitnehmer verwandt, verschwägert, verheiratet oder handelt es sich um eine eingetragene Lebenspartnerschaft? Haben Sie für die Arbeitnehmerin bzw. den Arbeitnehmer bei einer anderen Stelle einen Lohnkostenzuschuss beantragt? Wenn ja, bei welcher Stelle? Ja Nein Ja Nein Weitere Angaben zum Arbeitgeber/zur Arbeitgeberin: Diese Frage ist nur von Arbeitgebern zu beantworten, die keine Gebietskörperschaft sind. Das Besserstellungsverbot findet keine Anwendung Das Besserstellungsverbot findet Anwendung Hinweis: Das Besserstellungsverbot findet Anwendung, wenn die Gesamtausgaben des Zuwendungsempfängers überwiegend aus Zuwendungen der öffentlichen Hand bestritten werden. Sofern das Besserstellungsverbot Anwendung findet, darf der Zuwendungsempfänger seine Beschäftigten nicht besser stellen als vergleichbare Bundesbedienstete. Höhere Entgelte als nach dem Tarifvertrag für den öffentlichen Dienst (TVÖD) sowie sonstige über- und außertarifliche Leistungen dürfen nicht gewährt werden. Page 31 of 112

32 Erklärung des Antragstellers: 1. Die wichtigen Hinweise zum Antrag auf Fördermittel aus dem Europäischen Sozialfonds und auf Fördermittel des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales zur Eingliederung langzeitarbeitsloser Leistungsberechtigter nach dem SGB II auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt habe ich zur Kenntnis genommen. 2. Ich erkläre, dass ich für den/die im Antrag angegebene/n Arbeitnehmer/in zeitgleich keine Förderung aus anderen ESF-finanzierten Programmen des Bundes oder der Länder erhalte. 3. Mir ist bekannt, dass der Arbeitsvertrag erst abgeschlossen werden darf, wenn der Zuwendungsbescheid bestandskräftig geworden ist. 4. Ich erkläre, dass ich keine Beendigung eines anderen Arbeitsverhältnisses veranlasst habe, um die beantragte Förderung zu erhalten und dass ich keine bisher für das Beschäftigungsverhältnis erbrachte Förderung ohne besonderen Grund nicht mehr in Anspruch nehme. 5. Ich erkläre, dass die Fördermittel ausschließlich zur Aufstockung des Lohns/Gehalts des im Antrag angegebenen Arbeitnehmers verwendet werden. 6. Ich versichere, dass die Gesamtfinanzierung gesichert ist. 7. Ich erkläre, dass das Mindestlohngesetz eingehalten wird. 8. Mir ist bekannt, dass das Jobcenter berechtigt ist, Unterlagen anzufordern, die belegen, dass die ordnungsgemäße Geschäftsführung des Zuwendungsempfängers als gesichert angesehen werden kann. 9. Mir ist bekannt, dass die Förderung widerrufen werden kann und bereits ausgezahlte Leistungen ganz oder teilweise zu erstatten sind, wenn erforderliche Nachweise nicht eingereicht werden. 10. Mir ist bekannt, dass die Finanzierung aus Bundesmitteln und aus Mitteln des Europäischen Sozialfonds erfolgt. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass alle mit der beantragten Zuwendung in Zusammenhang stehenden Daten an die Europäische Kommission und an die mit der Evaluierung beauftragten Stellen weitergegeben werden dürfen. 11. Mir ist bekannt, dass die zweckentsprechende Verwendung der Zuwendung durch das Jobcenter, das Bundesverwaltungsamt, den Bundesrechnungshof und aufgrund der Inanspruchnahme von Mitteln aus dem ESF durch die Europäische Kommission einschließlich des Amtes für Betrugsbekämpfung, den Europäischen Rechnungshof, die ESF-Bescheinigungsstelle des Bundes und die ESF-Prüfbehörde des Bundes überprüft werden kann. 12. Mir ist die Strafbarkeit eines Subventionsbetruges nach 264 StGB bekannt und dass es sich bei den im Antrag gemachten Angaben um erhebliche Tatsachen im Sinne dieser Vorschrift handelt. 13. Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben. Mir ist bekannt, dass falsche Angaben die sofortige Aufhebung des Zuwendungsbescheides zur Folge haben können. Ort, Datum, Unterschrift/Stempel Page 32 of 112

33 Wichtige Hinweise zum Antrag (Normalförderung): Bestandskraft des Zuwendungsbescheides: Sie dürfen aus zuwendungsrechtlichen Gründen einen Arbeitsvertrag mit dem Teilnehmenden erst unterzeichnen, wenn Ihr Zuwendungsbescheid bestandskräftig geworden ist. Der Zuwendungsbescheid wird erst nach Zugang bei Ihnen und nach Ablauf der einmonatigen Widerspruchsfrist (s. Rechtsbehelfsbelehrung im Bescheid) bestandskräftig. Sie können die Bestandskraft des Bescheides jedoch schon früher erwirken, wenn Sie schriftlich gegenüber dem Jobcenter auf den Rechtsbehelf verzichten. Förderung von Angehörigen: Grundsätzlich ist eine Förderung von Angehörigen nicht ausgeschlossen. Ist der Arbeitgeber/die Arbeitgeberin allerdings nur an der Einstellung der/des Angehörigen interessiert, obwohl auch andere geeignete Bewerberinnen und Bewerber in Frage kommen, wird das Beschäftigungsverhältnis in der Regel nicht förderfähig sein. Angehörige sind: Verlobte, Ehegatten, eingetragene Lebenspartner/innen, Verwandte und Verschwägerte gerader Linie, Geschwister, Kinder der Geschwister, Ehegatten der Geschwister und Geschwister der Ehegatten, Geschwister der Eltern und Pflegekinder in häuslicher Gemeinschaft. Vorlage von Unterlagen: Folgende Unterlagen sind von Ihnen nach Bestandskraft des Bescheides beim Jobcenter einzureichen: Arbeitsvertrag in Kopie Nachweis über Anmeldung zur Sozialversicherung Regelmäßige Ausgabenerklärungen mit Kopien der Lohnjournale und Nachweisen über das gezahlte Arbeitsentgelt und die gezahlten Sozialversicherungsbeiträge Mittelanforderungen Zwischennachweise Verwendungsnachweis Weiterbeschäftigungserklärung: diese ist nach Ablauf der Nachbeschäftigungszeit von Ihnen einzureichen Gegebenenfalls kann das Einreichen weiterer Unterlagen erforderlich sein. Jegliche Änderungen, die zu den Angaben in Ihrem Antrag eintreten und die sich auf die Höhe des Lohnkostenzuschusses auswirken, sind von Ihnen unverzüglich mitzuteilen. Dies betrifft insbesondere: die Beendigung des Arbeitsverhältnisses während des Förderzeitraumes und die Gründe hierfür die Verringerung des Arbeitsentgeltes die Verringerung der Wochenarbeitszeit Zeiten ohne Lohnfortzahlung Nichtbeschäftigung des Arbeitnehmers im Fall der Arbeitnehmerüberlassung Zahlungsweise: Der Lohnkostenzuschuss wird nach Vorlage von Mittelanforderungen auf das im Antrag angegebene Konto überwiesen. Bei Teilmonaten beträgt der Zuschuss für jeden Kalendertag 1/30 des Zuschusses. Die Förderung wird außerdem für jeden Tag ohne Anspruch auf Lohn(fort)zahlung um 1/30 des Zuschusses gemindert. Die Förderung wird nur angepasst, wenn sich das gezahlte Arbeitsentgelt vermindert. Gehalts-/Lohnsteigerungen werden hingegen nicht berücksichtigt. Page 33 of 112