w Nach der vorgenannten Vereinbarung werden derzeit für eine Feuerbestattung Grundkosten in Höhe von

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1 Informatonsblatt zur Übernahme von Bestattungskosten m Rahmen der Sozalhlfe nach dem Sozalgesetzbuch Zölftes Buch (SGB XII) Sozalhlfe Was Se beachten müssen, enn en Angehörger verstorben st Sehr geehrte Dame, sehr geehrter Herr, Se haben enen nahen Angehörgen verloren. Dazu spreche ch Ihnen mene aufrchtge Antelnahme aus. De Mtarbeternnen und Mtarbeter des Sozalamtes snd bemüht, Se umfassend zu beraten, enn Se de Kosten der Bestattung ncht oder ncht n vollem Umfang tragen können. Btte beachten Se folgende Hnese: Wenn en Famlenmtgled oder Angehörger verstorben st, und de der zur Bestattung Verpflchtete ncht n der Lage st, de notendgen Kosten zu tragen, kann se er de Kostenübernahme bem Sozalamt hrer sener Gemende Stadt beantragen. Verpflchtete/r m sozalhlferechtlchen Snne snd: de der vertraglch Verpflchtete (z. B. aus Altentel) der Erbe oder de Erbengemenschaft ( 1968 BGB) de der Unterhaltspflchtge ( 1615 Abs. 2 BGB, 1601 ff BGB, 1360 a, Abs. 3, BGB, 1569 ff BGB, 69 Abs. 2 EheG, 5 LPartG) der Vater bem Tod der Mutter enes Kndes ncht mtenander verherateter Eltern m Zusammenhang mt der Schangerschaft oder Geburt ( 1615 m BGB) de ncht mtenander verherateten Eltern bem Tod enes Kndes, für das kene Vaterschaft gem BGB besteht, m Rahmen des 1615 a BGB derjenge, der n Erfüllung sener öffentlch-rechtlchen Bestattungspflcht de Bestattung veranlasst hat bz. hätte veranlassen müssen, ohne dass er von enem anderen Ersatz der Kosten verlangen könnte. Telen Se dem Sozalamt den Todesfall unverzüglch und unbedngt vor der Bestattung mt und stellen Se den notendgen Antrag auf Kostenübernahme. De chtgsten Informatonen können Se dann von den MtarbeterInnen des Sozalamtes berets erhalten, bevor Se en Bestattungsunternehmen beauftragen. Se sollten das Bestattungsunternehmen nformeren, enn Se de Kosten ncht selbst tragen können. Der Kres Unna hat mt dem Kresverband Unna m Bestatterverband Nordrhen-Westfalen e. V. Beträge für en angemessenes ortsüblches Begräbns verenbart. Der dem Kresverband angehörende Bestattungsunternehmer rd das Begräbns n dem verenbarten Rahmen ausrchten, so dass Se kenen Egenantel zahlen müssen, enn Ihnen des aus sozalhlferechtlcher Scht ncht zugemutet erden kann. Nach der vorgenannten Verenbarung erden derzet für ene Erdbestattung Grundkosten n Höhe von 1.050,00 ene Feuerbestattung Grundkosten n Höhe von 1.052,00 übernommen. Angemessene Grab- und Nutzungsgebühren für en Rehengrab Enzelgrab n Höhe der jeels geltenden Fredhofsgebührenordnung für de kommunalen und konfessonellen Fredhöfe erden ebenfalls übernommen. Eventuelle Zu- und Abschläge für etere notendge oder ncht erforderlche Lestungen erfahren Se btte be dem Bestattungsunternehmen / /100 Kres Unna Der Landrat

2 Für de Antragstellung snd folgende Unterlagen notendg Verstorbener: Sparbuchkopen Letzter Grokontoauszug Nachese über Verscherungslestungen (Lebens-, Sterbegeld- oder Unfallverscherung) Antragsteller: Nachese über Enkünfte des Antragstellers und deren Haushaltsangehörge Grokontoauszüge der letzten ver Wochen Nachese über Mete und Nebenkosten, sofern ncht berets aus Kontoauszügen erschtlch Nachese über Vermögen des Antragstellers und deren Haushaltsangehörge (Kopen der Sparbücher, Lebensverscherungen, Bausparverträge, Akten, Fonds etc.) Kope des Erbschenes Kope des Testaments Rechnungen des Bestattungsunternehmens und Gebührenbeschede der Fredhofs- oder Krchenämter 50004(2)/

3 Datum Sachbearbeter/n Raum Fon Kres Unna Arbet und Sozales Fredrch-Ebert-Straße Unna Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gem. 74 Sozalgesetzbuch Zölftes Buch (SGB XII) 1. Verstorbener Name, Vorname/n Geburtsdatum Sterbedatum Sterbeort 2. Persönlche Angaben Verandtschaftlches Verhältns Name, Vorname Antragsteller/n Lebens- /Ehepartner/n Geburtsdatum Fam.-Stand Wohnanschrft Fon E-Mal-Adresse 3. Monatlche Met- und Metnebenkosten Hausbelastungen Grundmete Bemerkung: Betrebskosten (ohne Hezkosten) Hezkosten Bemerkung: Bemerkung: 50007/ /100 Kosten für Egenhem Bemerkung:

4 4 Knder, und etere Haushaltsangehörge Name, Vorname Geburtsdatum 5. Enkommen Antragsteller/n Lebens- /Ehepartner/n Ererbsenkommen Rente ALG I / ALG II Erzehungsgeld BaföG BAB Unterhalt Enkünfte aus Vermetung und Verpachtung Sonstges (Btte näher bezechnen) 6. Vermögen Haus-/Wohnungsegentum (Wohnfläche) Kraftfahrzeug (Baujahr, Typ), km-stand Sparguthaben Fondantele Wertpapere Sonstge Kaptalanlagen (z. B. Bausparverträge, Lebensverscherung) Antragsteller/n qm Lebens- /Ehepartner/n

5 7. Monatlche Belastungen Antragsteller/n Lebens- /Ehepartner/n Unterhalt Energe Stromkosten Vorsorgeverscherungen Haftpflchtverscherungen Schulden Kredte Sonstges (Btte näher bezechnen) 8. Vermögen des Verstorbenen Art Betrag Bargeldbestand Grokontobestand Sparguthaben (z. B. Sparbuch, Wertpapere, Akton) Auszahlungsbetrag Sterbekasse Lebensverscherung 9. Möglche Erben und Angehörgen des der Verstorbenen Erbe/n verandtschaftlches Verhältns Name, Vorname Anschrft (Straße, Hausnummer, PLZ, Wohnort)

6 10. Besondere Gründe des Antrages Erklärung des der Antragsteller(s)/n Ich Wr beantrage/n de Geährung der Übernahme von Bestattungskosten nach dem SGB XII. Ich Wr verschere verschern, dass de Angaben n desem Antrag voll der Wahrhet entsprechen und dass kene Angaben verschegen urden. Es st mr uns bekannt, dass ch mch r uns durch unahre oder unvollständge Angaben strafbar mache/n und zu Unrecht bezogene Lestungen zurückzahlen muss müssen. Auf mene unsere Mtrkungspflcht und de Folge fehlender Mtrkung ( 60 ff. Sozalgesetzbuch SGB I Allgemener Tel) bn ch snd r hngeesen orden. Ene Folge könnte sen, de Hlfe zu versagen. Fehlende Mtrkung heßt, dass de Aufklärung des Sachverhaltes erschert rd, Unterlagen ncht begebracht oder ncht genügend Selbsthlfe erkennbar st. Ich Wr erkläre/n mch uns damt enverstanden, dass be Bellgung ener Bestattungskostenbehlfe de Zahlung drekt an de entsprechenden Gläubger erfolgt. Ort, Datum Antragsteller Antragstellern Sachbearbeter Sachbearbetern

7 Btte von der Bank Sparkasse ausfüllen lassen. Geldnsttut Bank- bz. Sparkassenbeschengung Dem Wunsch von Frau Herrn ohnhaft n entsprechend rd hermt folgendes beschengt: 1. De vorgenannte Person unterhält her nachstehende Konten (genaue Kontonummern angeben), de zu dem unten genannten Stchtag folgende Stände aufesen: a) Stchtag = Tagesdatum Guthabenstand Grokonto-Nr.: Sparkonto-Nr.: Sparkonto-Nr.: b) Folgende Konten urden nnerhalb der letzten 6 Monate aufgelöst (btte Kontonummer und letztes Guthaben angeben): 2. a) Es beteht en Wertpaperdepot, n dem nachfolgende Wertpapere (Nummer, Laufzet und Znssatz angeben) veraltet erden. b) Es besteht ken Wertpaperdepot 3. a) Es urde Festgeld mt enem Betrag von zu enem Znssatz von % und für de Zet vom bs angelegt. b) Es urde ken Festgeld angelegt / /100 Stempel der Bank Sparkasse, Datum Unterschrft

8 Zusatz zum Antrag auf Kostenübernahme Hnes Um unnötge Vollstreckungsmaßnahmen ährend des laufenden Verfahrens zu vermeden, st es snnvoll, de betelgten Gläubger (Ordnungsamt, Bestatter und/oder Fredhofsamt) über de Antragstellung, de Fortdauer des Verfahrens und de Entschedung zu nformeren. Dese Informatonsetergabe erfordert nach 67 b SGB X Ihre Enllgung. Mr st bekannt, dass de Abgabe deser Enverständnserklärung frellg und ohne Enfluss auf den gestellten Antrag st. Erklärung Ich ertele n Kenntns der vorgenannten Hnese men Enverständns, dass den o.g. Gläubgern folgende Auskünfte ertelt erden: 1. Name 2. Datum der Antragstellung 3. Verfahrensstand und vorausschtlche Dauer 4. Verfahrensabschluss und Ergebns Ort, Datum Antragsteller/n Ehe-/Lebenspartner/n

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