Private Krankenversicherung: MB/KK MB/KT

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1 Private rankenversicherung: MB/ MB/T ommentar zu den 192 ff., 213 VVG, zu den MB/ und MB/T und zu weiteren Gesetzes- und Regelwerken der Rechtspraxis in der Privaten rankenversicherung von Peter Bach, Hans Moser, Jan Wilmes, Christian Schoenfeldt, Bernhard alis, Jürgen Rudolph, Gabriele Büsken, Stephan Hütt, Prof. Dr. Ansgar Staudinger, Dr. Jan Boetius, Jan Holger Göbel, Wolfgang Reif, Dr. Markus Sauer, Stefan Schriever, Dr. Markus Juppe, Roland Weber 4., völlig neu bearbeitete Auflage Private rankenversicherung: MB/ MB/T Bach / Moser / Wilmes / et al. wird vertrieben von beck-shop.de Thematische Gliederung: Unfall-, ranken-, Berufsunfähigkeits- und Lebensversicherung Verlag C.H. Beck München 2010 Verlag C.H. Beck im Internet: ISBN Inhaltsverzeichnis: Private rankenversicherung: MB/ MB/T Bach / Moser / Wilmes / et al.

2 2. Revision Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis Inhalt Inhalt Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis... XXXIX Literaturverzeichnis... XLVII Teil A. Einleitung I. Rechtsgrundlagen der PV Versicherungsrechtliche Grundlagen... 2 a) Im Versicherungsvertragsgesetz (VVG)... 2 b) Im Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG)... 3 c) Im Steuerrecht... 5 d) Im Sozialgesetzbuch Allgemein-rechtliche Grundlagen Vertragliche Grundlagen... 7 II. Versicherte Gefahr Versicherungsfall Versicherter Schaden/ Bedarf Zur Begriffsbildung im Privatversicherungsrecht Versicherte Gefahr und Versicherungsfall in den MB/ Versicherte Gefahr und Versicherungsfall in den MB/T III. Das versicherte Risiko Objektives, subjektives und moralisches Risiko a) Subjektives Risiko b) Objektives Risiko c) Moralisches Risiko Versicherungstechnische und -rechtliche Begrenzung des Risikos IV. Zur Identität des Versicherungsverhältnisses Vertragsgestaltung in der PV a) Mehrere AVB, Tarife oder versicherte Personen b) onsequenzen Vertragsänderungen V. Auslegung Allgemeiner Versicherungsbedingungen VI. Bedeutung des AGB-Rechts für Allgemeine Versicherungsbedingungen Anwendbarkeit des AGB-Rechts Vertragliche Einbeziehung von AVB Unklarheitenregel Überraschende lauseln Beschränkungen der Inhaltskontrolle Inhaltskontrolle a) lauselverbote der 308, 309 BGB XVII 1

3 Inhalt Inhaltsverzeichnis b) Inhaltskontrolle gem. 307 Abs. 1 und 2 BGB c) Transparenzgebot Rechtsfolge bei Unwirksamkeit von AVB VII. Die Geschichte der PV Gesetzliche und Private rankenversicherung seit Die Anfänge der heutigen Privaten rankenversicherung Die Entwicklung der PV nach dem Ersten Weltkrieg Die Aufbaugesetzgebung der 30er Jahre Die Nachkriegsentwicklung Die PV der 70er und 80er Jahre Die PV nach der deutschen Wiedervereinigung und vor der Deregulierung im europäischen Binnenmarkt Einführung der Pflegepflichtversicherung bei GV und PV Die letzten Jahre bis Ende VIII. Folgen der VVG-Reform Intertemporale Grundsätze Änderungen des Allgemeinen Teils a) Allgemeine Vorschriften b) Vorvertragliche Anzeigepflicht c) Gefahrerhöhung d) Verletzung vertraglicher Obliegenheiten e) Prämie Änderungen durch die VVG IX. Gesundheitsreform (GV-WSG) Überblick Basistarif a) Gesetzliche Regelung b) Zerstörung des Äquivalenzprinzips c) Ausländische Versicherungsunternehmen d) Inländische Versicherungsunternehmen Versicherungspflicht und ündigungsverbot a) Gesetzliche Regelung b) onsequenzen nach höherrangigem Recht Übertragung der Alterungsrückstellung a) Gesetzliche Regelung b) onsequenzen nach höherrangigem Recht Arbeitgeberzuschuss a) Gesetzliche Regelung b) onsequenzen nach höherrangigem Recht Bundesverfassungsgericht XVIII Teil B. ommentierung der , 213 VVG Vorbemerkungen zu den , 213 VVG I. Entstehungsgeschichte II. Auswirkungen der Gesundheitsreform auf die PV... 82

4 Inhaltsverzeichnis Originald Inhalt kument 1. Allgemeine Pflicht zum Abschluss einer privaten rankheitskostenversicherung ontrahierungszwang zum Abschluss des Basistarifs Übertragung von Alterungsrückstellungen bei Versichererwechsel 83 III. Erhebung personenbezogener Gesundheitsdaten bei Dritten IV. Gerichtliche Zuständigkeit V. Ausblick: Gendiagnostikgesetz Vertragstypische Leistung des Versicherers I. Zielsetzung der Norm II. rankheitskostenversicherung ( 192 Abs. 1) Allgemeine Beschreibung des Leistungsumfangs Übermaßverbot ( 192 Abs. 2) Sonstige Dienstleistungen ( 192 Abs. 3) (inkl. Leistungs- und Gesundheitsmanagement) III. rankenhaustagegeldversicherung ( 192 Abs. 4) IV. rankentagegeldversicherung ( 192 Abs. 5) V. Pflegeversicherung ( 192 Abs. 6) VI. Gesamtschuldnerische Haftung im Basistarif Versicherte Person; Versicherungspflicht I. Versicherung auf einen Dritten ( 193 Abs. 1 und 2) II. Versicherungspflicht ( 193 Abs. 3 und 4) III. Annahmezwang des Versicherers im Basistarif ( 193 Abs. 5) IV. Prämienrückstand bei einer der Pflicht genügenden Versicherung und Ruhen der Zusatzversicherung bei Hilfsbedürftigkeit ( 193 Abs. 6 und 7) V. Vereinbarkeit der Neuregelungen mit höherrangigem Recht Anzuwendende Vorschriften I. Anwendbarkeit der Bestimmungen des Allgemeinen Teils des VVG II. Besonderheiten bei Zahlungsverzug in der PV III. Rückforderungsansprüche gegen Leistungserbringer IV. Regelungen der Anspruchsberechtigung Versicherungsdauer I. Substitutive rankenversicherung ( 195 Abs. 1) Definition der substitutiven rankenversicherung Besonderheiten der substitutiven rankenversicherung II. Ausbildungs-, Auslands-, Reise- und Restschuldkrankenversicherung ( 195 Abs. 2) III. rankenversicherung einer Person mit befristetem Aufenthaltstitel für das Inland ( 195 Abs. 3) Befristung der rankentagegeldversicherung I. Historie und Normzweck II. Zulässigkeit der Befristung ( 196 Abs. 1 Satz 1) XIX

5 Inhalt Inhaltsverzeichnis III. Hinweispflicht und ontrahierungszwang ( 196 Abs. 1 Sätze 2 4, Abs. 2) IV. Erneuter Neuabschluss mit Endalter 75 ( 196 Abs. 3) V. Vereinbarung eines späteren Endalters ( 196 Abs. 4) VI. onsequenzen Wartezeiten indernachversicherung Beihilfeempfänger Bereicherungsverbot Herbeiführung des Versicherungsfalles Auskunftspflicht des Versicherers Prämien- und Bedingungsanpassung Tarifwechsel I. Zielsetzung der Norm II. Wechselrecht innerhalb eines Unternehmens nach 204 VVG III. Wechselrecht nach 204 VVG ündigung des Versicherungsnehmers ündigung des Versicherers Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses Abweichende Vereinbarungen Erhebung personenbezogener Gesundheitsdaten bei Dritten I. Zweck der Regelung II. Entstehungsgeschichte der Norm III. Relevanz der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts IV. Umsetzung des neuen Rechts in der Praxis und inhaltliche Fragen zu XX Teil C. ommentierung der MB/ Der Versicherungsschutz 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes I. Gegenstand des Versicherungsschutzes ( 1 Abs. 1) II. Definition des Versicherungsfalls ( 1 Abs. 2) rankheitsbegriff Unfall und Unfallfolgen Heilbehandlung Medizinische Notwendigkeit

6 Inhaltsverzeichnis Inhalt III. Beweislast IV. onsequenzen für den Behandlungsvertrag V. Beginn und Ende des Versicherungsfalles ( 1 Abs. 2 Sätze 2 und 3). 202 VI. Andere Versicherungsfälle ( 1 Abs. 2 Satz 4 a c) VII. Umfang des Versicherungsschutzes und anwendbares Recht ( 1 Abs. 3) VIII. Örtlicher Geltungsbereich und Fortsetzung des Versicherungsverältnisses bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes ( 1 Abs. 4 und 5) IX. Umwandlungsanspruch ( 1 Abs. 6) Anhang nach 1 MB/ I. Der ärztliche Vergütungsanspruch nach GOÄ und GOZ Rechtsgrundlagen Die Berechnungsfähigkeit der Leistungen nach GOÄ und GOZ a) Vergütungsfähigkeit b) Gebühren ( 4, 6 Abs. 2 GOÄ/GOZ) c) Auslagen ( 10 GOÄ, 9 GOZ) Höhe der Vergütung a) Gebührenbemessung innerhalb der Regelspanne b) Überschreiten der Regelspanne (innerhalb des Rahmens des 5 Abs. 1 GOÄ/GOZ) c) Abrechnung außerhalb des Gebührenrahmens nach 5 Abs. 1 GOÄ/GOZ gemäß 2 GOÄ/GOZ Fälligkeit und Verjährung der Vergütung ( 12 GOÄ, 10 GOZ). 241 a) Fälligkeit der Vergütung b) Formelle Anforderungen an eine spezifizierte Rechnung ( 12 Abs. 2 4 GOÄ, 10 Abs. 2 4 GOZ) (Auszug) c) Verjährung der Vergütung d) Schweigepflichtentbindung gegenüber ärztlichen Verrechnungsstellen II. Die Vergütung der stationären rankenhausleistungen Allgemeines a) Abgrenzung von stationärer und ambulanter Behandlung im rankenhaus b) Rechtsbeziehungen zwischen Privatpatient und rankenhaus c) Rechtsbeziehungen zwischen rankenhaus und privatem rankenversicherer Gesetzliche Grundlagen Vertragsrechtliche Grundlagen Die Vergütung allgemeiner rankenhausleistungen a) Begriff b) Vergütung Wahlleistungen a) Begriff b) Wahlleistungsvereinbarung XXI

7 Inhalt Inhaltsverzeichnis c) Nichtärztliche Wahlleistungen d) Ärztliche Wahlleistungen Leistungen der Belegärzte Beginn des Versicherungsschutzes I. Versicherungsrechtliche Begriffe II. Technischer Versicherungsbeginn III. Formeller Versicherungsbeginn Willenserklärungen, Informationspflichten und Widerrufsrecht Auseinanderfallen von technischem und formellem Versicherungsbeginn Einbeziehung der AVB Versicherungsfähigkeit/Aufnahmefähigkeit Vertragsanpassungen wegen Störung der Geschäftsgrundlage Verstöße gegen Aufsichtsrecht IV. Vorverlegung des Versicherungsschutzes? Rückwärtsversicherung Vorverlegung des technischen Versicherungsbeginns V. Zahlung der Erstprämie VI. Ablauf der Wartezeiten VII. Versicherungsfälle vor Beginn des Versicherungsschutzes ( 2 Abs. 1 Satz 2) VIII. arenzregelung ( 2 Abs. 1 Satz 3) IX. Vertragsänderungen ( 2 Abs. 1 Satz 4) X. Versicherungsschutz bei Neugeborenen und Adoptierten ( 2 Abs. 2 und 3) Anhang nach 2 MB/ I. Allgemeines Einordnung der vorvertraglichen Anzeigepflichten des Antragstellers gesetzliche Regelung II. Das System der Sanktionen vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzungen Arglistige Täuschung Vorsätzliches Handeln Fahrlässige Anzeigepflichtverletzungen a) Grob fahrlässige Anzeigepflichtverletzung/im Falle der enntnis kein Vertragsschluss b) Grob fahrlässige Anzeigepflichtverletzung/im Falle der enntnis Vertragsschluss zu anderen Bedingungen c) Leicht fahrlässige Anzeigepflichtverletzung/im Falle der enntnis kein Vertragsschluss d) Leicht fahrlässige Anzeigepflichtverletzung/im Falle der enntnis Vertragsschluss zu anderen Bedingungen Schuldloses Verhalten XXII

8 Inhaltsverzeichnis Inhalt III. Zeitlicher Rahmen der Anzeigepflicht IV. Gefahrerheblichkeit und gestellte Frage Allgemeines Frage in Textform Nachfrage bis zur Annahme ( 19 Abs. 1 Satz 2 VVG) Gefahrerheblichkeit a) Früheres Recht. Gesetz: objektive Sicht/Rechtsprechung: subjektive Sicht b) Neues Recht: subjektive Sicht, ergänzt durch objektive omponenten V. Hinweispflicht VI. Anwendbarkeit des AGB-Rechts VII. Anzeigepflicht bei Vertragsänderungen VIII. onkurrenzen Allgemeines Insbesondere: Anfechtung wegen arglistiger Täuschung IX. Person des Anzeigepflichtigen X. Erklärungsempfänger Versicherer Versicherungsvermittler a) Früheres Recht b) Insbesondere: Die Auge-und-Ohr-Rechtsprechung c) Neues Recht: 69 Abs. 1 Nr. 1, 70 VVG d) Versicherungsmakler e) Spätere Mitteilungen XI. Form der Anzeige XII. Angaben Dritter XIII. Gefahrerhebliche Umstände Allgemeines Insbesondere: Genetische Veranlagung und Gentests Bagatellerkrankungen Sonstiges eine allgemeine Nachfrageobliegenheit des Versicherers Gefahrerhebliche Umstände in der Rechtsprechung a) Anzeigepflichtige Umstände b) Nicht anzeigepflichtige Umstände Sonstige (nicht gesundheitsbezogene) gefahrerhebliche Umstände 317 XIV. enntnis des Antragstellers enntnis der Gefahrumstände Zurechnung der enntnis Dritter enntnis der Gefahrerheblichkeit nicht mehr erforderlich XV. Voraussetzungen der Sanktionen nach 19 Abs. 2 4 im Überblick XVI. Ausschluss der Sanktionen enntnis des Versicherers Monatsfrist des 21 Abs. 1 VVG Insbesondere: enntnis des Versicherungsvertreters XXIII

9 Inhalt Inhaltsverzeichnis XVII. Verschulden des Antragstellers XXIV 4. Die Drei-Jahresfrist ( 21 Abs. 3, 194 Abs. 1 Satz 4 VVG) Das ündigungsverbot in der Pflichtversicherung XVIII. Frist, Form und Inhalt der Erklärung des Versicherers Frist Form Inhalt a) Benennung der Rechtsfolge b) Begründung XIX. Darlegungs- und Beweislast Beweislast des Versicherers Beweislast des Versicherungsnehmers XX. Rechtsfolgen der in 19 Abs. 2 4 geregelten Sanktionen im Überblick Vertragsschicksal Versicherungsleistung Prämienzahlung XXI. Teilrücktritt und Teilkündigung XXII. Gegenmaßnahmen des Versicherungsnehmers XXIII. Folgen des unwirksamen Rücktritts XXIV. Besonderheiten bei der Anfechtung wegen arglistiger Täuschung XXV. Besonderheiten in der Pflichtversicherung nach 193 Abs. 3 VVG Wartezeiten I. Sinn und Zweck II. Rechtscharakter, Berechnung, arenzregelung III. Anrechnung von Wartezeiten bei Tarifwechsel (Umstufung, Höherstufung) IV. Allgemeine und Besondere Wartezeit V. Übertrittsversicherung Umfang der Leistungspflicht I. Art und Höhe der Versicherungsleistungen ( 4 Abs. 1) II. Freie Arztwahl ( 4 Abs. 2) III. Psychotherapie IV. Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel ( 4 Abs. 3) V. Freie rankenhauswahl ( 4 Abs. 4) VI. Leistungszusage vor Behandlungen in sog. gemischten rankenanstalten ( 4 Abs. 5) VII. Leistungen für Methoden und Arzneimittel außerhalb der Schulmedizin ( 4 Abs. 6) Einschränkung der Leistungspflicht I. Leistungs- und Risikoausschlüsse ( 5 Abs. 1) riegsereignisse und Wehrdienstbeschädigung ( 5 Abs. 1 a) Vorsatz ( 5 Abs. 1 b 1. Alt.)

10 Inhaltsverzeichnis Inhalt 3. Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren ( 5 Abs. 1 b 2. Alt.) Ausschluss von der Rechnungserstattung ( 5 Abs. 1 c) ur- und Sanatoriumsbehandlung ( 5 Abs. 1 d und e) urortklausel ( 5 Abs. 1 e) Behandlung durch nahe Angehörige ( 5 Abs. 1 g) Durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung ( 5 Abs. 1 h) II. Übermaßbehandlung ( 5 Abs. 2) III. Subsidiaritätsklausel ( 5 Abs. 3) IV. Bereicherungsverbot ( 5 Abs. 4) Auszahlung der Versicherungsleistungen I. Fälligkeit der Leistung Nachweise, gefordert und erforderlich Deklaratorischer Charakter ostenerstattungsprinzip und Leistungszusage Fälligkeit nach Leistungsablehnung Nachweise Fälligkeitsvoraussetzungen und Obliegenheiten II. Verzug des Versicherers III. Verjährung IV. Leistung an die empfangsberechtigte versicherte Person V. Streichung der Überbringerklausel VI. Währungsklausel VII. Überweisungs- und Übersetzungskosten ( 6 Abs. 5) VIII. Verbot der Abtretung und Verpfändung ( 6 Abs. 6) IX. Pfändbarkeit/Unpfändbarkeit der Ansprüche auf Versicherungsleistungen Ende des Versicherungsschutzes I. Beendigung des Versicherungsverhältnisses II. Ende des Versicherungsschutzes Pflichten des Versicherungsnehmers 8 Beitragszahlung I. Allgemeines zur Beitragszahlung in der PV Zusammenhang mit VVG-Regelungen Geschichtlicher Hintergrund Beitragsarten in der PV Nebenleistungen des Versicherungsnehmers II. Die verzugslose Beitragszahlung vom Beginn bis Ende des Versicherungsverhältnisses Beginn und Ende des beitragspflichtigen Zeitraumes a) Technischer Versicherungsbeginn b) Technisches Versicherungsende XXV

11 Inhalt Inhaltsverzeichnis XXVI 2. Beitragszahlung und Versicherungspflicht Fälligkeit des Beitrages bzw. der Beitragsrate Änderung des Jahresbeitrages während des Versicherungsjahres Folgen des Beitragsrückstands und Versicherungspflicht III. Zahlungsarten ( 8 Abs. 9) Gesetzliche Regelung Schickschuld ( 270 BGB, 36 VVG) Bareinzahlung des Beitrages Überweisung des Beitrages a) Einzelüberweisung Dauerauftrag b) Störung des Überweisungsvorganges Beitragszahlung durch Scheck Verrechnung des Beitrages Lastschrifteinzugsverfahren a) Einzugsermächtigung, Begründung und Aufhebung b) Widerrufsrecht c) Störungen des Einzugsvorganges Gruppenvertragsinkasso Sammelinkasso Zahlung an Vertreter oder Makler IV. Zahlungsverzug ( 8 Abs. 5 und 7) Erst- und Folgebeitrag Mehrere Verträge eines Versicherungsnehmers Teilzahlungen Rechtslage bei Verträgen, für die noch nicht die MB/ 2009 gelten Folgen des Zahlungsverzuges ( 37, 38 VVG) Sonderfall private Pflegepflichtversicherung V. In den Tarifbedingungen zu 8 zu regelnde Fragen Regelung des Versicherungsjahres Ruhens- und Anwartschaftsversicherungen Beitragsermäßigungen für Vorauszahlungen a Beitragsberechnung I. Entstehungsgeschichte Forderungen der Aufsichtsbehörde Forderungen der Finanzbehörden II. Tarifkalkulation Grundlagen der Tarifkalkulation alkulation des Brutto-/Tarifbeitrages alkulation des Nettobeitrages a) Der Nettobeitrag als Risikobeitrag b) Gleichbleibender Nettobeitrag bei altersabhängigem Risikobeitrag Beitragsanpassung III. Beitragsänderungen während des Versicherungsvertrages ( 8 a Abs. 2 4) Beitragsänderung durch individuelle Vereinbarung Beitragsänderung durch einseitige Willenserklärung des Versicherers

12 Inhaltsverzeichnis Inhalt 3. Verbot der Beitragserhöhung im Hinblick auf das Älterwerden der Versicherten Vertragsändernde Höherversicherung bei erhöhtem Risiko eine Mitgabe der Alterungsrückstellung bei Wechsel des Versicherers IV. In den Tarifbedingungen nach 8 a zu regelnde Fragen b Beitragsanpassung I. Unbestrittene Geltung der Beitragsanpassungsklausel einst und jetzt II. Tatsächliche und erforderliche Schäden III. Der mathematische Treuhänder IV. Beitragsanpassung bei unzureichender Erstkalkulation V. Wirksamwerden der Beitragsanpassungen VI. Der Zehnprozentzuschlag zur Beitragstabilisierung im Alter Vor 9, 10 Obliegenheiten in der PV I. Allgemeines, Rechtscharakter II. Abgrenzung Obliegenheiten und Rechtspflichten Verhüllte Obliegenheiten und materielle Leistungseinschränkungen (Ausschlussklauseln) Obliegenheiten und sonstige Fälligkeitsvoraussetzungen Obliegenheiten und Vortrag im Zivilprozess Obliegenheiten und Verwirkungstatbestände III. Obliegenheiten nach der VVG-Reform ündigung nicht mehr Voraussetzung für Leistungsfreiheit ausalitätsgegenbeweis a) bei allen Obliegenheitsverletzungen möglich b) Ausschluss bei Arglist Vollständige Leistungsfreiheit nur noch bei Vorsatz Quotelung bei grober Fahrlässigkeit a) Allgemeines b) Grundfragen der Entwicklung von Abstufungskriterien c) Verstoß gegen mehrere Obliegenheiten d) Grundsätze Quotelung ranken GQ e) eine Beschränkung der Quotelung in der Pflichtversicherung nach 193 Abs. 3 VVG f) Alternativen zur Quotelung in künftigen AVB? Volle Leistung bei leichter Fahrlässigkeit Belehrung bei Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten Auskunftsobliegenheiten und informationelle Selbstbestimmung Beweislast IV. Arten und Einteilung Gesetzliche und vertragliche Obliegenheiten Auskunfts-/Aufklärungsobliegenheiten XXVII

13 Inhalt Inhaltsverzeichnis XXVIII 3. Obliegenheiten zur Abwendung einer objektiven Gefahrerhöhung oder Schadenminderung Obliegenheiten vor und nach dem Versicherungsfall V. Adressat der Obliegenheiten ( verpflichtete Personen): Versicherungsnehmer und versicherte Person VI. Zeitlicher Geltungsrahmen von Obliegenheiten Obliegenheiten Folgen von Obliegenheitsverletzungen I. Anzeigeobliegenheit bei rankenhausaufenthalt ( 9 Abs. 1) II. Auskunftsobliegenheit ( 9 Abs. 2) Persönlicher Geltungsbereich Auskunft nur auf Verlangen Grobe Fahrlässigkeit Erforderlichkeit von Auskünften Insbesondere: Auskunftsobliegenheit und vorvertragliche Umstände Gegenstand der Auskunftsobliegenheit eine Subsidiarität Ärztliche Auskünfte a) Einholung von Informationen beim behandelnden Arzt/rankenunterlagen b) Einholung einer Auskunft direkt beim Arzt Verhältnis Arzt/Versicherungsnehmer Verweigerung der Auskunftserteilung durch den Behandler Sonstiges III. Untersuchungsobliegenheit ( 9 Abs. 3) Allgemeines eine Subsidiarität Belehrungspflicht und ausalitätsgegenbeweis Zeitlicher Geltungsbereich Sonstiges IV. Schadenminderungsobliegenheit ( 9 Abs. 4) V. Unterrichtung bei anderweitiger ostenversicherung ( 9 Abs. 5) Allgemeines Nebeneinander zweier ostenversicherungen/gefahridentität Zeitlicher Rahmen Abschluss durch versicherte Person Geltendmachungserfordernis VI. Einwilligungserfordernis bei anderweitiger rankenhaustagegeldversicherung ( 9 Abs. 6) Allgemeines AGB-rechtliche Wirksamkeit Weitere rankenhaustagegeldversicherung Einwilligung Grobe Fahrlässigkeit ündigungsrecht

14 Inhaltsverzeichnis Inhalt 7. Anwendung von 78 VVG analog ausalitätsgegenbeweis und Grenzen für Leistungsfreiheit und ündigung Obliegenheiten und Folgen bei Obliegenheitsverletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte I. Gesetzliche Einordnung und Zweck II. 11 MB/ und Summenversicherung III. Schädiger in häuslicher Gemeinschaft IV. Ansprüche mitversicherter Personen V. Ansprüche nichtversicherungsrechtlicher Art, Subsidiarität VI. ongruenz Aufrechnung I. Zweck II. Reichweite auf n des Versicherungsnehmers III. Aufrechnung durch den Versicherer Ende der Versicherung 13 ündigung durch den Versicherungsnehmer I. Allgemeines zur ündigung des Versicherungsnehmers in der PV Überblick und Zusammenhang mit gesetzlicher Regelung ündigungserklärung und Erklärungsempfänger Besonderheiten beim Gruppenversicherungsvertrag II. Verspätet oder in sonstiger Weise falsch ausgesprochene ündigungen Umdeutung nach 140 BGB Fallgruppen zur Umdeutung a) ündigungsfrist nicht eingehalten oder falscher Endtermin angegeben b) Nicht fristgerechte ordentliche ündigung ohne jegliche Begründung c) Außerordentliche oder fristlose statt ordentliche ündigung ausgesprochen d) ündigung zum nächstmöglichen Termin e) ündigung vor Versicherungsbeginn III. Ordentliche ündigung des Versicherungsnehmers ( 13 Abs. 1 und 2) Allgemeines Teilkündigung IV. Außerordentliche ündigung wegen Eintritts der Versicherungspflicht ( 13 Abs. 3) Allgemeines ündigung gemäß Sätze ündigung gemäß Sätze 4 und Der Versicherungspflicht gleichgestellte Tatbestände a) Anspruch auf Familienversicherung XXIX

15 Inhalt Inhaltsverzeichnis b) Anspruch auf Heilfürsorge c) Versicherungspflicht oder Heilfürsorge im Ausland V. Außerordentliche ündigung bei Beitragserhöhung wegen Überschreitens von Altersgrenzen ( 13 Abs. 4) VI. Außerordentliche ündigung wegen Beitragserhöhung oder Leistungsverschlechterung ( 13 Abs. 5) VII. ündigungsrecht des Versicherungsnehmers bei Teilbeendigungserklärung des Versicherungsunternehmens ( 13 Abs. 6) VIII. ündigung von Verträgen, die zur Erfüllung der rankenversicherungspflicht dienen ( 13 Abs. 7) IX. Mitgabe des Übertragungswertes der Alterungsrückstellung ( 13 Abs. 8 und 9) X. Fortsetzungsrecht der versicherten Personen ( 13 Abs. 10) XI. Anwartschaftsversicherung ( 13 Abs. 11) ündigung durch den Versicherer I. Überblick und Zusammenhang mit gesetzlicher Regelung II. Geschichtliche Entwicklung III. Ausschluss des ordentlichen ündigungsrechts ( 14 Abs. 1) IV. ündbarkeit einer rankenhaustagegeldversicherung oder rankheitskostenteilversicherung ( 14 Abs. 2) V. Das Recht des Versicherers auf außerordentliche ündigung ( 14 Abs. 3) Rechtslage bis Rechtslage ab VI. Teilkündigung ( 14 Abs. 4) VII. Fortsetzungsrecht der versicherten Personen ( 14 Abs. 5) Sonstige Beendigungsgründe I. Tod ( 15 Abs. 1 und 2) II. Wegzug aus dem Europäischen Wirtschaftsraum ( 15 Abs. 3) XXX Sonstige Bestimmungen 16 Willenserklärungen und Anzeigen Gerichtsstand I. lagen gegen den Versicherungsnehmer ( 17 Abs. 1 und 3) Allgemeines a) Gesetzliche Grundlagen b) lagen aus dem Versicherungsverhältnis Widerklagen des Versicherers II. lagen gegen den Versicherer ( 17 Abs. 2) Allgemeines Einzelfragen a) Versicherungsnehmer ist juristische Person

16 Inhaltsverzeichnis Inhalt b) Analoge Anwendung von 215 Abs. 1 VVG c) Mahnverfahren Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen I. Entstehungsgeschichte und Zweck der lausel II. Voraussetzungen der Bedingungsanpassung wegen Änderung der Verhältnisse im Gesundheitswesen ( 18 Abs. 3) III. Bedingungsanpassung wegen Unwirksamkeit einer lausel ( 18 Abs. 4) Wechsel in den Standardtarif I. Entstehungsgeschichte Anlass für die Schaffung des Standardtarifs Einführung des Standardtarifs Erweiterung des Standardtarifs im Jahr Übergangsweise Versicherungsmöglichkeit im modifizierten Standardtarif vom bis Bedeutung des Standardtarifs ab Sicherstellung der Versorgung durch die assenärztlichen Vereinigungen und die assenärztliche Bundesvereinigung seit II. Finanzierung der Beitragsgarantie im Standardtarif und des unternehmensübergreifenden Ausgleichs durch den so genannten Omegazuschlag (Ω-Zuschlag) III. Ausschluss einer weiteren rankheitskostenteil- oder -vollversicherung Begriff der rankheitskostenteil- oder -vollversicherung Verbot des Abschlusses einer weiteren rankheitskostenteil- oder -vollversicherung neben dem Standardtarif (oppelungsverbot) Wechsel in den Basistarif Teil D. ommentierung der MB/T Der Versicherungsschutz 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes I. Grundzüge und allgemeine Beschreibung des Versicherungsschutzes ( 1 Abs. 1) Die rankentagegeldversicherung als Verdienstausfallversicherung Die rankentagegeldversicherung als Summenversicherung onsequenzen der onstruktion als Summenversicherung II. Der Versicherungsfall ( 1 Abs. 2 und 3) Begriff des Versicherungsfalls Frühere Alternativfassung des Versicherungsfalls Begriff der Arbeitsunfähigkeit XXXI

17 Inhalt Inhaltsverzeichnis III. Beginn und Ende des Versicherungsfalls ( 1 Abs. 2 Sätze 2 4) Beginn und Ende des gedehnten Versicherungsfalls Mehrere zeitlich zusammenhängende Gefahrereignisse IV. Umfang des Versicherungsschutzes ( 1 Abs. 4) V. Umwandlungsrecht ( 1 Abs. 5) VI. Örtlicher Geltungsbereich ( 1 Abs. 6 und 7) VII. Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts innerhalb des Europäischen Wirtschaftsraums ( 1 Abs. 8) Beginn des Versicherungsschutzes I. Hinweis auf 2 Abs. 1 MB/ II. Begriff der Versicherungsfähigkeit in der rankentagegeldversicherung III. Versicherungsfälle vor Beginn des Versicherungsschutzes Wartezeiten Umfang der Leistungspflicht I. Höhe und Dauer der Versicherungsleistung ( 4 Abs. 1) II. Nettoeinkommen des Versicherungsnehmers und Höhe des rankentagegeldes ( 4 Abs. 2 4) Subjektives Risiko Beherrschung des subjektiven Risikos a) 4 Abs. 2 als Anspruchsbeschränkung b) Minderung des Nettoeinkommens/Herabsetzung des Tagessatzes ( 4 Abs. 4) c) Nettoeinkommen von Anfang an zu niedrig d) Weitere rankentagegeldversicherung Berechnung des Nettoeinkommens III. Behandlungspflicht während der Arbeitsunfähigkeit ( 4 Abs. 5) IV. 4 Abs V. Nachweispflicht ( 4 Abs. 7) VI. Behandlung in rankenhäusern und gemischten rankenanstalten ( 4 Abs. 8 bzw. 9) Einschränkung der Leistungspflicht I. riegsereignisse, Wehrdienstbeschädigung, Vorsatz, Entziehungsmaßnahmen ( 5 Abs. 1 a und b) II. Alkoholbedingte Bewusstseinsstörung ( 5 Abs. 1 c) III. Schwangerschaft, Schwangerschaftsabbruch, Fehlgeburt, Entbindung ( 5 Abs. 1 d) IV. Mutterschutz ( 5 Abs. 1 e) V. Wohnsitzklausel ( 5 Abs. 1 f) VI. ur- und Sanatoriumsbehandlung, Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger ( 5 Abs. 1 g) VII. urortklausel ( 5 Abs. 2) XXXII

18 Inhaltsverzeichnis Inhalt 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen Ende des Versicherungsschutzes Pflichten des Versicherungsnehmers 8 Beitragszahlung a Beitragsberechnung b Beitragsanpassung Obliegenheiten Folgen von Obliegenheitsverletzungen I. Anzeige- und Nachweisobliegenheit ( 9 Abs. 1) Allgemeines Erstanzeige Folgenachweise Belehrungspflicht nur bei Nachweisobliegenheit Dauer der Leistungsfreiheit Einschränkungen des Tatbestands durch Verhalten des Versicherers Unterrichtung des Vermittlers Grobe Fahrlässigkeit ausalitätsgegenbeweis Doppelnatur: Obliegenheit und Fälligkeitsvoraussetzung II. Auskunftsobliegenheit ( 9 Abs. 2) Persönlicher Geltungsbereich Auskunft nur auf Verlangen Erforderlichkeit von Auskünften Ärztliche Auskünfte Nachholbarkeit von Auskünften III. Untersuchungsobliegenheit ( 9 Abs. 3) Allgemeines Belehrungspflicht und ausalitätsgegenbeweis eine Bindung an das Ergebnis der vertrauensärztlichen Untersuchung Umfang und Grenzen Herausgabe des Gutachtens über die vertrauensärztliche Untersuchung Grobe Fahrlässigkeit IV. Wiederherstellungsobliegenheit ( 9 Abs. 4) V. Anzeige des Berufswechsels ( 9 Abs. 5) VI. Einwilligungserfordernis beim Abschluss einer weiteren rankentagegeldversicherung ( 9 Abs. 6) Allgemeines Grenzen des ündigungsrechts aufgrund von Treu und Glauben Zeitpunkt der Leistungsfreiheit Rückforderung nach rückwirkender Feststellung der Leistungsfreiheit XXXIII

19 Inhalt Inhaltsverzeichnis 5. Ausnahmen von der Leistungsfreiheit Rücktritt oder Anfechtung durch den zweiten Versicherer Anzeigepflicht bei Wegfall der Versicherungsfähigkeit I. Anzeige des Wegfalls der Versicherungsfähigkeit bzw. des Eintritts der Berufsunfähigkeit ( 11 Satz 1) II. Rückgewährpflicht ( 11 Satz 2) Aufrechnung Ende der Versicherung 13 ündigung durch den Versicherungsnehmer ündigung durch den Versicherer Sonstige Beendigungsgründe I. Allgemeines II. Begriff der Beendigung III. Wegfall der Versicherungsfähigkeit ( 15 Abs. 1 a) Begriff der Versicherungsfähigkeit Begriff des Wegfalls Einzelfälle des Wegfalls der Versicherungsfähigkeit a) Erwerbslosigkeit b) Rentenbezug c) Beendigung einer bestimmten Berufszugehörigkeit d) Sonstige Fälle des Wegfalls der Versicherungsfähigkeit Nachleistungspflicht IV. Eintritt der Berufsunfähigkeit ( 15 Abs. 1 b) Bedeutung Begriff der Berufsunfähigkeit a) Erwerbsunfähigkeit von mehr als 50% b) im bisher ausgeübten Beruf c) nach medizinischem Befund d) auf nicht absehbare Zeit Nachleistungspflicht Wirksamkeit der lausel Prozessuales V. Bezug von Altersrente bzw. Vollendung des 65. Lebensjahres ( 15 Abs. 1 c) VI. Tod des Versicherungsnehmers ( 15 Abs. 1 d) VII. Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes ( 15 Abs. 1 e) VIII. Anwartschaftsversicherung ( 15 Abs. 2) Sonstige Bestimmungen 16 Willenserklärungen und Anzeigen Gerichtsstand Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen XXXIV

20 Inhaltsverzeichnis Inhalt Teil E. Musterbedingungen Basistarif I. Entstehung und Grundzüge des Basistarifs II. Entstehung der Musterbedingungen des Basistarifs III. Wichtige Regelungen der MB/BT IV. Musterbedingungen für die Anwartschaftsversicherung im Basistarif Teil F. Auslandsreise-rankenversicherung I. Entstehung und Bedeutung II. Stellung im System der Versicherungsgesetze III. Gegenstand und Umfang des Versicherungsschutzes IV. Subsidiarität V. Zustandekommen des Vertrages VI. Rechtsprechung zu Einzelfragen Teil G. Private Pflegepflichtversicherung (PPV) I. Die Geschichte der Pflegeversicherung und ihr rechtliches Umfeld II. Versicherter Personenkreis Pflicht zur Versicherung Vertragsabschluss Befreiung unter besonderen Bedingungen Freiwilliges Beitrittsrecht III. Rechtsgrundlage der Versicherungsverträge Anwendbares Recht Eingeschränkte Vertragsfreiheit Beendigung des Vertragsverhältnisses bei Verlegung des Wohnsitzes ins Ausland Übertragung von Alterungsrückstellungen bei Wechsel zu einem eren Versicherer IV. Beitragsgestaltung bzw. -entwicklung Gesetzliche Vorgaben Berücksichtigung von indererziehung im Beitragsrecht Beitragsentwicklung V. Der Pflegepool VI. Leistungen der PPV Pflegeberatung a) Gesetzlicher Anspruch b) COMPASS Private Pflegeberatung GmbH (COMPASS) Feststellung der Pflegebedürftigkeit a) Begriff der Pflegebedürftigkeit b) Pflegestufen c) Ermittlung des Hilfebedarfs bei indern XXXV

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